III. - UROLOGIE DE LA CALVITIE

Cette opinion, il n'y a guère de moyen de se la faire, si l'on n'en cherche pas les hases dans l’étude urologique du sujet. C’est ce que j’ai voulu tenter.

Voici la courbe urinaire moyenne, résumant l’analyse de Ô5 chauves de dix-huit à trente-cinq ans, en évolution de séborrhée active dépilante du vertex (fig. 52).

Elle présente trois caractéristiques : l’hyperacidité, l’hyperchlorurie, l’hypophosphaturie. C’est celle, ou à peu près, qui est donnée comme courbe urologique générale des maladies « par ralentissement de la nutrition ».

Pour établir une telle courbe, il faut évidemment éliminer les analyses provenant des malades dont le cas morbide est complexe. Un chauve peut être convalescent, surmené, ou neurasthénique; les oscillations phosphaturiques considérables qui accompagnent de tels états troubleraient une courbe urologique synthétique et moyenne.

Il faut prendre les chauves dont l’état général de santé ne semble rien laisser à désirer en apparence, sauf leur calvitie.

Cela n’est pas toujours aisé, et l’examen du médecin doit être singulièrement attentif pour ne point laisser inaperçues .des tares ignorées. Malgré l’examen le plus minutieux, on conçoit qu’un doute demeure en chaque cas.

CALVITIE

IkO

Sous ces réserves, la courbe ci-jointe peut passer pour celle de la calvitie vraie ou séborrhéique. Je ne dis pas, du tout, que la calvitie résulte de l'état général que cette courbe exprime, mais seulement que la calvitie s'accompagne en moyenne de l'état général que cette courbe représente.

Fig. 52. — • Courbe urologique moyenne de la calvitie.

Quelle importance relative offre chacun des éléments de cette courbe?

L’acidité d’abord n’est pas constante, témoin la courbe double que voici (fig. 55).

Un malade adulte de quarante-sept ans présente des accidents de lithiase biliaire qui l’amènent à consulter. La courbe urinaire témoigne d’une hyperacidité extrême, d’une hyperchlorurie et d'une hypophosphaturie très légères, mais sa cal-

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DE LA CALVITIE

vitic n'est pas commencée (‘). Il fait successivement deux cures à Vichy, puis une troisième cure de Vichy à Paris. Cependant trois ans après son premier traitement alcalin sa calvitie commence. Sa courbe urinaire est devenue normale en ce qui concerne l’acidité, mais l’hyperchloruric est plus manifeste qu’autrefois, l'hypophosphaturie également. Celte

Fig. oô. — Variations de l’hyperacidité urinaire dans la calvitie.

dernière analyse fut pratiquée au cours d’une calvitie à évolution rapide, et à moitié faite.

Donc, ou bien le vice révélé par la première analyse — l’hyperacidité excessive — n’est pas un élément nécessaire

P) Dans la figure 55 la courbe en traits pleins représente l’analyse urinaire du malade avant ses cures alcalines et le début de sa calvitie, la courbe en traits ponctués, l’analyse urinaire après les cures alcalines et au cours de la calvitie, cette deuxième analyse fut pratiquée quatre ans après la première.

CALVITIE

de la courbe urologique des chauves, ou bien celle acidité et le trouble qu’elle révélait étaient seulement palliés par les cures alcalines et non pas guéris par elles.

J’ai vu du reste d’autres l'ois l'hyperacidité habituelle dans la courbe urologique des chauves remplacée par une hypoacidité qui peut aller jusqu’à la neutralité absolue (fig. 54, N).

11 existe un eczéma impétigineux chronique des jeunes

Rapports

Volume

Elému

fixes

Acidité

Chlore

Urée

Acide

Unique

Acide

Phosph.

Normale

fl \

li ’i

F. BO/fffCMANS Se.

Fig. 54. — Courbe urologique dans un cas d’eczéma chronique, accompagné de calvitie.

gens, dont les localisations aux plis de flexion des membres, autour de la bouche, aux pommettes, aux régions pré-auriculaires sont un peu spéciales et que j’ai vu plusieurs fois accompagner un état de chloro-brightisme, intermittent.

Il s’accompagne, à ce qu’il me semble, toujours d’une liypoacidité urinaire des plus marquées. Je signale ce fait en passant pour montrer combien l’urologie générale des der-

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DE LA CALVITIE

matoses peut nous réserver dans l’avenir des surprises.

Eh bien, dans un des cas où j’ai constaté cette hypoacidité, en concomitance avec l’eczéma impétigineux chronique dont je viens de parler, existait une calvitie séborrhéique à marche rapide. Cette courbe montre une hyperchlorurie et une hypophosphaturie accentuées (lig. 54).

D’après cette série d'exemples, on peut penser que si

Rapports

Volume

Elému

fixes

Acidité

Chlore

Urée

Acide

Urique

Acide

Phosph.

Normale

F- Borremans Sc.

Fig. 53. — Courbe urologique avec hyperacidité excessive.

l'hyperacidité moyenne est un élément habituel de la courbe urinaire des séborrhées du scalp, cet élément pourtant ne fait pas partie essentielle de cette courbe, et qu elle peut manquer dans des cas où la maladie garde avec toutes ses caractéristiques propres une rapidité d évolution au moins moyenne.

En regard de ces faits, je placerai celui-ci où l’hyperacidité atteint un degré excessif et où 1 hyperchlorurie et 1 liypo-

CALVITIE

phosphaturic sont au contraire très peu marquées, il s’agit d'un homme de vingt-neuf ans, dont la calvitie, en évolution à l'heure présente, marche avec une rapidité extrême (fig. LL,.

Si l'on cherchait à tirer de ces faits une conclusion provisoire, il faudrait penser que des trois éléments qui constituent la courbe urinaire des chauves, quand deux de ces éléments demeurant très peu accentués, le troisième existe excessi-

Rapporte

Volume

ElémV

fixes

Acidité

Chlore

Urée

Acide

Urique

Acide

’hosph.

