III. — ÉTUDE ANATOMIQUE DE LA LÉSION SÉBORRHÉIQUE ÉLÉMENTAIRE
Ainsi donc nous connaissons maintenant la lésion clinique élémentaire de la séborrhée pour l'avoir vue de nos yeux, et nous sommes avertis par son examen extemporané, immédiat, qu'il s’agit d’une lésion microbienne.
Cela ne peut nous suffire. Comment ce filament séborrhéique est-il construit? Quelle place occupe-t-il dans l'épaisseur de la peau? Quels effets produit-il dans les téguments circonvoisins?
Autant de questions qui restent encore sans réponse et qui nous obligent à recourir à d’autres méthodes d'examen.
L’étude anatomique des lésions de la séborrhée va résoudre ces problèmes, elle nous montrera quelle disposition constante affecte le microbacille dans le filament séborrhéique demeuré en place, quels sont les rapports du filament luimême avec le follicule pilaire, enfin de quelles altérations histologiques constantes cette infection est suivie.
1. Anatomie générale du follicule pilaire et de la glande sébacée. — On sait que la glande sébacée est toujours l’annexe d’un poil. L’ensemble de la glande, du poil, et du follicule que le poil habite, en y comprenant le muscle érecteur du follicule qui le sous-tend, forme un organe complexe, l’organe pilo-sébacé.
Le follicule pilo-sébacé est constitué par une invagination épidermique en doigt de gant, obliquement dirigé de la surface vers la profondeur, à travers le derme qui lui forme un squelette fibreux, extérieur, mince.
Ce puits épidermique présente une profondeur proportionnelle à la dimension et au diamètre du cheveu ou du poil qu’il contiendra.
Environ au 1/5 de sa profondeur totale, le follicule émet, latéralement sur lui et obliquement vers la profondeur, un bourgeon digité qui est la glande sébacée. La glande sébacée est constituée par un amas de cellules épidermiques diffé-
SEBORRHEE.
renciées qui, une ]>ar une, tombent en deliquium huileux à l’orifice de la glande dans le follicule.
La structure cellulaire de la glande, précise au fond de ses
digitations, disparaît donc vers son point d’abouchement au follicule. Parce point est incessamment versé autour du poil (et par l'orifice folliculaire à la surface de la peau) du sébum fluide
pea n
comme un vernis gras.
Le poil ou le cheveu occupe le follicule depuis sa base. La base du follicule est constituée par une papille dont la fonction est la genèse du poil. Le poil ou le cheveu, par sa base, coiffe étroitement cette papille et lui adhère.
Le poil ou cheveu, né de cette papille, occupe intégralement le puits folliculaire, dont la paroi épidermique, sans adhérer au cheveu, lui est strictement accolée dans toute sa hauteur.
La coaptation de la paroi folliculaire au cheveu paraît à peine moins étroite au niveau de l'abouchement du canal de la glande sébacée au follicule et dans le tiers supérieur du follicule, audessus de la glande sébacée.
Normalement le follicule, le cheveu, la glande, comme l'épiderme sont stériles et ne présentent aucune flore microbienne quelconque.
D'une région à l'autre, la glande sébacée varie d’ampleur, quelle que soit d’ailleurs la dimension du poil auquel elle est
Fig. 2. — Follicule pilo-sébacé d’une région dite pilaire (cuir chevelu).
o.f, orifice du follicule. — c, cheveu. — é, épiderme. — v, vaisseau dermique.
— cj.s , glande sébacée. — d, derme.
— m, muscle érecteur du cheveu. — f, follicule. — p.p, papille pilaire. — b.p, bulbe pilaire. — é.f, éperon folliculaire servant de point de fixation au muscle érecteur m. (Grossissement, GO diamèLres.)
LA LÉSION SÉBORRHÉIQUE ÉLÉMENTAIRE
annexée. Inversement, le follicule, toujours proportionnel au poil qu'il contient, varie en diamètre et même en profondeur suivant que ce poil est un follet invisible à l’œil ou un cheveu adulte.
