MALADIES DE L'ŒSOPHAGE

GÉNÉRALITÉS. — CESOPHAGITE.

Les maladies de l'œsophage ont été de tout temps et sont encore aujourd'hui assez mal connues.

Deux raisons principales nous rendent suffisamment compte de cette obscurité; ce sont : d'une part, la situation profonde de ce conduit, qui a semblé de tout temps devoir échapper aux investigations cliniques ; d'autre part, aux connaissances imparfaites que nous fournissait, sur son mécanisme et l'importance de ses fonctions, la physiologie elle-même.

Bien des physiologistes ont, dans ces dernières années, fixé leur attention d'une manière toute particulière sur l'œsophage, et M. le professeur Lannegrace', dans un travail récent, est venu résumer en quelque sorte l'état actuel de la science sur ce point spécial de physiologie, en y ajoutant ses propres recherches et ses acquisitions personnelles. Nous aurons, chemin faisant, à lui faire quelques emprunts.

La Ghnique, nous espérons pouvoir le démontrer, n'a pas tardé à sentir l'influence des recherches et des découvertes physiologiques qui lui manquaient jusque-là, et nous verrons les excellents effets qu'il en est résulté pour elle.

' Lannegrace ; Étude expérimentale des fonctions de l'œsophage. Montpellier, 1883.

L'Anatomie avait pourlant depuis longtemps fait connaître les rapports existant entre l'œsophage, d'une part, et la plupart des organes importants situés dans son voisinage, de l'autre.

Pour ne citer que les principaux, nous mentionnerons :

Au cou, le corps thyroïde, les nerfs récurrents, les vaisseaux thyroïdiens inférieurs, les carotides primitives, les veines jugulaires internes.

Dans le thorax, l'œsophage plonge dans le médiastin postérieur; il est en rapport : en avant, avec la trachée et sa hifurcation, la bronche gauche, la crosse aortique, la hase et la face postérieure du cœur; en arrière, il est séparé de la colonne vertébrale par du tissu cellulaire, des ganglions lymphatiques, la veine azygos, le canal thoracique, en bas enfin, par l'aorte.

A droite et à gauche, il soulève la lame correspondante du médiastin et répond immédiatement au poumon. A ce niveau, l'œsophage proémine beaucoup plus à droite (Gruveilhier).

La veine semi-azygos est à sa gauche, la veine azygos à sa droite.

Un grand nombre de ganglions lymphatiques environnent l'œsophage de toutes parts. Sur ses faces antérieure et postérieure sont accolés les pneumogastriques gauche et droit, communiquant entre eux en arcades sur toute sa longueur (Cruveilhier).

Enfin, dans l'abdomen, l'œsophage est en rapport avec le foie : à droite et en avant avec l'extrémité gauche de cet organe, en arrière avec le lobe de Spiegel.

C'est au niveau de l'orifice œsophagien du diaphragme que l'on voit les fibres parties de la face interne des pihers venir se croiser sur la face antérieure de ce conduit. Décrites par Rouget, ces fibres ont été considérées par lui comme un rudiment du sphincter œsophagien observé chez les rongeurs'.

' Rouget; Gazette médicale, 1851.

r.ÈiNKIIALlTÈS. — OKSOI'HAGITE. 135

Les coiiiiaissaiiceshislologiques que nous avons acquises sur l'œsophage sont extrêmement importantes pour l'interprétation de certains phénomènes cliniques observés dans les maladies de cet organe.

A partir de la portion moyenne jusqu'au cardia, on ne rencontre plus que du tissu musculaire lisse (Welker et Sweigger-Seidel).

La muqueuse prosente des papilles tapissées de couches stratifiées d'épiLhélium pavimenteux. Elle contient, dans son épaisseur, des glandes en grappe isolées ou réunies en groupes qui forment au cardia un anneau de 2 millim. de hauteur. Les vaisseaux sanguins forment des mailles larges, les lymphatiques au contraire un réseau très serré sur toute la longueur du conduit.

Les nerfs ne dijGFèrent pas de ce qu'ils sont dans le pharynx.

Les rapports anatomiques seuls, que nous avons signalés plus haut, suffiraient pour donner à la pathologie de l'œsophage une importance considérable. Celle-ci ne l'est pas moins lorsque l'on considère ce conduit en luimême et indépendamment des rapports anatomiques ou fonctionnels qui l'unissent aux nombreux organes qui l'entourent.

Nous étudierons successivement : l'inflammation, les spasmes, les dégénérescences diverses (cancer, etc.) dont ce conduit peut être le siège.

L'inflammation de l'œsophage (œsophagite) est aiguë ou chronique; elle est primitive ou consécutive.

L'œsophagite aiguë et primitive s'observe dans le premier càge (Hillard), à la suite de brûlures, de traumatismes, de l'ingestion de substances corrosives, etc., etc.

Si les brûlures profondes de l'œsophage sont peu fréquentes rarement, en raison de la difficulté que les aliments liquides ou solides trop chauds éprouvent à arriver jusqu'à lui avec leur température primitive ; si l'impression dou-

loureuse produite par ceux-ci sur la muqueuse buccale les fait rejeter presque aussitôt, il en est bien autrement des destructions chimiques de l'œsophage par des substances corrosives qui agissent sans doute avec autant d'instantanéité que les agents physiques, mais qui, avalées rapidement, soit par mégarde et pour satisfaire une soif intense, soit même dans une intention criminelle, ne sont pas plus tôt dans la cavité buccale qu'un mouvement de déglutition les introduit presque aussitôt dans le pharynx, l'œsophage, l'estomac, sur les parois desquels ces substances continuent à exercer leur action corrosive et destructive à des degrés divers.

Quant aux traumatismes de l'œsophage, ils sont le plus habituellement dus à la présence ou au passage dans ce conduit de corps étrangers plus ou moins ténus et acérés.

Leur introduction s'effectue le plus souvent d'une manière tout à fait accidentelle. On a rencontré dans la cavité de l'œsophage, ou même de l'estomac et de l'intestin, des corps étrangers de forme et de dimensions bien variables (aiguilles, arêtes de poisson, pièces de monnaie, fourchette, etc. , etc.).

Le cathétérisme lui-même, que l'on est obligé de pratiquer dans certains cas (rétrécissements, spasmes œsophagiens, lavage de l'estomac, gavage (phtisiques), alimentation forcée (chez certains aliénés), peut parfaitement aboutir à la production de l'œsophagite. Elle était beaucoup plus commune autrefois lorsqu'on faisait usage de sondes œsophagiennes absolument rigides, que l'on a avantageusement remplacées aujourd'hui par des sondes ou des tubes en caoutchouc d'une souplesse beaucoup plus grande.

Quant à l'œsophagite aiguë secondaire, elle peut résulter de la propagation de l'inflammation de haut en bas (pharyngo-œsophagite) , de bas en haut (gaslro-œsophagite) ; parfois enfin on la voit se développer au cours d'une maladie générale (variole, choléra, fièvre typhoïde, tuberculose, etc., etc.).

