VII. - PATHOGÉNIE DES PITYRIASIS SUR-SÉBORRHÉIQUES

11 semble que réversion à la surface du tégument sain du sébum microbacillaire prédispose la surface de la peau vague à des infections secondes.

La première, la plus banale, la plus constante, la plus importante dans la genèse des complications ordinaires de la séborrhée reste celle du coccus gris que nous avons déjà rencontré dans l'acné polymorphe banale.

Ce microbe, dont la valeur nocive est restreinte, est un des plus importants à connaître pour le dermatologiste à cause de sa fréquence à la surface de la peau et dans ses plus minimes lésions.

Je n’étudie pas ici la morphologie et ses caractères biologiques par le menu, car je dois le faire plus tard quand j’écrirai l’histoire monographique des pityriasis.

C’est un coccus dont la culture grise prend sur milieux glycérinés une odeur butyrique marquée et nauséabonde.

On le trouve pullulant en incroyable quantité dans les lamelles furfuracées minuscules du visage des acnéiques, c’est lui que l’on rencontre à peu près exclusivement dans les pityriasis de toute forme et de tout siège (fig. 45).

On le retrouve par stratifications interrompues et par litières entre les couches de cellules cornées en exfoliation qui font le pityriasis.

Quand l’exfoliation pityriasique devient plus marquée parce que les couches lamelleuses de l’épiderme exfolié sont plus épaisses, on trouve un deuxième microrganisme décrit par Malassez en 1874, dans le pityriasis capitis comme une spore cryptogamique, et auquel Unna depuis a donné le nom de « Flaschen-bacillus ». La dermatologie tout entière le connaît maintenant en France sous le nom de bacille-bouteille. Son rôle, sa nature sont encore fort discutés. C'est très sûrement une forme microbienne de dégénérescence et d'involution. Mais son microbe d'origine et sa forme primitive normale ne sont pas connus de façon certaine.

PAT1I0GÉNIE DES PITYRIASIS SUR-SÉBORRHÉIQUES.

Je penche à croire que le bacille-bouteille n’est que la forme d'involution du coccus à culture grise plus liant décrit et auquel on le trouve invariablement mêlé.

Sa présence est toujours et exactement limitée aux exfoliations épidermiques cornées, aux pityriasis. Et sauf dans le psoriasis on l’y rencontre toujours.

Il occupe, comme le coccus qu’il accompagne, les failles de l’épiderme en exfoliation, et sa présence aux points mêmes où

Fig. -13. — Coupe verticale d'un pityriasis simplex du cuir chevelu.

esc, couche sous-cornée. — ccé, couche cornée épidermique. — c, cocci. — bb, bacille bouteille. — Lèe, lames épidermique exfoliées. (Objectif à immersion 1/12, oculaire 5, Leitz.)

l’on voit les couches épidermiques se cliver, semble affirmer son rôle causal dans le clivage même et l’exfoliation de l’épiderme. Sa culture propre, en admettant que ce ne soit pas celle du coccus à culture grise, est inconnue.

Ouoi qu’il en soit et pour résumer ce que nous savons de la pathogenèse des pityriasis diffus ou figurés, on peut dire :

Tant qu’une furfuration épidermique cornée reste légère les produits de cette exfoliation et la surface où elle se produit sont habités par un coccus à culture grise toujours le même et qui en est probablement la cause.

ACN15S.

O na i ici les squames d’exfolialion épidermique deviennent plus grosses, invariablement aussi le eoceus à culture grise ( coccus buhjricus) s’y relrouye, mais il s’y trouve mélangé au bacille-bouteille de Malassez-Unna qui n’en est peut-être que la l'orme d’involutiou.

La présence de ces botes microbiens des pityriasis est aussi absolue et constante que celle du microbacille dans la séborrhée.

VIII — PSORIASIS SUR-SEBORRHEIQUE

Bien que son aspect clinique, son 'évolution, sa structure

Fig. Fi. — Psoriasis sur-séborrhéique.

anatomique et sa thérapeutique rangent le psoriasis dans le

PSORIASIS SUR-SEBORRHEIQUE.

groupe naturel des maladies exfoliatives et darlrcuses, cette maladie garde dans ce groupe une place à part.

