GÉNÉRALITÉS SUR LES ANGINES

impie, une angine gutturo-pliaryngéc phlogmoneuse, enfin me angine gutturo-pliaryngéc chronique.

En raison de son importance extrême et de sa gravité exleptiomielle, nous décrirons ensuite l'angine diphtérique.

Quant aux angines syphilitique, rhumatismale, tubercueuse et cancéreuse, que nous qualifierons sans difficulté de liathésiques, elles sont surtout justiciables du traitement propre à chacune des causes spécifiques sous l'influence lesquelles elles se développent ; c'est pour le même motif que nous nous contenterons de les mentionner ici.

Peut-être l'angine typhoïdique' mérite-t-elle plus qu'aucune autre le nom d'angine, principalement celle qui peut à. elle seule constituer pour ainsi dire le début de la maladie, comme il nous a été donné assez souvent de l'observer. Pour les mêmes raisons que nous avons données au sujet des angines éruptives comme à celui des angines diathésiques, nous renvoyons encore, pour celle-ci, à la description de la maladie au cours de laquelle on la voit se produire.

Nous n'élaguerons pas ainsi en bloc toutes les angines que nous venons de mentionner, sans faire remarquer que l'on peut englober toutes ces angines dans une description commune qui est celle de l'inflammation gutturo-pharyngée, à la condition toutefois de tenir compte, en même temps que du double siège, de ce que Trousseau appelle l'inQammation spécifique, et qui est propre à chacune d'elles; de là, la distinction toute naturelle, en primitive ou idiopathique, secondaire ou symptomalique, de l'angine gutturopliaryngée.

' Carrieu ; Des angines dans la fièvre typhoïde. (Gas. hehdom. de Montpellier, 1883.)

ANGINE GUTTURO-PHARYNGÉE AIGUË SIMPLE.

L'inflammation et le catarrhe sont les formes les plus fréquemment revêtues par cette angine.

Suivant que leur siège prédominant est l'isthme du gosier, l'amygdale ou le pharynx, on dit qu'il s'agit d'une angine gutturale, d'une amygdalite ou d'une pharyngite.

Les causes les plus fréquentes de l'angine simple sont les variations brusques de température (froid ou chaud) agissant par l'intermédiaire de l'air, des boissons, des aliments.

Cette action peut s'exercer, comme on l'observe le plus fréquemment, d'une façon passagère ; mais le séjour prolongé dans une atmosphère trop chaude ou trop froide, l'abus du tabac à fumer, peuvent aboutir au même résultat.

L'enfance, la jeunesse, prédisposent aux angines par l'extrême sensibilité des tissus à cette période de l'existence, principalement des muqueuses, dont la plus exposée est sans contredit la muqueuse bucco-pharyngienne, surtout chez les personnes qui respirent la bouche ouverte.

Le printemps est, de toutes les saisons de l'année, celle où on les voit se produire avec le plus de facilité et de fréquence, en raison des transitions brusques de température qu'on y observe habituellement et que reproduit assez exactement à lui seul et à ce moment de l'année le passage du soleil à l'ombre, et réciproquement.

Les perturbations atmosphériques et, d'une manière plus générale, le refroidissement quelle qu'en soit la cause, le froid aux pieds dans les professions sédentaires et le pas-

ANflINE GUTTURO-PHAnYNGÉE AIGUE SIMPLE. 67

ige d'un milieu plus chaud dans un autre qui l'est moins, 'une salle de spectacle, d'un café, d'un appartement haud, dans la rue, sont autant de causes le plus souvent fficaces d'angine inflammatoire aiguë simple.

Il est c\ remarquer que l'action du froid peut s'exercer [irectement sur le pharynx, soit à travers la cavité buccale, oit à travers les fosses nasales.

Mais l'inflammation développée dans la bouche (stomaite), comme celle de la muqueuse de Schneider (coryza), )eut aboutir à l'angine. Idiopathique, primitive dans le premier cas, celle-ci est, on le voit, secondaire, consécuiive, deutéropathique dans le second.

Il semble que la diathèse, véritable prédisposition mor- Dide pour Jaumes' comme pour Bouchard-, soit appelée à ouer un grand rôle dans la production de ces angines.

Au lymphatisme, à la scrofule, à l'herpétisme, qui constituent sans contredit les plus communes comme les plus efficaces de ces prédispositions, on pourrait en ajouter bien d'autres, telles que le rhumatisme, la goutte; enfin, ainsi que le fait remarquer Laségue, la simple prédisposition à la tuberculose, etc., etc.

Les vapeurs irritantes (tabac) et les poussières au milieu desquelles obligent à vivre certaines professions (meuniers, tailleurs de pierre, etc.) nous paraissent de nature à jouer un rôle considérable dans la production de l'angine simple gutturo-pharyngée.

Si la forme chronique est, plus que l'aiguë, la conséquence habituelle de l'intervention de ces causes, il n'en est pas moins vrai que la forme aiguë peut directement se développer sous leur influence, comme des poussées aiguës peuvent accidentellement survenir dans un état chronique par le fait de leur intervention plus active à un moment donné.

L'angine aiguë s'accompagne d'un mouvement fébrile

' Jaumes; Pathologie générale, 1869.

^ Bouchard; Maladies par ralentissement delanutrition, ISS."), 2<'(!!clil.

parfois assez intense, mais habituellement peu marqué, momentané, transitoire, de peu de durée (un à plusieurs jours), surtout quand le passage à l'état phlegmoneux ne se réalise pas.

Les symptômes locaux sont ceux de l'inflammation en général : rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur.

La rougeur présente, suivant les cas, des aspects fort différents. Réduite tantôt à une simple teinte peu marquée et uniforme, elle affecte ailleurs la disposition en plaques.

Ces deux états semblent correspondre à la généralisation dans le premier cas, à la délimitation dans le second, de l'inflammation elle-même.

Enfin on peut observer aussi la disposition en pointillé, dans laquelle les points rouges sont habituellement constitués par des saillies résultant de la tuméfaction inflammatoire des giandules ou des lymphatiques (follicules clos) de la région.

La chaleur, appréciable au doigt explorateur, donne au malade une sensation particulière de sécheresse ou de brûlure. Mais c'est surtout le contact d'un corps étranger, aliment liquide ou solide, à des degrés divers de température, comme celui de l'air ambiant avec ses qualités thermiques, hygrométriques, infiniment variables, qui exagèrent ce phénomène.

Rien toutefois n'est de nature à le rendre aussi intense que la contraction provoquée par la déglutition, même de la salive, quelle que soit d'ailleurs la partie la plus particulièrement intéressée (amygdale, voile du palais, pharynx).

A la douleur continue et relativement peu intense accusée par le malade, vient s'ajouter ime exacerbation douloureuse, intermittente, momentanée et plus ou moins aiguë, déterminée par la contraction musculaire au niveau des parties enflammées et qui exerce sur elles une pression plus ou moins pénible à supporter.

Si les muscles eux-mêmes, si les nerfs sensibles sont altérés, on comprend que la douleur soit encore plus intense. .

ANGINE GUTTUnO-PHAHYNGÉE AlfiUE SIMPLE. 69

Celle-ci peut être localisée au point malade, ou au contraire s'irradier à une distance plus ou moins considérable.

Une de ces irradiations les plus fréquentes et aussi les plus douloureuses est celle qui se fait sentir jusque dans l'oreille.

Nous avons vu un malade porteur d'une ulcération linéaire survenue à la suite d'une angine simple (ulcération occupant le fond du repli gingivo-lingual dans sa partie la plus postérieure), présenter au plus haut degré cette irradiation douloureuse vers l'oreille, qu'exagérait et que rendait intolérable le moindre mouvement de déglutition.

Les choses en restèrent ainsi pendant plus d'un mois. Durant tout ce laps de temps, le malade ne put se nourrir qu'avec des aliments liquides. Il devait encore prendre la précaution de les faire glisser le long du côté sain.

La douleur, moins vive, il est vrai, dans ces conditions, était pourtant encore très intense et se propageait, à chaque mouvement de déglutition, vers l'oreille avec une certaine acuité. La guérison ne fut obtenue dans ce cas particulier que le jour où, après avoir constaté l'existence de cette ulcération linéaire, si profondément située qu'elle avait pu longtemps passer inaperçue, nous pûmes la cautériser avec le crayon de nitrate d'argent.

Quant au gonflement, peu appréciable et purement inflammatoire dans certains cas, il revêt, dans d'autres où il est beaucoup plus intense, le caractère œdémateux. C'est surtout sur l'amygdale, au niveau de la luette, et d'une manière générale sur les parties facilement tuméfîables, en raison de la faible adhérence de leur muqueuse aux parties sous-jacentes, qu'on l'observe habituellement.

A la sécheresse primitive de la muqueuse succède bientôt une sécrétion plus ou moins abondante de salive d'abord, de mucosités ensuite, et enfin la formation d'enduits puUacés qu'il faut bien se garder de confondre avec les fausses membranes de la diphtérie, avec lesquelles, au

début surtout, elles présentent parfois une certaine analogie. On les rencontre principalement sur les amygdales et le pharynx.

Comme dans la stomatite, une salivation plus ou moins abondante, ainsi qu'une mauvaise haleine, s'observent habituellement.

Dans l'angine gutturo-pharyngée aiguë simple, les aliments, au moment de la déglutition, peuvent suivre une voie anormale et passer à travers les fosses nasales jusqu'à l'extérieur.