Les lésions de l'œsophagite sont variables à l'infini. C'est

GÉNÉHALITIÎS. — OESOPH AGITE. 137

ainsi que, suivant les cas, on observe ici l'inflammation simple de la muqueuse avec ou sans participation à la phlegmasie des parties sous-jacentes. Cette inflammation, qui peut être générale et occuper l'organe dans toute •son étendue, est le plus souvent partielle, circonscrite et localisée à l'une quelconque de ses parties (supérieure, moyemie, inférieure), quelquefois même et exclusivement à'I'un de ses deux orifices (supérieur ou inférieur).

A côté de l'inflammation simple de l'œsophage, il n'est pas rare d'observer l'ulcération de ce conduit.

Les ulcérations peuvent être simplement érosives, ou au contraire pseudo-membraneuses, folliculaires ou aphteuses (Damaschino), diphtériques, stibiées (Rokitansky), diphtéroïdes (Wagner).

Le muguet a été rencontré dans l'œsophage (Parrot).

Lorsque l'inflammation, au lieu d'être simple et de se terminer, soit par le passage à l'état chronique, soit par la résolution (retour à l'état physiologique et normal), devient phlegmoneuse et passe à la suppuration, on peut voir se former, tantôt des abcès simplement sous-muqueux, et par conséquent peu profonds , dont le contenu se vide bientôt dans la cavité de l'œsophage, tantôt de véritables abcès péri-œsophagiens pouvant devenir péri-aortiques et intéresser même le poumon, le cou, etc., etc.

Dans l'œsophagite chronique, aux lésions propres à l'inflammation commune, vulgaire, des muqueuses peut parfois s'ajouter, comme dans l'inflammation des conduits organiques en général, le rétrécissement, cicatriciel ou non, qui résulte le plus souvent de l'induration inflammatoire d'abord, de la rétraction néoplasique ensuite, des parties sous-muqueuses enflammées.

L'œsophage peut, à ce point de vue, être comparé, non seulement à l'intestin, comme nous le verrons plus loin, mais aussi à l'urèthre, au canal lacrymal, etc., etc.

Le catarrhe chronique de l'œsophage s'observe aussi fréquemment dans certauies lésions cardiaques.

Enfin M. Hanot ' nous a fait connaître l'existence, dans certains cas, de véritables varices œsophagiennes.

Un des principaux symptômes de l'œsophagite est la douleur, revêtant ici certains caractères qui lui sont exclusivement propres.

Se produisant à la fin de la déglutition, elle est localisée, suivant le siège occupé par l'inflammation ellemême, tantôt au niveau du larynx ( partie supérieure), tantôt au creux épigastrique (partie inférieure), tantôt enfin au niveau de la fourchette sternale ou de la région hiterscapulaire (partie moyenne de l'œsophage).

Elle s'accompagne d'une sensation de brûlure que rend encore plus intense le passage d'aliments chauds ou froids, surtout s'ils n'ont subi qu'une mastication incomplète.

Le malade accuse la sensation d'un Icinps d' arrêù épvouYé par les aliments au niveau de la partie lésée.

Parfois l'intolérance à Tégard de ceux-ci est complète et ils sont aussitôt rejetés qu'introduits.

Souvent il se produit une véritable régurgitation dont rend sufiîsamment compte l'existence d'un rétrécissement œsophagien (sténose par gonflement de la muqueuse ou même par simple état spasmodique).

Les matières régurgitées sont, tantôt purement alimentaires, tantôt mélangées à des mucosités filantes, tantôt enfin exclusivement composées de ces dernières. Dans certains cas ces mucosités sont striées de sang, dans certains autres elles présentent le caractère mucoso-purulent , enfin dans d'autres circonstances elles ont l'apparence de véritables fausses membranes (Â.bercrombie).

Le hoquet, dont on a fait un symptôme pathognomonique de l'œsophagite (Mondière), peut faire complètement défaut dans cette maladie ; il en est de même de l'oppression et des angoisses particulières qui y ont été signalées par certains auteurs.

' Hanot; Gazette hebdomadaire, 1875.

GÉNÉRALITÉS. — OESOPHAGITE. 139

Il existe assez fréquemment un certain degré de céphalalgie et ime fièvre habituellement légère.

Un affaiblissement plus ou moins marqué est la conséquence rapide de l'entrave apportée à l'alimentation. Il est généralement proportionnel à celle-ci.

M. Damaschino distingue quatre formes: sMraî^/wë, subaiguë, aiguë ai phlegmonexvse , d'œsophagite.

Le type delà forme suraiguë est celui qui résulte de l'introduction dans les premières voies digestives de substances corrosives.

Celui de la forme subaiguë répond assez bien aux accidents déterminés par la présence de corps étrangers dans l'œsophage. Elle s'accompagne de spasmes parfois très intenses.

La forme aiguë est de beaucoup la plus fréquente-.

Quant à la plilegmoneuse, elle est parfois la conséquence des formes aiguë et suraiguë; mais elle peut aussi résulter de la propagation, à l'œsophage ou au tissu cellulaire ambiant, de l'inflammation primitivement développée dans le pharynx oa le tissu cellulaire qui l'entoure (angine aiguë, angine phlegmoneuse).

Le diag-nostic, on le conçoit aisément, diffère suivant qu'il s'agit de l'œsophagite aiguë ou au contraire de l'œsophagite chronique.

L'œsophagite aiguë pourrait être confondue, soit avec le phlegmon périœsophagieu, soit avec l'ulcération de l'œsophage. Le premier s'accompagne d'un œdème plus ou moins marqué du cou. Dans la seconde, la douleur et les sensations décrites plus haut sont, non seulement circonscrites à un point fixe, mais encore exagérées par le passage de liquides alcooliques ou simplement acidulés.

La perforation peut également simuler l'inflammation aiguë de l'œsophage. Elle est heureusement fort rare, et d'une gravité extrême quand elle est^primitive.

J'ai observé, chez un individu antérieurement bien portant, la^perforation mortelle, non seulement de l'œsophage, mais aussi de la carotide, occasionnée par un os mince et

effilé à ses extrémités, introduit et enclavé dans la partie supérieure de l'œsophage au moment de la déglutition de quelques cuillerées de soupe après un jeûne de plusieurs jours.

La perforation spontanée, mais secondaire, celle par exemple qui se produit fréquemment dans le cours des œsophagites phlegmoneuses, est beaucoup moins grave.

Elle termine habituellement dans ces cas la scène pathologique par une détente brusque de tous les accidents même des plus sérieux. L'évacuation du pus ainsi produit s'effectue défmitivement et à l'extérieur, soit par la bouche, soit par l'anus, c'est-à-dire par les extrémités supérieure ou inférieure du tube digestif.

L'œsophagite chronique est extrêmement rare.

Il est facile de la confondre, quand elle existe, soit avec l'angine pharyngée précédemment décrite et dont on peut juger pour ainsi dire de visu^ soit avec certaines laryngites qui s'accompagnent de douleur à la déglutition, soit enfin et beaucoup plus facilement encore avec le spasme œsophagien, que nous étudierons bientôt.