Normale

A Borrcmans Sc.

Fig. 50. — Courbe urologique avec pauvreté totale et hyperchlorurie relative.

veulent, il suffit à lui seul à caractériser une évolution rapide de la maladie.

Mais ce sont là choses qui demanderaient de très amples confirmations pour être établies.

De ï hyperchlorurie, je n’ai pas beaucoup à dire. Elle est quasi constante. Je ne l’ai vu manquer que dans un cas (fig. 50) où tous les éléments se trouvant en excessive infério-

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DE LA CALVITIE

rite il demeurait une liyperchlorurie relative très manifeste. Et r on peut se demander devant un cas si exceptionnel, si l’analyse pratiquée quelques jours après n’eût pas donné, comme je l’ai vu en d’autres cas, des résultats très différents.

Je serais disposé, dans l’état général dont la calvitie s’accompagne, à attribuer à cette constance de l’hyperchlorurie plus qu'une valeur médiocre. Ce n’est pas la première fois que riiyperchlorurie est signalée dans les dépilations. Elle a été rencontrée et plus marquée dans les pelades graves, par L. Jacquet. Ce sera encore un fait à approfondir. Même si l’on suppose ce rapport véridique, sa cause nous échapperait d’ailleurs entièrement.

L’hypophosphaturie est encore un des éléments qu'on peut dire constants dans la calvitie. Je n’explique rien d'ailleurs. Je constate. Et c'est dans les diverses analyses que j’ai fait faire, l'élément qui m'a paru le plus ^constant. On sait les très remarquables travaux de Joulie sur l'importance de la phosphatie ou état phosphatique urinaire dans un très grand nombre d'états morbides et particulièrement dans les dermatoses communes. Bien qu’ayant demandé à M. Joulie luimême d’examiner au point de vue urologique un grand nombre de malades, je ne m’étendrai pas ici sur sa méthode d’analyse et ses résultats comparés à ceux que donne l’urologie ancienne. Ce n'est pas ici le lieu de discuter une méthode générale.

De ses analyses comme de celles que m’ont fournies parles méthodes anciennes un grand nombre de chimistes, Lépinois, Mialhe, Vicario, Gautrelet, etc., il ressort que l'hypophosphaturie dans la séborrhée du scalp est une constante.

Deux cas seulement ont échappé à cette loi. Un cas dans lequel un jeune homme en voie de calvitie aiguë, après un surmenage intellectuel intense, allait commencer, trois mois après, une neurasthénie grave à idées fixes demi-délirantes (fig. 57). Un cas (également chez un jeune homme) dont la phtisie commença d’évoluer nettement six mois après son analyse et devait exister dès lors.

Si j'en excepte ces deux cas où la coexistence d’une affec-

MALADIES SÉBORRHÉIQUES. 10

CALVITIE

lion différente peut el doit avoir modifié la teneur en phosphate tic l'urine soumise à l’examen, tous les autres cas présentaient une hypophosphalurie marquée presque toujours de degré à peu près semblable, l’urine contenant de 60 à 70 pour 100 des phosphates normaux.

La neurasthénie, je l’ai dit plus haut, est souvent liée à la calvitie, et, dans la plupart des cas, au contraire du précédent,

Fig. 57. — Courbe urologique anormale dans la calvitie (avant neurasthénie).

accuse encore davantage l’hypophosphaturie normale dans la calvitie. Dans de tels cas, j’ai vu les phosphates émis en vingtquatre heures ne pas être le quart de la normale (fig. 58).

Dans la calvitie simple et sans complications une telle insuffisance phosphaturique ne s’observe pas.

Les analyses précédentes semblent affirmer que quand une calvitie en évolution accompagne un état urologique où les

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DE LA CALVITIE

phosphates sont diminués de plus de moitié, cette hypophosphaturie a une cause particulière indépendante de l’état urologique anormo-normal des chauves.

De tous les faits dont le résumé précède sommes-nous autorisés, pour le moment, à tirer des conclusions nettes? Ce n'est pas du tout mon sentiment. Et je dois expliquer pour-

Rapports

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Elém^

fixes

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Chlore

Urée

Acide

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Acide

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Normale

F BOWfCMANS SC

Fig. 08. — Courbe urologique normale de calvitie et neurasthénie associées.

quoi cette étude urologique me parait importante et insuffisante à la fois.

1° En science, il faut se garder de prendre pour un édifice les matériaux qui doivent être utilisés plus tard pour le construire. Les documents que j'apporte sont dans ce cas. Ils sont vraiment trop peu nombreux pour que la courbe urologique normale de la calvitie puisse être considérée comme - d ores et déjà établie.

2° En second lieu, trop d’affections diverses d’ordre général peuvent s’observer chez un chauve pour que l’on soit sûr, en étudiant la courbe urologique des chauves, d'étudier celle de la calvitie et non pas celle de tel ou tel état concomitant et larvé.

5° En outre, pour juger de la valeur d’une courbe urologique générale dans un état morbide déterminé, il faudrait pouvoir la comparer à la courbe de tous les états morbides voisins.

Si nous connaissions d’une façon sûre la courbe urinaire moyenne des eczémas, celle du prurigo, du psoriasis, on conçoit combien l’importance de chacune serait grandie par sa comparaison avec les autres. On commencerait ainsi à instruire ce grand procès de l’urologie des dermatoses, problème sur la valeur duquel j’ai déjà insisté ailleurs, et qui nous donnerait sur l’étiologie et le mécanisme général des dermatoses un grand nombre de notions qui nous manquent.

4° Même en tenant compte de ce fait que l'urologie générale des dermatoses nous est pour ainsi dire inconnue, les courbes qui symbolisent l'état général des chauves auraient encore, à elles seules, une grande valeur si nous savions mieux ce que signifient les chiffres qu’elles accusent.

