ANGINE GRANULEUSE OU G LANDULISUSE

•seront bien évidemment liés à l'existence d'un vice herpétique, seront justiciables de l'emploi de l'arsenic et de ses nombreuses préparations.

On a beaucoup trop exagéré toutefois la nature herpétique de celte angine. Le traitement local nous a été souvent bien plus utile que le traitement général et diathési- . que,' absolument indiqué pourtant, il faut le reconnaître, dans quelques cas rares et spéciaux.

Nous avons toujours fait les badigeonnages au bromure avec une solution concentrée de ce sel dans l'eau, que nous formulons ainsi :

Bromure de potassium )

Eau distillée j aa parties égales.

Les badigeonnages doivent être faits une et mieux deux fois dans les vingt-quatre heures.

Quant à l'arsenic, nous l'administrons sous forme d'arséniate de soude à la dose de 10 centigr. dans 200 gram. d'eau, et nous faisons prendre de la solution ainsi préparée une cuillérée à café matin et soir.

J'attache une importance beaucoup plus grande encore aux pulvérisations d'eau sulfureuse dans le pharynx.

Vous pouvez les prescrire à domicile et les faire pratiquer avec le pulvérisateur Richardson, qui est supérieure à beaucoup d'autres préconisés à cet effet, et le sulfureux Pouillet, qui permet de préparer au moment même du besoin une eau sulfureuse artificielle, bien préférable à toutes les eaux naturelles transportées loin de leurs sources depuis un temps plus ou moins long.

Quant à la surdité, lorsqu'elle se produit, qu'elle soit uni ou bilatérale, outre les moyens précédemment indiqués et qui s'adressent à l'inflammation de la muqueuse, on doit recourir au cathétérisme de la trompe d'Eustache avec la sonde d'Itard, enfin aux insufflations d'air avec la poire de Politzer, aux injections dans ces cavités de liqui-

i08 DOUZIÈME LEÇON,

des émollients, astringents ou même légèrement cathérétiques.

C'est ainsi que nous avons pu, chez une jeune institutrice, faire disparaître une surdité bilatérale survenue à la suite et par le fait d'une angine granuleuse. Elle ne nous résista pas moins de trois mois ; mais nous avons eu la satisfaction de ne pas la voir se reproduire depuis bientôt trois ans, époque à laquelle remonte la guérison de notre malade. Celle-ci a pourtant continué et continue encore sa profession, qui prédispose si énergiquement aux récidives.

A ce sujet, nous ferons remarquer que les femmes ont généralement une tendance très marquée à mal protéger contre l'influence du froid les parties inférieures de leur corps. Beaucoup ne portent jamais de bas de laine. Un nombre presque aussi grand ne porte pas l'hiver de pantalon plus épais que l'été, sans compter celles qui n'en mettent pas de toute l'année. Une habitude semblable tend de plus en plus à s'accentuer dans le vêtement des enfants, que l'on voit souvent en hiver les mollets entièrement nus.

Les vices hygiéniques du vêtement des enfants sont le corollaire forcé de celui des mères ; aussi l'angine granuleuse est-elle, de ce fait, aussi fréquente chez les uns que chez les autres. On doit en tenir grand compte au point de vue de l'étiologie comme du traitement de cette maladie.

ANGINE DIPHTI'ÎRIQUE.

Synonymie : Mal syrien, égyptiaque ; angine maligne, gangreneuse, diphtéritique, couenneuse, pseudo-membraneuse, fibrineuse.

La description de cette angine remonte à Hippocrate, qui en fait mention ; mais il faut citer Asclépiade, Gelse, Arétée, Baillou, Fothergill et Huxham comme ayant contribué, chacun pour sa part, à rendre cette description de plus en plus complète et telle que nous la connaissons de nos jours.

Quant aux lésions anatomo-pathologiques qui lui sont propres, elles ont été surtout étudiées par Home (1765), Bard de New- York (1771), Bretonneau (1821), Trousseau, Damaschino, Talamon, etc.

Tandis que Bretonneau considérait cette angine comme une inflammation spécifique , qu'il appelait diphtérite , Trousseau croyait avoir affaire à une maladie générale, également spécifique, à laquelle il donnait le nom de diphtérie.

Cette angine, que l'on peut observer à tous les âges, se rencontre de préférence chez les enfants de 2 à 10 ans. Elle peut revêtir trois formes : elle est sporadique, épidémique ou endémo-épidémique (Damaschino).

Sporadique, elle survient à l'occasion d'influences pour ainsi dire banales, telles que l'action du froid et de l'humidité, quoi qu'en ait dit Trousseau.

Les saisons, d'après MM. Roger et Peter, jouent un rôle

considérable, sinon au point de vue de la fréquence, du moins relativement à la gravité de la maladie, qui atteindrait son maximum en automne et en hiver.

Si l'angine diphtérique n'est pas influencée par les climats (Damaschino), sa production paraît du moins favorisée par les lieux bas et humides.

Quant aux formes épidémique ou endémo-épidémique, elles se développent par contagion médiate (air atmosphérique), ou au contraire par contact direct.

Les médecins sont plus que personne exposés à ce genre de contagion, et il ne se passé pas d'année que le Corps médical n'ait à compter quelque nouvelle victime du devoir professionnel, qu'il n'ait à déplorer quelque nouvelle perte du fait de la diphtérie.

Bretonneau est uniciste en ce qui concerne l'angine bénigne et l'angine maligne, qui ne reconnaîtraient pas, d'après lui, de cause différente.

L'incubation dure généralement de deux à huit jours.