M. Damaschino pose très nettement les indications à remplir dans l'œsophagite ; nous y souscrivons entièrement :

1° Combattre l'état inflammatoire.

A cet effet, les antiphlogistiques sont parfaitement indiqués, et parmi eux les émissions sanguines pratiquées surtout sur les veines ranines qui sont en connexion intime avec la circulation œsophagienne.

2° Calmer la douleur et les spasmes.

On arrive à ce résultat par l'administration des sédatifs et des antispasmodiques (opium, bromure, etc.).

3" Soutenir les forces.

Les moyens à l'aide desquels on peut atteindre ce résultat sont de deux ordres : ils sont alimentaires ou médicamenteux.

GÉNÉRALITÉS. — OESOPHAGITE. 141

Les uns comme les autres présentent une certaine diffîculté à être introduits par la voie gastrique, à laquelle on ne doit pas renoncer à priori et d'une manière absolue. Il est bon d'exiger d'elle tout ce qu'elle peut donner. On peut toutefois y suppléer avantageusement dans certains cas par la voie rectale et l'usage de lavements nutritifs.

Nous aurons maintes fois à revenir sur ce sujet dans le cours de nos Leçons, principalement quand nous nous occuperons du cancer de l'estomac et en particulier de celui du pylore. Dans cette maladie, malheureusement beaucoup trop fréquente, les lavements constituent pour ainsi dire le seul mode alimentaire possible.

Le cathétérisme comme l'alimentation forcée ou gavage ne nous paraissent nullement indiqués dans l'œsophagite, où ils pourraient, à un moment donné, devenir plus préjudiciables qu'utiles.

Les révulsifs, les dérivatifs (moxas) sont avantageusement mis en usage dans biens des cas.

S'il existe des ulcérations œsophagiennes, on les modifiera favorablement à l'aide des astringents ou des cathérétiques administrés par les voies digestives supérieures.

œSOPHAGISME.

On désigne sous le nom d'œsophagisme le spasme de l'œsophage.

Ce spasme peut être idiopathique, au sens propre du mot, c'est-à-dire constituer à lui seul la maladie tout entière ou du moins l'une de ses principales manifestations.

Il peut être symptomatique, c'est-à-dire, au lieu d'exister primitivement et par lui-même, survenir à la suite ou dans le cours d'une lésion aiguë ou chronique de l'œsophage (œsophagite, cancer) ou même d'un organe quelconque situé dans son voisinage (anévrisme du cœur, de la crosse de l'aorte, tumeurs ganglionnaires du médiastin, etc.).

Enfin l'œsophagisme peut être sympathique, c'est-à-dire lié à l'existence d'une lésion plus ou moins éloignée de l'œsophage, mais capable de retentir sur lui et d'y produire les accidents spasmodiques nervoso-musculaires que nous étudions en ce moment.

On peut, dans une certaine mesure, comparer l'œsophage à l'urèthre, au point de vue des rétrécissements spasmodiques ' dont l'un et l'autre de ces conduits peuvent être le siège, et cela que le spasme soit ou non sous la dépendance d'une lésion développée dans leur voisinage ou, au contraire, dans l'épaisseur même de leurs parois.

Lorsque ni l'œsophage ni les organes voisins ne sont le siège d'aucune altération, il peut se faire qu'il existe une lésion exclusivement nerveuse.

' Guibal; Du spasme uréthral. Ihése d'agrégation. Paris, 1880.

ŒSOPHAGISME. 143

Celle-ci a le plus souvent pour siège l'origine du spinal, auquel le pneumogastrique, qui innerve l'œsophage, emprunte ses fibres motrices.

Les spasmes qui se rattachent à une pareille origine ne tardent pas à être suivis de paralysie (Damaschino).

Mais il est possible que, du côté du système nerveux comme du côté de l'œsophage, toute lésion ou trace de lésion fasse absolument défaut.

Il faut alors songer à l'influence de certaines névroses, telles que l'hystérie (principalement sa forme convulsive ou hystéricisme), enfin l'hypochondrie et le nervosisme en général.

Certaines maladies générales ont été incriminées comme susceptibles de produire l'œsophagisrae ; nous citerons en particulier le rhumatisme (Monneret).

Il n'est pas jusqu'au mal de mer qu'on n'ait accusé de produire le spasme œsophagien.

L'œsophagisme sympathique ou réflexe a été mis en lumière par les Expériences de Reid sur le pneumogastrique* . Niemeyer l'a signalé dans les maladies utérines.

On l'observe assez communément dans les affections vermineuses. Il est surtout lié à l'existence du taenia, que nous avons vu, dans un cas fort curieux, produire une aphonie complète et intermittente. Celle-ci disparaissait subitement par intervalles et pour quelques jours à peine, après avoir duré, sans la moindre rémission, pendant des semaines et des mois.

Le réflexe, dans ce cas comme dans les précédents, avait sans doute pour aboutissant la branche interne du spinal.

Enfin on ne sera pas surpris de nous voir signaler les émotions morales au nombre des causes occasionnelles de l'œsophagisme.

Chacun sait à cet égard l'influence que peut exercer la morsure d'un chien même non enragé.

' Reid, cité par Damaschino ; loc. cit.

Enfin nous mentionnerons, en terminant cette nomenclature déjà longue, l'action spéciale du virus rabique sur la production du spasme œsophagien.

Ce symptôme ne constitue qu'un des faibles linéaments de l'horrible tableau déroulé par la maladie rabique.

La Clinique distingue le spasme passager du spasme durable de l'œsophage.

La Physiologie, par la voix si autorisée de M. le professeur Lannegrace, nous montre que « les spasmes d'origine nerveuse peuvent être continus dans la portion striée de la musculeuse » et qu'ils « sont essentiellement rémittents dans la portion lisse' » de l'œsophage.

Elle nous apprend en outre, d'après le même auteur, que « les spasmes par irritation directe des fibres de la masculeuse se produiront plus facilement dans la portion striée », mais « qu'ils seront plus persistants dans la portion lisse » du môme conduit.

La nature de la cause et le siège spécial de son action peuvent, jusqu'à un certain point, nous rendre compte des différences que l'on observe à cet égard.

Le début du spasme est habituellement brusque et se produit au moment même du repas.

Une fois survenu, il sufBt quelquefois, pour le faire cesser, d'effectuer de fréquents efforts de déglutition.

Persiste t-il, le bol alimentaire peut monter et descendre alternativement. Habituellement la dernière bouchée seule reste engagée (Hoffmann).

Le symptôme dominant est la dysphagie, beaucoup plus marquée pour les solides. Les liquides ne trouvent pas généralement un obstacle suffisant pour empêcher leur progression jusque dans l'estomac.

Le froid, par les contractions musculaires qu'il détermine, rend cette dysphagie plus intense encore. C'est pour

' Lannegrace ; loc. cit.

CESOPHAGiSME. 145

ce motif que les boissons tièdes ont été conseillées de préférence par certains auteurs (Hoffmann, P. Frank et Trousseau) .

