GASTRITE CHRONIQUE

Sans atteindre d'aussi grandes proportions, la dilatation de l'estomac, dans la gastrite chronique, est plus ou moins marquée suivant les cas. Si rarement elle fait défaut, rarement aussi elle atteint le degré que nous lui verrons prendre dans d'autres circonstances.

Les vomissements de la gastrite chronique sont presque exclusivement pituiteux, composés de matières glaireuses et filantes qui se prennent facilement en masse. Elles sont analogues à du blanc d'œuf , parfois incolores et d'une transparence presque complète, parfois colorées en jaune par la bile, que l'effort du vomissement et les contractions antipéristaltiques du duodénum font remonter jusque dans l'estomac.

La présence de la bile dans cet organe, à un moment donné, est toujours due à ce mouvement antipèristaltique, à moins qu'il n'existe, ce qui est assez rare, une communication pathologique entre le ventricule gastrique et un point quelconque des voies biliaires, la vésicule par exemple.

Du sang, des sarcines, peuvent être contenus dans les matières vomies, le premier par suite d'une érosion ou ulcération de la muqueuse, les secondes le plus souvent à cause de la dilatation gastrique (V. plus loin) et du séjour dans l'estomac de matières alimentaires fermentescibles qui en favorisent le développement.

La dyspepsie qu'on observe dans la gastrite chronique est souvent indépendante de celle qui résulte de la dilatation gastrique. Celle-ci peut en effet faire défaut, ainsi que la dyspepsie, à laquelle elle donne habituellement lieu, sans que pourtant le symptôme dyspepsie doive être rayé du tableau symptomatique de la gastrite chronique.

C'est dans ces cas que l'on peut admettre l'existence de véritables troubles fonctionnels, musculaires ou môme sécréteurs de l'estomac.

Outre que les notions que nous possédons à cet égard ne sont pas absolument précises, il nous est impossible, actuellement du moins, de reconnaître pratiquement l'exis-

204 VINGT lîT UNIÈME LEÇON.

tence de ces troubles, principalement de ceux qui ont trait à la sécrétion elle-même ; aussi n'y attacherons-nous pas l'importance beaucoup trop grande que leur accorde, à ce point de vue, M. le professeur G. Sée.

Une dyspepsie acide reconnaît-elle pour cause une sécrétion trop abondante d'acide chlorhydrique ou au contraire la fermentation butyrique, lactique, etc., des aliments? Nous pouvons le supposer, rien ne nous le prouve; et si, dans le dernier cas, le défaut même d'acide chlorhydrique nous explique la présence et l'abondance des autres acides par défaut de digestion pepsique (la pepsine nécessitant toujours, pour exercer son action digestive, la présence d'une certaine quantité d'acide chlorhydrique*), si hypothétiquement nous sommes amenés à administrer, chose inconnue des anciens, des acides dans la dyspepsie acide, comme le prévoyait et le faisait remarquer Trousseau, sans l'expliquer toutefois ou du moins en faisant intervenir l'organisme tout entier et ses réactions thérapeutiques, il faut avouer que le diagnostic relatif à cette forme de dyspepsie ne saurait être porté d'emblée et avec toute la précision désirable.

On s'exposera donc, dans l'état actuel de nos connaissances, à nuire quelquefois, tout en cherchant à être utile. Les acides, efficaces dans certains cas de dyspepsie acide, ne le sont pas dans tous (Trousseau^) . Si l'on manque parfois ainsi au précepte fondamental de médecine pratique, Primum non nocere, il faut avouer que le mal que l'on peut faire n'est rien à côté des avantages qui semblent pouvoir résulter quelquefois de cette médication. Pour notre compte, nous n'avons jamais obtenu par cette médication le moindre résultat favorable. Nous avons du moins la satisfaction d'avoir répondu à cet autre précepte thérapeutique: Melius anceps quam nullum reinedium.

La pepsine ne nous a jamais rendu de plus grands ser-

' Rabuteau; Éléments de Thérapeutique, î° édit., 1875, pag. 423. ' Trousseau; Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, tom. III.

GASTRITE CHUONIQUE. 205

vices que les acides. Nous sommes heureux, à cet égard, de voir nos résultats concorder exactement avec ceux de Brinton'.

Les rechutes sont extrêmement fréquentes dans la gastrite chronique. Elles se produisent à la moindre occasion. Tel aliment, parfois le môme pour un même malade, un verre de bière, d'alcool, etc., rappellent les accidents avec une extrême facilité.

La durée de la maladie se compte par mois ou même par années.