L’acidité urinaire nous reste un problème. Même en admettant avec toute la chimie ancienne que la solution décimale de soude et le papier de tournesol ou la phénolphtaléine en sont des réactifs de valeur absolue et que la solution de sucrate de chaux, proposée par Joulie, n'a pas la valeur que son auteur lui concède, et ce seul point, d’ailleurs, changerait absolument notre façon de comprendre les mêmes phénomènes, puisque l’urine humaine serait alors le plus souvent hypo-acide, même en admettant, dis-je, les anciennes mensurations de l’acidité urinaire, les chiffres trouvés ne nous donnent aucune certitude touchant la cause de l'acidité d’une urine acide.

N’y a-t-il pas plusieurs acidités dans la même urine? Celle que donnent les acides libres ne devrait-elle pas être évaluée séparément à celle que fournissent les acides amidés? Ceux-ci

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DE LA CALVITIE

ne témoignent-ils pas d’un processus de désassimilation différent de celui des acides libres?

Et même, en laissant de côté tous ces problèmes qu’on ne peut résoudre qu’à coup d’hypothèses, est-ce que la neutralisation de ces acides, par un traitement interne alcalin, correspond à une thérapeutique apparente ou à une thérapeutique réelle?

A-t-on traité et guéri un patient à urines hyperacides quand on a rendu artificiellement ses urines normales, par des prises abondantes de bicarbonate de soude, ou de carbonate de chaux? Ce qu'on a fait dans ce cas, est-ce tout à fait autre chose que de neutraliser ces urines une fois émises et dans le verre à expériences?

En tous cas, ce qui est certain, c’est que l’alimentation carnée produit toujours l'acidité de l’urine même chez des herbivores à urines normalement alcalines. Quoi d’étonnant dès lors que l’hyperacidité soit la formule urinaire des villes si, comme c’est le cas, on a basé la normale sur l'urine hypoacide des végétariens paysans. Et, comme la viande contient beaucoup moins de phosphore que les féculents, il serait possible d’interpréter toute la courbe donnée pour caractéristique des maladies par ralentissement de nutrition, comme la simple expression de l’alimentation carnée. Ce serait la courbe urinaire du citadin, opposée à celle du paysan, prise comme normale, d’une façon peut-être aussi artificielle que si l’on avait pris la nôtre.

Tout ceci peut sembler paradoxal et pourtant ne peut pas ne pas contenir au moins une part de vérité.

Si nous passons aux chlorures, aux phosphates, les mêmes questions peuvent se poser. Le chlorure exprime-t-il seulement le degré de salure des aliments ingérés ou est-il produit par une désassimilation autochtone? Et l’hypophosphaturie si commune dans les maladies cutanées que veut-elle dire? Est-ce qu’une urine hypophosphatique est telle parce qu’il y a rétention de l’acide phosphorique dans l’organisme, ou bien est-elle la conséquence d’une hyperphosphaturie antérieure ? A ient-elle d’une ingestion d’aliments insuffisamment phosphores ou d’une désassimilation insuffisante, ou, au contraire,

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d'une excessive désassimilation passée? De ces opinions pourtant la thérapeutique doit s’ensuivre. Et dans l’un ou l’autre cas elle sera inverse. Et si l’on traite par l'acide phosphorique un malade qui en contient trop et ne peut pas l'éliminer, cela reviendrait à traiter un diabétique par l’alimentation sucrée, pour remplacer le sucre qu'il rejette....

Voilà pourquoi il ne faut voir dans les courbes urologiques qui précèdent que des jalons dont l’avenir profitera mais qu’il devra sans doute remplacer.

Lorsqu'on aura établi d’une façon sûre la courbe normale d'une maladie, il sera plus aisé de contrôler, par des analyses successives, les résultats d’une thérapeutique interne et d’arriver, par tâtonnement, à se rendre compte de sa valeur.

Jusque-là il ne faut pas se hâter de conclure. L'urologie, pour le moment, est fallacieuse, parce que les résultats obtenus sont différents, suivant les réactifs employés, et parce que l’interprétation de ces résultats garde encore une trop grande part d’hypothèse.

Résumons tout ce qui précède en quelques mots.

Parmi toutes les causes invoquées dans la production de la calvitie, il y a une foule de causes vulgairement invoquées, dont la plupart sont dépourvues de toute valeur. Il y a d’autre part des causes générales dont quelques-unes ont une incontestable importance.

La calvitie est avant tout une maladie de l’âge sexuel et du sexe mâle. Elle semble en outre survenir surtout dans les conditions générales de mauvaise hygiène que réalise à son maximum la stabulation urbaine et les professions à travail cérébral exclusif.

L’urologie témoigne que les échanges urinaires des séborrhéiques sont ceux que réalisent précisément les conditions d’hygiène que nous venons de mentionner. A ce titre ces facteurs étiologiques ont, dans la genèse de la calvitie, le rôle certain de causes prédisposantes. Pourtant, et même après leur étude, rien ne peut faire comprendre le mécanisme par lequel elles conduisent à la dépilation séborrhéique.

Ce que les causes générales de la calvitie ne nous montrent pas, peut-être l’examen local nous le fera-t-il comprendre.

Nous venons d’étudier longuement l 'Étiologie générale de la calvitie.

Il nous reste à considérer quelles sont les causes morbides locales qui peuvent en être rendues responsables, et au milieu de quel ensemble symptomatique régional pouvant avoir part en sa genèse on voit la calvilie prendre naissance. Je partagerai cette étude en deux parties fort distinctes :

Dans l’une, j’exposerai comment le complexus séborrhéique a été compris au cuir chevelu, dans le cours du dernier siècle; les erreurs étiologiques et symptomatiques accréditées à son sujet.

Dans la deuxième, j’envisagerai la calvitie comme maladie locale et parasitaire, et je démontrerai sa flore microbienne constante.