Si la glace a, dans certains cas, rendu de réels services, cela tient, croyons-nous, bien plutôt à son action prolongée et alors surtout antispasmodique qu'à l'intervention d'idiosyncrasies spéciales et difficiles à expliquer, que certains pathologistes admettent avec la plus grande complaisance.

Le malade accuse tantôt un sentiment d'angoisse extrême et d'étoufferaent fort pénible, tantôt seulement une sensation de gêne ou de pesanteur circonscrite à un point parfaitement déterminé du trajet de l'œsophage.

C'est à ce niveau que semble se produire l'arrêt anormal, accusé par le malade, des substances ingérées, et dont il indique le siège avec assez de précision.

Parfois les aliments sont rejetés par des contractions antipéristaltiques. Telle est du moins l'opinion de Magendie, de Legallois, de Béclard, d'Arnold.

M. Lannegrace ne semble pas partager cette manière de voir lorsqu'il dit: «Jamais je n'ai observé de mouvement antipéristaltique dans l'œsophage, même après l'administration de vomitifs ' » .

«L'œsophage, ajoute-t-il plus loin, est inerte et passif dans la régurgitation, dans l'éructation, dans le mérycisme, et n'intervient nullement par un prétendu anlipérisialtisme pour faciliter l'ascension des matières solides ou gazeuses qui s'échappent de l'estomac; celles-ci sont expulsées par le jeu seul des muscles respiratoires ^. »

Le cathétérisme, auquel on doit avoir recours parce que le spasme persiste ou parce qu'il se reproduit à chaque repas, donne, suivant les cas, un résultat bien différent.

Tantôt la sonde passe sans rencontrer pour ainsi dire la moindre résistance ; tantôt elle ne passe pas du tout, arrêtée

' Lannegrace; loc.cit., pag. 199.

' /(/., pag. 200.

qu'elle est dans sa progression par le rétrécissement spasmodique ; tantôt enfin elle franchit celui-ci avec une certaine difficulté et se trouve ensuite plus ou moins serrée à son niveau.

Quand le spasme est simplement idiopathique, il est rare que le cathétérisme ne soit pas facile, et cela, que la sonde soit ou non saisie plus ou moins fortement après son introduction.

Il en est tout autrement quand le spasme est symptomatique d'une lésion de l'œsophage (cancer) ou de l'un des nombreux organes qui l'avoisinent (anévrisme du cœur, des gros vaisseaux, tumeur ganglionnaire, etc.).

La difficulté du cathétérisme, dans ces cas, est généralement en rapport direct du degré de sténose œsophagienne.

C'est précisément en raison de cette difficulté très grande parfois et de l'altération profonde, primitive ou secondaire dont les parois de l'œsophage peuvent être le siège, qu'il est de toute nécessité de procéder avec la plus grande attention et le plus scrupuleux ménagement à l'introduction de la sonde. Si le cathétérisme est habituellement inofîensif, il peut avoir aussi, dans certains cas, de très sérieuses conséquences.

L'obscurité du diagnostic doit rendre encore plus circonspect à l'égard de cette opération, qui répond parfois à la véritable, j'allais dire à l'unique indication thérapeutique.

Des phénomènes généraux ne tardent pas à succéder à cet état de choses. La gêne apportée à la déglutition va bientôt avoir pour effet un trouble considérable de la nutrition.

L'anémie d'abord, l'inanisation ensuite, en sont assez habituellement les conséquences.

Seul, l'œsophagisme hystérique peut durer fort longtemps sans s'accompagner de semblables complications. Gomme l'a si bien fait remarquer M. le professeur Gharcot, la nutrition est pour ainsi dire suspendue chez ces malades,

OESOl'HAGIS.UE. 147

aussi bien la désassimilation olle-môme que l'assimilation.

Certains troubles nerveux peuvent également résulter de ces conditions fâcheuses de la nutrition, et, sans parler de l'hypocbondrie, que nous avons vue figurer au nombre des causes de l'œsopliagisme et qui quelquefois n'en est qu'un effet, nous mentionnerons les sensations de boule épigastrique, pharyngienne, etc., accusées parles malades.

11 est rare que l'œsophagisme soit longtemps continu. On cite pourtant des cas d'œsophagisme chronique.

Il est plus commun de voir survenir de brusques modifications dans sa marche, qu'il s'agisse de la disparition complète des accidents spasmodiques ou au contraire de leur réapparition.

La terminaison elle-même s'effectue quelquefois d'une manière rapide et imprévue ; la guérison est souvent alors immédiate et définitive à la fois.

Toutes ces réflexions sont applicables au spasme œsophagien primitif et purement nerveux dégagé de toute espèce de complication.

11 en est tout autrement quand il existe un rétrécissement organique ou une compression de l'œsophage, quelque peu accentués qu'ils soient.

La mort résultant de l'œsophagisme lui-même est souvent le fait de l'inanisation, et l'on peut ne rencontrer que les lésions propres à cette complication, sans rien trouver absolument du côté de l'œsophage lui-même. I L'œsophagisme est parfois confondu avec la paralysie de l'œsophage.

Le cathétérisme, plus ou moins difficile dans le premier cas, est très aisé dans le second. La sonde n'est nullement saisie; dans la paralysie, le clapotement ou mieux le bruit de glouglou œsophagien (produit par les liquides ingérés, même à l'état normal ') est plus considérable que dans l'état spasmodique.

' Voir plus loin, à propos de l'auscultation de l'estomac.

Il n'est pas toujours nécessaire d'appliquer l'oreille sur le thorax du malade pour entendre ce bruit particulier, assez souvent perceptible à distance. Seule toutefois l'auscultation de l'œsophage, principalement en arrière et à droite de la ligne médiane, permettra de saisir les nuances les plus délicates relatives à la durée, au caractère, au rythme, à l'intensité, etc., etc., de ce bruit.

Nous établirons le diagnostic différentiel du rétrécissement organique et du spasme de l'œsophage quand nous étudierons la cause la plus commune des rétrécissements organiques de ce conduit, le cancer.

Quant aux diverses compressions que l'œsophage peut subir de la part des organes voisins, elles sont dues aux nombreuses tumeurs dont le médiastin est souvent le siège, depuis les engorgements et les dégénérescences ganglionnaires jusqu'aux sacs anévrismaux, aux abcès, aux phlegmons, etc., que l'on y rencontre fréquemment.

Le traitement de l'œsophagisme consiste d'abord à vaincre le spasme.

On arrive à ce résultat à l'aide des antispasmodiques et des sédatifs (asa fœtida, castoréum, belladone, bromure de potassium).

Nous nous sommes bien trouvé, dans un cas d'œsophagisme hystérique compliqué de hoquet, de l'administration des gouttes antispasmodiques du professeur Gourty :

Teinture de valériane \

Laudanum de Sydenham j

A prendre de 15 à 30 gouttes dans un demi-verre d'eau sucrée et par gorgée, de cinq en cinq minutes, jusqu'à amélioration sensible. Si une dose ainsi préparée ne suffit pas, on peut y revenir deux et trois fois dans les vingtquatre heures.

— de castoréum.

Éther suifurique

ââ p. é.