La guérison est parfois la conséquence d'une poussée aiguë, comme le font remarquer Hardy et Béhier.

La mort est souvent amenée par l'une des nombreuses complications que l'on rencontre si fréquemment au cours de la gastrite chronique, et parmi lesquelles on peut citer tout d'abord la cirrhose vulgaire ou atrophique du foie, le mal de Bright, 'la tuberculose.

L'état général résultant surtout de l'inanisation peut à lui seul amener la terminaison fatale.

Quant au cancer, nous ne serions pas éloigné d'admettre la possibilité de son éclosion à la suite de l'inflammation chronique de la muqueuse gastrique, du moins dans certains cas. (V. Cancer de l'estomac.)

La gastrite chronique se distingue de la gastrie aiguë par l'absence de la fièvre, qui existe constamment dans celle-ci.

Nous verrons plus tard comment la gastrite chronique se distingue de la gastralgie, du cancer, de l'ulcère de l'estomac, que nous aurons successivement à étudier; enfin de l'hépatalgie, de l'hépato-mégalie avec matité douloureuse du foie, ainsi que de la cirrhose hépatique, que l'on pourrait parfois confondre avec elle.

Pour que le diagnostic soit complet, il faut remonter aux causes sous l'influence desquelles s'est développée la gas-

' Brinton ; Maladies de l'eatomac, pag. 415. Paris, 1870.

trite, et au premier rang desquelles figurent l'alcoolisme, la dilatation de l'estomac, la dyspepsie d'une manière générale, la goutte, l'urémie, etc., etc.

Dans la gastrite alcoolique, à côté des vomissements pituiteux quotidiens et matutinaux, vomitus matutinus potatorum des auteurs, viendront s'ajouter la plupart des autres symptômes de l'alcoolisme, et en particulier le sommeil troublé par les cauchemars, la peur, les incendies. La vue est plus ou moins atteinte. Le malade voit tantôt des bluettes, tantôt des flammes. On observe l'existence du tremblement alcoolique, exagéré surtout par l'extension des bras, les doigts étant fortement écartés les uns des autres.

L'urémie se reconnaîtra à l'existence de la plupart des symptômes qui lui sont propres, mais surtout par la constatation de l'albuminurie.

Quant aux autres causes alimentaires (aliments, boissons), professionnelles (acrobates), résultant d'habitudes particulières (tabagisme), ou enfin pathologiques (goutte), susceptibles de produire la gastrique chronique, on devra les rechercher avec le plus grand soin. C'est seulement à cette condition que l'on pourra arriver à connaître la véritable nature du mal et à formuler les plus utiles indications thérapeutiques.

Le régime figure au premier rang des moyens thérapeutiques à diriger contre la gastrite chronique.

Les aliments de digestion facile, le lait, les peptones, la viande crue, feront la base de l'alimentation.

Il faudra, non seulement déterminer la qualité ou la quantité des aliments à ingérer, mais encore les heures des repas, leur nombre (3 ou 4) dans les vingt-quatre heures.

Rarement les antiphlogistiques, plus souvent au contraire les révulsifs, mais souvent aussi les vomitifs, trouveront ici leurs indications.

Le nitrate d'argent, le perchlorure de fer, le sous-nitrate de bismuth, pourront dans certains cas, par leur action

GASTRITE CHUONIQUE. 207

topique, exercer une influence favorable sur la muqueuse gastrique.

L'hydrothérapie locale et générale, le lavage de l'estomac. (V. plus loin), seront aùssi parfois de la plus grande utilité.

Les eaux minérales alcalines (Vichy, Garlsbad, Royat Fougues, Plombières) sont quelquefois très utiles. On devra toujours préférer celles qui dégagent le moins de gaz, en raison de la facilité avec laquelle on pourrait produire ou augmenter la dilatation de l'estomac. Ces eaux seront prises à jeun et une heure ou demi-heure avant les repas. . On ne devraya?najs recourir aux eaux gazeuses artificielles.

L'herpétisme, ce vice de la nutrition si fréquemment invoqué et encore si imparfaitement connu, dont on cherche en vain la description dans certains traités d'ailleurs fort recommandables sur les diathèses, nous paraît avoir avec la plupart des maladies gastriques des rapports de la plus grande intimité.

Sans parler en effet de la répercussion possible de certaines maladies cutanées, et même de l'action des brûlures étendues de la peau sur la muqueuse gastro-intestinale; sans parler des alternances signalées par Guéneau de Mussy entre les accidents muqueux et cutanés de l'herpétisme, dans son remarquable Traité sur V Angine granuleuse, nous signalerons simplement ce qu'il nous a été donné d'observer dans un cas de dermatite exfoliatrice survenue pour la troisième fois chez un malade.