11 i •ésulte de ces faits que tantôt une glande sébacée énorme sera jointe à un follicule rudimentaire qui paraîtra dès lors une simple annexe de la glande; tantôt, au contraire, la glande
Fig. 5. — Petit follicule pilo-sébacé d'une région dite glabre (peau du nez).
p, poil de duvel. — n.p.s, orifice pilo-sébacé. — e, épiderme. — d , derme. — é.f, épiderme folliculaire. — p.p, papille pilaire. — b.p , bulbe pilaire — é.é, éperon épidermique du follicule sur lequel vient s’attacher le muscle érecteur du poil. — d.g.s, digitations de la glande sébacée venant aboutir à un canal commun d’excrétion. (Grossissement de 100 diamètres.)
sébacée sera petite et le poil gros. Les rôles sembleront renversés.
En vérité, ces deux organes ne vont pas l’un sans l’autre, mais les mots qui impliquent la sujétion de l’un à l’autre sont sans valeur.
Le poil n’est pas plus l’annexe de la glande que la glande l’annexe du poil. Si l’on admettait que la glande eût pour unique fonction de fournir au cheveu son lustre, comment expliquer qu’elle puisse être décuple de son volume ordinaire
SÉBORRHÉE.
moyen et accompagner un poil invisible (nez, l'ace), ou bien être minime et accompagner un cheveu fort (région temporale), et cela en dehors de tout état anormal.
Il faut donc se défier de notre vocabulaire; les mots sont nécessaires mais tyranniques. La glande sébacée lubrifie la peau comme le poil, et dans cet organe à fonctions multiples qu’est l’appareil pilo-sébacé, les diverses parties du tout ne sont pas assujetties l’une à l’autre et uniformément subordonnées à une commune fin.
Les exemples figurés ci-joints feront comprendre autant que le texte qui précède la structure générale et les variétés régionales que comporte l’appareil pilo-sébacé. Je les ai résumées succinctement parce que ce qui suivra demeurerait inintelligible à qui ne les connaîtrait pas.
Les lésions séborrhéiques (*). — Les premières particularités anatomiques que nous rencontrerons dans la séborrhée nous seront révélées :
1° Par l’étude de la partie supérieure du follicule pilaire depuis l’abouchement de la glande sébacée.
2° Par l’étude du filament séborrhéique microbien occupant cette dilatation.
(’) Voici le détail des techniques employées en cette étude. Le fragment de peau séborrhéique, prélevé par biopsie au couteau de Graëfe, est immédiatement plongé dans 5 centimètres cubes de la solution suivante :
Il y restera de dix minutes à trois quarts d’heure suivant ses dimensions. On le passe ensuite directement dans l’acétone iodée que l’on renouvellera deux fois en douze heures.
Le fragment est ensuite passé dans l’éther paraffiné à saturation à 53° où il demeurera de vingt-quatre à quarante-huit heures, suivant sa taille, puis dans la paraffine fondue, à G3°, pendant une heure, enfin coulé dans un bloc de paraffine, fusible à 52°.
Les coupes d’une épaisseur maxima de 1/100° de millimètre sont étendues sur la lame porte-objet à la surface d’une goutte d’eau tiédie à la flamme et sont fixées sur la lame par simple dessiccation de l’eau.
Eau dislillée
Acide acétique cristallisable Bichlorure Hg
100 grammes.
Acétone.
Teinture d’iode q.s. pour couleur acajou.
LA LÉSION SÉBORRHÉIQUE ÉLÉMENTAIRE
2. Lésions du canal pilo-sébacé. — Souvent les appareils pilo-sébacés des régions glabres sont disposés de telle sorte, à l'état normal, que l'abouchement de la glande se fait presque directement à la peau, à côté de l'orifice pilaire.