Diverses conditions, différentes les unes des autres, sont capables de donner lieu à ce phénomène.

La paralysie musculaire peut rendre incomplète l'occlusion de l'orifice postérieur des fosses nasales, l'œdème musculaire s'opposer au redressement du voile du palais ou au resserrement de la gouttière pharyngienne, enfin un obstacle à cette occlusion résulter du gonflement des parties, et en particulier de l'amygdale, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent.

La voix est nasonnée^ c'est-à-dire tout à fait analogue à celle de quelqu'un qui, à l'état normal, parlerait à haute voix en comprimant le nez de façon à en obturer les orifices.

La toux est pharyngée, c'est-à-dire qu'elle est superficielle et gutturale, elle vient du cou et non de \?l poitrine.

L'ouïe présente des troubles assez fréquents, consistan' le plus souvent en un certain degré de surdité. Ils résub tent généralement du rétrécissement ou de l'oblitératior de la trompe d'Eustache, déterminés par la tuméfaction de la muqueuse enflammée primitivement ou par suite de la propagation de l'inflammation du pharynx.

Ce dernier symptôme donne aux malades un air particulier d'hébétude, qu'explique suffisamment la surdilc elle-même, et bien facile à reconnaître pour ceux qui on déjà eu l'occasion de l'observer.

Tel est, dans son ensemble, le tableau symptomaliqu(

ANGINE GUTTURO-PHARYNOÉr, AIGUli SIMPLE. 71

général do l'angine gutturo-pliaryngée simple aiguë, à laciaelle il faut reconnaître trois types principaux, suivant la prédominance de la phlegmasie sur tel ou tel point particulier de r arrière-gorge. Ce sont :

1 ° L'angine gutturale proprement dite , intéressant l'isthme du gosier et comprenant l'amygdalite;

2° L'angine pharyngée supérieure ;

3" L'angine pharyngée inférieure.

Dans l'angine gutturale, surtout dans l'amygdalite, le faciès est vultueux, en raison de la gêne circulatoire apportée aux vaisseaux du cou, aux veines en particulier, par l'amygdale tuméfiée.

C'est encore le volume de l'amygdale qui rend jusqu'à un certain point pompte de la production de la dyspnée et de celle de la dysphagie.

Elles sont surtout marquées quand la tuméfaction se fait dans le sens vertical, ce qui, en diminuant le calibre de la fosse nasale correspondante par soulèvement du voile du palais, rend plus difficile le passage de l'air et plus douloureuse aussi la contraction de ce voile musculaire au moment de la déglutition.

De même, l'allongement inférieur de l'amygdale, par la compression qu'il peut exercer sur la base de la langue, peut entraver le fonctionnement régulier de l'épiglotte et oblitérer ainsi en partie le larynx.

Chacun sait que l'augmentation du volume des amygdales dans le sens transversal et vers la ligne médiane, alors même que ces deux organes arrivent au contact, ne gêne parfois pas plus les mouvements de la déglutition que l'acte respiratoire lui-même. Dans ce cas, en effet, outre que la circulation de l'air est facile au-dessus du voile du palais, la contraction musculaire n'exerce sur l'organe tuméfié qu'une compression légère ou nulle, par conséquent non douloureuse. Quant à l'oblitération de l'isthme du gosier, elle n'a aucune importance par elle-même, car elle n'existe pas au moment même de la déglutition. Les

amygdales luméfiées se laissent facilement refouler vers le pharynx par le bol alimentaire dans sa progression normale et d'avant en arrière.

C'est dans l'amygdalite surtout que l'on observe ces enduits pultacés dont nous avons parlé plus haut, et que l'on pourrait, à un examen superficiel, prendre pour des membranes diphtériques. Ils résultent de la sécrétion des cryptes glandulaires dont sont criblées les amygdales.

En nous occupant de la diphtérie, nous donnerons les caractères diagnostiques différentiels qui permettront de ne pas les confondre avec les fausses membranes proprement dites.

Enfin, les deux autres formes que peut revêtir l'angine simple aiguë sont la forme pharyngée supérieure et la forme pharyngée inférieure, correspondant au siège plus particulièrement prédominant de l'inflammation, soit dans la partie nasale, soit dans la partie gutturale du pharynx.

Dans l'angine pharyngée supérieure, l'aspect des parties envahies ne diffère en aucune façon de celui que nous avons décrit à l'angine gutturale. On en juge par l'examen à l'aide du rhinoscope. On peut se servir aussi du laryngoscope, à la condition toutefois de diriger en bas son miroir pharyngien, la face en verre regardant en haut, à la condition de lui donner, en un mot, une position diamétralement opposée à celle qu'il occupe ordinairement quand on examine le larynx.

La dysphagie ou ditficulté de déglutition s'observe surtout dans cette forme, que caractérisent les douleurs d'oreille, (otalgie), l'inflammation de la muqueuse de la trompe d'Eustache et de la caisse du tympan (salpingite, otite moyenne). De là aussi, les troubles que nous avons déjànotés du côté de l'ouie. Il est même possible que des accidents nerveux simulant la méningite surviennent principalement chez l'enfant.

La méningite elle-même peut se produire, en raison de

ANGINE GUTTUUO-rHAUYNGÉK AIGUË SIMPLE. 73

lu faible barrière qui sépare l'oreille moyenne des méninges, et que franchit si aisément l'inflammation (A. Robin)'.

Que de méningites dites tuberculeuses, occasionnant la mort chez l'enfant comme chez le nouveau-né, ne reconnaissent souvent pas d'autre mécanisme à leur production que celui que nous venons de signaler !

Il nous a été donné d'observer même chez l'adulte, ce qui est plus rare, un fait analogue.

A la suite d'un refroidissement, un homme de 35 ans, charpentier de son état, offrait tous les symptômes d'une méningite. Il présentait aussi des signes évidents de congestion pulmonaire.

Le médecin qui soignait ce malade s'expliquait toutes choses (fièvre, délire, etc.) par la pneumonie dont il le croyait atteint, et qu'il considérait comme primitive.

Appelé en consultation, je ne partageai pas cette manière de voir, et mon diagnostic fut celui de méningite.

Le malade était absolument incapable de nous fournir le moindre renseignement. Nous apprîmes simplement de l'entourage que, quelques jours auparavant, il s'était endormi au soleil, sur un banc de pierre, où il était resté plusieurs heures.

Nous n'étions pas éloigné de penser à une véritable insolation.

Mon diagnostic, de siège du moins, ne tarda pas à être confirmé. Le jour en effet où le délire et la fièvre disparurent, ce fut à la suite d'un écoulement assez abondant de pus qui persista même pendant plusieurs septénaires et qui se fit jour au dehors à travers le conduit auditif externe du côté droit, venant de l'oreille moyenne correspondante.

L'examen otoscopique [nous démontra l'existence d'une perforation de la membrane du tympan.

Quant à la congestion pulmonaire, elle disparut en môme temps.

' A. Robin; Des affections cérébrales consécutives aux lésions non traumatiquea du rocher et de l'appareil auditif. Th. d'agr. Paris, 1883.

Exisla-t-il jamais chez ce malade une véritable douleur de côté ? Nous l'ignorons complètement. Eût-elle existé , le malade, en raison du délire datant du jour où nous l'avions vu pour la première fois, aurait été dans l'impossibilité absolue de l'accuser.

Il ne toussait presque pas, il n'expulsait par l'expectoration que des crachats muqueux, dont pas un ne présenta le caractère rouillé et pathognomonique de la pneumonie.

Tandis que dans l'angine gutturale et surtout l'amygdalite il existe une difQculté parfois très grande au desserrement des mâchoires, par le fait même de la douleur, ce mouvement est au contraire possible dans l'angine pharyngée supérieure, où l'on rencontre plus communément la dysphagie proprement dite, c'est-à-dire la gêne apportée à la mastication et à la déglutition, surtout quand il existe l'irradiation douloureuse de l'oreille (otalgie).

Dans l'angine pharyngée inférieure, c'est la déglutition seule qui est douloureuse.

Tout cela est en dehors bien évidemment de la douleur spontanée et continue accusée par le malade, et dont le siège anatomique diffère dans chacun des cas particuliers.

La déglutition, non seulement des solides, mais même des liquides et de la salive; toute cause de contraction, en un mot, est douloureuse à un degré plus ou moins marqué, suivant l'intensité et l'étendue de la phlegmasie.

Des trois formes précédentes, l'angine pharyngée inférieure est celle qui, plus qu'aucune autre, présente des accidents dyspnéiques qu'expliquent suffisamment le voisinage du larynx et sa participation plus ou moins grande à la phlegmasie. Il n'est pas rare même de voir survenir l'œdème de la glotte, cette complication si redoutable de bien des maladies du larynx, de la langue, de l'arrièregorge et de l'isthme du gosier.

Dans l'angine gutturo-pharyngée aiguë on voit trèscom-

ANGINE GUTTUUO-IMIAnY.NT.Ét: AIGb'E SIMPLE. 75

muiiéniGiit se produire l'exlension de la phlegmasie aux diverses muqueuses qui se continuenL avec celle de l'isllime du gosier ou du pharynx.

C'est ainsi que non seulement la stomatite, laglossite, dont nous avons déjà parlé, peuvent survenir, mais encore, comme nous l'avons fait entrevoir, l'inflammation de la membrane de Schneider qui tapisse les fosses nasales (coryza), de la muqueuse du larynx (laryngite), de la trompe d'Eustache (salpingite) et de la caisse du tympan (otite moyemie).