Malgré les faits incontestables de contagion, sur lesquels l'observation clinique ne laisse malheureusement aucun doute, doivent prendre place les faits relatifs à l'expérimentation, qui sont loin d'être aussi concluants.

A côté, en effet, des insuccès de Trousseau (badigeonnages) et de Peter (inoculation) sur eux-mêmes, de ceux de Damaschino (insufflation pendant la trachéotomie avec des crevasses aux lèvres), nous mentionnerons, sans y attacher pourtant une grande importance, les tentatives infructueuses de M. Raynal sur les gallinacés, les succès de Biihl et Œrtel sur le lapin, mais nous signalerons plus particulièrement le fait on ne peut plus démonstratif de Paterson et relatif à l'inoculation de la diphtérie à un doigt blessé, comme l'efficacité, à ce point de vue, des exsudats introduits dans la trachée artère par Labadie-Lagrave, qui pourtant n'avait rien obtenu en essayant d'inoculer la diphtérie, soit à l'aide du sang, soit avec les fausses membranes elles-mêmes (Damaschino).

ANGINE DIPHTKniQUE. 1 1 1

On admet encore pour l'angine diphtérique une forme primitive ou idiopathique survenant en dehors de toute espèce de maladie, et une forme secondaire ou symptomatique. Celle-ci est assez fréquemment observée dans la scarlatine, nous aurons à y revenir plus loin ; on l'observerait aussi dans les fièvres éruptives, continues, puerpérale, etc., etc.

Le caractère patliognomonique de l'angine couenneuse est la fausse membrane. Celle-ci, d'une couleur habituellement jaunâtre, parfois noirâtre (quand elle est infiltrée de sang), est plus ou moins épaisse suivant les cas (d'un demi à plusieurs millimètres).

La forme de l'exsudat est essentiellement variable, et si dans le croup et la diphtérie des bronches elle peut prendre la forme du larynx, des ventricules, des bronches et de leurs ramifications ; si elle peut, de ce fait, être caractéristique, se mouler exactement sur les cavités des organes qu'elle tapisse et conserver leur forme après son expulsion, dans l'angine c'est sous forme de plaques plus ou moins étendues et par suite moins significatives, qu'elle se présente.

D'abord fortement, puis faiblement adhérente, la fausse membrane offre une consistance qui, molle au début, devient ensuite beaucoup plus considérable.

Tandis que les acides (nitrique, chlorhydrique) n'exercent sur elle aucune action appréciable, les alcalis au contraire (potasse, soude, chaux) la désagrègent.

La muqueuse, au-dessous de la fausse membrane, est tuméfiée, rouge, présente parfois des hémorrhagies interstitielles, souvent aussi de la gangrène, celle-ci pouvant être observée avant, pendant ou après la diphtérie.

Il existe assez communément aussi de l'œdème du tissu cellulaire sous-muqueux.

La mort arrive le plus souvent, soit par intoxication, soit par complication laryngienne ou croupale.

L'examen macroscopique n'ofîre pas un bien grand intérêt au point de vue anatomo-pathologique. L'exsudat,

produit de sécrétion pour Bretonneau, présente un épitbélium opalescent et de la fibrine ; moléculaire pour les uns, réticulée pour les autres, différences liées, d'après M. Damaschino, aux divers modes de préparation employés (écrasement, dissociation).

Wagner, Rindfleisch, Wertheimber, après durcissement à l'acide picriiiue, décrivent à la fausse membrane examinée au microscope des cellules èpithéliales d'apparence vitreuse à prolongements. Les plus grandes sont à la surface. Leurs noyaux ont une tendance très marquée à s'effacer et à disparaître.

Au-dessous, il se fait une néoplasie de cellules lympboïdes dans un réseau à mailles lâches.

Ces éléments subissent la fonte granuleuse ou granulograisscuse.

Certains auteurs ont observé dans la diphtérie l'existence de spores arrondis d'une cryptogame.

Letzerich les déclare analogues à ceux du Zygodesmus fuscus. (Ertel et Biihl en ont constaté la présence dans la muqueuse, le tissu sous-muqueux, les lymphatiques, les reins eux-mêmes ; Hueter et Tommasi dans le sang, vingt à quarante heures après la mort ; enfin Massiloff dans les canaux de Havers (Damaschino) .

A côté de ces opinions favorables, se trouve celle non moins catégorique de Wertheimber, qui leur refuse absolument toute importance ' .

Les ganglions lymphatiques sont le siège d'une inflammation, parfois d'une suppuration intenses.

Quant aux lésions viscérales, elles sont surtout représentées par des congestions avec les modifications de tissus qu'elles entraînent habituellement.

Enfin M. Talamon^ a cru, dans ces derniers temps, découvrir le microbe de la diphtérie. Il est possible. Nous attendrons toutefois, pour admettre l'existence de ce microbe

' Damaschino ; loc. cit.

' Talaraon ; Du microbe de la diphtérie (Soc. anat., 1881).

ANGINE DIPHTÉRIQUE. 113

que le temps et les expériences aient apporté un contrôle sévère à des affirmations aussi importantes.

«Il n'est pas douteux, dit Dujardin-Beaumetz, que dans les fausses membranes on ne trouve des organismes inférieurs ; mais ces organismes sont très nombreux {Zygodesmus fuscus de Letzerich , Micrococcus diphteriticus de Cohn, Leptothrix buccalis de Senator, etc.), et la question est de savoir s'ils résultent des altérations putrides des fausses membranes ou s'ils sont les causes productrices de" ces dernières*. »

La diphtérie, que Trousseau considérait comme une maladie générale, ne mérite véritablement cette opinion qu'on s'en est faite que lorsque, à la suite de la manifestation locale et primitive, l'organisme a été envahi dans son ensemble et à la faveur de la circulation, sanguine ou lymphatique, entraînant avec elle les éléments contagieux ou de propagation de la maladie.