Celui-ci, de prime abord, fut considéré comme scarlatineux, en raison de la fièvre qu'il présentait, ainsi que de l'étendue et du caractère de son éruption.

Ce malade nous raconta que déjà deux fois antérieurement il avait été atteint dépareille maladie. Chaque fois elle avait mis fin, pendant toute sa durée, à des douleurs gastralgiques auxquelles il était sujet.

L'éruption se terminait toujours par une desquamation analogue à celle de la scarlatine, et ce n'est que lorsqu'elle avait cessé que les accidents gastriques réapparaissaient.

Nous l'avons dit plus haut, les suppléances et surtout les métastases n'excitent pas outre mesure notre crédulité. Aussi nous sommes-nous demandé, en présence de ce cas, si nous devions croire à la métastase et admettre ici son existence, ou s'il fallait voir là tout simplement au contraire une application nouvelle de l'aphorisme aussi ancien que cliiiiquement juste : Febris spasmos solvit. Nous nous sommes arrêté à cette dernière opinion, qui nous a paru beaucoup plus fondée.

La douleur peut donner lieu à des indications tout à fait spéciales et nécessiter l'usage des calmants et des antispasmodiques.

Contre l'état général de débilité, les toniques; la noix vomique sous forme de gouttes amères de Baumé (3 à 5 avant chaque repas), pour exciter l'appareil névro-musculaire de l'estomac, sont d'excellents moyens à employer dans la gastrite chronique.

Les boissons chaudes et aromatiques, en favorisant l'afflux sanguin vers la muqueuse gastrique et les sécrétions de l'estomac, en supprimant ou en diminuant le spasme dans les cas où il existe un certain degré d'éréthisme local, contribuent à favoriser la digestion gastrique.

Lorsqu'on croit devoir recourir à l'usage de la pepsine, qui est assez souvent infidèle, on ne doit pas oublier de prescrire en même temps de l'acide chlorhydrique, dont la présence est indispensable à son action.

La flatulence après les repas sera combattue par les absorbants (sous-nitrate de bismuth, craie préparée, charbon de Belloc) .

Contre la constipation, la magnésie décarbonatée, la rhubarbe, le podophyllin, seront extrêmement utiles.

Enfin, contre la dilatation de l'estomac et la gastrorrhée, la pompe stomacale (Kussmaul), mais surtout le lavage de l'estomac avec le tube simple de Faucher ou le double tube d'Audhoui, rendront de signalés services.

GASTRITE CHnONÏQUE. 209

Nous avons employé avec succès, dans plusieurs cas de gastrite chronique, le tube de Faucher et celui d'Audhoui; mais nous préférons de beaucoup celui-ci , qui par son double courant permet un lavage continu et aussi longtemps prolongé qu'on le désire. Le large tube donne constamment lieu au dehors à l'écoulement du liquide que le petit tube introduit à chaque instant dans l'estomac.

La forme générale de cette sonde à double courant est celle d'un y dont la branche introduite, ou bucco-stomacale, est formée par les deux tubes accolés et solidement fixés l'un à l'autre. Au dehors, ces tubes se séparent et constituent les deux autres branches de l'y, dont l'une, la plus petite, reçoit d'un irrigateur Eguisier, de la capacité de deux litres et placé à la hauteur de la téte du malade, le liquide que l'on veut faire passer dans l'estomac (eau simple, eau de Vichy, solution astringente, cathérétique même, etc.), et dont l'autre descend entre les pieds du malade pour déverser le contenu stomacal dans un récipient qui s'y trouve placé .

Le malade doit apprendre à se laver lui-même. 11 introduit le tube en ayant soin de porter son extrémité en arrière et à gauche dans le pharynx et en exécutant des mouvements de déglutition afin de l'avaler plutôt que de l'introduire.

Quand survient un effort de vomissement, ce qui est assez fréquent, les premières fois surtout, le malade s'arrête en quelque sorte instinctivement ; si le médecin introduit le tube lui-même, il doit également s'arrêter à ce moment-là.

Enfin, une fois la sonde introduite jusqu'au trait indiqué extérieurement, si, F irrigateur étant ouvert et adapté au petit tube, on ne voit pas couler le liquide dans le récipient qui se trouve aux pieds du malade, si l'appareil, constituant ainsi un véritable siphon stomacal, ne s'est pas spontanément amorcé, il suffit, pour produire l'amorcement, que le malade exécute un ou plusieurs efforts de toux. Le résultat désiré est ainsi obtenu avec la plus grande facilité.