Trois formes dermatologiques distinctes :

1° L’acné polymorphe;

2° L'acné sébacée fluente (séborrhée);

5° Les pityriasis (secs et gras, diffus ou figurés), trois formes morbides ayant entre elles les points de contact cliniques les plus certains, sont demeurées mélangées et leurs rapports confus dans la conscience dermatologique, sans que personne ait su démêler d'une façon vraie, nette et précise, quels étaient leurs points de contact, sans que personne ait pu trouver et prouver ce qu’il y a de commun entre elles et ce qu’il y a de différent. Cette lacune, d’ailleurs, ne pouvait être comblée qu’après la compréhension pleine et entière du mécanisme local de chacune d’elles, c’est-à-dire que l’histoire en était impossible à faire avant l’avènement des méthodes expérimentales.

CALVITIE

Je vois essayer de mettre au pointée qu'on en doit penser aujourd’hui (’).

un fait qu’il faut bien retenir si l’on veut comprendre l’évolution des idées sur ce point, c'est que la dermatologie a connu l'acné polymorphe cl ses formes multiples avant de connaître la séborrhée qui les précède toutes et toujours.

Pour tous les auteurs, l’acné a donc été d’abord Yacné polymorphe. Il n’est pas difficile de voir dans les ouvrages contemporains que presque tous nos auteurs ont reçu de leurs aînés cette conception et l’ont conservée sans aucune modification.

Or, l'acné polymorphe respecte le cuir chevelu et s’arrête à ses frontières.

Dès lors que l'acné avait pour prototype l’acné polymorphe, on ne pouvait plus comprendre les maladies grasses du cuir chevelu puisqu’elles ne s’y rencontrent pas sous le type d'acné polymorphe.

II. Acné sébacée. Flux sébacé. — A la vérité, Biett et Rayer, en France, avaient parfaitement vu et décrit à côté de l’acné polymorphe, mais non pas hiérarchiquement, avant elle la séborrhée que nous étudions. Le premier l’avait désignée sous le nom d’acné sébacée, le second sous le nom de llux sébacé. Mais leur description clinique était restée parfaite sans que ces auteurs eussent compris la valeur doctrinale vraie de l’entité morbide qu’ils avaient décrite. Ni l’un ni l’autre n'avait compris que l’acné sébacée, le flux sébacé, était à la fois la lésion initiale et la souche mère de toutes les acnés et le substratum indispensable à leur évolution multiforme.

Fuchs de Gottingen, en un ouvrage trop peu connu de nous Français, avait approché de beaucoup plus près encore la vérité (1840).

D’abord c’est lui qui créa le mot séborrhée et qui lui donna

P) Consulter la note (*) de la page 4(3.

la signification étymologique sous laquelle je l’ai repris.

Pour lui, la séborrhée avait la même définition clinique que je lui ai donnée plus tard, et il en connaissait deux formes : la forme fluente qu'il appelait séborragie , et la forme kystique, le comédon.

Et avec une lucidité d’observation vraiment admirable, il décrit le comédon comme la lésion primaire et originelle de toutes les variétés d’acné polymorphe.

Malheureusement pour lui, la séborragie existe aussi bien chez le nouveau-né (la calotte du nourrisson), que chez l’adulte (séborrhée fluente du visage). Et alors qu’il décrit comme flux sébacé vrai une maladie du nouveau-né qui n’a rien de commun avec la séborrhée, il méconnaît l’origine séborrhéique de la calvitie dont il ne parle pas.

Plus tard encore , (1860), Erasmus Wilson, en Angleterre, retrouvera la séborrhée de Fuchs et la décrira sous le nom de stéatorrhée; il en limitera l’évolution à l’âge sexuel et en séparera les maladies sëborrhéiformes de la première enfance, mais lui non plus n’y rattachera pas la calvitie séborrhéique.

Pourtant, Rayer, Fuchs et Wilson, incontestablement, sont ceux qui ont le plus approché la vérité.

Pour établir l’unité de la séborrhée en tous sièges, la prescience clinique et l’observation ne leur ont pas fait défaut. La définition du mot acné par l’acné polymorphe ne les a pas arrêtés comme tant d’autres, avant et après eux, car Rayer décrit son flux sébacé aux sourcils et mentionne même la dépilation qu’elle provoque.

Seulement, pour établir une synthèse absolue des séborrhées de tous sièges, il manquait à tous et forcément le critère anatomique et bactérien que leur époque ne pouvait fournir.

Entre tous, Fuchs présente le plus d’intérêt, il semble avoir deviné et pressenti l’origine externe de la maladie; car, après avoir résumé Pétiologie générale de la maladie, il ajoute que sa cause externe demeure inconnue.

Ainsi, tous ces précurseurs qui avaient pressenti et annoncé la vérité, n’ont-ils pas pu en « dégager le dogme » d’une façon

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suffisamment claire pour que cette vérité fût acceptée de tous et consentie dans la suite par la dermatologie internationale. Après eux, et nos ouvrages contemporains eux-mêmes en font foi, l’acné en général redevint l’acné polymorphe et l’acné sébacée une variété parmi les autres!

Beaucoup plus tard (1892), Unna (de Hambourg), en recherchant la forme commune initiale dont procèdent les variétés diverses de l'acné polymorphe, reconnut que toutes avaient pour origine un comédon préformé. Pour l'observateur attentif, cette vérité d’observation est certaine. Samuel Plumbe, il v a près de cent ans, Fuchsetbien d’autres l’avaient dit. Logiquement donc, Unna fit du comédon la lésion primitive et élémentaire de Vacné. Et comme il avait reconnu dans le comédon l’existence primitive constante et pure du microbacille, il donna à ce bacille le nom de microbe de Vacné.