Dans ce cas, ce qu'on appelle le canal pilo-sébacé, c’est-à-
(KJ).
Fig. 4. — Glande sébacée venant s’ouvrir presque directement à la peau.
é, épiderme. — o.p, orifice pilaire. — c.p.s, canal pilo-sébace. — d, derme. — l-g.s, lobule de glande sébacée. — b.p, bulbe pilaire normal. (Grossissement de 60 diamètres.) — Le canal pilo-sébacé. dans ce follicule, est d’une extrême brièveté.
Fig. 5. — Filament séborrhéique dans le follicule d’une région glabre.
c.m.b , cocon microbacillaire ayant considérablement amplifié les dimensions du canal pilo-sébacé qu’il occupe. — é, épiderme. — d, derme. — Cg.s, lobule de glande sébacée. — b.p, bulbe plein (mort) du poil du follicule dont le canal est infecté. (Grossissement de 60 diamètres.)
dire le segment du follicule compris entre l'abouchement de la glande d'une part et la surface cutanée d’autre part, est presque virtuel.
Cette disposition ne se voit plus jamais dans un follicule , séborrhéique. Dans cette affection, il semble que le point d’abouchement de la glande au follicule soit repoussé plus bas vers la profondeur (comparer fig. 4 et 5), par la lésion séborrhéique.
Dans les régions à poil fort et normalement chevelues, le canal pilo-séhacé devient beaucoup plus long, et le filament
SEBORKIIEE.
séborrhéique occupe loulc la longueur anormalement accrue tic cc canal.
Ainsi les coupes verticales de la peau séborrhéique montreront les filaments ou cocons microbiens inclus dans chaque follicule pilo-sébacé, à une place toujours identique, dans le tiers ou la moitié supérieure du follicule pilaire. En ce point, le doigt de gant épidermique qui constitue le follicule est renflé en une dilatation ampullaire très allongée. Sa paroi épithéliale est aplatie et à demi atrophiée. Au niveau de cette dilatation, le poil, quand il existe, est repoussé excentriquement par un étui de lamelles cornées contenant du sébum (*).
o. Le filament séborrhéique. — Dans l’étui est logée la
Fig. 6. — Structure diverse des filaments séborrhéiques.
1, 2, filaments séborrhéiques de la peau glabre. — 3,4, 5, filaments séborrhéiques du cuir chevelu. — 5, filament séborrhéique extrait dans une croûte artificiellement provoquée sur un cuir chevelu séborrhéique. (Grossissement de 80 diamètres.)
(*) Pour l’étude du sébum, pour celle des dégénérescences graisseuses des cellules Fixes conjonctives du derme (phénomène fréquent dans la calvitie) et des particules grasses contenues dans le canal des glandes sudoripares. la Fixation de la pièce doit être pratiquée à l’acide osmique ou au liquide de Flemrning.
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colonie bacillaire. Sur des coupes verticales sériées, on peut voir le centre du cylindre séborrhéique creusé de logeltes anfractueuses, irrégulières, remplies par du sébum et par des amas microbiens tellement compacts, que même sur des coupes fines ils interceptent encore la lumière. Ces colonies microbiennes présentent quelque variété dans leur forme, leurs dimensions, le nombre de leurs amas, leur disposition régulière, irrégulière ou même spiralée, dans les cavités du cylindre de sébum.
Certains filaments sont fermés à leur sommet et à leur base, ce sont les cocons, rudiments des comédons. D’autres sont manifestement ouverts à l’une ou à l’autre extrémité.
Tous contiennent, rigoureusement pure de tout microbe étranger, une colonie compacte du microbacille de la séborrhée.
Dans les cylindres séborrhéiques, la forme du microbe est variable suivant son siège. En haut du cocon, et jusqu’en son milieu, les bacilles sont très courts et séparés par unités. Au contraire, au fond du cocon et le long de ses parois, on trouve le plus souvent des pelotons de bacilles sigmoïdes et incurvés, très touffus et enchevêtrés (fig. 1, b. ci.).
