V. - PATHOGÉNIE DES ACNÉS MONOMORPHES

Ainsi l’acné nécrotique n’est qu’une lésion hybride du staphylocoque doré et du microbacille. A ce dernier titre,

(P Certains auteurs qui ignoraient la microbiologie de la séborrhée ont voulu I faire du microbacille l’agent spécifique de l’acné nécrotique. Cette opinion ne saurait être aujourd’hui soutenue sans anachronisme.

Nous retrouverons l’acné nécrolique quand nous étudierons la lésion dont elle procède, à savoir la pustulation staphylococcique orificiclle folliculaire, ou élément de l’impétigo de Bockhart. Si celle folliculite devait conserver son nom d’impétigo, le nom d 'impétigo rodens, donné à l’acné nécrotique par Hillairet-Gaucher, pourrait être conservé. Mais nous verrons en temps et lieu que l’impétigo de Bockhart ne doit pas logiquement être appelé impétigo.

Pour plus de détails sur l’anatomie pathologique, consulter: Sabouraud,

PATHOGÉNIE DES ACNÉS MONOMORPHES.

c'est donc essentiellement un type d’acné. Elle doit à la spécificité du staphylocoque doré scs caractères propres, son caractère nécrotique et sa gravité relativement plus grande que celle de l'acné polymorphe vulgaire.

J’ai voulu en étudier longuement le mécanisme, précisément parce que cette entité morbide présente et résume exactement le type de Yacné en général, c’est-à-dire la greffe d’une infection secondaire sur l’infection microbacillaire séborrhéique primitive.

Souvent le consensus dermatologique donne à une affection le nom qui lui convient le plus et dont la justesse n'est démontrée que par les études bactériologiques ultérieures.

Ainsi en est-il advenu pour l'acné nécrotique.

Sa spécificité très réelle et très apparente, qui lui constitue une place à part dans la nosographie, est affirmée par ce fait que tous les dermatologistes qui l’ont vue lui ont donné un nom particulier et distinctif : rodens, nécrotiqne , varioliforme.

Les auteurs en ont voulu faire tantôt un impétigo , tantôt une acné. La bactériologie prouve que les uns et les autres voyaient juste. Car c’est une pustulation folliculaire comme V impétigo de Bockhart dont Yacné nécrotiqne retrace les caractères propres en les amplifiant. Et c’est une acné, car il faut à cette pustulation pour naître la lésion séborrhéique qui lui sert de centre, et le terrain séborrhéique pour se développer, ce que tous les cliniciens avaient remarqué aussi.

Les trois acnés staphylococciques que nous venons d’étudier soulèvent un des problèmes les plus pressants qui obsèdent la dermatologie contemporaine.

Ce problème est posé par tant de lésions derma tiques, que je ne puis le passer sous silence.

En ces trois lésions différentes de l’acné furonculeuse à répétition, de l’acné sycosique et kéloïdienne de la nuque et de l’acné nécrotique varioliforme, l’étude bactérienne nous permet de retrouver, depuis l'origine de la lésion jusqu’à sa phase

L’acné nécrolique. Annales de dermatol., juillet 1899. — Sabouraud, Étude de l’impétigo. Ann. de dermat., janvier, mars et avril 1900. — Enfin, Sabouraud, art. Folliculite de La Pratique dermatologique, 1901, vol. II, p. 051.

ACNES.

terminale, un même microbe, qui est le staphylocoque doré.

Déjà ceci heurte un peu l’opinion dermatologique courante qui veut faire de ce microbe l 'hôte à peu près inoffensif de beaucoup de lésions banales. Je n'aborderai pas ici ce premier côté de cette question, pour cette raison que sa place est marquée ailleurs, quand viendra dans cet ouvrage l'étude des grandes dermatoses suppuratives dont il est l'un des éléments causais.

Admettons, ce que je prouverai, que le staphylocoque n'est pas l'hôte inoffensif qu’une étude trop superficielle avait fait supposer et qu’il soit bien causal dans les trois acnés monomorphes que nous venons d’étudier. Sa présence causale en trois maladies différentes soulève une première question d’apparence antinomique. Gomment le meme microbe peut-il créer trois lésions objectivement très différentes et d'évolution différente?

Cette première question n'est pas dans le problème la plus difficile à résoudre. La lésion commune du staphylocoque est la pustule folliculaire orificielle; les trois acnés spécifiques dues au staphylocoque doré commencent toutes par elle.

Mais, dans un premier cas, l'infection se poursuit profondément au long du follicule et s'y développe. Elle crée un noyau de sphacèle qui est le bourbillon du furoncle.

Dans un second cas, elle reste orificielle, suppurative et végète chroniquement dans V intérieur de la moitié supérieure du follicule.

Enfin, dans un troisième cas, elle s’étend au large autour du follicule et crée à la fois de la suppuration (pustule) et de la nécrose sous-jacente à. elle (fig. 59 et 41).

En somme, les trois processus sont l’un comme l'autre à la fois suppuratifs et nécrotiques. Leur siège diffère. L'acné furonculeuse, après la pustule orificielle, fait évoluer son bourbillon sphacélique autour du follicule; l'acné nécrotique au sommet et autour du follicule.

La première s'accompagnera de plus de réaction douloureuse seulement parce qu’elle est plus profonde que la troisième.

Quant à la folliculite chronique, c'est un processus suppu-

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ratif lent clans lequel la nécrose est presque nulle, tardive, et n'a pour témoin que la cicatrice terminale.

On conçoit donc les dissemblances physionomiques des trois processus, parce que la peau est un organe complexe comprenant des régions diverses, et que chacun de ces trois processus a pour siège une région diverse de la peau.