Ce nom, malheureusement, était beaucoup trop étroit. Et tel est sur nous le pouvoir des mots, que celui-là devait conduire Unna aux plus graves erreurs en ce sujet. Car, pour Unna, l'acné ainsi définie restait toujours l’acné polymorphe « qui n’existe pas au cuir chevelu ». En fondant l’entité acné polymorphe sur le comédon, Unna oubliait l’acné sébacée de Biett, le flux sébacé de Rayer, la séborrhée de Fuchs, la stéatorrhée de Wilson. Lorsqu’il la retrouvera plus tard, il méconnaîtra complètement son origine sébacée, son identité bactérienne avec l’acné qu’il avait décrite, il verra même ce type morbide sans vouloir le reconnaître, il en fera une dyshidrose , c’est-à-dire un flux sudoral produit par les glandes sudoripares, obscurcissant ainsi de fond en comble la question que ses recherches sur le comédon auraient dû éclairer d’un seul coup.

III. Les maladies exfoliatives ou pityriasioues. — En dehors de la séborrhée, il existe toute une classe de maladies cutanées dont la caractéristique est l’exfoliation de l'épiderme corné sous forme plus ou moins finement lamellcuse. Le type en est le pityriasis simple du cuir chevelu (pellicules) .

Les maladies pityriasiques peuvent coexister avec le flux

LA. QUESTION DE LA SEBORRHEE AU XIXe SIECLE.

séborrhéique, et cette coexistence fréquente des deux processus sur le même cuir chevelu au cours de la calvitie est l’une des causes qui ont contribué à rendre la pathogénie de cette affection si obscure. Cette concomitance des deux processus, séborrhéique (flux sébacé) et exfoliatif (pityriasis), peut se rencontrer en tous sièges. Nous en avons déjà étudié des exemples avec les pityriasis figurés sur-séborrhéiques du corps (voir p. 99).

Mais le substratum séborrhéique, le llux sébacé n’est aucunement, pour les maladies exfoliatives, une condition nécessaire de naissance et de développement.

Et quand ces processus exfolia tifs viennent se superposer à une séborrhée préalable, ils s’en trouvent seulement modifiés dans leur localisation, leur forme et leur figuration.

En l’état actuel des opinions, il est impossible, dans un ouvrage qui traite de la séborrhée, de passer complètement sous silence la question des maladies exfoliatives. On va le voir tout à l’heure.

Leur étude nécessaire présente de grosses difficultés d’ordre historique et terminologique, parce que, suivant les auteurs, les mêmes mots, non seulement n’ont pas pour tous le même sens, mais peuvent avoir un sens inverse.

Dans ces conditions, l’évolution historique des idées au sujet des maladies exfoliatives est nécessaire à connaître, et je dois la résumer. Car tout en cette question demeure incompréhensible à ceux à qui l’histoire dermatologique du dernier siècle n'est pas familière, parce que le désordre des conceptions et des idées se trouve doublé par l’anarchie des définitions.

Séborrhée sèche de Hebra. — La confusion qui demeure dans toute la dermatologie au sujet des pityriasis est née de la découverte d’un fait physiologique vrai.

De tous temps les états pelliculaires avaient été distingués des états séborrhéiques de la peau, lorsque Ivolliker et Wirchow décrivirent, pour la première fois, le mécanisme de la sécrétion du sébum.

Ils montrèrent que les glandes sébacées ne sont qu’une

CALVITIE

invagination épidermique, et que la sécrétion des glandes sébacées n'est que le produit de leur fonte épithéliale. La glande sébacée est un bourgeon épidermique dont l'épithélium différencié tombe en deliquium huileux pour fournir la graisse normale de la peau, déversée à sa surface par l'orifice pilosébacé.

C’est sur ce fait anatomo-physiologique que Hebra basa toute sa classification des séborrhées.

Pour lui, l’exagération de la fonction sébacée donnait lieu à la séborrhée grasse ( seborrhæa oleosa , ancienne acné fluente de Biett et Rayer, stéatorrhée de Wilson), tandis que la diminution du pouvoir sécréteur de la (/lande donnait lieu à C excrétion de pellicules sèches (anciens- pityriasis) qu’il appelait dès lors, avec une apparente logique, séborrhée sèche : seborrhæa sicca.

Malheureusement, l’hypothèse sur laquelle reposaient et cette classification et cette terminologie ne correspondait à aucune réalité. Personne ne prouva cette hypothèse, puisqu’elle est fausse, à savoir que les pellicules vulgaires viennent du fond des glandes sébacées; mais on pensait en tous cas ne pas se tromper beaucoup en l’affirmant, car, puisque l’épithélium de l’épiderme et l’épithélium des glandes sébacées étaient issus de même souche (et voilà le vice de ce raisonnement), on supposait leurs processus morbides liés aux mêmes causes et indifférenciables l'un de l’autre. C’était une même évolution morbide glandulaire qui produisait dans un cas des squames sèches, comme dans l’autre des squames grasses ou des graisses pures.

A la suite de Ilebra, l’école allemande tout entière et l’école française en partie adoptèrent et firent passer dans la pratique le mot de séborrhée sèche ou squameuse pour désigner les pityriasis. Et l’habitude en est demeurée.

Or ce mot de séborrhée sèche issu de cette synthèse erronée, si l’on considère le mot lui-même, est une contradiction dans les termes et, si l'on considère le mécanisme pathologique qu’il veut traduire, consacre une erreur.

Celte erreur ne serait pas demeurée si longtemps dans le sujet, si elle n’avait pas reçu de la clinique l’apparence d une

confirmation. Et le fait clinique qui semblait légitimer cette terminologie bizarre, c’est la fréquence des pityriasis secs ou gras à la surface des régions séborrhéiques.

Un phénomène surtout est venu appuyer la synthèse de Hebra, parce qu'il avait été observé d'une façon superficielle et incomplète.

La séborrhée fluente, partout où nous l'avons étudiée, et il en est de même au cuir chevelu, est une affection diffuse; les contours de la région qu'elle infecte sont imprécis. D’une région cutanée séborrhéique à une région qui ne l’est pas, on passe par une transition insensible. Or on pouvait faire, en apparence, la même remarque au cuir chevelu, ou à la barbe, en ce qui concernait les pityriasis. Les pellicules, quand elles v existent, s'observent sur des surfaces sans contours. De là une sorte de parenté de mœurs qui, sans qu'on s’en soit explicitement rendu compte, a joué un grand rôle dans l’assimilation du pityriasis aux séborrhées vraies.