C'est là ce qui a lieu pour la plupart des maladies dites générales, qui ne le sont véritablement que dans la seconde période de leur évolution. Elles sont, pour le plus grand nombre, infectieuses ou non, primitivement locales.

La diphtérie n'est pas plus en effet une maladie générale d'emJDlée que la syphilis, la fièvre typhoïde, le diabète, la goutte, etc.

Primitivement locale, elle se généralise ensuite de plus en plus. Cette idée, sans nuire au traitement de l'état général antérieur à la diphtérie ou coexistant avec elle, mais indépendant de celle-ci (anémie, etc.), ne fait pas négliger, comme on y serait trop porté sans cela, le traitement de l'état local, qui fournit au début les plus pressantes et les plus utiles indications.

On a trouvé des altérations de l'œsophage, de l'estomac,

' Dujardin-Beaumetz; Leçons de Clinique thérapeutique, 3« édit., tom. II. Paris, 1883. Note des pag.688 et 689.

de l'intestin, du foie, de la rate, des reins, des appareils respiratoire, circulatoire (Labadie-Lagrave, Parrot), du sang, qui, de couleur brunsépia, d'après Millard, aurait présenté dans certains cas les caractères de la leucocytose (Bouchut).

Mais ce sont les muscles dont l'altération est importante à connaître.

Ils sont atteints de la dégénérescence granuleuse non cireuse; leur striation a disparu, mais elle réapparaît sous l'influence de l'acide clilorbydrique (Damaschino).

Si Ton peut, jusqu'à un certain point, voir dans les altérations musculaires locales et pharyngiennes une application de la loi do Stokes, d'après laquelle, étant donnée l'altération d'une muqueuse, les muscles sous-jacents ne tardent pas à y participer, il faut reconnaître qu'une autre interprétation est nécessaire quand on envisage des paralysies musculaires plus ou moins éloignées du pharynx et diffuses, comme on en observe assez fréquemment dans la diphtérie.

Une importante différenciation, au point de vue clinique, a été établie entre les variétés de l'angine diphtérique, suivant que celle-ci est toxique ou non.

L'angine non toxique, légère dans un tiers des cas, serait plus grave dans les deux autres (Damaschino).

La symptomatologie est à peu de chose près la même.

Les unes constituent ces formes abortives signalées par Wertheimber ; elles sont caractérisées surtout par une anémie profonde. Les autres s'étendent en général, soit du côté des fosses nasales (coryza couenneux), soit du côté du larynx (croup). Cette dernière complication se verrait, d'après Trousseau, dix-neuf fois sur vingt.

Nous ne reviendi'ons pas sur l'aspect des parties atteintes ; nous croyons y avoir suffisamment insisté à l'occasion de la description des fausses membranes.

La marche de la lésion est extensive, serpigineuse.

P ANGINE DIPHTÉRIQUE. 115

Elle est favorisée par l'arrachement des fausses membranes comme par la cautérisation des parties sous-jacentes. ^ Les malades accusent une douleur locale habituellement légère, plus vive quand le derme de la muqueuse est mis à nu par la chute de son épithélium.

La déglutition devient de plus en plus difficile. Les ganglions sont le siège d'un engorgement précoce et qui s'observe dès les premiers jours. Il n'y a pas la moindre dyspnée.

La fièvre, quand elle existe, ce qui n'est pas constant, dure deux ou trois jours. Les forces sont dans un état de résolution très considérable dès le début de la maladie.

Le faciès est plutôt décoloré et pâle que rouge et animé. Le pouls est habituellement mou et dépressible. L'état du cœur rend facilement compte de ce phénomène dans la majorité des cas.

La mort, quand elle survient dans le cours de l'angine •non toxique, est le résultat du croup, de l'adynamie, de la syncope.

I Dans la forme toxique, au contraire, le début est caractérisé par un accès de fièvre qui dure peu et qui est bientôt suivi d'hypothermie.

Les bubons y sont communs et l' auto-infection facile (Jaccoud).

Du côté des fonctions digestives, on observe de l'anorexie, de la constipation.

La prostration est extrême et l'anémie profonde, sans même qu'il se produise la moindre hémorrhagie.

Les bronches sont rarement envahies. L'intelligence est généralement intacte. Rarement on observe du délire, que remplace au contraire, le plus communément, une quiétude d'esprit vraiment surprenante.

La propagation se fait par diverses voies :

1° Par les fosses nasales (coryza), donnant lieu à un écoulement séro-muqueux ou sanieux par les orifices du

nez, à des excoriations cutanées du bord des narines ou de la lèvre supérieure ;

2" Par la trompe d'Eustaclie, quelquefois jusque dans la caisse du tympan;

3" Par le canal nasal, pouvant donner lieu dans ces cas à la diphtérie oculaire.

Enfin l'anus, la vulve, la cavité utérine, surtout après l'accouchement, sont parfois le siège du développement pseudo-membraneux.

Il n'est pas jusqu'à la peau qui ne puisse être envahie, principalement lorsqu'elle présente quelque solution de continuité, à la suite par exemple de l'application de vésicatoires. C'est par là même qu'elle débute fréquemment.