RAMOLLISSEMENT DE L'ESTOMAC. — AUTO-DlGESTlON.

Le ramollissement de la muqueuse gastrique a été introduit dans la nosologie à la faveur de l'anatomie pathologique.

Grisolle nous décrit, à côté du ramollissement cadavérique, le ramollissement gélatiniforme de Gruveilhier et le ramollissement pultacé de Louis.

M. Damaschino . admet, en 1880', le ramollissement l''par altération cadavérique ; 2° par altération phlegmasique; 3" peut-être aussi par altération de nutrition.

Mais, en 1882, l'histologie pathologique chasse du cadre nosologique, par l'organe de MM. Cornil etRanvier, ceque l'anatomie pathologique, avec Gruveilhier et Louis, y avait fait entrer.

Gornil et Ranvier ne parlent en effet que du ramollissement cadavérique ; aussi « il faudrait bien se garder, disentils, de rapporter à une lésion pathologique les modifications cadavériques que l'estomac subit après la mort"».

Le conseil est sage sans doute, mais il contient une erreur qui consiste à prendre pour cadavérique tout ramollissement de la muqueuse stomacale.

«On rencontre, ajoutent ces auteurs, cet état particulier de la muqueuse digérée dans les parties les plus déclives de l'estomac ^ »

' Eli 1887, M. Damaschino (2° tir.) défend la môme opinion.

Coruil et Ranvier; loc. cit. pag. 275.

2 Eod. loc, pag. 276.

Ramollissement de l'estomac AuTO-otOESTif'. 211 Telle n'est pas l'opinioiulos patliologistes ni même celle de tous les anatomo-paLhulogisles.

On a décrit plusieurs espèces de ramollissement : le ramollissement blanc et le ramollissement noir.

Ces altérations se présentent sous forme de plaques ou de bandes occupant spécialement la face postérieure et le grand cul-de-sac de l'organe, mais pouvant exister sur d'autres points de la muqueuse gastrique (Grisolle).

Leur consistance est habituellement très faible.

La grandeur des lambeaux, variable suivant le siège do la lésion, serait, d'après Damaschino, de 3 à 6 centim. pour la petite courbure, de 2 à 9 millim. pour le grand cul-de-sac. C'est là le siège le plus habituel du ramollissement pultacé de Louis.

Cruveilhier a observé et décrit une altération caractérisée par un état pulpeux delà muqueuse, qui présente l'aspect d'une gelée ; de là, le ramollissement gélatinifo.rme, qui siège plus spécialement à l'extrémité splénique de l'estomac et dont l'odeur est aigrelette.

Quant au ramollissement noir, sa coloration spéciale est due à la présence du sang (Rokitansky).

La profondeur de la lésion est variable. Il existe parfois de véritables perforations gastriques.

La péritonite, admise par certains auteurs, est niée par certains autres. « Il est définitivement acquis aujourd'hui qu'elle n'existe jamais. » Telle est du moins l'opinion de M. Damaschino.

Deux fois il nous a été donné d'observer le ramoUissement gélatiniforme : la première fois avec un cancer de l'estomac, la seconde sans lésion autre que le ramollissement lui-môme ; la péritonite, existant dans le premier cas, faisait défaut dans le second.

Le ramollissement se rencontre surtout chez les nouveau-nés et pendant la première enfance. La gastromalacie s'observe encore chez les individus mal nourris (Andral) . Cazeaux l'a observée chez les adultes et dans la vieillesse.

212 VINGT-DEUXIÈMTE LEÇON.

Le ramollissement primitif dans l'enfance, où Parrot le considère comme étant de nature nécro-chimique, est parfois secondaire et s'observe surtout dans la tuberculose, le cancer utérin, etc.

Damaschino qualifie de roman pathologique la description symptom atique que l'on en a faite.

Aucun des symptômes qu'on lui reconnaît n'est en effet pathognomonique .

Parmi eux figurent la douleur stomacale constante, la dyspepsie, les vomissements verdâtres, que Gruveilhier a comparés à de V herbe hachée, la constipation et la diarrhée, la fièvre enfin, admise par les uns, rejetée par les autres, et qui, si elle existe dans certains cas, fait défaut dans le plus grand nombre.

La mort n'est pas toujours la conséquence du ramollissement. Louis rapporte quatre cas de guérison (Grisolle).

Au point de vue de la nature du processus qui est propre au ramollissement, on est loin d'être tombé d'accord.