On a signalé, à la suite de ces diverses formes de l'angine gutturo-pharyngée, des paralysies locales que l'on pourrait appeler partielles, en opposition avec les paralysies plus ou moins généralisées que signale Bailly ' .

Une nous a jamais été donné d'observer ni les premières, ni à plus forte raison les secondes, qui sont infiniment plus rares.

L'angine gutturo-pharyngée aiguë se termine presque toujours par résolution.

Elle passe parfois à la suppuration, souvent aussi à l'état chroniffue. Nous étudierons ces deux terminaisons à propos de l'angine phlegmoneuse et de l'angine gutturo-pharyngée chronique.

La rechute avant la guérison complète, comme les récidives après, sont extrêmement fréquentes; elles sont d'autant plus faciles chez un malade que les atteintes de la maladie ont été chez lui déjà plus nombreuses.

L'anatomie pathologique de l'angine gutturo-pharyngée simple ne présente rien de bien spécial à noter. On a d'ailleurs bien rarement l'occasion de l'étudier, en raison de sa terminaison constamment favorable en dehors de toute complication étrangère à la maladie elle-même.

Quand cette étude a été possible, on n'a trouvé que les

' Bailly; Thèse de Paris, 1872.

altérations propres à l'inflammation des muqueuses comme à celle de leur appareil glandulaire et lymphatique (Morgagni, Velpeau, Andral, Damaschino, Gornil et Ranvier).

Au point de vue du diagnostic, il est bon de se rappeler que l'enfant présente une rougeur normale assez intense de la muqueuse gutturo-pharyngée. Ce fait, signalé par Billard, doit être présenta l'esprit de l'observateur, qui ne prendra pas pour un état pathologique ce qui n'est, après tout, que l'état normal à cette période de la vie.

La plupart des fièvres éruptives (rougeole, scarlatine, variole) peuvent présenter à leur période exanthématique un véritable énan thème de l' arrière-gorge débutant par une rougeur assez intense de la muqueuse.

Ce n'est pas là une angine à proprement parler, comme nous croyons l'avoir suffisamment démontré plus haut. Il en sera de même de l'action spéciale de la belladone et des préparations iodées, qui déterminent ce que l'on pourrait, à la rigueur, appeler des angines médicamenteuses, thérapeutiques ou môme toxiques.

L'urticaire et les diverses éruptions dont l' arrière-gorge peut être le siège coexistent habituellement avec des manifestations cutanées de même nature.

La syphilis secondaire elle-même, outre son origine propre, qu'il est presque toujours aisé de reconnaître en faisant appel aux commémoratifs du sujet, coexiste le plus souvent avec la roséole cutanée.

L'œdème du pharynx et de la luette a été souvent observé au début de l'albuminurie par G. Sée; on ne les confondra jamais avec l'angine aiguë, dont ils ne présentent ni le caractère inflammatoire local ni l'état fébrile plus ou moins intense.

La médication pourra être abortive et consister en cautérisations ou en applications astringentes

A la première période, les émollients, les révulsifs légers, les antiphlogistiques, seront surtout de mise.

ANGINE GUTTURO-PlIAnYiVr.ÉE AIGUË SIMPLE. 77

Les sédatifs pouiTont être employés ; il nous semble toutefois que la belladone devra être rejetée, en raison de son action spéciale sur l'arrière-gorge.

Les vomitifs, l'ipéca en particulier, seront tout naturellement indiqués. Leur action est multiple.

A leur effet mécanique local, très apte dans le phlegmon à favoriser la formation des collections purulentes et la rupture de celles qui sont déjà formées, viennent s'ajouter des effets généraux non moins importants, tels que la sudation et une action contro -stimulante dont on ne tarde pas à constater les excellents résultats.

Les révulsifs, et en particulier les purgatifs, trouveront aussi leur indication dans certains cas.

A la seconde période, on aura surtout recours aux astringents en applications locales (alun en poudre ou en solution).

Quant aux complications (salpingite, otite), elles seront traitées par les émissions sanguines au début, ensuite par les fumigations (Duplay); peut-être même serait-il nécessaire, dans certains cas, de pratiquer la perforation de la membrane du tympan dans le conduit auditif externe, pour éviter les accidents beaucoup plus graves de la méningite.

Il est nécessaire d'ajouter que cette opération devrait être faite avec le plus grand soin, seulement dans les cas où le diagnostic d'otite moyenne serait absolument certain et alors que le cathétérisme, la dilatation, l'insufflation ou les injections de la trompe d'Eustache auraient été reconnus insufB.sants pour favoriser l'écoulement du pus, ou impuissants à conjurer le développement d'accidents méningitiques ou cérébraux.

L'œdème de la glotte nécessitera parfois , soit la déchirure du bourrelet œdémateux à l'aide de l'ongle acéré du doigt indicateur, soit même, dans certains cas exceptionnellement graves, la trachéotomie.

ANGINE GUTTURO-PHARYNGÉE AIGUË (Suite).

ANGINE PHLEGMONEUSE.

Une des terminaisons les plus habituelles de l'angine gutturo-pharyngée aiguë, principalement dans certaines formes (amygdalite, pharyngite), est le passage à la suppuration.

Cette terminaison n'est pas la seule.

Nous avons signalé plus haut le retour habituel à l'état normal, nous aurons bientôt à nous occuper du passage à l'état chronique; nous mentionnerons enfin la gangrène comme terminaison possible, et nous aurons ainsi une idée générale des diverses solutions qui peuvent être celles de l'angine gutturo-pharyngée aiguë.

Le retour à l'état normal est la règle générale. Le passage à l'état chronique nécessite certaines conditions particulières dont nous aurons plus loin à nous occuper. La gangrène de l 'arrière-gorge se produira à l'occasion d'une angine gutturo-pharyngée, dans des circonstances analogues ou même identiques à celles que nous avons vues présider au développement de la gangrène de la bouche ou noma. Elles sont toutes générales et ont pour terme commun la débilité du sujet et l'amoindrissement parfois considérable de ses forces.

Quant à la suppuration, elle a bien sans doute quelque rapport avec l'intensité de l'inflammation elle-même, mais sa production est surtout rendue plus facile par le siège particulier qu'elle occupe.

C'est ainsi que la loge péri-amygdalienne, principale-

ANGINE PHLEGMONEUSE. 79

ment composée de tissu cellulaire lûche, surtout en haut et en dehors de l'amygdale, est admirablement disposée pour favoriser le passage à la suppuration de l'inflammation développée dans son voisinage. Il en est de même du tissu cellulaire rétro-pharyngien. L'inflammation un peu intense de l'un des nombreux culs-de-sac glandulaires qui les avoisinent est suffisante pour jouer dans la production du phlegmon péri-amygdalien et des abcès rétro -pharyngiens le rôle de l'étincelle par rapport à l'incendie qu'elle allume. M. Damaschino compare très heureusement ce qui se passe dans ces circonstances aux abcès axillaires qui surviennent assez fréquemment à la suite et à l'occasion de l'intertrigo de l'aisselle.

De sorte que, comme on le voit, les tonsilles ellesmêmes sont plus rarement qu'on ne le pense le siège de la suppuration. Celle-ci se rencontre beaucoup plus fréquemment dans le tissu cellulaire, péri-amygdalien.

Le voile du palais, mais surtout la luette, en raison de la laxité de leur tissu cellulaire, peuvent se prêter aisément à la formation de collections purulentes.

Une opinion assez accréditée, mais absolument fausse, est celle qui consiste à croire que la destruction d'une partie de l'amygdale (par excision ou suppuration) préserve de nouvelles atteintes d'amygdalite aiguë. 11 n'en est absolument rien, comme j'espère vous le démontrer.

J'ai soigné en efî'et un malade qui, déjà antérieurement, avait été plusieurs fois atteint d'amygdalite suppurée. Il avait eu même un abcès amygdalien, qui non seulement fut ouvert à l'aide du bistouri, mais qui eut pour résultat de faire disparaître la presque totalité de l'amygdale gauche. Celle-ci était pour ainsi dire remplacée par un tissu cicatriciel des plus résistants.

Lors de la dernière angine, celle pour laquelle je fus appelé, ce tissu opposa une résistance telle à la collection purulente, que celle-ci, trouvant un accès plus facile du côté de la loge amygdalienne, l'occupa d'abord et passa

ensuite, par sa partie supérieure, au-dessus du voile du palais, déprimant fortement la partie latérale gauche et le pilier antérieur de ce voile, à travers lequel elle menaçait de se livrer passage.

Des phénomènes dyspnéiques assez intenses se produisirent. La douleur était considérable, Jadysphagie extrême, la fièvre intense.

La fluctuation une fois perçue, je plongeai à travers le voile du palais, au sein de la collection purulente, la pointe d'un bistouri dont la lame était recouverte d'un linge dans tout le reste de son étendue. L'instrument, tenu de la main droite, fut dirigé sur le point culminant de l'abcès, l'index gauche lui servant de conducteur.

Les cicatrices résultant des inflammations et des suppurations dont cet organe avait été précédemment le siège opposaient dans ce cas au foyer purulent une résistance plus grande que celle du voile du palais lui-même ; mais l'absence presque totale de l'amygdale n'avait pu empêcher, comme on le voit, la récidive. L'abcès une fois ainsi évacué, tout rentra aussitôt dans l'ordre.