Les complications les plus habituelles de l'angine diphtérique, comme celles d'ailleurs de la diphtérie, et qui ne dépendent pas de la localisation qu'elle affecte, sont : la gangrène, les hémorrhagies cutanées (transsudations, pétéchies, bulles sanguinolentes), muqueuses (intestinale, rénale, épistaxis) ou viscérales (apoplexie pulmonaire); l'albuminurie, signalée tout d'abord par Copland en Angleterre, étudiée ensuite en France par Abeihe, G. Sée, Bouchut, Empis ; enfin on observe assez communément la production de certains exanthèmes ou éruptions cutanées ayant pour siège le plus habituel le thorax ; mais on peut les rencontrer sur l'abdomen et sur les membres

Analogues taiitôtàlarougeur érysipélateuse, ellesressemblent parfois davantage au rash scarlatini forme ou même à l'éruption morbilleuse. On y rencontre aussi, dans certains cas, des vésicules miliaires.

Des éruptions analogues s'observent dans la fièvre typhoïde, la septicémie, l'infection purulente, maladies infectieuses comme la diphtérie elle-même.

On doit sans cesse avoir présente à l'esprit la possilDibilité de la coexistence de la scarlatine avec la diphtérie. Elle est en effet fréquemment observée.

Ainsi que le fait excellemment observer M. Damaschino.

1^ ANGINE DIPHTÉIUQUE. 117

pour l'angine toxique comme pour celle qui ne l'est pas, il existe plusieurs formes.

C'est ainsi qu'à côté de V angine toxique, décrite par M. Roger, se trouve Vangine foudroyante ou hypertoxique du même auteur, enfin la toxique lente admise par MM. Barthez, Roger et Peter.

Tandis que la forme foudroyante est caractérisée par une fièvre initiale, courte, aussitôt suivie de collapsus, la toxique lente, après un début grave et une amélioration apparente, se termine parfois tout à coup par la mort la plus imprévue.

La terminaison fatale est habituellement la conséquence, soit de l'intoxication elle-même, soit de l'abondante suppuration qui résulte des vastes bubons qui se produisent dans certains cas, soit enfin d'une syncope.

La guérison de cette forme d'angine diphtérique s'obtiendrait, d'après M. Damaschino, surtout en été, mais non sans laisser le plus souvent après elle des paralysies secondaires. Il la considère comme plus grave que le choléra, la fièvre jaune, la peste.

La cause véritable de l'angine diphtérique nous échappe complètement.

Chez l'enfant, elle est souvent antérieure au croup, ou au contraire consécutive à cette localisation de la diphtérie, si commune à cet âge.

Chez l'adulte, elle résulte le plus souvent, soit de l'intoxication par un vésicatoire, soit de la contagion médiate ou immédiate, soit enfin de l'inoculation.

Le génie épidémique et son quid ignotum sont encore les causes les plus puissantes qu'il nous soit permis d'invoquer sans qu'il soit encore possible d'en bien préciser la nature.

Le diagnostic difî'érentiel, dans l'angine simple, se fait parfois difficilement au début. Il ne tarde pourtant pas à devenir possible et facile.

118 TnElZIÈMIi LEÇON.

Rarement l'angine diphtérique peut être confondue avec l'angine herpétique, dont la fièvre forte, les fausses membranes blanches, les vésicules et l'absence d'albuminurie (Lorain et Lépine) font quelque chose de tout à fait à part qui pour nous, comme nous l'avons dit, ne constitue même pas une angine à proprement parler, mais bien plutôt la locaHsation gutturale ouphayngée d'une maladie générale, l'herpétisme, dontl'étiologie comme la pathogénie restent encore fort obscures.

L'érysipèle sera rarement primitif à ce niveau, il sera bien plutôt propagé de l'extérieur. Dans tous les cas, les antécédents personnels du malade et, à leur défaut, les caractères macroscopiques et régulièrement progressifs de l'énanthème, enfin sa propagation à la surface cutanée, constitueront le critérium à l'aide duquel on poura arriver à connaître la véritable nature du mal.

Pour être complet, le diagnostic doit établir non seulement la forme de l'angine diphtérique observée, mais encore Y état général et l'état local qui en résultent.

Le traitement prophylactique consiste surtout dans l'isolement, que Roger conseille de prolonger pendant trois ou quatre semaines.

L'isolement, très difficile à obtenir dans les familles, est tout aussi irréalisable dans les hôpitaux, même dans ceux dont les pavillons distincts sont destinés à recevoir des maladies contagieuses différentes.

Les malades ne sont jamais isolés, dans toute l'acception du mot, et le personnel (médecins, sœurs, infirmiers), quelque limité qu'il soit, quelque spécial qu'on le suppose pour tel ou tel pavillon, même pour tel genre de malades et de maladies, ne l'est jamais assez pour s'opposer d'une manière complète, absolue et certaine, à la contagion. Il est bon toutefois de pratiquer cet isolement aussi rigoureusement que possible.

Nous laissons même de côté la question relative à l'atmosphère, considéré comme agent vecteur des germes

ANGINE DIPHTÉniQUE. 11*.)

morbifiques, avec lequel il faut toujours compter en présence d'une maladie contagieuse. Cette condition rendra toujours l'isolement moins eflBcace encore qu'on ne pourrait le supposer à priori. Celui-ci ne sera jamais que relatif.

Au point de vue du traitement curatif, bien des moyens sont aujourd'hui préconisés contre l'angine diphtérique.

Ils sont locaux ou généraux ; il est parfois nécessaire de recourir aux uns et aux autres à la fois.

Ils répondent pour la plupart aux diverses idées que l'on s'est faites ou que l'on se fait encore de la nature de la diphtérie.