Les uns voient là, nous l'avons dit plus haut, une altération cadavérique. Ils expliquent sa production par la fermentation lactique ou butyrique du contenu stomacal et par l'action de ces deux acides sur la muqueuse de l'estomac. Pour ces auteurs, il n'y a pas de symptomatologie possible, puisque la lésion n'existe et ne se produit que sur le cadavre. On s'explique de la même façon pourquoi les parties déclives constituent pour elle un véritable siège de prédilection.

Elsasser, puis Damaschino, ont, à ce point de vue, obtenu des résultats identiques et probants en donnant des attitudes différentes aux cadavres en expérience.

Certaines substances alimentaires et principalement le sucre, celles qui contiennent de l'acide tartrique, ont été plus particulièrement incriminées par eux.

Pour cesmêmes auteurs, il n'existe jamais de péritonite.

Une deuxième opinion consiste à voir là une altération phlegmasique. G'est celle de Louis, de Gruveilhier, qui ad-

RAMOLLléSKiMENT Dli l'eSTOMAG AUTO-DIGESTIF. 213

mettent et décrivent un tableau symplomatique particulier de la maladie. De là, la possibilité de voir se produire lu péritonite.

Enfin on a voulu faire du ramollissement de l'estomac une lésion de nutrition.

Pour M. Damaschino, il existe un ■ramollissement cadavérique à cause mixte, dans lequel le suc gastrique et la décomposition alimentaire jouent un rôle, non seulement prépondérant, mais exclusif.

Il existe ensuite un ramollissement inflammatoire, qui est celui de Louis, de Cruveilhier, de Billard, de Hardy. Il diffère du précédent, auquel il peut pourtant s'ajouter.

N'est-ce pas ce que reconnaissent implicitement, après en avoir nié l'existence, MM. Gornil et Ranvier, lorsqu'ils disent : «Il est possible que la congestion et l'inflammation jouent dans ces ramollissements le rôle de cause adjuvante, mais la plus grande part revient à la décomposition cadavérique ' » ?

Nous préférons de beaucoup le passage des mêmes auteurs dans lequel ils reconnaissent que « cette digestion est encore favorisée par la situation centrale de l'estomac, qui se trouve placé entre la rate et le foie (nous ajouterons le pancréas), dans un point où la chaleur est élevée et se conserve pendant un certain temps après la mort ; elle est naturellement plus rapide dans la saison chaude de l'année ».

Si ces conditions sont favorables à la digestion des tuniques stomacales par leur propre sécrétion, il faut reconnaître que leur fréquence est beaucoup plus grande que celle de la production du ramollissement; or combien, à ce point de vue, doivent être encore plus propices la vie et la chaleur normales !

Mais pour que le phénomène se produise, il faut aussi que se trouvent réalisées certaines conditions encore plus

' Cornil et Raiivier ; loc. cit., pag. 276.

spéciales, il faut que l'épithélium ou même la muqueuse soient pathologiquement intéressés, nous dirions presque, entamés ; et, de même que nous voyons l'épithélium vésical perdre à l'état pathologique son rôle protecteur vis-à-vis de l'économie par rapport à l'urine, dont il empêche l'absorption à l'état normal ; de même que les ulcérations bucco-pharyngiennes n'ont généralement aucune tendance à se cicatriser et s'étendent au contraire en largeur comme en profondeur à la faveur de la digestion, ou, si l'on préfère, delà destruction de leurs bords par les ferments digestifs buccaux et l'imprégnation salivaire, de même on peut ne pas être surpris de voir se réaliser certaines conditions gastriques analogues à la faveur desquelles, l'intégrité épithéliale de l'estomac n'étant plus conservée, on voit celuici digéré par sa propre sécrétion.

Cette digestion peut être superficielle et étendue, constituant ainsi un premier degré ou ramollissement proprement dit. Elle peut être aussi plus circonscrite et plus profonde : c'est ce qui a lieu dans l'ulcération gastrique en général, quelle que soit la cause qui lui a donné naissance.

Nous ne serons pas surpris de voir cette aulo-digesiion jouer un grand rôle, non seulement dans l'ulcère rond, mais aussi dans le cancer de l'estomac à sa période ulcérative, maladies que nous aurons ultérieurement à étudier.

M. Damaschino compare donc à tort ce processus à celui du ramollissement cérébral, véritable nécrobiose qui s'explique d'une façon toute différente; il a raison toutefois de ne faire jouer aux vaisseaux sanguins et à leurs altérations qu'un rôle relativement faible dans le ramollissement gastrique.

Il en est tout autrement quand il s'agit de la gangrène ou de l'ulcération de l'estomac.