Comme les précédentes fonnes morbides, le psoriasis peut pourtant vivre sur une peau séborrhéique, et ce mélange clinique n’est pas très rare. Au-dessous du psoriasis la séborrhée demeure immuable, mais le psoriasis sur une séborrhée prend des caractères particuliers et notables.

1° Le premier de ces caractères concerne son évolution. Presque toutes les poussées intenses de psoriasis jeune ( psoriasis guttata) s’observent sur des peaux infectées de séborrhée sur la presque totalité de leur surface.

2° Le psoriasis dans ces cas débute presque toujours autour des orifices folliculaires , c'est-à-dire aux points naturellement les plus faibles du tégument, et à ceux que l'infection séborrhéique a traumatisés au préalable. Ceci est d’autant

Fig. 45. — Coupe verticale du psoriasis sur-séborrhéique.

>■. épiderme. - — pd, corps papillaire du derme. — o/1, coupe oblique du sommet d’un follicule pilaire. — d, derme. — ép, élément de psoriasis à la place où il prend naissance à la surface de l’épiderme. — pic, lame cornée parakératosique en exfoliation. — Ls, lésion élémentaire de la séborrhée microbacillaire encore incluse partiellement dans le follicule où elle est née. — épe, élément de psoriasis en exfoliation. (Grossissement de 150 diamètres.)

plus remarquable que le psoriasis normal ne présente aucunement cette élection périfolliculaire à ses débuts.

b0 Les psoriasis sur-séborrhéiques sont gras. On sait qu’il existe entre les pityriasis gras du corps et du cuir chevelu (eczéma séborrhéique de Unna), quand ils sont nummulaires, et les taches de psoriasis, tous les intermédiaires, ou, pour exposer le même fait en d’autres termes: on sait que toutes

ACNÉS.

les Lâches exfolialives dartrcuses rondes du corps peuvent être suivant le cas grasses, douces, onctueuses au toucher, ou au contraire écailleuses et sèches. Elles sont presque toujours grasses quand elles siègent sur le terrain séborrhéique.

4° En lin les psoriasis sur-séborrhéiques son 1 avloyraph'upies. Ce lait me paraît nouveau. Il est certain que sur une peau séborrhéique, portant des taches de psoriasis, si l’on pique une de ces taches avec une aiguille et que l'on produise avec elle u ne éraillure de la peau voisine, invariablement on verra naître tout le long de l’égral ignure des taches psoriasiques jeunes, presque imperceptibles et qui s’agrandiront en peu de jours. C’est un fait à rapprocher de l’autographisme des verrues plates sur-séborrhéiques dont il sera parlé plus loin.

L’autographisme du psoriasis en général n’est pas le fait que je signale, il est très anciennement reconnu. Tous les clcrmatologistes ont vu des psoriasis sur lesquels n’importe quel traumatisme: piqûre, ventouse, vésicatoire, vaccine jennérienne, détermine une éruption psoriasique au point blessé. Le fait que je signale, c’est que dans ces cas il existe une séborrhée concomitante vraie, ou en d’autres termes (pic le psoriasis ordinaire devient autographique quand il est superposé à une séborrhée préalable.

SÉBORRHÉE ET ACNÉS CONGESTIVES

11 est un élément commun à beaucoup de dermatoses, qui n’appartient en propre à aucune, et qui pourtant les modifie toutes. Il est inconnu dans sa cause, ou plutôt dans ses causes; à peine connaissons-nous certaines des plus lointaines influences qui en favorisent la genèse. C’est ce que l'on peut appeler : I’état congestif régional.

C’est l’im des plus puissants éléments de variation des types acnéiques. Combiné à la séborrhée, il va créer, en dehors de Y acné rosée qui n’en dépend pas, deux types morbides nouveaux : 1° Yacné congestive et 2° l'acné hypertrophique.

SEBORRHEE ET AGNES CONGESTIVES.