CESOPHAGISME. 149

Le cathéléi'isme, dans certains cas, peut, à lui seul, faire disparaître définitivement le spasme.

Quel que soit le moyen à l'aide duquel on aura momentanément conjuré les accidents, il faudra s'efforcer d'en prévenir le retour, et pour cela on devra s'adresser à la cause première de la maladie.

Gomme le plus souvent on a affaire à l'état nerveux considéré dans son acception la plus générale, on pourra retirer de très grands avantages de l'usage de l'hydrothérapie appHquée sous ses diverses formes.

L'électrisation peut aussi quelquefois être employée avec succès.

On doit toutefois, en présence del'œsophagisme chronique, songer à l'existence possible d'une tumeur du médiastin et en particulier à un anévrisme du cœur ou des gros vaisseaux, enfin à une lésion vertébrale, nerveuse, etc.

Dans quelques-uns de ces cas, l' électrothérapie pourrait présenter de très sérieux inconvénients.

Enfin on doit prévenir l'inanisation, soit à l'aide de lavements alimentaires, soit en ayant recours à l'ahmentation forcée ou gavage-.

CANCER DE L'œSOPUAGE.

L'œsophage peut être le siège de formation de nombreux néoplasmes.

La description clinique d'une espèce étant susceptible de s'appliquer à toutes les autres, nous choisirons pour type celle qu'on y rencontre le plus communément: nous voulons parler du cancer.

Les formes de cancer que l'on observe le plus fréquemment dans l'œsophage sont l'encéphaloï de (Lebert) et l'épithélioma (Bamberger, Rindfleisch, Robin et Bucquoy, Lancereaux, Hugues Bennett).

Le squirrhe y est infiniment plus rare.

Au point de vue du siège, on voit le cancer occuper, par ordre de fréquence : 1° le tiers supérieur ; 2° le tiers inférieur ; 3" le tiers moyen de l'organe.

La disposition qu'il affecte est celle d'un anneau plus ou moins étroit, parfois d'un véritable cylindre. On conçoit qu'il puisse exister une forme en gouttière que les auteurs ne signalent pas, mais que l'on admet pour la plupart des organes creux et en particulier pour les. autres segments de l'appareil digestif.

La circonférence tout entière de l'œsophage n'est pas toujours envahie dans son ensemble, même au niveau du point le plus intéressé.

Il peut exister une ou plusieurs coarctations suivant que les noyaux néoplasiques sont uniques ou multiples sur son trajet.

CANCIiH DIÎ l.'OESOPHAOE. I5l

Chacune d'elles est précodée d'une dilatation habituellement en rapport avec le degré de rétrécissement correspondant. La dilatation est unique ou multiple comme le rétrécissement lui-môme.

Il est rare pourtant qu'on en rencontre plus de doux.

Ces dilatations sont dues à l'accumulation, au-dessus de l'obstacle, des matières ingérées, principalement des aliments soHdes.

Il se passe là, pour les aliments, ce qui a lieu pour l'urine dans le canal de l'urèthre, pour le sang dans le cœur ou les vaisseaux.

Au-dessus du rétrécissement, se produit une véritable stase ou arrêt, d'où la dilatation de cette partie du conduit.

Parfois la néoplasie devient le siège d'un travail ulcératif.

Les ulcérations qui en résultent sont ou lisses ou fongueuses. Elles sont colorées en rouge ou en noir suivant qu'il s'est produit ou non à leur niveau des hémorrhagies plus ou moins abondantes et à une époque plus ou moins ancienne.

L'épithélioma siège principalement au niveau de la muqueuse, qui lui sert de point d'implantation ou de départ. Le squirrhe se développe de préférence dans le tissu sousmuqueux. L'épithélioma glandulaire est également observé dans l'œsophage.

C'est ainsi que l'on pourrait s'expliquer sa grande fréquence à l'extrémité inférieure de ce conduit, où nous avons vu, à l'état normal, un anneau glandulaire faisant une saillie de plusieurs millimètres.

Une autre raison qui s'ajoute à la précédente pour nous rendre compte de la fréquence relativement considérable de celte localisation cancéreuse , c'est le traumatisme constant, ou du moins les frottements énergiques et fréquemment répétés qui s'exercent au niveau du cardia comme dans toutes les parties rétrécies de la plupart des conduits organiques.

Or le tube digestif est essentiellement constitué par un

ensemble de dilatations séparées les unes des autres par des rétrécissements plus ou moins marqués.

Si les parties dilatées ne sont pas à l'abri des atteintes du cancer, il faut reconnaître que les points rétrécis y sont singulièrement plus prédisposés et qu'ils en constituent, pour ainsi dire, le siège de prédilection.

Cette remarque, que l'on peut faire relativement au tube digestif considéré en général et dans son ensemble, ne souffre pas d'exception en ce qui concerne l'œsophage, auquel elle peut être appliquée dans toute sa rigueur.

Les extrémités de ce conduit, plus rétrécies en effet que tout autre point de son trajet, expliquent suffisamment par cela seul la fréquence plus grande, à leur niveau, des altérations cancéreuses.

Le tissu musculaire est le siège d'une hypertrophie plus ou moins marquée, dans le point dilaté au-dessus de l'obstacle.

Il se passe là ce qui a lieu pour tout organe creux en général et en particulier pour le cœur, qui, en présence d'un obstacle à surmonter, se dilate d'abord, s'hypertrophie ensuite, toutes les fois du moins que le muscle s'est trouvé sain au moment où sont survenus l'obstacle, la difficulté à surmonter.

Dans le cas contraire, comme nous l'avons dit ailleurs la dilatation est seule possible; elle s'exagère même avec le temps et la lésion reste non compensée.

Les muscles œsophagiens se comportent comme le myocarde, comme tout muscle sain ou malade forcé de fonctionner plus énergiquement que de coutume.

L'hypertrophie qui, dans le premier cas, succède à la dilatation, est à son tour suivie d'une dégénérescence plus ou moins tardive 2. Celle-ci, au contraire, dans le second cas, survient immédiatement après la dilatation elle-même.

' Baumel; Des lésions non congénitales du cœur droit et de leurs effets. Thèse d'agrégation. Paris, 1883.

' liCtulle; Recherches sur les hypertroj)hies cardiaques second., 1879.

CANCEn DE l'oesophage. 153 Le cancer une fois produit, et avant même qu'il ait atteint son complet développement, il s'établit ordinairement des adhérences, faibles d'abord, puis de plus en plus fortes, entre l'œsophage d'une part et les organes voisins (trachée, bronches, etc.) de l'autre. L'ulcération même ne les respecte pas et leur destruction succède assez souvent à la formation des adhérences.

Ces perforations, ces communications anormales d'un organe creux avec un autre, se font tantôt directement et sans intermédiaire, tantôt au contraire grâce à l'altération d'un troisième organe situé entre les deux premiers. C'est ainsi que M. Damaschino a vu cette communication s'établir entre l'œsophage et les bronches par l'intermédiaire d'un ganglion lymphatique.