Les causes habituelles de l'angine phlegmoneuse sont : l'angine gutturo-pharyngée aiguë, le jeune âge, le siège voisin du tissu cellulaire péri-amygdalien ou rétro-pharyngien; enfin, comme cause prédisposante, un état général lymphatique ou scrofuleux, quelquefois même pléthorique.

Quand la suppuration s'étabht, il est habituel d'observer un véritable accès fébrile caractérisé par un ou plusieurs frissons et une température de 39°, 5 à 40". Celle-ci s'abaisse aussitôt que la suppuration s'écoule librement à travers une ouverture assez large, qu'elle soit spontanée ou au contraire le résultat de l'intervention chirurgicale.

La douleur et ses irradiations, la chaleur, la rougeur, sont plus marquées encore, si c'est possible, que dans l'angine gutturo-pharyngée aiguë. Mais c'est surtout la tuméfaction qui va acquérir, si elle n'y est déjà parvenue, une importance considérable.

ANGINE PHLEGMONEUSE. 81

Elle est appréciable à l'examen direct et, suivant les cas, Dit à l'intérieur de la cavité bucco-pliaryngienne lorsu'elle s'y développe librement, soit à l'extérieur lorsque abcès se fait plus facilement jour de ce côté (phlegmon éri-amygdalien).

C'est surtout l'exploration digitale qui nous révélera existence de la fluctuation due à la suppuration, comme 1 nécessité dans ce cas, l'inopportunité dans le cas conraire, de l'intervention.

Si les exsudations qui se produisent au niveau de la [iméfaction elle-même peuvent jusqu'à un certain point aasquer ses proportions, son étendue ; si l'œdème dont les liverses parties de l'isthme du gosier et du pharynx sont imultanément ou isolément le siège peut, dans une ceraine mesure, simuler la tuméfaction due à la suppuration )rofonde, rien ne pourra être confondu avec la fluctuaion. Ce symptôme, dû non plus à l'infiltration par le pus les tissus enflammés, mais à la formation d'une véritable îoUection purulente, d'un abcès proprement dit, sera ap- Drécié, dans l'espèce, à l'aide d'un seul doigt.

Celui-ci, habituellement l'indicateur, porté suf le siège le la tuméfaction et exerçant, malgré la douleur ainsi provoquée, des mouvements alternatifs de va-et-vient (pression )t dépression), donnera la sensation d'une résistance issez facile à vaincre, due à la souplesse, à la mollesse les parties. Cette sensation est immédiatement suivie de ;elle de refoulement. Celle-ci est perçue au moment de la lépression. Elle est due au retour des parties molles à eur situation primitive.

Cette double sensation est d'autant plus nettement perdue que la collection purulente est plus considérable et ïue la surface sur laquelle elle repose est elle-même plus [•ésistante (amygdale, pharynx).

Une certaine rénitence existe au début de la formation du foyer purulent; elle estd'autant moins considérable que ^ abcès est plus près de s'ouvrir et que le doigt explorateur

se rapproche davantage de son point culminant, au niveau duquel les tissus sont toujours plus amincis.

Nous avons parlé déjà bien souvent, au sujet des stomatites et des angines, de la fétidité de l'haleine qu'elles présentent communément et d'une manière pour ainsi dire constante. La fétidité accompagne l'inflammation des diverses muqueuses dont les produits de sécrétion se déversent normalement au contact de l'air atmosphérique (membrane de Schneider, muqueuse bronchique, vaginale, etc.).

Cette fétidité, sauf le cas de gangrène, est généralement peu marquée dans l'angine, si on la compare à celle qui accompagne les collections purulentes avoisinant ces muqueuses et se faisant jour à travers leur épaisseur.

Dans l'arrière-gorge, deux points principaux sont le siège habituel de ces collections : l'amygdale avec le tissu cellulaire qui l'entoure, le pharynx avec son tissu cellulaire sous-muqueux.

Une fois la collection purulente établie, quand elle a pour siège l'amygdale, rien n'est changé au tableau symptomatique dé l'amygdalite que nous avons donné plus haut. Tous les symptômes, la fièvre, etc., sont à leur maximum ; il en est de même de la gène apportée à la déglutition et à la respiration.

Il existe parfois, à ce moment, une certaine salivation et le malade se trouve dans l'obligation d'exécuter de fréquents mouvements de déglutition, ce qu'expliquent suffisamment, d'une part la salivation elle-même, d'autre part la présence des tuméfactions inflammatoires, jouant le rôle de corps étrangers et provoquant par action réflexe ces contractions musculaires en général si douloureuses.

Ajoutons que, par suite du refoulement en haut du voile du palais et de la difficulté avec laquelle l'air pénètre jusqu'au pharynx par la voie nasale, le malade tient habituellement la bouche ouverte. Cela vient contribuer à rendre l'haleine encore plus fétide, ainsi qu'à augmenter la sé-

cheresse, l'inflammation, la douleur des parties. Enfin le nombre des déglutitions s'accroît, soit qu'il s'agisse d'avaler simplement la salive, d'autant plus abondante que l'inflammation et la tuméfaction elles-mêmes sont plus intenses, soit qu'il s'agisse d'ingurgiter des boissons destinées à calmer la soif intense qui résulte de l'inflammation et de la sécheresse de la muqueuse, de la salivation, de la fièvre, etc.,

Comme la déglutition est de plus en plus douloureuse, le malade résiste de toutes ses forces à satisfaire cette sensation pénible de la soif, qui est parfois très intense ; l'idée seule d'avaler quelques gouttes de liquide lui inspire une véritable terreur. Il éprouve pour toute espèce de boisson la répulsion la plus grande.

Quant aux abcès rétro-pharyngiens, les auteurs les distinguent en supérieurs, inférieurs et latéraux.

Les deux premiers correspondent aux deux formes de pharyngite que nous avons étudiées. Les derniers présentent une importance peut-être plus grande que les deux autres, à raison de leur voisinage plus grand avec les organes de la respiration, et en particulier avec le larynx, dont les fonctions ne sauraient être longtemps ni sérieusement compromises sans mettre presque aussitôt les jours du malade en danger.

Si les uns parviennent, par compression, à simuler le croup, le faux croup, l'œdème de la glotte, les corps étrangers du larynx et de la trachée, et, d'une manière générale, produire la dyspnée, les autres peuvent arriver au même résultat par envahissement des replis aryténo-épiglottiques.

Il est bon toutefois de remarquer que si la lésion est, dans la plupart des cas, franchement limitée à un seid côté, aussi bien en ce qui concerne le foyer purulent lui-même que la complication œdémateuse qui en résulte, la gêne et par suite le danger sont moins grands que lorsque l'oblitération est médiane et pour ainsi dire complète, comme cela peut avoir lieu avec des abcès franchement postérieurs,

c'est-à-dire occupant la partie tout à fait médiane de la gouttière pharyngienne.

Une certaine raideur de la nuque, véritable contracture des muscles de la région, s'observe dans les abcès rétropharyngiens.

Les complications les plus habituelles de l'angine phlegmoneuse sont: avec l'amygdalite, la paralysie du voile du palais; avec les abcès rétro-pharyngiens, celle du pharynx, l'œdème sus-giottique ; quelquefois pour l'une comme pour les autres, la gangrène.

On a noté très exceptionnellement, dans l'amygdalit, l'hémorrhagie de la carotide', la phlébite, la thrombose des veines jugulaires (Breton), enfin l'infection purulente.

En dehors de ces complications, plus graves les unes que les autres, la mort est parfois le résultat de l'asphyxie, non seulement par compression du larynx ou de la trachée, ni même par propagation à ceux-ci des lésions inflammatoires du pharynx, mais encore par ouverture spontanée des abcès rétro-pharyngiens et déversement de leur contenu dans les voies aériennes ; enfin le malade peut succomber à la pyohémie.

Alors même que la rupture ou l'incision ont eu lieu sans complications, l'orifice qui en résulte peut permettre parfois l'introduction dans la poche purulente de substances alimentaires, ce qui entretient et prolonge assez souvent leur suppuration.

Le diagnostic devra non seulement établir l'existence d'une amygdalite, avec ou sans péri-amygdalite, à l'aide de l'inspection ou de l'exploration digitale; mais, ce qu'il y aura de plus important à préciser, ce sera de savoir s'il

' Tout récemment, M. le D' Vergely, de Bordeaux, vient d'en signaler quatorze cas, dont un personnel, des plus remarquables. (Mém. et Bull, de la Soc. de Méd. et de Chir. de Bordeaux, 1886.)

' Breton ; De quelques complications rares de l'amygdalite phlegmoneuse. Th. Paris, 1883.

existe ou non de la fluctuation, symptôme pathognomonique de l'abcès constitué.

Quant aux abcès rétro-pharyngiens, tantôt on les reconnaîtra à l'inspection directe de la gorge, tantôt au contraire on devra recourir au laryngoscope, retourné ou non suivant que l'on aura affaire à des abcès supérieurs ou inférieurs, toujours à l'exploration digitale.

On a prétendu que les abcès rétro -pharyngiens, plus que l'amygdalite suppurée, gênent simultanément la respiration et la déglutition'.

C'est à peine s'il est besoin de mentionner l'œdème glottique et le croup comme pouvant jusqu'à un certain point être confondus à un moment donné avec l'angine phlegmoneuse, et principalement avec les abcès rétro-pharyngiens.