Mais il reste dans la question un problème beaucoup plus obscur. C'est celui-ci. Pourquoi le même micro-organisme attaque-t-il, suivant le cas, telle ou telle région de la peau et non pas telle autre? Pourquoi fait-il dans un cas le furoncle, dans l'autre, la folliculite chronique et dans un troisième, l'acné nécrotique?

On comprendrait aisément que, sur un même tégument, les trois processus puissent indistinctement et conjointement s'observer. Un hasard de pullulation microbienne ou de structure folliculaire expliquerait que, suivant le cas, la même pustule orificielle, identique à l’origine, de ces trois acnés, évoluât ici sous forme de furoncle, là, sous forme de folliculite chronique, et ailleurs sous forme d'acné nécrotique. C'est par de semblables hasards que naissent conjointement, sur un même sujet, les divers types de l’acné polymorphe. Mais ce n’est précisément pas le cas, ce sont des acnés monomorphes systématisées.

Un placard d'acné nécro tique comprenant quarante lésions pourra les présenter toutes identiques sans interposition d'un seul furoncle.

De même, on ne trouvera pas une lésion d’acné nécrotique au milieu d’une folliculite sycosique et kéloïdienne de la nuque.

Ce problème, encore debout, attend une solution expérimentale certaine. Les solutions qu’on peut lui donner renferment toutes une part d’hypothèse.

Pourtant, l'hypothèse à laquelle on semble conduit et que d’autres faits expérimentaux légitiment est la suivante :

Tous les microbes peuvent, par accoutumance et hérédité, revêtir à côté de leur quotité de virulence une modalité spéciale de virulence qui les rend propres à créer d’une façon élective plutôt une certaine lésion que toute autre.

Ils se trouvent ainsi fixés dans une forme de virulence

MALADIES SÉBORRHÉIQUES.

ACNES.

qu'ils conservent. Le môme staphylocoque dore fera la môme acné nécrolique-, jusqu’à ce qu’un accident modifiant sa modalité de virulence lui permette de faire un furoncle (').

Du reste, ce monomorphisme des trois acnés spéciales que nous venons d’étudier n’est pas absolu. Au cours d’une acné furonculeuse de la nuque on peut très bien voir l’une des folliculites bourbilleuses demeurer chronique et affecter ce type sycosiquc. De même, il est fréquent et plus fréquent encore de rencontrer au pourtour d’une folliculite sycosique de la nuque une ou deux folliculites isolées qui évolueront comme un furoncle (fig. 55, pf).

Enfin il existe des formes atténuées de l'acné nécrotique dites « impétigo pilaire » dont la lésion se rapproche autant que possible de la vulgaire pustule orificielle d’impétigo staphylococcique.

Et lorsqu'on inocule sur l’homme un follicule pilaire avec une parcelle de croûte d’acné nécrotique ou avec une culture du staphylocoque doré qu’on en a extrait, on produit une pustule orificielle du type même de l’impétigo de Bockhart dans laquelle la nécrose conjonctive profonde existera, mais demeurera restreinte. En résumé, ces trois modalités d’acné, bien que plus monomorphes chacune que celles de l’acné banale, présentent entre elles les formes de transition que leur commune origine pouvait d’avance faire prévoir.

De toutes façons et quoi qu’il en soit de l’explication des faits, quand ces faits en eux-mêmes sont certains, il faut les accepter même si le mécanisme de leur genèse reste discutable.

Ce problème n'est pas le seul que pose l’étude micrographique des dermatoses. Retenons pourtant de ce simple para-

(') On sait que si l’on injecte du streptocoque dans la circulation générale d’un lapin et qu’on lui broie une articulation, le lapin fera en ce point une aithrite streptococcique. Après avoir répété avec le même streptocoque une série d’arthrites provoquées semblables, le même streptocoque injecté dans la veine d’un lapin neuf y reproduira une ou des arthrites streptococciques sans qu'on ait au 'préalable traumatisé aucune de ses articulations . (Besançon, Soc. de biol., 1890). On fabrique ainsi un streptocoque fixé dans une modalité de virulence telle , qu'il reproduit électivement une arthrite au lieu de faire toute autre lésion dont il était originellement capable.

graphe de bactériologie générale dermatologique un fait très fréquent qu’il nous a rappelé.

Les trois acnés systématisées, objectivement très différentes pour l’œil du clinicien, reproduisent en trois régions distinctes de l’appareil pilo-sébacé le môme double phénomène de suppuration et de nécrose.

Ainsi des processus physiologiques identiques au fond, des processus de même cause, de même ordre peuvent s’habiller tle symptômes objectivement très différents, par le seul fait d’une très légère différence de siège, au sommet d’un follicule pilaire par exemple, ou au milieu du même follicule ou à côté du même follicule. Ces différentes localisations suffisent pour que les symptômes objectifs de trois lésions analogues diffèrent beaucoup en apparence. Et il faut l’analyse histologique de leur structure pour comprendre leur identité.

Les rapports des maladies exfoliatives ou dartreuses de lotîtes formes, .avec la séborrhée telle que je Lai définie ne sont nulle part exposés avec clarté.

C’est dans leur localisation au vertex qu’ils compliquent davantage le problème séborrhéique, c’est donc avec l'étude de la séborrhée du vertex que l’étude générale en doit être

Les généralités que j’y exposerai sont également vraies en ce qui concerne les pityriasis sur-séborrhéiques de la peau glabre, mais je ne puis en dissocier ou en doubler l’exposition. Je ne traiterai donc ici que de leur forme symptomatique et de leur pathogenèse.