Malheureusement pour la théorie et contrairement à ce qu'on peut lire partout, les pityriasis, quels qu’ils soient, où qu'ils siègent, ne sont pas diffus d’emblée, ils ne le sont jamais. Invariablement tous commencent par une tache écailleuse circulaire et de contours figurés, au cuir chevelu comme à la barbe, comme sur tout le corps. Et quand ils deviennent en apparence diffus et quand leurs contours limités disparaissent, c’est qu’ils existent à l’état chronique, que leurs cercles initiaux se sont fusionnés, de même que chez les malheureux affectés de psoriasis invétérés, les taches rondes de psoriasis arrivées à coalescence en viennent à former d’immenses placards diffus, dont la figuration primitive a disparu complètement.

La diffusion apparente du pityriasis au cuir chevelu a été si bien l’une des causes prépondérantes de l’assimilation du pityriasis à la séborrhée, que quand ces pityriasis conservaient leur forme figurée primitive, indéfiniment, au cours de leur évolution, même chronique (dos, poitrine), Ilebra ne les connaissait plus que sous le nom d 'eczéma marginatum‘, pour lui, ils n’appartenaient plus aux séborrhées.

Or, il s’agit du même processus qui fait dans chaque région

CALVITIE

la meme squame. Les pityriasis, partout et toujours, sont figurés et margiués, saut' quand, «à force de renouveler sur le même terrain des éléments d’âge différent et de dimension différente, arrivés tous à coalescence, ils constituent une surface diffusément pityriasique comparable aux surfaces psoriasiques immenses que la clinique a depuis longtemps appris à connaître.

Ainsi l’erreur de Ilebra était complète et double. Il rattacha les pityriasis diffus des régions pilaires à la séborrhée, dont ils ne font pas partie. Et il les considéra comme essentiellement différents des pityriasis circinés et marginés des régions glabres, alors qu’ils sont essentiellement de même forme et de même nature.

Aujourd’hui la conception de Ilebra ne soutient pas l’examen. Le fait physiologique qui lui a donné naissance est véridique, mais il ne légitime pas le moins du monde les conséquences pathologiques que Ilebra en avait tirées. On ne peut se baser sur la parité d’origine embryologique de deux tissus ou de deux organes pour affirmer que leur pathologie sera similaire ou homologue.

Si de telles conclusions étaient légitimes, toute la pathologie de l’œil, bourgeon épidermique, comme la glande sébacée, devrait s’identifier à la pathologie cutanée. Cet exemple suffit à faire comprendre le danger de pareilles conceptions.

Beaucoup d’auteurs, en Angleterre surtout, ne voulurent pas admettre la théorie de Hebra concernant la séborrhée sèche. Mais c’était de l’étude anatomique des lésions des pityriasis que l’on devait attendre une solution du problème.

Eczéma séborrhéique de Unna. — Après Pincus, Piffard et Van Ilarlingen, Unna montra que les squames du pityriasis procédaient non pas de la glande sébacée, mais de l’épiderme de la peau vague, par exfoliation, comme toute la dermatologie l’avait cru d’ailleurs avant Ilebra.

La séborrhée sèche cessait donc d’être une séborrhée; c’était une épidcrmite exfoliative de surface. Et celte exfoliation est sèche quand l’épiderme caduc a presque achevé sa

kératinisation normale (pityriasis sec). Et cette exfoliation est onctueuse et grasse quand les cellules épidermiques ont subi, avant l’exfoliation, une dégénérescence stéatiformc (pityriasis gras).

Unna non seulement reconstituait donc l’unité des pityriasis, non seulement il reconnaissait l’unité des pityriasis diffus du cuir chevelu et des pityriasis marginés et circinés (. eczéma marginatum de Hebra), mois il les enlevait du cadre des séborrhées.

C’est alors qu'il inventa, pour représenter cette synthèse, un mot nouveau. Pour lui, comme pour Hebra, le mot eczéma n'avait pas de signification anatomique précise. Unna ne définissait pas l'eczéma par la vésicule, à la façon de l’école anglaise ; ce nom pouvait, selon lui, être donné à une épidermite quelconque. Ainsi naquit Y Eczéma séborrhéique.

Il représentait un progrès, puisque l’unité des pityriasis était faite par lui, et puisque la squame du pityriasis était démontrée provenir de la surface épidermique et non des glandes sébacées. Beaucoup d’erreurs pourtant devaient suivre ce progrès-là.

La synthèse de Unna, qui réunissait tous les pityriasis de toutes formes sous la même étiquette commune, serrait de trop près la vérité pour ne pas faire fortune.

Ce qui amène la désagrégation des idées en ce moment même sur 1’ « Eczéma séborrhéique », c’est seulement le vice terminologique de son étiquette.

1° Aujourd’hui où la définition de l’Eczéma par la vésicule amicrobienne et primitive tend de plus en plus à rallier l’opinion dermatologique internationale, le mot d'eczéma séborrhéique consacrerait une erreur doctrinale dont on ne veut plus;

2° D’autre part, la séborrhée univoque et mono-microbienne, dont j’ai fourni la synthèse, ne peut pas ne pas rallier peu à peu l’opinion parce qu'elle est adéquate aux faits cliniques de tous les jours ;

ô° Dans l’eczéma séborrhéique de Unna, l’apparence grasse des squames pityriasiques provient d’un vice de kératinisation et non d’un 11 ux de graisse.

Dès lors, le qualificatif séborrhéique appliqué à un processus desquamatif est faux et Ambigu.

On comprend donc que, malgré les transformations apportées à la terminologie de Unna par plusieurs, par Brocq et Audry particulièrement, aucune de ces transformations ne puisse, dans l’avenir, demeurer viable.