Nous sommes convaincu que bien des erreurs de diagnostic sont journellement commises dans la pratique à cet égard. Le malade est-il un enfant, on pense bien plutôt au croup qu'à une angine phlegmoneuse.

Et pourtant, quel encouragement considérable le médecin et la famille ne trouveraient-ils pas dans une précision plus grande du diagnostic ? Quelles indications thérapeutiques, différentes suivant le cas, n'en découleraient-elles pas naturellement?

Sans attacher au tirage épigastrique du croup l'importance que certains auteurs ont voulu lui accorder, nous serions porté à en attribuer une plus grande à la gêne considérable apportée à la déglutition, et qui coexiste avec une dyspnée parfois très intense dans l'abcès rétro-pharyngien.

Celle-ci, seule, existe dans le croup et, de plus, elle offre dans cette maladie ce caractère particulier que l'inspiration et l'expiration sont également bruyantes. Dans l'œdème

' M. le professeur Ghalot, dans une récente communication faite à la Société de Médecine et de Chirurgie pratiques de iioUe ville, nous montrait que cette opinion n'a rien d'absolu.

(le la glotte, au contraire, l'inspiration est bien plus bruyante que l'expiration.

Cette dernière particularité peut s'observer dans h dyspnée produite par les abcès rétro-pbaryngiens. Mais h gêne de la déglutition et le siège d'implantation de la tumeur, surtout quand on a pu assister à son développemeni et qu'on a eu la précaution d'observer avec soin son évolution, ne laissent aucun doute dans l'esprit du praticien sur la véritable nature du mal.

Le phlegmon et l'adénite (Verneuil), les abcès chroniques de la région dont l'origine est le plus souvent une lésion de la colonne vertébrale cervicale, la périnévrite (Nélaton et Gillette), peuvent, à un examen superficiel, domier le change et faire croire, dans une certaine mesure, à l'existence de l'angine phlogmoneuse.

Un examen attentif suffira pour dissiper entièrement les doutes à cet égard.

On a conseillé, comme traitement préventif, de combattre la constipation et la dysménorrhée chez les personnes sujettes au mal de gorge.

En dehors môme de cette prédisposition, nous sommes d'avis que l'on doit s'occuper sérieusement de l'un et de l'autre de ces états, qui constituent plutôt des symptômes de maladies plus ou moins graves, à causes aussi multiples que variées et qui peuvent avoir par elles-mêmes une influence marquée sur la production de l'angine phlegmoneuse (chlorose, anémie, hcrpétisme, goutte, etc., etc.).

Quant à l'ablation des amygdales hypertrophiées, nous ne pensons pas qu'elle soit d'une très grande utilité.

Outre qu'elle peut exposer à des accidents, rares il est vrai, mais de la plus haute gravité, tels que l'ouverture de la carotide, elle reste sans effet au point de vue des récidives, comme le démontre surabondamment le cas relatif au malade dont nous avons parlé plus haut, et bien d'autres encore que nous aurions pu ajouter à celui-là.

Il n'existait pour ainsi dire pas trace, chez ce malade, de l'amygdale, qui était remplacée par du tissu de cicatrice. Et pourtant, il s'était formé en arrière, ou du moins en dehors de ce tissu cicatriciel, une collection purulente qui cherchait à se faire jour à travers le voile du palais tuméfié dans sa partie latérale correspondante et dont le pilier antérieur, situé du même côté, se trouvait fortement refoulé par le pus sous-jacent.

La pointe d'un bistouri fut plongée à 1 centim. de profondeur environ, à travers le voile du palais et à la base de son pilier antérieur dans la collection purulente. Le pus vint sourdre aussitôt dans la bouche.

L'état 4ocal d'abord (tuméfaction, douleur, gêne respiratoire et à la déglutition, salivation, etc., etc.), l'état général ensuite (fièvre intense, insomnie, etc., etc.), s'amendèrent.

Mais, fait important à noter, il persista une douleur très vive et circonscrite à la plaie, non plus constante et intermittente comme précédemment, mais simplement intermittente et ne se produisant qu'à chaque mouvement de déglutition. Elle avait pour siège exclusif l'incision produite par l'instrument tranchant.

Nous l'attribuâmes à la déchirure qu'éprouvaient pour ainsi dire à chaque contraction nouvelle, déterminée par la déglutition même de la salive, les muscles du voile du palais ainsi partiellement sectionnés.

Nous employâmes d'abord avec succès le bromure de potassium en solution concentrée (10/10 gram.) et enbadigeonnages sur le point douloureux. Nous pûmes de cette façon anesthésier la plaie, qu'il nous fut possible, bientôt après, de cautériser au nitrate d'argent.

Primitivement, en raison de l'hyperesthésie excessive et douloureuse dont celle-ci était le siège, la cautérisation nous paraissait devoir être plus nuisible qu'utile. Elle aurait en effet hâté un peu trop peut-être la cicatrisation, et sûrement exaspéré les douleurs.

Lorsque le phlegmon débute, les antiphlogistiques comme les évacuants sont habiluoUement impuissants à enrayer le mal ; nous accorderions aisément, à ce moment de la maladie, la préférence aux scarifications répétées de la région qui est le siège du mal.

Mais, aussitôt l'abcès formé, on doit faire suivre les mouchetures précoces de l'ouverture du foyer purulent, en ayant soin, pour les unes comme pour l'autre, d'envelopper avec un linge toute la lame du bistouri et de ne laisser à nu que la pointe qui doit être dirigée sur les parties malades.

Cette première précaution suivie de l'introduction de l'index gauche jusqu'au point lésé, quand il s'agit d'ouvrir un abcès et afin de servir ainsi de conducteur à l'instrument tranchant, permet de ne pas blesser les organes voisins , et en particulier la langue , dans les mouvements voulus ou inconscients que le malade peut à ce moment lui imprimer.

Nous ne reviendrons pas ici sur l'utilité des vomitifs ; nous y avons, croyons-nous, suffisamment insisté plus haut.

Enfin, quand il existe des complications graves du côté du larynx ou des replis aryténo-épiglottiques, la trachéotomie peut devenir indispensable, et l'on doit y recourir toutes les fois que s'en présente la formelle indication.

En raison des difîicultés parfois très grandes que le malade éprouve à exécuter les mouvements de déglutition, son régime se composera exclusivement, pendant la période aiguë, d'aliments liquides (bouillon, lait, etc.).

ANGINE GUTTURO-PHARYNGÉE CHRONIQUE. — HYPERTROPHIE

DE L'AMYGDALE.

A côté de la forme aiguë, il existe une forme chronique de l'angine gutturo-pharyngée.

Gomme la première, laseconde peut s'étendre à toute la muqueuse de l'arrière-gorge (elle prend des noms différents suivant les diverses parties qui en sont plus spécialement le siège) ; mais, comme elle aussi, elle affecte de préférence certaines formes ou localisations prédominantes que nous étudierons à part ; ce sont :

1° L'hypertrophie des amygdales ou amygdalite chronique ;

2° L'angine granuleuse ou glanduleuse.

Ayant une prédilection marquée pour la muqueuse du pharynx, elle peut de là s'irradier vers les fosses nasales (coryza chronique), le larynx (laryngites), enfin l'isthme du gosier lui-même, qu'elle envahit parfois primitivement.

L'hypertrophie des amygdales est essentiellement caractérisée par l'augmentation de volume de l'organe. Elle porte sur son ensemble, c'est-à-dire sur la totalité des tissus qui entrent dans sa structure intime.

L'amygdale conserve ainsi la même forme, toutefois avec des dimensions plus grandes qu'à l'état normal.

C'est dans l'enfance et dans l'adolescence que l'on observe le plus communément l'amygdalite chronique. Cet âge constitue une véritable prédisposition à la maladie.

L'amygdale est normalement constituée par du tissu lymphoïde contenant dans son épaisseur des amas folliculaires en assez grand nombre.

Le tissu lymphoïde a avec le tissu lymphatique de très grandes analogies de structure ; aussi présentent-ils entre eux de grandes analogies pathologiques.

L'engorgement ou l'hypertrophie des ganglions lymphatiques se produit dans les premières périodes de l'existence, à la moindre occasion et avec une extrême facilité.

Qu'il s'agisse de ganglions profonds ou superficiels, viscéraux ou sous-cutanés, la loi est générale, et l'on voit fréquemment le ganglion otique, les ganglions cervicaux, sous-maxillaires, bronchiques, abdominaux axillaires , inguinaux, pour ne parler que de ceux dont l'hypertrophie est la plus commune, se prendre sous l'influence d'une simple phlegmasie de voisinage.

C'est surtout pour les ganglions mésentériques que nous aurons à entrer dans quelques détails sur la pathogénie de ces engorgements et sur leurs conséquences prochaines ou éloignées.

Il n'y a donc pas lieu de s'étonner si le tissu lymphoïde de l'amygdale se prend fréquemment à l'occasion de la phlegmasie de la muqueuse qui la tapisse et qui s'enfonce même dans ses nombreuses anfractuosités.

Qu'il nous suffise pour le moment d'avoir établi entre les tissus lymphoïde et lymphatique le rapprochement pathologique que l'on peut en faire, et qui vient confirmer pleinement celui que l'anatoraie et l'histologie normales en ont proclamé depuis longtemps.