1° Détruire ou faire disparaître les fausses membranes;

2° Modifier la vitalité de la muqueuse ;

3" S'adressera l'état général : telles sont les trois indications fondamentales auxquelles on a le plus souvent essayé de répondre.

On a pensé tout d'abord à arracher les fausses membranes. Nous avons vu plus haut que Lasègue considérait ce procédé comme de nature à favoriser l'extension de la maladie par les déchirures de la muqueuse qui pouvaient en résulter. C'est pour ce motif que des moyens mécaniques plus doux, pour ainsi dire, ont été conseillés, et que Dujardin-Beaumetz a préconisé tout récemment les irrigations glacées et les pulvérisations locales'.

On n'a pas hésité à enlever dans certains cas, avec la fausse membrane, les parties saines sous-jacentes, et l'on a fréquemment pratiqué l'amputation de l'amygdale, par exemple, quand celle-ci était seule et primitivement envahie par la diphtérie.

Détruire sur place les fausses membranes est un but que se sont proposé d'atteindre et que prétendent même avoir atteint certains auteurs. On y serait arrivé de plusieurs façons.

' Dujardin-Beauinetz; Leçons de Clinique thérapeutique, 1883.

On a vanté, à cet égard, les excellents effets des cautérisations, des lotions, des pulvérisations, de certains collutoires spéciaux.

Nous mentionnerons plus particulièrement les tentatives toutes récentes faites à l'aide de certains moyens que l'on considère comme des dissolvants de fausses membranes. Dans leur nombre, nous sommes surpris de trouver les substances les plus diamétralement opposées au point de vue de leur action chimique. Telles sont, d'une part l'eau de chaux, de l'autre l'acide tartrique, conseillés par M. Dujardin-Beaumetz.

On a dans ces derniers temps accordé un grand crédit, que plusieurs faits paraissent justifier, à des moyens tels que la pepsine (Haie White) et surtout la papaïne (Bouchut ').

Ces substances seraient, parait-il, de vrais digestifs de fausses membranes.

Le jaborandi nous paraît avoir une action toute mécanique. Si son usage a pu dans certains cas être favorable, c'est très certainement en favorisant la chute des fausses membranes et l'élimination des éléments toxiques euxmêmes.

La seconde indication consiste, nous l'avons vu, à modifier la vitalité de la muqueuse.

Pour atteindre ce résultat, on a employé les astringents et les caustiques, parmi lesquels le nitrate d'argent. Celuici ayant été reconnu insuffisant, on a accordé la préférence à l'acide citrique en solution concentrée, au sulfate de cuivre, à l'acide chlorhydrique, au perchlorure de fer, que Trousseau élevait à la hauteur d'un spécifique.

Nous sommes loin d'avoir pour ce moyen l'enthousiasme qui était celui du savant clinicien de l'Hôtel-Dieu. Pour notre compte, nous l'avons vu aussi insuffisant, et nous le proclamons presque aussi dangereux que l'arrachement des fausses membranes.

' Bouchut ; Acad. des Sciences, 25 juillet 1881.

ANGINE DIPHTÉHIQUE. 121

Enfin on a conseillé l'usage de la soude caustique (une pour quatre ou cinq parties de glycérine — Roger) toujours en applications locales.

Nous n'abandonnerons pas la question relative au traitement local de la diphtérie sans dire un mot des parasiticides employés par ceux qui la considèrent comme une maladie parasitaire.

Parmi les plus en usage, nous citerons le soufre, anciennement employé, et, plus récemment, l'acide phénique, le chloral, l'acide thymique, la créosote, le coaltar, le camphre phéniqué, la résorcine, le benzoate de soude. La plupart de ces moyens, auxquels on peut ajouter la liqueur de Labarraque, peuvent s'adresser en même temps à la fétidité de la bouche. Leur maniement exige certaines précautions et nécessite, surtout en fumigations, une certaine habileté. Leur toxicité, si le dosage n'était rigoureusement fait, pourrait, à un moment donné, venir compliquer la maladie et hâter la terminaison fatale.

Nous pensons qu'au début les moyens mécaniques sont appelés à rendre de bien grands services. Si nous n'avons pas d'expérience personnelle à ce sujet dans l'angine diphtérique, nous n'oublierons jamais le succès que nous avons obtenu, dans un cas de croup, avec notre regretté confrère et ami le D"" Sabatier (de Bédarieux), à l'aide des vomitifs (sirop d'ipécacuanha 30 gram., poudre d'ipéca 08'',25), chez un enfant de 3 ans environ.

Il s'agit d'une localisation différente, il est vrai, de la maladie, mais sa nature reste la même. Un rapprochement nous a paru pourtant nécessaire a établir entre ce fait (pour lequel pendant plusieurs jours nous avons été sur le point de pratiquer la trachéotomie et qui a cédé au seul emploi des vomitifs) et l'angine diphtérique elle-même.

Il nous semble que dans ces cas toute la question consiste à administrer ces moyens, non d'une manière régulière et systématique déterminée d'avance, mais de façon à débarrasser le larynx, surtout au moment oîi il semble le

plus obstrué, quand les accès de suffocation deviennent plus intenses ou plus fréquents. Recourir trop souvent et sans indication précise à leur usage, serait s'exposer à plonger le petit malade dans un état d'affaissement plus ou moins considérable, qui viendrait s'ajouter à celui qui résulte déjà de la maladie elle-même.