4. Les lésions des tissus du voisinage sont tellement minimes qu il faut les rechercher (*). C’est aux dépens de l’épiderme du follicule, évidemment, que naissent les lamelles cornées qui font la charpente solide du cylindre microbien. Ces lamelles sont le résultat de l'exfoliation épidermique répétée de la paroi du follicule. Elles ne présentent jamais de noyaux ou de divisions cellulaires reconnaissables.
L épiderme folliculaire qui emboîte étroitement le cocon est aplati, réduit à deux rangées cellulaires et paraît plus atrophié qu’irrité. Dans le derme sous-jacent, on trouve un
(\) Les colorations à employer pour mettre ces lésions en évidence peuvent être simples ou complexes. Le bleu polychrome, la thionine donnent d’excellentes préparations simples. Lepicro-carmin-Gram donne de très bonnes colorations doubles. L’éosine-orange-toluidine de Dominici, procédé plus compliqué, met en valeur, avec la dernière perfection, les particularités histologiques et bactériologiques de ces pièces (fig. 8).
SEBORRHEE.
certain nombre de cellules migratrices, principalement des leucocytes mononucléaires cl un grand nombre de Maslzellen d’Erlich.
5. Glandes sébacées. — Les lésions les plus marquées sont celles de la glande sébacée sous-jacente qui montre une
Fig. 7. — Le cocon séborrhéique microbacillaire dans un follicule pilaire de la peau vague. (Grossissement de 120 diamètres.)
hypertrophie d'autant plus marquée que l’infection de son canal excréteur est de date plus ancienne.
Cette hypertrophie peut être colossale. C’est dans la séborrhée des régions pilaires qu’on en trouve les plus éclatants exemples (fig. 8). Les digitations de la glande ne semblent pas seulement augmentées de nombre et l’on dirait souvent deux ou trois glandes nées d’une seule.
6. Phénomènes de réaction cellulaire. — Autour de leurs culs-de-sac, les cellules fixes du tissu conjonctif sont plus nombreuses qu’à l’état normal. On les trouve mélangées à des cellules migratrices mononucléaires tout autour du follicule infecté de microbacillc, et de même au niveau du cocon microbien. On les trouve semblablement autour de la papille pilaire et des glandes sudoripares.
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Toutefois, il n’est pas d’infection microbienne à maconnais-
Fig. 8. — Hypertrophie de la glande sébacée dans l’infection séborrhéique.
m.b, collection microbacillaire occupant toute la partie supérieure du follicule. — d.c , débris épidermiques au-dessus du follicule infecté de microbacille. — e.f , exfoliation de l’épiderme du follicule constituant les enveloppes de la colonie microbienne. — d.g, digitations de la glande sébacée. — n.g, orifice de la môme glande dans le follicule pilaire. — d. derme. — n.f, orifice d’un follicule pilaire voisin. (Grossissement de 100 diamètres.)
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sance, au niveau de laquelle la réaction des lissus ambiants soit plus modique et moins marquée. La moindre érosion épidermique, les lésions mêmes du pityriasis simplex qui ne touchent que les couches cornées épidermiques amènent dans le derme plus de cellules migratrices que l'infection séborrhéique pure.
7. Papille pilaire. — Dans le canal pilo-sébacé, l'infection séborrhéique se trouve occuper le débouché commun de la glande et du follicule. Dès lors que la glande sébacée réagit toujours à l'infection, on peut prévoir que la papille pilaire réagira de même.
Et, en effet, elle devient le siège de phénomènes régressifs dont l’évolution est des plus curieuses, des plus complexes, et qui aboutissent à la mort et à la chute du poil habitant le follicule infecté.
C’est pourquoi il est si fréquent de rencontrer, à côté ou audessous d'un filament séborrhéique, des tronçons de poil ou de cheveu mort.