L'hypertrophie de l'amygdale, purement folliculaire pour certains auteurs (Yidal, Kôlliker), serait exclusivement conjonctive pour certains autres.

Elle est l'une et l'autre à la fois, même dès le début. Il est aussi difficile de séparer pathologiquement que physiologiquement ces deux tissus.

Il existe entre eux une si grande connexité que les lésions du premier intéressent presque immédiatement et pour ainsi dire nécessairement le second, et vice versà.

Par suite de l'inflammation chronique dont ils sont atteints, les cryptes folliculaires contiennent souvent des masses caséouses ou crétacées.

Celles-ci, maintenues pendant un certain temps dans la cavité même de ces cryptes, viennent bientôt faire saillie à la surface de l'organe, où elles ne tardent pas à être déposées sous forme de pointillé blanchâtre ou de plaques molles et pultacées d'étendue variable.

Le poids de l'amygdale, dans ces circonstances, ést de 3 à 7 gram., d'après Chassaignac.

La plus grande fréquence de la maladie s'observe depuis l'âge de 6 mois jusqu'à la puberté.

Le tempérament lymphatique, certains états diathésique, la scrofule surtout, y prédisposent d'une manière tout à fait spéciale.

L'hypertrophie amygdalienne est uni ou bilatérale suivant qu'elle intéresse les deux amygdales ou une seule. Peu marquée dans certains cas, dans lesquels les dimensions de l'organe sont peu au-dessus de la normale, l'hypertrophie, dans d'autres circonstances, est telle que l'amygdale arrive jusqu'à la ligne médiane. Parfois, quand l'hypertrophie est double, les deux organes s'adossent l'un à l'autre par leur face interne, obturant ainsi complètement l'isthme du gosier, sans laisser même la place de la luette, qui reste accolée à leur face postérieure.

Leur couleur varie à l'infini: elle est parfois d'un rouge vif; le plus souvent, au contraire, d'un rouge plus ou moins sombre.

Tantôt absolument indolente, l'amygdale est, dans bien des cas, légèrement sensible et douloureuse.

La douleur peut être exaspérée par le simple contact ou par les mouvements de déglutition, sans pourtant atteindre

le degré d'acuité que nous lui avons vu revêtir dans l'amygdalite aiguë et surtout dans l'amygdalite suppurée.

Il n'est même pas rare de voir des amygdales obturant complètement l'isthme du gosier, comme nous venons de le signaler il n'y a qu'un instant, rester tout à fait indolentes au moment même de la déglutition. Ce qui rend compte de ce fait, c'est l'existence d'une simple hypertrophie de ces organes, qui se laissent facilement refouler par le bol alimentaire sans donner lieu à la moindre douleur.

Celle-ci, surtout dans l'état chronique, n'est pas toujours en rapport avec le volume de l'amygdale. Il en est tout autrement dans l'état aigu.

La sécrétion de l'amygdale est peu abondante ou même nulle dans ces cas, ce qui favorise la formation des masses caséeuses ou crétacées dont nous avons parlé plus haut, et que l'on rencontre dans les cryptes folliculaires.

Les ganglions sous-maxillaires sont habituellement tuméfiés et atteints d'une véritable adénite chronique.

M. Roger a signalé une disposition spéciale que présente le voile du palais par suite de l'hypertrophie de l'amygdale : c'est la disposition ogivale.

Elle résulte, d'une part, du soulèvement latéral de ce voile par les amygdales hypertrophiées, mais aussi du passage constant, et par la bouche, de l'air destiné à la respiration.

La difficulté apportée par la tuméfaction des amygdales et le soulèvement du voile du palais à la circulation de l'air dans les fosses nasales rend nécessaire et pour ainsi dire constante la respiration buccale chez ces malades.

C'est surtout pendant le sommeil que s'effectue de préférence et instinctivement cette suppléance fonctionnelle, d'où, au réveil, la sécheresse plus grande de la gorge, l'enrouement plus marqué et plus persistant, l'aggravation, en un mot, des phénomènes morbides déjà existants.

A cette gêne de la déglutition, mais surtout de la respiration, vient s'ajouter le caractère bruyant de celle-ci,

quelle que soit la voie, Duccaie ou nasaie, par laquelle elle s'effectue, et cela en raison des divers obstacles que l'air a à surmonter avant d'arriver au larynx.

Les conséquences de cette difficulté à la pénétration de l'air sont de deux ordres : elles intéressent les parties supérieure et inférieure de l'appareil respiratoire, c'est-àdire celles qui se trouvent au-dessus comme au-dessous du point rétréci, le nez et les fosses nasales d'une part, l'arbre aérien proprement dit, le poumon et le thorax d'autre part.

Le nez s'élargit et s'épate, s'atrophie même; on voit ses orifices se rétrécir, la muqueuse des fosses nasales se dessécher et devenir le siège d'une inflammation chronique. Celle-ci est, ou propagée d'arrière en avant, de l'arrièregorge au nez, ou consécutive à la diminution de sécrétion résultant elle-même de l'atrophie de l'appareil glandulaire de la muqueuse. Le calibre de l'organe diminue. Ces lésions secondaires, qui s'ajoutent à la lésion primitive, rendent plus difficile encore et parfois impossible la pénétration de l'air par la voie normale.

Mais c'est surtout du côté du thorax que l'on observe les modifications les plus notables et les plus importantes à la fois.

Il se rétrécit dans son ensemble. La taille est petite, la croissance arrêtée. Les épaules s'affaissent, enfin la partie moyenne des côtes inférieures présente une dépression parfois très marquée.

Cet aplatissement est dû à la pression atmosphérique extérieure, qui est supérieure à la tension de l'air contenu dans les organes thoraciques.

Les muscles inspirateurs sont impuissants à rendre normale cette tension. A chaque inspiration, en effet, une quantité d'air plus faible qu'à l'état physiologique est introduite dans lea poumons.

L'état général ne tarde pas à ressentir les fâcheux effets de cette gêne respiratoire. 11 se traduit par un degré plus ou moins marqué d'anémie et de lympliatisme, qui sur-

y4 UlN^llïMli LiHl.U.-".

viennent s'ils n'existaient pas, et s'accusent davantage s'ils préexistaient à la lésion amygdalienne.

Le sternum lui-même est incurvé à sa partie inférieure, comme l'a signalé Lambron.

Ce fait, ainsi que l'aplatissement des arcs costaux et l'affaissement des épaules, s'expliquent suffisamment par la non-équilibration de la pression atmosphérique, qui l'emporte sur celle de l'air intrathoracique, ainsi que par la tendance que présentent les parties solides comme les parties molles à combler le vide intrathoracique résultant de ce défaut d'équihbration.

L'acuité auditive est habituellement diminuée, soit par compression de la trompe d'Eustache par l'amygdale hypertrophiée, soit par inflammation propagée à sa muqueuse; dans les deux cas, par suite de la difficulté apportée à la pénétration de l'air dans l'oreille moyenne.

La bronchite, le coryza, la conjonctivite chronique, se. rencontrent assez fréquemment chez les malades atteints d'hypertrophie de l'amygdale.

Nous insisterions ici davantage sur les liens étroits qui nous paraissent unir le coryza aigu ou chronique à l'inflammation de la muqueuse oculaire par l'intermédiaire du canal nasal, du sac et des points lacrymaux. La dacryocystite et la fistule lacrymale n'ont pas le plus souvent d'autre cause originelle de production. Nous nous contenterons de signaler ce rapport, qu'il nous suffira, pensonsnous, d'avoir indiqué. Nous l'aurions fait avec plus de détails si nous avions eu à étudier le coryza lui-même.

Lasègue admettait une hypertrophie amygdalienne congénitale . Nous ne nous prononcerons pas sur cette origine de l'hypertrophie, que nous n'avons jamais observée. Il nous semble toutefois que la répétition fréquente d'angines aiguës, laissant à leur suite une inflammation chronique de l'amygdale, est la cause la plus commune de ces hypertrophies, qui atteignent si souvent dans l'enfance des proportions considérables.

La i-epetition des angines aiguës est un puissant moyen pour réaliser l'état chronique, qui devient à son tour la condition la plus favorable à la production de poussées aiguës.

Il y a là un véritable cercle vicieux, une véritable pétition do principe.

Cette angine à répétition présente des alternatives d'amélioration et d'aggravation. Elle est rendue plus tenace et plus persistante encore, lorsqu'elle passe à la chronicité, par certaines conditions individuelles prises en dehors de l'âge et des diverses causes occasionnelles sus-mentionnées. Ces conditions ont plus spécialement trait à l'état général du sujet.

Au premier rang parmi elles, figurent le tempérament lymphatique et l'existence de certaines prédispositions morbides diathésiques, telles que l'arthritisme, la scrofulose, etc.

L'amygdalite chronique elle-même peut se terminer par la guérison, mais elle peut aussi rester stationnaire et permanente.

Ses complications les plus habituelles sont le passage à l'état aigu, le phlegmon péri-amygdahen, l'adénite, l'angine granuleuse.

On reconnaîtra l'existence de l'hypertrophie de l'amygdale à la faveur de l'examen local, et à la vue comme au toucher. Sa nature sera révélée par l'âge des malades, en raison de la fréquence plus grande avec laquelle on l'observe chez les enfants lymphatiques ou scrofuleux, mais aussi par les commémoratifs propres à chaque sujet, dont il sera ainsi facile de formuler les prédispositions locales ou générales, professionnelles ou antihygiéniques qui lui sont plus particuhérement spéciales.