Faire vomir une ou plusieurs fois par jour d'abord, puis une fois tous les deux ou trois jours, suivant l'indication du moment, nous paraît, non seulement très utile, mais même absolument incapable de causer un préjudice quelconque au malade.

Il en serait tout autrement si, plusieurs fois par jour et plusieurs jours de suite, on y recourait inopportunément et d'une façon intempestive et tout à fait systématique.

Le traitement général a consisté longtemps dans l'emploi des antiphlogistiques et des dérivatifs, dans le but d'amoindrir l'inflammation locale en atténuant les propriétés plastiques exagérées du liquide sanguin.

C'est en vertu de cette idée que l'on a employé le calomel à dose fractionnée et les alcalins, ces déglobulisants par excellence.

Une idée tout opposée à la précédente a fait recourir, afin de prévenir l'adymanie ou de la combattre une fois produite, au percblorure de fer à la dose de 2 à 4 gram. dans les vingt-quatre heures, ainsi qu'aux diverses préparations de quinquina , d'eucalyptus , enfin aux injections sous-cutanées de benzoate double de caféine et de soude.

Il est une certaine catégorie de moyens qui, tout en exerçant une action générale sur l'organisme, agissent peut-être plus spécialement encore sur les sécrétions bucco-pharyngées. De ce nombre sont : le chlorate de potasse, les balsamiques et en particulier l'oléo-saccharurede cubèbe administré à la dose de 15 à 20 gram. par jour, la pilocarpine préconisée par Guttmann.

ANGINE DIPHTÉRIQUE.

Le chlorate de potasse étant peu soluble, nous le prescrivons habituellement de la façon suivante : Potion-gargarisme avec :

Le malade en prend une cuillerée toutes les heures, qu,'il gargarise d'abord et avale ensuite.

La convalescence mérite d'être surveillée attentivement. C'est dans son cours que l'on a à s'occuper des paralysies consécutives, que nous aurons bientôt à étudier en raison de l'extrême importance qui s'y rattache.

Si l'angine diphtérique est le plus souvent primitive, il ne faut jamais oublier qu'elle peut être secondaire, comme dans la scarlatine. Graves et Trousseau ont insisté en effet sur la fréquence du croup scarlatineux.

Trois opinions se disputent l'idée que l'on doit se faire de ces angines.

Les uns les considèrent comme de véritables diphtéries développées dans le cours de la scarlatine sans participer en rien de la nature de celle-ci ; les autres veulent au contraire qu'il s'agisse là de véritables scarlatines à forme angineuse ; d'autres enfin voient dans ces angines des affections qu'ils appellent diphtéroïdes et qui ne participent en rien, ni de la nature de la diphtérie, ni de celle de la scarlatine.

L'angine couenneuse a été également observée dans la fièvre typhoïde par Louis, Oulmont, Ghedevergue et Peter. Les six cas de Oulmont ne laissent aucun doute à cet égard, d'après M. Damaschino.

Chlorate de potasse Sirop de mûres. ...

Miel rosat

Eau ■

6 gram dd 20 —

PARALYSIES DIPHTÉRIQUES.

A la façon de la plupart des maladies générales aiguës et en particulier des fièvres éruptives, mais aussi des fièvres continues, la diphtérie, plus peut-être qu'aucune autre de ces maladies, s'accompagne assez souvent de paralysies locales ou générales dont nous n'avons pas la prétention de faire ici un tableau absolument complet.

Il nous suffira de mentionner celles qui sont le plus habituellement observées, en attachant toutefois une importance plus grande encore cà celles qui ont pour siège plus spécial le tube digestif et surtout le pharynx, comme ayant trait plus directement à ce qui fait l'objet de notre étude actuelle.

Signalées dans les écrits hippocratiques, ces paralysies ont été beaucoup mieux étudiées par Ghomel l'ancien et Samuel Bard.

Il faut arriver à Orillard (de Poitiers) pour voir paraître sur ce sujet le premier travail véritablement spécial. Après lui, Bretonneau, Trousseau, Lasègue, Maingault, Roger, Gubler, Damaschino, ont agrandi le domaine de nos connaissances à cet égard et les ont rendues telles que nous les possédons aujourd'hui.

L'angine peut persister ou non au moment où se produisent les paralysies. C'est généralement du deuxième au cinquième jour qu'on les voit survenir (Damaschino).

Les symptômes de la paralysie du pharynx consistent en une gêne considérable apportée à la déglutition des liquides peut-être plus encore qu'à celle des solides.

PARALYSIES DIPHTÉRIQUES. 125

Le soulèvement incomplet du larynx, l'occlusion défectueuse de la glotte, expliquent suffisamment le mécanisme de production de la toux laryngée, qui survient au moment même de la déglutition, par pénétration dans la cavité laryngienne d'une certaine partie des liquides ingérés. Le fait a plus de difficulté à se produire avec les aliments solides, dont la masse, le plus souvent unique et compacte (bol alimentaire), chemine plus facilement à travers le pharynx jusque dans l'œsophage sans intéresser en aucune façon l'appareil respiratoire.

La voix revêt un caractère nasonné parfois même très accentué.

L'examen direct de l' arrière-gorge fait constater la procidence du voile du palais, l'immobilité, dans tous les cas, des parties atteintes, qui sont plus larges, plus étalées que de coutume et ont une tendance très marquée à prendre la forme plane. La sensibilité au contact et la sensibilité fonctionnelle sont habituellement conservées (Lasègue).

La motilité n'existe parfois que d'un seul côté, elle est unilatérale (Gubler, L. Colin). La contractilité électrique ne fait jamais défaut (Damaschino).