De plus, à n’envisager que d'une façon très générale les complications dont cet état mixte, anglo-séborrhéique , peut être suivi, nous en trouverons au moins trois qui, sans procéder, de lui directement, et sans le suivre toujours, du moins ne peuvent se superposer qu’à lui, doivent être précédés par lui

pour pouvoir naître.

C'est : 1° la verrue piale séborrhéique sénile ;

c2° La séborrhée concrète des vieillards ;

~)° Et Y épithéliomatose superficielle.

L’élément congestif et tluxionnaire sous-séborrhéique, qu’il soit momentané ou permanent, n’est nullement solidaire de la séborrhée; on observe des séborrhées même intenses, sous lesquelles on ne le remarque pas, et qui évolueront tout entières sans qu’il intervienne.

De plus, le même état congestif peut s’observer en dehors de toute séborrhée (dans le lupus érythémateux par exemple) (' 1 ). Enfin, on le trouve avec une intensité variable au-dessous de

séborrhées d'intensité très diverse.

Mais soit que la séborrhée et la congestion vasculaire sanguine procèdent quelquefois du même trouble général, des mêmes causes organiques inconnues, soit que la séborrhée se greffe sur une congestion antérieure sous-jacente, le processus congestif est en fait, trop souvent lié à la séborrhée pour que nous puissions négliger de mentionner les formes cliniques que ce mélange détermine.

Il en existe deux types cliniques distincts, l'un momentané, paroxystique, l'autre permanent.

Tout le monde connaît des visages qui, à la chaleur, au rayonnement d’un foyer, au froid piquant, à la moindre émotion vive, s'empourprent. Chez les acnéiques, le même phénomène peut s'observer avec aggravation. Cette congestion est ordinairement rythmée. Elle survient à chaque digestion, ou chez certaines femmes tous les mois pour une semaine....

P) Cazenave, Schedel, Hebra ont décrit le lupus érythémateux lui-même sous le nom d’acné congestive. Personne ne le décrivant plus sous ce nom, nous croyons pouvoir le reprendre pour désigner la séborrhée et l’acné polymorphe quand elles sont liées à des poussées congestives lluxionnaires régionales. Le terme acné congestive sera donc employé au sens concret qu’indiquent suffisamment ces deux mots.

ACNES.

Presque toujours, eu somme, il s’agit d'un état paroxystique qui s’aggrave avec le temps.

Avec le temps aussi, il devient permanent, au moins en ce sens que ses rémissions deviennent incomplètes et que, même entre les paroxysmes, persiste à la longue un état de congestion permanente.

C'est au visage que ces faits s'observent avec le plus de netteté. Tantôt l’état congestif est diffus. Tout le système vaso-moteur et vasculaire du visage y participe. Tantôt cet état est localisé, limité à une seule région du visage, au menton, à l’espace intersourcilier, au lobule du nez surtout.

Les plus localisées de ces formes sont habituellement les plus permanentes : fausse engelure du nez ou de l'ourlet des oreilles, chez les acnéfques. La plus singulière et non la plus rare, dessine sur les deux joues les deux ailes d'un papillon ou d’une chauve-souris (vespertilio) .

Il est remarquable de voir que cet état congestif sous la séborrhée s’accompagne d’un relâchement en nappe de l’épidermoderme et d’un bourgeonnement épidermique progressif qui donne au tégument une texture de plus en plus grossière (acné hypertrophique) (').

En résumé, cet état congestif en nappe, l'un des moins intelligibles qui soit dans l’état présent de nos connaissances dermatologiques, peut provoquer des fluxions sanguines pas-

p) Si l’on ne suivait que l’évolution symptomatique de ces congestions dermiques pour appuyer les classifications nosographiques, on devrait en distinguer deux formes inverses :

L’une hypertrophique progressive (acné congestive hypertrophique);

L’autre atrophique progressive, et finalement cicatricielle (lupus érythémateux).

Mais ce sont là des observations de fait, des consécutions cliniques dont nous ignorons toutes les raisons d’être et qui ne peuvent suffire à établir des cadres nosographiques.