Si elle n'est pas grave par elle-même, l'amygdahte chronique entraîne pourtant dans certains cas une gravité de pronostic relative et en rapport avec le degré de sur-

dité présenté par le malade. Celui-ci, à l'occasion et par le fait de cette maladie insignifiante pour ainsi dire par elle-même, est exposé à une infirmité des plus ennuyeuses qui, se produisant dès l'enfance, peut durer la vie tout entière, s'aggravant même de plus en plus.

Le traitement comprend des moyens généraux et des moyens locaux.

Si, parmi les premiers, l'huile de foie de morue, les sulfureux, paraissent remplir certaines indications fondamentales, nous ferons quelques réserves au sujet des préparations iodées, conseillées par quelques auteurs dans ces cas.

Si elles peuvent, avec raison , être considérées et employées comme résolutives , elles ont du moins l'inconvénient, sérieux dans l'espèce, d'exercer une action toute spéciale, locale et irritante sur l'arrière-gorge, où elles produisent avec une extrême fréquence et une très grande facilité un catarrhe aigu, variable d'intensité suivant les sujets, suivant leur susceptibilité propre, leur idiosyncrasie, suivant même les préparations employées, etc., etc. C'est pour ce motif qu'il est bon de ne pas trop généraliser l'emploi de ces moyens. S'ils peuvent rendre des services dans certains cas, grâce au concours de circonstances particulièrement favorables, ils peuvent aussi, dans d'autres, comme il nous a été donné de l'observer, favoriser singulièrement l'aggravation du mal.

La médication substitutive trouve ici rarement ses indications. Dans l'amygdalite chronique, à notre avis, tous les congestionnants locaux, qu'ils soient ou non substitutifs, doivent être soigneusement écartés, pour céder la place, au contraire, aux astringents, aux dérivatifs, aux révulsifs, etc.

C'est pour ce motif que, renonçant aux cautérisations proprement dites et aux badigeonnages à la teinture d'iode conseillés par certains auteurs, nous accordons la préférence aux applications d'alun faites deux ou trois fois par jour, suivant la méthode préconisée par Lasègue, et qui nous ont été extrêmement utiles dans bien des cas.

Les dérivatifs cutanés appliqués au niveau et au-dessous de l'angle de la. mâchoire pourront rendre do réels services. Mais rien, à notre avis, ne sera supérieur, comme efficacité, aux moyens généraux et aux révulsifs. . Sans parler des éméto-cathartiques sagement administrés, nous mentiomierons l'utilité des douches sulfureuses, conseillées par Lambron, et d'une manière plus générale encore celle de l'hydrothérapie sous toutes ses formes, enfin celle, non moins précieuse, de l'entraînement.

Quant à l'excision de l'amygdale, si on la juge nécessaire en présence d'une hypertrophie beaucoup trop considérable, on la pratiquera à l'aide de l'amygdalotome, ou simplement à l'aide du bistouri boutonné tenu d'une main, l'autre saisissant, avec une pince, l'amygdale à exciser.

Si cette suppression d'une grande portion de l'amygdale peut jusqu'à un certain point s'opposer à la reproduction de l'angine, soit aiguë, soit chronique, il faut reconnaître que le fait en lui-même n'a rien d'absolu et qu'il est au contraire tout à fait relatif, comme nous l'avons dit plus haut.

Il reste toujours une certaine partie de l'amygdale, ainsi sectionnée, dans la profondeur de la loge amygdalienne. La cicatrisation qui résulte de la section elle-même a pour effet de créer une barrière au gonflement inflammatoire comme à l'expansion dans ce sens de la portion d'amygdale respectée ; de là, une facilité plus grande pour la production du phlegmon péri-amygdalien.

La suppuration, dans ces cas, a delà tendance à se faire jour dans d'autres directions, et en particulier à travers le voile du palais et son pilier antérieur, comme chez le malade dont nous avons rapporté brièvement l'histoire, en •Hudiant l'angine phlegmoneuse.

L'explication de ce fait est que les tissus sains offrent alors à la suppuration une résistance moindre que celle que lui oppose le tissu cicatriciel.

Quant à l'hémorrhagie grave qu'on a vue parfois survenir,

à la suite de l'excision de l'amygdale et par division de Is carotide, entre les mains môme les plus exercées, elle esf en général facile à éviter. Toutefois la possibilité de la voii se produire est une raison de plus à ajouter à toutes les précédentes pour ne pas recourir trop facilement à l'opération sanglante.

ANGINE GUTTURO-PHARYNGÉE CHRONIQUE (Suite). ANGINE GRANULEUSE OU GLANDULEUSE.

L'angine granuleuse ou glanduleuse est un autre type de l'angine chronique.

Elle correspond en quelque sorle à la pharyngite aiguë, que nous avons précédemment étudiée et à laquelle elle succède le plus habituellement.

Primitive dans certains cas, elle est assez souvent et malgré les apparences, consécutive dans beaucoup d'autres. Elle résulte en effet communément de l'extension à la muqueuse du pharynx d'une phlegmasie développée primitivement dans son voisinage (coryza, amygdalite, laryngite, œsophagite, etc.).

Elle peut aussi, quoique plus rarement, succéder à la pharyngite et, d'une manière plus générale encore, à l'angine aiguës.

Les altérations- consistent en un épaississement, une induration de la muqueuse, mais aussi et stirtout en la présence, à sa surface, de petites saillies ou granulations d'un rouge plus ou moins marqué, en nombre parfois considérable, séparées les unes des autres par des portions de muqueuse restée saine ou présentant certaines arborisations vasculaires d'un rouge plus ou moins foncé et d'étendue variable.

C'est pour ce motif que Lasègue a appelé cette angine acnéique, en raison de la disposition présentée par ces saillies elles-mêmes, disposition jusqu'à un certain point analogue à celle des éruptions d'acné à la surface de la peau.

Ghomel, ne préjugeant rien ni sur la nature ni sur le siège anatomique de la lésion, l'appela angine granuleuse (1866).

Depuis, et suivant l'idée qu'on s'est faite de sa localisation anatomique, elle a été appelée folliculaire, papillaire, glanduleuse,; etc.

C'est N. Guéneau de Mussy ' qui l'a qualifiée de glanduleuse, attribuant les saillies granuleuses de Ghomel à la tuméfaction inflammatoire et chronique des glandes en grappe qui se trouvent en si grand nombre dans l'épaisseur de la muqueuse pharyngienne.

Les follicules clos et les glandes en grappe se rencontrent en très grand nombre à la partie supérieure du pharynx, sur le voile du palais, sur l'épiglotte et dans les ventricules du larynx.

Entre la description de l'angine granuleuse de Ghomel et l'excellente monographie de N. Guéneau de Mussy sur l'angine glanduleuse, nous devons signaler les recherches et les travaux de Green, qui l'appela le mal clérical, en raison de la fréquence extrême avec laquelle il la rencontra chez les ministres de la religion protestante.

Ainsi que nous aurons l'occasion de le dire plus loin, les ministres de toutes les religions ne sont pas seuls gratifiés de ce triste privilège. A côté d'eux doivent prendre place tous ceux qui font un grand usage de la parole (professeurs, avocats, hommes pohtiques), les fumeurs, etc., etc.

L'examen direct des parties révèle une rougeur plus ou moins vive de la muqueuse, uniforme dans certains cas, pointillée dans le plus grand nombre. Parfois de couleur ardoisée, elle peut présenter des dilatations variqueuses plus ou moins appréciables.

Ces deux états constituent comme deux étapes successives de la même maladie ; le second est plus tenace et plus persistant que le premier.

' N. Guéneau de Mussy; Traité de l'angine glanduleuse. Paris, 1857.

Ce sont les piliers du voile du palais, les amygdales, la luette, les parties latérales du pharynx, qui sont le siège le plus habituel de cette coloration.

Les contractions du voile du palais sont généralement lentes et difficiles (paresseuses, Damaschino) ;" la luette est tantôt recourbée, tantôt cylindrique, tantôt en forme de massue.

Le voile du palais présente dans son ensemble un abaissement réel.

Les amygdales sont hypertrophiées. Les piliers, le pharynx, offrent les altérations que nous avons décrites.

Le malade éprouve du picotement dans l'arrière-gorge, une certaine sécheresse qui rend la soif plus intense, parfois même du chatouillement analogue à celui que produiraient les barbes d'une plume, un cheveu, appliqués sur la muqueuse pharyngienne. Il lui semble même que constamment, surtout le matin au réveil, il a dans l'arrièregorge un corps étranger assez ténu. Cette sensation provoque de fréquents efforts de toux qui ne parviennent pourtant pas à l'atténuer ni à la faire disparaître.

De là, ces expirations brusques, rauques et bruyantes, cette toux pharyngée destinée à entraîner ces corps étrangers, plus fictifs que réels; de là, le hem des Anglais. La toux chasse parfois de tout petits grumeaux muqueux de couleur blanc grisâtre, qu'accompagne une quantité parfois notable de salive, mais dont l'expuition ne fait en rien disparaître la sensation pénible de gêne gutturale éprouvée par le malade. Elle s'accroît et s'aggrave même par la congestion et la sécheresse, rendues plus considérables par chaque nouvel effort de toux, comme par chaque nouveau passage d'air inspiré ou expiré.