La paralysie, au lieu de se circonscrire dans le pharynx, siège primitif du mal, est quelquefois générale d'emblée, ou au contraire partielle et progressive ou circonscrite et fixe. La nuque, la face, les membres, peuvent en être isolément, successivement ou simultanément atteints.

On a observé dans quelques cas une anésthésie limitée au-dessous des coudes et des genoux (G. Sée), ainsi qu'un affaiblissement ou une abolition de la sensibilité tactile et musculaire se traduisant par une démarche incertaine (Duchenne, de Boulogne).

Au point de vue de la motilité, on observe parfois de la faiblesse musculaire que l'on peut mesurer à l'aide du dynamomètre, parfois del'ataxie du mouvement (Jaccoud), jamais de l'atrophie musculaire (Damaschino). Les réflexes ne sont pas non plus exagérés.

Le tronc, la nuque, la face, l'œillui-même, peuvent être successivement, simultanément ou isolément atteints.

C'est ainsi que du côté de l'œil on a noté le strabisme passager (Roger et Ducbenne), le ptosis, l'amblyopie, la presbyopie, la myopie (Damaschino), la cécité (Loyauté), la mydriase ; tout cela sans lésions profondes de l'œil, comme sans albuminurie.

L'appareil auditif, celui du goût (Weber), peuvent aussi être atteints. On a vu même quelquefois se produire une véritable glossoplégie (Moynier).

Les muscles respirateurs, le myocarde, peuvent ne pas rester indemnes. De là, l'ataxie cardiaque légère ou grave signalée par Ducbenne (de Boulogne).

Le pbarynx n'est pas la seule partie du tube digestif qui puisse ressentir les effets paralytiques de la dipbtérie. Le rectum présente à cet égard une prédisposition aussi grande que celle du pbarynx (Roger) .

Il en est de même de la vessie. On a noté dans certains cas de l'anaphrodisie.

Ce qui frappe surtout dans le tableau des paralysies diphtériques que nous venons d'esquisser rapidement et à grands traits, c'est la diffusion des accidents et la mobilité des symptômes, comme le fait très judicieusement observer M. le professeur Damascbino.

La guérison s'obtient au bout de quatre à cinq semaines.

La mort peut résulter d'un affaiblissement progressif, mais il faut le plus souvent incriminer, soit le poumon, soit le cœur.

Dans le premier cas, l'asphyxie, la bronchite, la dyspnée nerveuse (Damaschino), en sont responsables.

Dans le second, elle est produite par la syncope, que le bulbe soit en cause (Ducbenne) ou qu'au contraire le myocarde et ses ganglions auto-moteurs soient eux-mêmes intéressés.

Le praticien ne saurait donc trop fixer son attention sur les moindres symptômes survenus du côté de ces organes.

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Quand il les observe, il se trouve parfois dans la plus grande perplexité relativement à l'issue favorable ou funeste qui doit les suivre .

L'intégrité de l'intelligence, la paralysie incomplète, l'absence d'atrophie, l'enfance, sont autant de conditions qui doivent faire songer à la nature diphtérique des paralysies observées.

Chez l'adulte, on les distinguera bientôt de la paralysie générale, de la paralysie labio-glosso-laryngée, de l'atrophie musculaire progressive, de l'hystérie.

Mais ce sont surtout les commémoratifs et les antécédents personnels du sujet qui pourront éclairer davantage encore le diagnostic.

Habituellement, les centres nerveux sont intacts (Damaschino). On a noté dans certains cas l'atrophie des nerfs palatins (Vulpian, Gharcot, Liouville, Lorain et Lépine); dans d'autres, certaines dégénérescences musculaires.

Les paralysies diphtériques s'observent dans la moitié des cas (Roger) et dans certaines épidémies de préférence, à la suite de la diphtérie cutanée (Barthez, Trousseau, G. de Mussy, Roger).

On rencontre parfois les paralysies secondaires du pharynx dans l'angine simple, l'angine phlegmoneuse, enfin dans les fièvres graves (typhoïde, scarlatine, variole, rougeole) et même la dysenterie.

Le problème pathogénique à résoudre en face de ces paralysies est des plus obscurs et des plus difficiles.

L'ataxie et l'anesthésie que l'on observe parfois ont fait songer à ce que certains auteurs, et Jaccoud en particulier, appellent l'akinésie musculaire et nerveuse. D'autres invoquent l'albuminurie comme cause pathogénétique fondamentale et primitive.

On a voulu faire jouer un rôle considérable à la propagation de l'inflammation aux parties sous-jacentes et en particulier aux muscles (nouvelle application de la loi de Stokes).

Enfin on a invoqué l'intervention du système nerveux depuis la simple action réflexe jusqu'à l'altération des centres nerveux eux-mêmes ou des nerfs périphériques (néphrite de Biihl).

Pour Gubler comme pour M. Damaschino, il s'agit là d'une amyosthénie et d'une anévrosthénie jusqu'à un certain point analogues à l'akinésie musculaire et nerveuse de Jaccoud.

Cela nous donne-t-il une explication suffisante de la pathogénie des accidents paralytiques ? Non sans doute.

Le processus infectieux nous paraît appelé à jouer dans ces cas un rôle prépondérant et jusqu'à un certain point analogue à celui qui préside à la production des paralysies typhoïdes par altération musculaire ou nerveuse, que l'hyperlhermie considérée isolément est impuissante à produire, conformément à l'opinion de Peter ', et contrairement à celle de Cl. Bernard dans cette dernière maladie.

