I. Extension au cuir chevelu de la séborrhée du visage
— Le premier mode de début de la calvitie est aisé à prévoir, c’est l’extension au cuir chevelu de la séborrhée du visage. Le malade a présenté et présente encore un llux sébacé intense, quelquefois localisé, du nez, des pommettes, de l’espace intersourcilier, plus souvent du front.
D'année en année l'infection séborrhéique poursuit une marche ascensionnelle. Elle envahit le cuir chevelu par les tempes et la dépilation commence.
Il semblerait d'abord que cette marche dût être constante, et que toujours une séborrhée grasse évidente du visage dût précéder la calvitie.
Mais dans l’évolution de l'infection séborrhéique il faut distinguer soigneusement celle des centres d'infection et d'autre part l’extension ultérieure que chacun de ces centres peut prendre.
Ainsi la séborrhée du creux présternal ne naît pas d'une extension de la séborrhée du visage, c’est un autre centre initial d’infection. Nous avons compté une dizaine de centres semblables sur le parcours de la ligne axiale, aucun d’eux ne se produit par extension d’un autre. Ils naissent chacun à sa place. De même en est-il pour le centre séborrhéique du vertex, qui n’a aucunement besoin pour naître de se produire par extension progressive d’un centre voisin, de la séborrhée du front par exemple.
CALVITIE
Mais chaque centre une fois produit s'arrondit et se diffuse en tache d'huile. Et c’est ce qui se produit autour des centres séborrhéiques du vertex comme autour de tous les autres centres séborrhéiques’ du corps et du visage.
Quant aux causes qui permettent, retardent, accélèrent ou empêchent la détermination élective de la séborrhée en tel et tel point de la ligne axiale du corps, nous ne les connaissons pas. Nous avons vu la séborrhée fluentc du visage être plus fréquente chez la femme qui n’a pour ainsi dire jamais à connaître la calvitie.
Nous voyons électivement sur chaque sujet séborrhéique telle ou telle localisation élective prendre une importance prépondérante.
Aucun visage séborrhéique n’est plus infecté et plus uniformément que les visages à la fois séborrhéiques et congestifs dont nous avons plus haut retracé l’histoire morbide.
Pourtant il est bien rare de voir les patients atteints de séborrhée congestive hypertrophique devenir chauves.
C’est une règle au contraire de voir ces têtes à visage bourgeonnant conserver leurs cheveux presque dans leur intégrité première.
Comment interpréter ces faits? Il ne peut évidemment, dans une maladie microbienne, être question de phénomènes de suppléance. Le cuir chevelu n’est pas préservé parce que le visage est plus atteint.
Je crois que dans ces phénomènes il faut faire large part à l'élément vasculaire et vaso-moteur. Il se peut que l’infection s’établisse plus aisément dans les follicules d'une région dont le système nervo-tonique est défectueux, d’où l’infection séborrhéique à son comble dans la peau des acnéiques bourgeonnants.
Or nous avons tous les jours sous les yeux des exemples de ces localisations congestives régionales au visage. On peut admettre que des éléments de cet ordre entrent en jeu pour laisser envahir ou au contraire pour défendre le cuir chevelu, dans les infections tégumentaires et dans la calvitie séborrhéique par exemple.
Quoi qu’il en soit, on peut voir la séborrhée fluente du cuir
SYMPTOMATIQUE DE LA CALVITIE
chevelu s’établir et se diffuser sur un patient dont le visage n’est pas sensiblement plus séborrhéique que celui d’un autre, d'un autre dont les cheveux resteront solides.
On peut voir de même la calvitie s’établir sur le cuir chevelu d’un homme qui ne présentera au visage que des régions séborrhéiques limitées; une séborrhée du nez, du front, ou des tempes, ou des pommettes.
Le plus souvent cependant, au début de presque toutes les calvities le front du jeune homme devient progressivement plus huileux, et l’expression de sa peau en fait sourdre les filaments gras caractéristiques.
Mais, je le répète, la chose n’est pas nécessaire et par exemple la jeune fille peut présenter un front aussi nettement séborrhéique que celui des chauves, et pourtant chez elle la séborrhée ne s’étendra pas du front au vertex.
Malgré ces réserves, cette extension de la séborrhée en tache d'huile depuis le centre du visage jusqu’au vertex est fréquente, et souvent très aisément vérifiable à la période prodromique de la calvitie.
II . Transformation objective « in situ » du pityriasis simplex en séborrhée huileuse du vertex. — Un autre mode de début de la calvitie aussi fréquent que le précédent est tout autre.
L’enfant à partir de douze à quinze ans a montré un pityriasis simplex (des pellicules) de plus en plus accusé. Pendant des années, il ne pouvait porter un vêtement depuis deux heures sans que le col de son habit fût couvert de squames sèches. Pendant tout ce temps d’ailleurs ses cheveux demeuraient tout à fait solides. A partir de seize ans environ, ces squames ont semblé disparaître, et en tout cas leur chute abondante et spontanée a cessé.
Elles n'ont pas disparu pourtant, mais elles ont beaucoup changé dans leurs caractères objectifs.