L’élément congestif préexiste à l’un comme à l’autre de ces deux états morbides. Mais nous ne connaissons aucune relation précise, causale, entre le lupus érythémateux figuré et symétrique et les acnés congestives, sinon la congestion identique qui peut exister au-dessous d’eux.

Pour comprendre tout en ces phénomènes, il nous faudrait savoir les raisons de l’état congestif permanent, localisé, et le mécanisme de la genèse * du lupus érythémateux : deux inconnues. A la vérité, entre les acnés congestives localisées et le lupus érythémateux, on pourrait construire une chaîne ininterrompue de cas cliniques, allant du lupus érythémateux le plus typique à l’acné hypertrophique la plus accentuée. Mais les cas extrêmes se res-

SÉBORRHÉE ET ACNÉS CONGESTIVES.

sagères, diffuses, rythmées et paroxystiques, ou localisées permanentes. Non seulement cet état suppose un I rouble vaso-moteur inconnu clans ses causes, mais l’étude clinique laisse supposer que ce trouble est différent de nature d’un cas à l’autre.

Cliniquement, il n’y a rien de commun entre la couperose lente progressive et l’acné congestive hypertrophique, entre l'acné hypertrophique et le lupus congestif érythémateux.

Cliniquement, ces types morbides diffèrent les uns des autres et comme mœurs et comme thérapeutique.

Cet élément congestif, n’appartenant pas en propre à notre sujet, ne nous aurait pas retenu si longtemps, si, conjugué à la séborrhée, il ne lui imprimait pas des formes nouvelles.

Toutes ces formes ont un caractère commun, elles survivent à l’âge adulte et même à la maturité. Les séborrhées congestives gardent leur activité même chez le vieillard.

i. — LA COUPEROSE

Je parlerai d’abord de la couperose, mais seulement pour l’éliminer de mon sujet.

C’est la dilatation variqueuse des veinules sous-épidermiques qui deviennent visibles à la surface sous forme de petits linéaments violets. Ces'petites veines variqueuses apparaissent aux tempes, aux pommettes, aux paupières.

C'est là un syndrome qui peut s’observer sur presque tous les vieux visages et chez beaucoup de plus jeunes. L’acné n’est pas du tout sa cause unique ni même fréquente. On peut l’observer sur des visages qui n’ont jamais montré plus que d’autres de séborrhée. On peut l’observer même chez l’enfant.

Sans doute, on peut retrouver ces petites ectasies de veinules variqueuses en concomitance avec les séborrhées consomment si peu qu’on pourrait les opposer. Us ne paraissent pas pouvoir , être de même nature.

Ces états montrent au moins qu’on ne peut pas faire d’un état congestif sous-séborrhéique un état proprement séborrhéique.

C’est un élément morbide de cause actuellement inconnue, annexe fréquente de la séborrhée mais qui accompagne de même des affections spécifiquement différentes telles que le lupus érythémateux.

MALADIES SÉBORRHÉIQUES.

ACNES.

gesfives que nous allons étudier; de môme, on peut rencontrer le môme processus en concomitance avec de l’acné polymorphe en évolution actuelle; on peut môme ajouter encore que ces varicosités sont le plus fréquentes au fond du sillon naso-génien, c’est-à-dire au point même où la séborrhée apparaît d’abord et où elle restera chez ions le plus chronique.

Pourtant, l’observation clinique attentive ne verra dans la couperose des acnéiques qu’un épiphénomène inconstant de leur acné.

Si l’on recherche bien attentivement chez tous les individus porteurs d’une couperose même très marquée les commémoratifs d'une acné ancienne, on 11e la retrouvera pas dans plus de la moitié des cas.

En résumé, la couperose est un processus variqueux sénile, qui peut s’observer prématurément, d’autant que l’on en recherchera les traces sous une peau plus fine. Elle s’observe chez tous les visages fanés. Elle ne suit pas particulièrement et n’accompagne pas davantage d'une façon fréquente la séborrhée ou ses complications les plus communes que nous connaissons déjà. Son nom d'acné rosée ne correspond à aucune réalité clinique.