La déglutition s'accompagne d'une douleur peu vive habituellement, sauf lorsqu'une poussée môme légère mais aiguë vient se greffer sur cet état chronique et permanent.

Il existe plutôt un certain degré de dysphagie, due à la

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gêne apportée à la contraction des muscles par l'altération des portions de muqueuse qui les recouvrent et qui finit tôt ou tard par les envahir, en vertu d'une nouvelle application de la loi de Stokes d'après laquelle toute inflammation de muqueuse assez intense ou assez durable ne tarde pas à envahir les muscles sous-jacents.

La déglutition est maladroite, en raison des sensations multiples et variées fournies par le pharynx et l'isthme du gosier. Elles peuvent être confondues avec celles que produit la présence du bol alimentaire en ces points. Ces sensations, nous venons de le voir, sont dues à l'altération même des parties et à la simple présence, soit des mucosités plus ou moins épaisses et adhérentes qu'on y rencontre, soit des granulations qui s'y développent et dont nous avons déjà parlé.

Il existe de l'enrouement, qu'exphque suffisamment la participation à la phlegmasie de la muqueuse du larynx, et un certain degré de surdité dû à la salpingite et à l'otite chroniques.

Il n'est pas nécessaire, croyons-nous, d'insister davantage sur ces deux complications habituelles de l'angine glanduleuse, aussi fréquentes que faciles à interpréter daiis leur mécanisme de production comme dans leurs effets lointains et immédiats.

Nous signalerons plus spécialement, quoique beaucoup ■plus rares, certains phénomènes nerveux aussi pénibles que persistants accusés par certains malades, et qui ont pour siège la nuque. Il semble que les muscles de cette région, à en juger par la description qui en est faite par les malades eux-mêmes, soient le siège de contractures douloureuses qui vont même jusqu'à créer un état d'insomnie extrême et parfois fort inquiétant.

Le moral ne tarde pas non plus à être affecté, et il n'est pas rare de voir l'hypochondrie être l'aboutissant malheureusement trop fréquent de cette maladie (Damaschino).

Nous en avons observé un remarquable exemple chez

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un jeune homme de 18 ans, très anémique et chapelier de son état, qui présentait ces phénomènes douloureux de la nuque à leur degré le plus élevé.

Une amélioration sensible, je puis dire une guérison .inespérée, résulta chez lui du changement de profession et d'un traitement sulfureux à Amélie.

L'examen local se pratique ici comme précédemment, soit à l'aide du rhinoscope, soit avec le miroir laryngoscopique retourné quand il s'agit de la partie supérieure du pharynx ; avec le laryngoscope en position normale quand il faut examiner sa partie inférieure.

Green est le seul à avoir signalé dans certains cas l'existence d'ulcérations. 11 les confond toutefois avec celles de la tuberculose miliaire du pharynx décrite par Isambert.

Lasègue prétend que les granulations se déplacent. On peut expliquer ce phénomène, soit par le déplacement in toto de la muqueuse et de la paroi pharyngienne elle-même, soit par la disparition des granulations en certains points, par le fait de leur guérison, et la formation de nouvelles sur d'autres plus ou moins éloignés des premiers.

D'après Green, il existe une atrophie considérable du tissu cellulaire, ce qui rend compte de la dilatation, observée quelquefois, de la cavité du pharynx.

Les exacerbations du mal se produisent sous l'influence d'un refroidissement, passage du chaud au froid, mais aussi par le passage inverse du froid au chaud, comme h la suite de fatigues vocales ou même d'écarts de régime.

La tuberculose, avec ses granulations grises, demi-transparentes, ses douleurs intenses et continues, son ptyalisme assez abondant, ne sera pas confondue avec l'angine granuleuse.

Le pronostic est aggravé par les complications survenues du côté du larynx et l'altération de la voix, qui sont parfois très marquées et fort gênantes dans certaines professions

(chanteurs, prédicateurs, avocats, professeurs, hommes pontiques, etc., etc.).

Il en est de même des complications survenues du côté de la trompe d'Eustache et de l'oreille moyenne, qui peuvent produire, soit immédiatement, soit à la longue (ce qui est beaucoup plus commun), une surdité uni ou bilatérale plus ou moins complète suivant le siège et l'intensité des lésions.

Enfin l'état nerveux est une complication fâcheuse, en raison non seulement de l'hypochondrie qui peut en résulter dans quelques cas, mais aussi et surtout à cause de l'état général anémique et de l'insomnie qui lui sont le plus souvent intimement liés.

Jamais "pourtant, que nous sachions, on n'a signalé de mort exclusivement attribuable à une angine granuleuse, pas plus d'ailleurs qu'à la transformation des granulations qui lui sont propres en d'autres lésions beaucoup plus graves.

L'attention a été attirée par Green sur ce point. Il m'a paru digne par conséquent de vous être signalé.

Cette angine s'observe principalement chez l'homme adulte, en raison probablement de la fréquence plus grande avec laquelle il est, plus que la femme, exposé aux intempéries des saisons comme aux variations atmosphériques, en raison aussi des professions oratoires qui lui sont plus particulièrement dévolues (avocats, professeurs, prédicateurs); enfin il ne faut pas en exclure l'usage excessif qu'il peut faire, à un moment donné, de l'alcool ou du tabac. Celui-ci, qu'il soit prisé ou fumé, peu importe, exerce dans les deux cas une action irritante et spéciale, parfois même très vive, sur la muqueuse du pharynx.

Dans cette énumération, déjà trop longue , je suis peut-être certain de faire bien des omissions relatives aux causes nombreuses qui sont susceptibles de produire la maladie que nous étudions. Vous y suppléerez facilement. Je vous ai signalé sûrement les principales. Je pourrais vous en in-

ANGINE GIIANULEUSK OU GLANDULEUSE. 105

(liquer bien d'autres encore, les poussières professionnelles par exemple (tailleurs de pierre, maçons, meuniers, char- Lonniers, mineurs, etc.), qui constituent un groupe pathogénique des plus importants.

Il ne faut pourtant pas faire jouer aux causes externes un rôle prépondérant et exclusif. Celui des causes internes ou spéciales au terrain, c'est-à-dire au sujet lui-môme, sont, à nos yeux, tout aussi importantes à connaître.

L'angine granuleuse, qui est très souvent héréditaire, a des rapports intimes avec les diatlièses goutteuse, rhumatismale, syphilitique, scrofuleuse i^Bazin), herpétique (Chomel, N. Guéneau de Mussy). Il faut pourtant reconnaître qu'on a attaché en particulier à cette dernière une importance beaucoup trop considérable, au préjudice des autres causes générales ou locales susceptibles de produire la maladie.

La conformation particulière des narines (lorsqu'elles sont trop étroites et que la respiration s'effectue par la bouche) constitue une forte prédisposition à la forme d'angine que nous étudions. Il en est de même de la répétition des phlegmasies sur ce point particulier du tube digestif, auxquelles il faut ajouter l'usage immodéré de la parole (cris, chant, lecture à haute voix, etc.).

Eviter l'influence du froid comme celle de la chaleur; ne faire abus ni de mets épicés, ni d'alcool, ni de tabac; imposer à la voix un repos relatif : tels sont les principes hygiéniques et prophylactiques à formuler aux personnes prédisposées à l'angine granuleuse ou qui en sont déjà atteintes.

C'est non seulement après plusieurs manifestations d'angine aiguë, mais quelquefois à la première atteinte, que l'angine gutturo-pharyngée peut revêtir d'emblée le caractère chronique.

On a conseillé de diriger contre elle les alcalins, les émolhents et les antiphlogistiques. Les sédatifs locaux ou

généraux seront parfois indiqués. Rarement les cathérétiques pourront être employés efficacement.

Dans la forme atonique, les sulfureux: les eaux deCauterets, de Ludion, les Eaux-Bonnes, le sulfureux Pouillet, rendront de signalés services, qu'on les administre en bains ou en boisson, en douches ou en pulvérisations pharyngiennes.

Leur action isolée ou combinée avec celle des astringents (alun en poudre appliqué sur les parties à l'aide d'un pinceau mouillé) aura pour effet de tanner pour ainsi 'dire la muqueuse, de la tonifier, de l'aguerrir, de la rendre moins sensible, moins impressionnable aux diverses températures (au chaud comme au froid) et par conséquent moins vulnérable.

Les résolutifs, le mercure, le chlorhydrate d'ammoniaque, l'iodurede potassium, ont été employés dans quelques cas avec succès, le plus souvent avec des résultats variables; aussi croyons-nous devoir simplement les mentionner ici, sans leur attacher plus d'importance qu'ils n'en ont en réalité. Le mercure en particulier, comme les préparations iodées, en raison de l'action spéciale qu'ils peuvent exercer à un moment donné sur la muqueuse buccopharyngienne et des inflammations catarrhales ou aiguës qu'ils y produisent assez souvent, nous paraissent présenter des inconvénients sérieux.

Tout au plus, quand cet effet est produit, peuvent-ils agir efficacement, dans certains cas, à la façon des agents de la médication dite substitutive.

Ce n'est pas à elle que je vous conseille de recourir d'ordinaire et tout d'abord, en présence de l'angine granuleuse.

Lorsque des accidents nerveux, locaux ou généraux viendront comphquer celle-ci, l'usage du bromure de potassium en badigeonnages contre les premiers, de Thydrothérapie contre les seconds, vous rendront de réels services. Les uns et les autres de ces accidents, quand ils