C'était d’abord de petites écailles minimes, minces et brillantes, micacées, tout à fait sèches, et qui tombaient en pluie fine. En déterminant leur chute par friction du cuir chevelu à la main, et en les recueillant sur un papier noir, on pouvait
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constater leur extrême ténuité; beaucoup étaient fines comme de la poussière.
Plus tard le même cuir chevelu montrera des squames moins blanches, moins fines, moins sèches, moins caduques.
Le cuir chevelu est recouvert d’une couche de squames jaunes, épaisses, grasses et adhérentes.
L’ongle décolle aisément cette couche du cuir chevelu sousjacpnt, et, comme ces squames sont traversées parles cheveux, l'arrachement les dissocie et les émiette. L’écrasement de ces squames entre les doigts donne une sensation de mollesse onctueuse très spéciale. Un degré de plus et le raclage du cuir chevelu avec un ongle remplira le dessous de l’ongle d’une boue pâteuse, de consistance demi-fluide dont la squame, la pellicule, semble avoir disparu.
Au peigne fin il est aisé d’enlever toute cette couche de matière épidermique grasse ; au-dessous d'elle on trouve l’épiderme un peu rose, mais à peu près d’apparence saine. Le peigne enlèvera avec cette masse de déchets épidermiques une très grande quantité de cheveux morts.
Ainsi un pityriasis sec et primitivement non alopécique s’est transformé sur place en un pityriasis gras et alopécique. Celui-ci va subir une transformation nouvelle.
Il couvre le sommet de la tête et les régions pariétales sur une surface très notablement plus grande que la calvitie plus tard. Bientôt sur le vertex il va devenir de moins en moins squameux, de moins en moins épais et de plus en plus fluide. Il conservera ses caractères nettement pityriasiques en dehors < les limites de la calvitie , mais sur l’espace que la calvitie occupera plus tard il les perd et cède la place à l'exsudât liquide et huileux de la séborrhée de tous sièges.
Ainsi commence la séborrhée huileuse du scalp dans la moitié des cas. A ne se placer qu’au point de vue objectif c’est, semble-t-il, la transformation progressive du pityriasis simplex en séborrhée.
En fait, nous le savons, cette transformation n'est qu'apparente. Le pityriasis sec devient gras, par un mécanisme que nous étudierons plus tard avec les pityriasis eux-mêmes. L'exfoliation de lamelles kératinisées (pityriasis sec) est suivie
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d’exfoliation de lamelles épidermiques dont la kératinisation est tout à fait incomplète, et qui ont subi une dégénérescence stéatiforme particulière (pityriasis gras).
Mais lorsque le pityriasis gras semble devenir de la séborrhée huileuse, ce n’est plus là une transformation c’est une supplantation.
Au-dessous de la desquamation grasse que fournit Yépiderme de la surface , l’infection folliculaire séborrhéique a crû et s'est propagée. Longtemps les deux maladies coexistent, on trouve au-dessous de Y « eczéma séborrhéique » la lésion propre de la séborrhée.
Finalement ce complexus s'éclaircit, le pityriasis cesse de se reproduire et l’infection séborrhéique reste seule maîtresse du terrain conquis. Et, tandis que sur la région du vertex, la peau semble seulement barbouillée d'huile, tout autour d’elle la peau des régions tcmporo-occipitales conserve son pityriasis gras avec ses croûtelles onctueuses.
C'est là un complexus si fréquent en clinique que si l'on compte ensemble ses formes les plus manifestes, et aussi les plus légères, les moins accusées, on peut dire qu’il se retrouve au début du plus grand nombre des cas de calvitie vraie. Sa fréquence a fait décrire ce complexus hybride comme le tableau de la calvitie elle-même. C’est ce que l’autobiographie placée en tête de notre étude nous retraçait en termes si nets.
Et, comme à lui seul le pityriasis gras « l’eczéma séborrhéique de Unna » est alopécique, l’alopécie pityrode précède l'alopécie séborrhéique vraie et se confond avec elle, jusqu’à ce que l’alopécie de la séborrhée pure lui succède définitivement.
III. Autres modes de début de la calvitie. — Enfin la calvitie peut présenter quoique plus rarement des modes de début très différents. Je l’ai vue commencer d’emblée par l'établissement rapide du flux séborrhéique, constitué en quelques mois, sans avertissement préalable. Ce mode est rare.
Le plus souvent même dans ces cas, le patient toujours très jeune — il a dix-sept à vingt ans — a présenté d’abord des crises alopéciques estivales, annuelles depuis deux ou trois ans.
CALVITIE
Si le médecin les lui rappelle, il s’en souvient. L'infection séborrhéique est donc dans ce cas moins récente qu'elle ne le paraît. Ce sont là ces calvities qui débutent quand le malade est encore au collège, ce seront les plus graves. Ce sont aussi les plus rares. Elles peuvent de leur commencement à leur fin évoluer sans qu'on puisse relever sur elles une trace de pityriasis quelconque.
Enfin une alopécie de cause générale peut se perpétuer du fait de l'infection séborrhéique survenue presque au môme instant sur elle. On peut voir ainsi une calvitie souder son début à une alopécie syphilitique, typhoïde ou scarlatine. Le fait est rare.