M. d'Emmerez de Gharmoy' a observé à Montpellier, dans le service de M. le D"" Hamelin, un cas fort curieux de communication de l'œsophage avec l'aorte. Il existait, dans ce cas particulier, des hématéméses d'une intensité parfois considérable.

Enfin les poumons et les plèvres, qui sont parfois envahis primitivement par le cancer (Dupré et Pécholier ^), peuvent ne l'être aussi que consécutivement, plus souvent toutefois à droite qu'à gauche (14 fois sur 18, Vigla).

Les ganglions du médiastin postérieur, les glandes lymphatiques pré vertébrales, les vertèbres elles-mêmes (mal de Pott cancéreux) , sont les organes qui subissent le plus rapidement et d'une façon secondaire les atteintes du mal. Celui-ci peut s'étendre pourtant à des organes qui n'ont pas, comme les précédents, des rapports fonctionnels aussi intimes avec l'œsophage et se trouvent simplement en contiguïté avec lui. De ce nombre sont l'aorte, comme nous l'avons vu plus haut, mais aussi le corps thyroïde,

' D'Emmerez de Gharmoy ; Du cancer de l'œsophage. Thèse de Paris,

' Dupré et Pécholier; P/itisie pulmonaire cancéreuse (Montp. méd.), tom, I, 1858,

le foie lui-même, que Beniielt ' a yu relié à l'œsophage par rintermédiaire d'une bande de tissu cancéreux.

Si l'infection générale de l'économie ; sî, en d'autres termes, la généralisation de l'afiection cancéreuse est rare dans le cancer œsophagien, cela tient peut-être à la rapidité avec laquelle est amenée la terminaison fatale, dans la plupart des cas.

Celle-ci est due, soit à l'inanisation elle-même, soit aux hémorrhagies abondantes ou fréquemment répétées et à l'anémie profonde qui en résulte, soit enfin à la tuberculose pulmonaire, d'autant plus précoce, comme le fait remar(|uer M. le professeur Peter, que le cancer siège plus haut dans le tube digestif".

Dans le cancer de l'œsophage, comme d'ailleurs dans le rétrécissement de ce conduit quelle qu'en soit la cause, on observe : une dysphagie ^progressive, et des o^égurgitations, qui sont, au point de vue de leur intensité, habituellement en rapport avec la profondeur du siège occupé par la lésion.

On observe presque toujours un certain degré de décomposition des aliments ainsi rejetés. Tandis que quelques auteurs ont voulu voir dans ce phénomène une véritable digestion œsophagienne, d'autres n'y trouvent que la preuve d'une réelle putréfaction.

Sans faire jouer à l'œsophage, aux ganglions lymphatiques œsophagiens et aux entozoaires qui peuvent s'y développer, le rôle important que lui ont à tort attribué certains auteurs'; sans méconnaître l'action que la salive peut exercer sur les substances alimentaires ainsi retenues dans l'intérieur de ce conduit, où elles séjournent parfois assez longtemps avant leur expulsion , nous voyons là surtout un phénomène de putréfaction des substances alimentaires qu'expliquent suffisamment, en dehors même de l'existence d'ulcérations déversant dans l'ampoule œso-

' Bennett, cité par Damaschino.

' Peter; Leçons de Clinique médicale, toiu. II. Paris, 1879.

'■' VoirCruveilliier; Traité d'Anatomic descriptive, lom. II. Paris, 1.865.

CANCun DE l'oesophage. 155 phagiemie, soiL du pus, soit de l'ichor cancéreux, l'inflammation chronique dont l'œsophage est le siège et l'aitoralion profonde subie par ses sécrétions.

C'est la présence ou l'absence du pus dans les matières vomies qui, à côté du diagnostic rétrécissement fera porter celui d'ulcération œsophagienne. 11 en sera de même de la présence du sang dans ces matières et dans des conditions pathologiques analogues.

Quant au bruit de glouglou perçu à l'aide de l'auscultation rachidienne pratiquée dans toute la longueur du racliis correspondante à l'œsophage, c'est-à-dire depuis la 5" vertèbre cervicale jusqu'à la 10" dorsale, les recherches d'Hamburger' lui ont appris que, tandis qu'à l'état normal l'intensité de ces bruits est progressive de haut en bas, l'inverse a lieu dans l'état pathologique que nous étudions en ce moment.

Mais encore faut-il, pour qu'il en soit ainsi, que la partie supérieure de l'œsophage ne soit pas atteinte.

Il existe habituellement une douleur siégeant au niveau même de la lésion. Elle est rendue plus vive par la déglutition.

Le hoquet, signalé par certains auteurs et que l'on observe en effet quelquefois dans le cancer, ne nous parait pas devoir posséder ici une importance plus grande que celle que nous lui avons accordée à propos de l'œsophagisme, où on le rencontre aussi fréquemment, mais avec la même inconstance.

On a signalé aussi la raucité de la voix, qui s'observe surtout dans les cas où le nerf laryngé inférieur est directement intéressé.

Il existe parfois une névralgie intercostale symptomatique (Grisolle), parfois aussi un engorgement des ganglions sus-claviculaires (Mondière) .

' Hamburger, cité par Daniascliiuo.

156 DIX-SEPTIÈMK LEÇON.

Enfin la percussion dans l'une des gouttières vertébrales peut donner lieu dans certains cas et surtout à droite à une matité plus ou moins étendue, comme l'indique la figure ci-après, relative à un cas que nous avons observé et dans lequel les ganglions eux-mêmes étaient lésés.

L'état général est surtout caractérisé par:

De ï amaigrissement parfois extrême, surtout quand la maladie date déjà d'un certain temps;

Une anémie plus ou moins profonde et en rapport aussi le plus souvent avec la date de la lésion ;

Enfin le faciès caractéristique de ce que, en clinique, on est convenu d'appeler la diathèse cancéreuse.

Si l'on veut se rendre compte du nombre de rétrécissements existants, de leur distance, de leur degré de sténose, de leur longueur respective, on procédera ici, comme pour les rétrécissements uréthraux, au cathétérisme.

La sonde œsophagienne, à laquelle on aura recours dans ces cas, devra être munie à son extrémité terminale d'une

CANCER DE l'qESOPHAGE. 157

olive, qui, tout en rendant plus facile la pénétration du rétrécissement, donnera aussi mieux la sensation de son franchissement.

L'olive, saisie pendant tout le temps qu'elle parcourt la partie rétrécie, devient libre aussitôt après, et le praticien se rend compte assez aisément du moment de son engagement comme de celui de sa mise en liberté. Il peut ainsi se faire une idée de la longueur probable du rétrécissement.

C'est surtout ici qu'il sera utile pour le médecin d'user, dans le cathétérisme de l'œsophage, d'une extrême prudence et de mettre en pratique le conseil donné par les chirurgiens à propos de l'urèthre, et qui consiste à laisser pour ainsi dire le canal avaler la sonde.

Si en effet les fausses routes et leurs conséquences peuvent être facilement conjurées quand il s'agit du canal excréteur de l'urine, il s'en faut de beaucoup qu'il en soit ainsi quand il est question de l'œsophage.