Tout ce qui est capable de réveiller la vitalité musculaire et nerveuse, d'augmenter la neurilité et la contractiU té musculaire, doit entrer nécessairement dans la thérapeutique des paralysies diphtériques.

Si les frictions cutanées, le massage, au point de vue local; les bains sulfureux, les toniques, l'alimentation réparatrice, la strychnine, au point de vue général, répondent aux deux indications fondamentales de ces paralysies, il est un moyen qui plus qu'aucun autre peut- être est susceptible de s'adresser directement aux paralysies du pharynx ou du rectum.

Nous voulons parler de l'électricité sous forme de courants continus ou de courants interrompus, suivant que Ton veut plus spécialement agir sur la nutrition et l'innervation locales ou au contraire provoquer les contractions des muscles de la région.

On ne doit pas perdre de vue la possibilité de la pro-

' Peter; Bulletin de l'Académie de Médecine, 1883.

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duction d'accidents dyspnéiqucs ou syncopaux par suite de l'altération des appareils musculaire cL nerveux qui président à la régularité de la respiration comme à celle de la circulation.

La respiration artificielle, conseillée par certains auteurs, est un moyen, à notre avis, beaucoup plus théorique que pratique, et nous ne croyons pas cp.ie jamais on doive en retirer de bien grands services. On devra toutefois, le cas échéant et pour parer à un danger immédiat, y recourir d'une façon tout à fait accidentelle et momentanée, sans toutefois lui accorder une importance supérieure à celle qu'elle comporte.

Il nous paraît utile et intéressant à la fois d'établir un rapprochement entre ces accidents cardiaques signalés dans la diphtérie et ceux analogues qu'il nous a été donné d'observer dans le cours de la fièvre typhoïde ^ maladie infectieuse, ou du moins de nos jours considérée comme telle, au même titre que la diphtérie elle-même.

Dans tous les cas de mort subite, au nombre de sept, que nous avons vus se produire au cours de cette maladié, nous avons constaté, tantôt plusieurs heures seulement, tantôt au contraire plusieurs jours avant le dénouement fatal, l'existence du pouls intermittent.

Tous ces malades prenaient du sulfate de quinine; c'est pour ce motif que nous nous sommes énergiquement élevé contre l'emploi systématique et abusif de ce moyen, qui peut avoir dans certains cas les plus fâcheuses et les plus graves conséquences.

Il nous semble en effet que lorsque, sans résultat appréciable, on l'a, plusieurs jours de suite, employé dans la fièvre typhoïde à des doses suffisamment élevées (1 gram. environ), on est autorisé à y renoncer définitivement et pour jamais.

Si nous devions systématiquement y recourir, nous pré-

' Haumel; Montpellier médical, loin. L, pag. 452. 1883.

férerions, avec notre savant collègue et ami, M. Pécholier, l'administrer tout à fait au début de la maladie.

Nous sommes persuadé qae les effets nuisibles de ce moyen sont d'autant plus marqués ou d'autant plus intenses que la maladie est pour ainsi dire plus ancienne et le médicament administré depuis plus longtemps ou à des doses plus considérables.

Quand M. Pécbolier, dans son très intéressant travail sur l'Action antizymasique de la quinine^ , a mentionné nos craintes et nos appréhensions à l'égard de ce moyen, il a ajouté qu'à côté du mal nous avions indiqué le remède par la constatation du pouls intermittent.

Je m'étais jasque-là contenté de signaler l'interprétation que l'on pouvait donner du mécanisme de la mort survenue dans ces circonstances.

Il me semblait que l'intermittence du pouls devait être considérée comme un signe extrêmement important au point de vue du pronostic, qu'il aggrave dans des proportions considérables, comme de la ligne thérapeutique à suivre dans ces cas et. que l'on peut formuler en ces termes : A partir de ce vioment, le traitement ne doit comprendre aucun des moyens dôpresseurs de la circulation, pas même la quinine, que l'on a de nos jours beaucoup trop de tendance à considérer comme le spécifique de la fièvre typhoïde. On doit môme y renoncer en prévision de ce fait, aussitôt que l'on a constaté son inefficacité après deux ou trois jours d'administration à des doses suffisantes.

A supposer que la quinine puisse avoir dans la fièvre typhoïde des effets aussi désastreux, comment les conjurer lorsque l'intermittence du pouls est notée seulement quelques instants avant la mort ? Il en sera tout autrement, il est vrai, quand on aura un ou plusieurs jours devant soi. Les considérations précédentes, auxquelles, je viens de

' Pécholier; De l'Action antizymasique de la quinine dans la fièvre typhoïde. (Montpellier médical, 2° sér., lom. III, 1884.)

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me livrer relativement à' la quinine dans la fièvre typhoïde, ne constituent pas, à proprement parler, une véritable digression.

Elles sont applicables, dans ce qu'elles présentent de plus sénéral, à toutes les maladies infectieuses à altération nervoso-musculaire possible.

Dans ces maladies, en effet, et la diphtérie ne fait pas exception à cette règle générale, les médications dépressives et en particulier les antiphlogistiques,les contro-stimulants, les anti thermiques, comme la plupart des antiseptiques, devront être attentivement surveillés dans leurs effets, et l'on devra y renoncer aussitôt que des accidents de la nature de ceux que nous avons signalés (intermittence du pouls) viendront à se produire.

Nous n'hésiterions même pas à recourir dans ces cas, et le plus tôt possible, à des injections sous-cutanées de caféine associée au benzoate de soude ou même à des injections d'éther, et cela quelle que soit d'ailleurs la maladie infectieuse (typhoïde, diphtérie ou autre) en présence de laquelle on se trouve.