La synthèse des maladies exfoliatives est possible, elle est même nécessaire, mais elle doit se faire en dehors de la séborrhée. Ces épidermites grasses desquamatives ne sont ni des séborrhées (Ilebra), ni des eczémas séborrhéiques (Unna), ni des séborrhéites (Brocq), ni des séborrhéides (Audry); ce sont des parakératoscs ou des dyskératoses sèborrhéif ormes. Elles n’ont, au plus, avec le flux séborrhéique qui constitue la séborrhée vraie, que des rapports de contiguïté quand elles existent sur le même malade en une même région. Et, dans ce cas, ces dyskératoses sont sur-séborrhéiques, mais ne sont pas séborrhéiques par elles-mêmes; elles peuvent toujours exister sur un tégument sec qui ne présentera jamais de flux sébacé.

IV. L’hyperiiidrose huileuse. — Quoi qu’il en soit des discussions présentes sur ce sujet, poursuivons l’étude historique de la séborrhée du cuir chevelu.

M. Unna avait ruiné la moitié de la conception de Ilebra sur les séborrhées en montrant que les séborrhées sèches n’étaient qu’un catarrhe épidermique amenant une exfoliaiion de surface.

D’autre part, il avait démontré ou cru démontrer que l’acné vraie d’autrefois, c’est-à-dire l’acné polymorphe, avait pour origine première le comédon et son microbe.

Il lui restait à définir la séborrhée huileuse de Ilebra, l'acné sébacée fluente de Rayer et de Biett.

Par une erreur difficile à comprendre, il dénia aux glandes sébacées tout rôle dans cette maladie et en reporta le siège dans les glandes sudoripares. La seborrhæa oleosa de Ilebra fut pour lui une hyperhidrose huileuse.

« L’eczéma séborrhéique » qui l’accompagne souvent au cuir chevelu ayant pour caractéristique le développement

excessif de la couche cornée (hyperkér'atose), en meme temps ([ue son exfolialion, cette hyperkôratose formant souvent une sorte de bouchon au niveau du follicule pilaire, Unna pensa que ce bouchon arrêtait forcément toute excrétion sébacée, et que, par une sorte de rôle compensateur, les glandes sudoriparcs sécrétaient une sueur huileuse.

Peut-être, inconsciemment, céda-t-il au désir de bâtir, en face de son eczéma séborrhéique, et avec les derniers débris de la séborrhée de Ilebra, un édifice doctrinal symétrique; toujours est-il que, de même qu’il avait détruit la séborrhée sèche légendaire pour en faire son eczéma séborrhéique, il détruisit la séborrhée huileuse de Ilebra, dont il fit une hyperhidrose.

Comment le maître de Hambourg, si soigneux observateur, a-t-il pu poser ainsi une affirmation que l'examen clinique attentif suffit à détruire et, qu’en tous cas, l’examen histologique et microbien ruine de la façon la plus absolue et la plus définitive? C'est vraiment un problème. Car il suffit de l'examen clinique pour montrer que la séborrhée huileuse s’accompagne de dilatation des pores sébacés, pour montrer que c'est par ces pores que la graisse est incessamment déversée sur la peau : c’est un phénomène visible à l’œil nu! Il suffit de l’examen histologique pour montrer que les glandes sudoripares ne contiennent, au plus, que d’infimes particules graisseuses, difficiles à déceler tant elles sont rares et d’ailleurs normales (Aubert, de Lyon), tandis que les glandes sébacées et leur canal sont hypertrophiés et regorgent de sébum.

Enfin, l’examen microbien montre le même microbe occupant le canal de la glande sébacée dans la séborrhée huileuse de toutes localisations....

L'esprit ainsi occupé de ces trois points, qui renferment autant de vérités que d’erreurs, mais qu’il croyait avoir établis, à savoir : 1° que l’acné a pour lésion primitive le comédon microbien; 2° que la séborrhée est une hyperhidrose; 5° que les maladies pelliculaires sont des épidermites desquamatives et non des sécrétions altérées des glandes, M. Unna devait aboutir à méconnaître complètement

MALADIES SEBOIUUIEIQUES.

CALVITIE

l’histoire générale de la séborrhée microbacillaire qu’il aurait dû établir le premier.

I. Faisant du comédon la lésion primitive de l'acné et faisant de la séborrhée une liyperhidrose, Unna ne pouvait plus penser à chercher dans cette soi-disant hyperhidrose le soi-disant microbe de l’acné polymorphe, ni voir que ce soidisant microbe de l’acné caractérisait une infection beaucoup plus vaste, beaucoup plus générale et plus importante : la séborrhée huileuse de tous sièges.

II. Faisant du microbacille l’agent spécifique de l'acné, de l'acné qui n'existe pas au cuir chevelu autrement que sous la forme de séborrhée huileuse; croyant que cette séborrhée huileuse était une hyperhidrose, M. Unna put retrouver au cuir chevelu, dans des séborrhées authentiques, le microbacille à la surface de la peau et jusque dans son siège folliculaire même ; il constata sa ressemblance avec le microbe de l’acné, sans songer un instant que ce pût être le même, et cela bien qu’en tous sièges sa présence s’annonçât invariablement par le même flux séborrhéique.

III. Nos pityriasis anciens, l’eczéma séborrhéique de Unna, avec la conception qu’il en avait, ne pouvaient pas ne pas contribuer à obscurcir pour lui la question, tant que celle de la séborrhée microbacillaire pure n’était pas résolue; ils la lui masquaient. Ainsi M. Unna a vu et représenté les lésions de la séborrhée la plus authentique au-dessous de celles de son « eczéma séborrhéique », en considérant cette lésion comme pure, alors que la figure même qu'il en donne atteste son hybridité (’).