Les parois, plus altérées dans le cancer ulcéré que dans toute autre lésion de ce conduit, rendent ces accidents encore plus possibles.

La marche de la maladie est habituellement lente.

La mort, précédée ou non de cachexie, est la terminaison habituelle.

Elle peut être la conséquence de l'une des nombreuses complications qui peuvent survenir et que nous avons déjà signalées en grande partie. De ce nombre sont: la perforation de la trachée, la gangrène pulmonaire, la pleurésie, l'hémorrhagie par ouverture d'un vaisseau important, (aorte, d'Emmerez de Charmoy), la tuberculose précoce (Peter), etc., etc.

La plupart de ces complications mortelles ne donnent pas à la cachexie le temps de se produire, elles peuvent emporter le malade rapidement; à plus forte raison sont-elles aussi efficaces si la cachexie existe déjà.

Bien souvent celle-ci vient dans ces cas, comme dans la

plupart des localisations cancéreuses, digestivo ou autre, terminer la scène morbide.

Lorsque les symptômes du cancer de l'œsophage sont ceux que nous venons de décrire, il est rare que le diagnostic ne soit pas des plus aisés.

Mais, de même f[ue dans certains organes, et Testomac en particulier, on décrit un cancer latent, de même l'œsophage peut être le siège de semblables manifestations.

Une légère dysphagie s'ajoutant à un faible degré d'anémie, constitue dans ce cas le principal symptôme de la maladie, qui exige parfois, et pour que sa véritable nature soit connue, la plus grande sagacité de la part du praticien.

La sténose œsophagienne, avec ou sans lésion concomitante de l'oësophage ou des organes voisins, peut simuler le cancer de ce conduit.

Nous avons étudié précédemment l'œsophagisme idiopathique et les circonstances générales au milieu desquelles il se produit, ainsi que celles qui sont plus particulièrement aptes à en favoriser l'éclosion et le développement. Nous n'y reviendrons pas. Nous ferons remarquer toutefois que si la confusion entre le spasme et le cancer de l'œsophage n'est guère possible quand le premier est idiopathique et qu'il occupe toute la longueur de ce conduit, il en est tout autrement quand il s'agit d'un spasme idiopathique circonscrit que l'on peut facilement confondre avec celui qui, symptomatique, est lié à l'existence d'une altération ou même d'une compression œsophagienne.

Ce qu'il importe surtout, dans ces cas, c'est de pouvoir attribuer à sa véritable cause l'œsophagisme symptomatique, qui ne constitue pour ainsi dire, dans l'espèce, qu'un élément surajouté, pouvant donner lieu sans doute par lui-même à des indications spéciales, mais incapable de disparaître d'une manière définitive, sans la cause qui lui a donné naissance.

Nous connaissons les symptômes de l'œsophagisme ainsi que ceux du cancer de l'œsophage ; leur association sera

CANCEn DE l'oesophage . 159 la conséquence habituelle de la complication de l'un par l'autre.

Quant au rétrécissement cicatriciel, qui pourra jusqu'à un certain point simuler le cancer œsophagien, il s'en distinguera par l'absence de cachexie et d'engorgement ganglionnaire, par sa marche et surtout par les anamncstiques du sujet, enfin par la nature des matières vomies, qui seront presque toujours dans ce cas exclusivement ahmentaires.

Enfin la sténose œsophagienne déterminée par compression et due à une tumeur du médiastin aura le plus souvent pour origine première : soit un anévrisme de l'aorte, et principalement de la crosse, qui se révélera par ses signes habituels, principalement à l'auscultation et à la percussion, ainsi que par les caractères du pouls qui lui sont propres; soit l'altération d'un organe voisin, pour le diagnostic de laquelle les symptômes antérieurement observés seront de la plus grande utilité.

Le cancer pouvant primitivement se développer dans le poumon ou la plèvre (Dupré et Pécholier '), dans le corps thyroïde ou tout autre organe de voisinage, on conçoit la possibilité d'une facile extension à l'œsophage de la néoplasie, qui lui était primitivement étrangère. Mais on comprend aussi facilement qu'aux symptômes de la première localisation viennent, à ce moment, s'ajouter ceux de la seconde.

Les causes du cancer de l'œsophage sont : l'âge adulte, la vieillesse, l'abus du tabac et des boissons alcooliques ; certains auteurs ajoutent l'hérédité.

Ici, comme toutes les fois qu'il s'agit de cancer en médecine, le doute le plus grand et l'obscurité la plus ténébreuse régnent sur l'idée que l'on doit se faire de la nature de ce processus si désastreux pour l'humanité et contre lequel la thérapeutique médicale et chirurgicale est si

' Dypré et Pécholier; loc. cit.

impuissante, quand il s'agit surtout de traitement véritablement curatif.

Depuis qu'il nous est donné d'observer des faits médicaux de cette nature, notre attention a été spécialement attirée du côté de l'hérédité, si souvent invoquée par les auteurs comme cause de cancer. Nous devons reconnaître sans hésitation que son influence ne nous paraît pas aussi grande qu'on l'a prétendu généralement. Nous éprouvions tout d'abord quelque difficulté à faire connaître notre façon de penser à cet égard, quand nous avons eu la satisfaction de voir nettement formulées les hésitations de M. Bouchut ' à ce sujet.

Nous aurons, à l'occasion des maladies de l'appareil digestif, à nous occuper des nombreuses localisations que le cancer peut y affecter. C'est pourquoi nous n'hésitons pas à faire connaître de suite, et au sujet de l'une d'elles, notre opinion relative à leur hérédité.

Rarement, dans le cours de nos observations personnelles, nous avons rencontré, soit à l'hôpital, soit dans la clientèle, des cas de cancer héréditaire. Par contre, nous avons observé quelques faits qui nous ont suggéré certaines réflexions intéressantes et que nous tenons à faire connaître.

Un premier fait est relatif à une femme qui présentait une tumeur ulcérée du sein droit, avec engorgement des ganglions axillaires correspondants.

Le diagnostic porté par son médecin, comme par moi d'ailleurs, fut celui de cancer ulcéré du sein.

Le pronostic était des plus graves et la malade consisidérée par nous comme vouée à une mort prochaine.

Pas de syphilis dans ses antécédents personnels.

Toutefois, dans le but de favoriser autant que faire se pouvait la résolution de la tumeur mammaire et de l'engorgement ganglionnaire, nous lui prescrivîmes del'iodure de potassium.

' Bouchut ; Éléments de Pathologie générale. Paris, 1869, pag. 98.

CANCER DE l'oESOPII.VGE. 161

Sous rinfliience de ce moyen, et à notre grande surprise, la tumeur du sein et l'engorgement ganglionnaire disparurent, l'ulcération se cicatrisa, la malade guérit.

Quelque temps plus tard, je voyais avec mon excellent Maître, le regretté professeur Estor, un malade antérieurement atteint de syphilis, fumeur émérite qui présentait une tumeur inopérable de la langue, tumeur que nous reconnûmes, M. Estor, le médecin traitant et moi, être de nature cancéreuse et contre laquelle le traitement antisyphilitique mixte (mercure et iodure de potassium) avait été complètement impuissant.