C’est une chose constante que nous retrouverons à chaque pas, en étudiant les lésions dérivées du primitif cocon séborrhéique.
Je mentionne le fait seulement, mais je n’étudierai pas ici ce phénomène. Son étude analytique a sa place marquée dans le chapitre où je traiterai de la Calvitie , syndrome séborrhéique dans lequel l’alopécie devient objectivement plus importante que l’infection séborrhéique même qui la détermine.
8. Évolution du filament séborrhéique. — Le filament cylindrique microbien de la séborrhée à l’état adulte se déverse incessamment lui-même à la surface de la peau.
Sur les coupes histologiques, il est fréquent d'en rencontrer quelques-uns à moitié sortis du follicule et évacuant à la surface de la peau leur contenu (fig. 9).
L’ensemencement spontané des follicules jusque-là sains se fait ainsi par l’intermédiaire du sébum effusé.
Ce sébum est excessivement microbien, comme l’examen
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extemporané du raclage d’une peau séborrhéique peut en faire foi (fig. 1).
Au début de l'infection, on trouve au long du poil d'un follicule en apparence sain une couche de microbacilles, un vêtement mycélien qui tapisse un côté du poil.
En d'auires follicules, on retrouve l’infection plus avancée,
Fig. 9. — Eversion du filament séborrhéique à la surface de la peau voisine du follicule infecté.
c, cheveu mort. — b.p, son bulbe plein. — c , épiderme. — cl, derme. — v, vaisseaux dermiques. — g. s, glande sébacée. — d.g.s , déversoir de la glande sébacée dans le follicule. — ê.é.f, étui épidermique folliculaire. — c.m.b, filament microbacillaire. — é.e, partie supérieure du blâment de versée à la surface de la peau. (Grossissement de 1U0 diamètres.)
la colonie plus abondante, elle a proliféré en profondeur jusqu'au niveau d'abouchement de la glande sébacée. Elle est encore mince et relativement peu abondante.
SÉBORRHÉE.
Puis les pelotons microbiens se multiplient et grossissent. Alors le filament atteint à ses dimensions et à sa forme adulte que nous avons d’abord décrites.
11 est impossible de pratiquer de très nombreuses biopsies des téguments de séborrhéiques, sans surprendre tous les stades de l’infection. Il nous suffit de les mentionner.
sions normales, il est aisé également de rencontrer des colonies microbiennes en voie d’enkystement complet. Le cylindre ouvert devient un cocon fermé, un kyste microbien clos au sommet et clos à sa base.
A partir du moment où la colonie atteint cette forme, elle va s'accroître sur place démesurément. L’occlusion du canal sébacé qu’elle occupe deviendra effective et tout à fait complète. Le cocon séborrhéique est devenu le comédon.
Son histoire n’est pas finie à ce moment. Elle recommence. Le comédon, forme monstrueuse du cylindre séborrhéique primitif, sera prêt à toutes les dégénérescences, et l'histoire de ces dégénérescences est celle de l’ acné polymorphe ; nous la retrouverons tout à l’heure.
Nous connaissons maintenant la lésion élémentaire de la séborrhée, au point de vue clinique, anatomique et microbien.
Nous pourrions donc, dès à présent, étudier les diverses formes cliniques qu’elle va présenter au médecin, c’est-à-dire le degré d’activité que peut prendre la lésion séborrhéique élémentaire et les divers plans de répartition qu’elle affecte sur le malade.
Mais avant d’aborder ce chapitre, nous devons apprendre ce que l’on sait de plus, touchant le microbacille lui-même, sa morphologie exacte, les procédés de coloration qui permettent de l’étudier, les méthodes qui permettent d'obtenir et de reproduire sa culture en milieux artiliciels; enfin dire un mot de ses inoculations expérimentales.
LE MICROBACILLE SÉBORRHÉIQUE.