Y. Conclusions. — Voilà le chaos dont il fallait sortir, et, pour en sortir, il fallait :

lu Montrer que la séborrhée est bien une séborrhée (glandes sébacées) et non pas une hyperhidrose (glandes sudoripares) ;

2° Montrer en tous sièges l'identité du processus sébor- (*)

(*) P .-G. Unna, Hislologischer Atlas zur Pathologie der Haut, Ileft 2, Tafel IX,

fi g- 52 •

rhéiqueet la constance du microbacille qui en est l’expression microbienne ;

5° Retrouver au-dessous de toute acné la lésion élémentaire de la séborrhée huileuse microbacillaire, dont l’acné comédon, aussi bien que l’acné polymorphe, n’est qu’un dérivé, qu’un accessoire ;

4° Montrer que la séborrhée du cuir chevelu, qui fait les chauves, est bien comme la séborrhée de tous sièges, caractérisée en tant que microbe par la présence du microbacille comme en tant que symptôme par le flux sébacé.

C'est ma part dans ce sujet. Et c’est ce que j’ai établi (’).

Avant cette époque, ni moi ni personne n’avait eu l’idée que la calvitie put être une maladie microbienne. Je l’ai compris en le voyant, et non pas en le cherchant, car je ne le cherchais pas. Et toute l'éducation médicale que j'avais reçue m'avait docilement fait accepter cette idée que la calvitie était un des témoignages de l’arthritisme ou au moins d’une altération de la nutrition générale.

Pourtant, depuis très longtemps, la calvitie vulgaire s’appelait, dans le langage dermatologique : alopécie séborrhéique. Mais avec l'incertitude des définitions du mot séborrhée, l’idée que représentait le mot : alopécie séborrhéique , était singulièrement confuse; on le comprendra après ce qui précède.

Depuis Hebra, le mot séborrhée caractérisait un état pelliculaire , l'alopécie séborrhéique vraie se trouvait donc confondue avec l'alopécie pityroïde. Et Unna ayant fait de la séborrhée huileuse du scalp une hyperhidrose, la calvitie vraie cessait, avec la séborrhée, d’être séborrhéique.

Au milieu de cette confusion, qui pouvait penser que la calvitie et l’acné sébacée de Biett et Rayer étaient une même maladie, une maladie de symptômes identiques en ses localisations diverses?

Les contradictions qui ont accueilli cette synthèse démontreront plus tard que personne ne l’avait compris. Et M. Unna, celui qui, avec les faits qu’il avait vus le premier, aurait du

(‘) Sabouraud, La séborrhée grasse. Ann. de l’Inst. Pasteur , février 1897. — Du même, Sur la cause, la nature et le mécanisme de la calvitie vulgaire. Ann. de dermat., mars 1897.

CALVITIE

apporter celle synthèse avant moi, ne l’admet pas encore aujourd’hui. Je ne sais si la séborrhée du scalp est toujours pour lui une hyperhidrose, mais il émet encore des doutes sur l’identification du « fin bacille » des séborrhées du scalp et de son microbe de l'acné.

11 est vrai que, pour l’identifier, il lui a toujours manqué la technique décisive de la culture pastorienne. C’est par elle que j’ai pu établir mes conclusions. Et peut-être l'idée même de l’identité du microbacille en tous les sièges de la séborrhée ne m’aurait-elle pas effleuré si la culture ne me l’avait démontrée avant même que la pensée ne m’en fût venue.

LA CAUSE MICROBIENNE DE LA CALVITIE

Même parmi les médecins, il est encore des âmes simples qui veulent a priori que toute maladie soit de cause univoque.

Il existe évidemment des maladies de haute spécificité devant qui tous les hommes sont à peu près égaux. Tout homme non syphilitique, inoculé, le sera.

Pourtant presque toutes les maladies ont, à côté des causes déterminantes qui font à chacune ses symptômes propres et caractéristiques, des causes prédisposantes ou occasionnelles qui faciliteront à la maladie sa naissance. Chacun ne sait-il pas que les épidémies les plus brutales et les plus apparemment aveugles s’attaquent surtout aux vieillards, aux malingres, aux alcooliques, aux épuisés?

A plus forte raison des maladies microbiennes d'évolution lente et très peu malignes, trouveront-elles facilement dans les conditions du terrain sur lequel elles évoluent des causes locales ou générales d'augment, ou d’arrêt, et des facteurs même passifs qui feront l’infection inévitable ou l’empêcheront absolument.

Dire qu’une telle affection est microbienne n'est pas nier le moins du monde l’importance des causes locales ou profondes, chimiques ou physiologiques favorables à sa genèse.

LA CAUSE MICROBIENNE DE LA CALVITIE

Je n’ai jamais vu de calvitie grave évoluer sur un sujet dont la courbe urologique lut normale. Mais je n’ai jamais vu non p 1 u s une calvitie qui ne lut pas microbienne, et qui ne présentât le même microbe, un seul microbe, toujours présent dans le follicule dont le poil tombe.

Dire que le microbe est le seul coupable, serait trancher trop simplement une question complexe. Dire que le tempérament, la diathèse ou tout autre facteur intrinsèque est seul en cause serait faire une erreur symétrique à la première, plus manifeste en tout cas ou tout au moins plus vérifiable.

La calvitie vraie est séborrhéique. C’est un fait reconnu par tous les classiques depuis longtemps. Trouver le microbe de la séborrhée sur le cuir chevelu de tous les chauves revient à prouver bactériologiquement l’identité de la séborrhée huileuse en tous les sièges qu’elle peut occuper.

Depuis que j'ai pour la première fois montré l’unité et la constance de la flore microbienne de la calvitie (février 1897), je me suis souvent étonné que la découverte constante et si facile du microbacille dans l’alopécie séborrhéique n’ait pas fait plus tôt identifier la séborrhée huileuse du cuir chevelu à la séborrhée du visage et à l’acné comédon.

Entre les diverses causes morbides, le microbe a du moins cette supériorité absolue qu’il se voit, qu’il se cultive, qu’zï se démontre. Et celui-ci, en toutes les lésions où il se rencontre, existe par myriades infinies....