Quelque temps plus tard (trois ou quatre ans environ), je voyais avec mon excellent Collègue et ami M. le D'' Bourdcl, la dame de ce malade atteinte d'un cancer de l'utérus. Elle succombait à son tour quelques années après la mort de son mari. Celui-ci seul comptait des cancéreux (une sœur) dans sa famille.

Ces faits isolés n'avaient, à nos yeux et par eux-mêmes, qu'une bien médiocre importance, et l'on pouvait, à la rigueur, ne voir là qu'une simple coïncidence, lorsque, quelque temps plus tard et au moment même où étaient faites ces leçons (1884), je vis succomber à la suite d'un cancer du pylore une femme dont, huit ans auparavant, le mari était mort d'une alîection de même nature et de même siège, donnant lieu à des hématémèses des plus abondantes.

A peu près à la même époque, je pus, malgré l'existence d'une ascite des plus considérables, constater chez une malade du département de l'Aude, quelques semaines avant sa mort, l'existence d'une tumeur pylorique dont le diagnostic n'avait pu jusque-là être porté par son médecin traitant. Le mari de cette femme avait succombé un an auparavant à une maladie de l'estomac qui avait déterminé des vomissements de sang assez fréquents.

Ces faits, quej'ai cru devoir rapporter à propos du can-

cer de l'œsophage el relativement au cancer considéré en général, me paraissent fort instructifs.

Ils démontrent d'abord que l'on peut déclarer cancéreuses, et par conséquent incurables par les moyens actuellement connus, des tumeurs ulcérées du sein avec engorgement ganglionnaire, susceptibles pourtant de guérir sous l'influence de l'iodure de potassium, sans syphilis antérieure.

A côté de ce premier cas favorable, et relatif à notre première malade, se trouve la tumeur cancéreuse de la langue observée chez le second. Celui-ci, antérieurement atteint de syphilis, avait été, sans succès, soumis à un traitement spécifique resté absolument impuissant.

On nous objectera peut-être qu'il s'agissait là d'un cancer chez un syphilitique. Nous voulons bien accepter cette manière de voir. Mais ne sera-t-on pas frappé comme nous de l'existence du cancer utérin chez la femme de ce malade? En raison des antécédents personnels de son mari, elle fut soumise au traitement antisyphilitique, toujours avec le môme insuccès.

Pensera-t-on à la transmission de la syphilis chez ces malades et à la transformation de la diathèse syphilitique en diathèse cancéreuse?

Préférera-t-on, au contraire, dire avec Jaumes' que la tumeur de nature syphilitique s'est émancipée de sa cause première et spécifique, et qu'elle est ainsi restée rebelle aux sollicitations thérapeutiques?

Admettra-t-on, ce qui serait peut-être plus grave encore, la transmission du cancer par la voie génitale ?

Voudra-t-on, au contraire, ne voir dans ces faits qu'une simple coïncidence ?

Nous voudrions partager l'avis de ceux qui se rangeront à cette dernière opinion ; mais les quatre autres faits relatifs à deux maris et à leur femme qui ont été atteints de

' Jaumes; loc, cit.

CANCER DE l'oESOPHAGE. 163

cancer du pylore, ne nous permettent pas d'y souscrire aussi pleinement que nous l'aurions désiré.

Si dés à présent il nous est impossible de donner une solution définitive à des problèmes aussi intéressants et aussi difficiles à résoudre, nous avons cru toutefois qu'il était nécessaire de les poser. Si nous ne pouvons pas nous prononcer sur la réalité de la contagion cancéreuse, ni à fortiori sur la nature du contage ; s'il nous est encore moins aisé de montrer la voie suivie par ce dernier, à supposer même qu'il existe, il n'en est pas moins vrai qu'à notre avis, cliniquement, le mot cancer est trop compréhensif.

Il englobe en effet des cas bien différents les uns des autres et qui n'ont entre eux qu'une apparente analogie.

On fait jouer à l'hérédité un rôle beaucoup trop considérable dans sa pathogénie .

Cette maladie pourrait bien être un jour reconnue médiatement contagieuse, comme on l'a établi récemment pour la tuberculose et comme semblent le faire entrevoir pour le cancer quelques-uns des faits que nous avons cités.

Nous voudrions certainement pouvoir pénétrer plus avant dans la voie que nous venons d'indiquer. J'ai la certitude qu'un avenir plus ou moins prochain nous le permettra. En attendant, je suis heureux de soumettre à vos réflexions et à votre étude les idées que m'ont suggérées les faits précédents. Puissent-elles vous paraître aussi fondées qu'elles le sont à mes yeux!

Le traitement du cancer de l'œsophage donne lieu à des indications générales qui sont celles du cancer en luimême, et à des indications particulières relatives à la localisation œsophagienne.

Si l'on répond aux premières par l'usage des fondants et des résolutifs , par celui des dérivatifs et des révulsifs, voici le meilleur moyen de remplir les secondes.

C'est surtout l'inanisation que doit prévenir ou combattre de son mieux le praticien.

Pour cela, il devra prescrire des aliments exclusivement liquides, principalement le lait, dont la déglutition sera possible alors que tout autre aliment ne pourra être ingéré. On ne devra renoncer aux aliments solides ou demi-liquides que lorsqu'on a reconnu l'impossibilité absolue dans laquelle se trouve le malade de les déglutir et de les digérer.

Il est même possible que les aliments liquides éprouvent une très grande difficulté à pénétrer jusque dans l'estomac, ou qu'ils soient rejetés aussitôt après leur ingestion. C'est dans ces cas que l'on doit songer aux lavements alimentaires ou nutritifs. On devra préalablement recourir au cathétérisme œsoplmgien et à l'alimentation par la sonde. Nous avons signalé les inconvénients qui peuvent résulter d'un pareil mode d'intervention ; il nous suffira de le rappeler ici. Nous recommanderons toutefois d'y renoncer aussitôt qu'on éprouvera une certaine difficulté à introduire la sonde ou que Ton supposera l'existence d'une altération des parois de l'œsophage assez considérable pour qu'une rupture puisse facilement se produire.

On calmera la douleur à l'aide des sédatifs.

Fait important à noter et qui, résulte des expériences de M. Lannegrace : «le curare supprime l'action que certains filets émanés du ganglion cervical supérieur du sympathique exercent sur les fibres striées du pharynx et de l'œsophage ».

Enfin, d'après lui, tandis que a le chloroforme, l'atropine, le chloral, suppriment, à certaines doses, la fonction des fibres fréno-cardiaques du pneumogastrique, ils laissent toujours persister celle des fibres œsophagiennes des mêmes nerfs ' » .

Quant aux complications auxquelles peut donner lieu le cancer de l'œsophage, on dirigera contre elles le traitement qui convient à chacune, sans que l'on ait à se préoccuper beaucoup de la nature de la lésion qui leur a donné naissance .

' Lannegrace ; Étude expérimentale des fonctions de l'œso^oliage Montpellier, 1883.