ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC

L'ulcère simple de Gruveilhier, autrement dit gastrite ulcéreuse, ulcère rond, ulcère non cancéreux, est, comme son nom l'indique, caractérisé par une ulcération bénigne de l'estomac, de forme habituellement circulaire et développée indépendamment de toute intervention diathésique (cancer, tuberculose, syphilis, etc.).

L'ulcère simple ne s'observe pas habituellement dans l'enfance, bien que Luton en rapporte deux cas. Trier (de Copenhague) signale sa coexistense avec l'ulcère du duodénum.

D'après Brinton, sa fréquence serait beaucoup plus grande chez la femme. Pour expliquer ce fait, on a accordé à la menstruation et à ses troubles un rôle des plus considérables.

Pour M. Luton, une congestion supplémentaire pourrait se produire du côté de l'estomac. Cette congestion serait bientôt suivie d'ulcération, sinon d'ulcère, etd'hèmorrhagie, puis d'un état général plus ou moins marqué d'anémie et même de chlorose.

Sans admettre nécessairement cette généalogie des phénomènes, nous sommes pourtant assez disposé à penser que l'hématémèse supplémentaire peut parfaitement rendre compte de la production d'un ulcère stomacal.

Que d'hématémèses pourtant qui, môme en se reproduisant assez souvent, n'aboutissent jamais à un semblable résultat !

Il est bien des cas dans lesquels la cicatrisation semble suivre de près l'évacuation sanguine.

Quant aux ingesta et à leur nature, ils nous paraissent avoir une réelle importance au point de vue du mécanisme de production de l'ulcère; c'est ainsi que, comme le fait remarquer M. Damaschino, l'alcool, les aliments fermentescibles et surtout les substances toxiques ou simplement cathérétiques, peuvent jouir d'une efficacité très grande à cet égard.

Il en est de même de la présence de corps étrangers plus ou moins acérés dans les voies digestives, ainsi que des traumatismes de l'épigastre.

Enfin les maladies générales, d'après Luton, la tuberculose, la syphilis, peuvent produire l'ulcère de l'estomac.

Si les maladies spécifiques précédentes peuvent amener l'ulcération également spécifique de l'organe, nous ne pensons pas qu'elles puissent aussi . facilement produire l'ulcère simple, à moins toutefois de penser qu'elles agissent comme lachloro-anémie, que nous croyons plus efficace dans ce sens en amenant simplement un vice de nutrition dans les parois vasculaires (dégénérescence amyloïde, Jaccoud') et les tissus qui les avoisinent, d'où rupture plus facile des vaisseaux, hémorrhagie et par suite ulcération gastrique pouvant aboutir à l'ulcère par auto-digestion.

Enfin, dans la gastrite chronique, il n'est pas rare d'observer des érosions ulcéreuses. Il y a loin de ces ulcérations à l'ulcère simple.

Celui-ci a pour siège de prédilection la face postérieure de l'estomac, sa petite courbure, ou le voisinage du pylore.

De forme habituellement arrondie et régulièrement circulaire, l'ulcère peut présenter certaines irrégularités dans sa forme, principalement lorsqu'il résulte de la fusion de plusieurs. Brinton a vu la fusion de deux ulcères, Rokitansky celle de cinq.

' Jaccoud; Pathologie interne. Paris, 6" édition.

ULCÈRE SIMPLE DE l'eSTOMAC. 217

Quant à ses dimensions, elles peuvent osciller entre 1 centim. et demi et 15 centim. de diamètre. On en distingue de grands, de petits, de moyens. Leur couleur est habituellement d'un gris sale et jaunâtre. Leurs bords sont ordinairement très saillants et la disposition générale de l'ulcère est assez analogue à celle d'un godet ou d'un entonnoir.

L'aspect de la lésion peut être celui que donne le cancer ulcéré de l'estomac.

Brinton a signalé fréquemment (une fois sur sept) la perforation. Celle-ci peut se produire, soit antè, soit post mortem.

Dans le premier cas, il existe des signes de péritonite aiguë avec, assez souvent, formation de néo-membranes molles et récentes.

Les adhérences qui résultent de péritonites plus ou moins anciennes ' sont extrêmement utiles en ce sens qu'elles opposent une véritable barrière à la perforation. Celle-ci se produit sans adhérences protectrices surtout en avant, en raison des mouvements incessants que l'état de plénitude ou de vacuité de l'organe fait exécuter à la face correspondante, alternativement supérieure et antérieure.

On a vu la perforation se faire dans les cavités du côlon, du duodénum, des bronches, à travers le diaphragme, la plèvre et même le poumon.

Quant au fond de l'ulcère, il peut être constitué par l'un des organes voisins (pancréas 15/20, foie, rate, ganglions mésentériques, épiploon)qui subissent l'action digestivedu suc gastrique.

' Nous avons observé un cas fort remarquable de diabète survenu chez une femme à la suite d'une gastrique; chronique avechémalémèses, et par conséquent ulcération sinon ulcère de l'estomac, le tout accompagné de péritonite chronique dont les fausses membranes avaient enserré l'estomac, la rate et le pancréas et supprimé la fonction de ce dernier organe, d'où le diabète, d'après notre théorie (Voir plus loin). Cette observation figure dans notre travail publié sous le titre Pancréas et Diabète, in Montp. mécL, 1881-1882,

218 VINGT-TROISIÈME LIiÇON;

La cicatrice peut être ou muqueuse (Rokitansky) ou fibreuse (Gruveilliier).

La rétractilité peut donner lieu, d'après le siège occupé par la lésion, soit à un rétrécissement du pylore, soit à un estomac bilobé.

Les vaisseaux présentent, d'après les cas, des altérations variables. Leur dégénérescence atbéromateuse a été signalée par Yircbow et Niemeyer ; d'autres fois c'est leur rupture que l'on observe. Elle peut porter simplement sur les vaisseaux sous-muqueux ou, ce qui est plus sérieuxencore, sur les vaisseaux pariétaux; enfln, ce qui est beaucoup plus grave, sur les vaisseaux des organes voisins. Parmi eux, nous citerons l'artère splénique, la gastro-épiploique, la pancréatico-duodéiiale et les veines correspondantes.

Les ganglions mésentériques sont habituellement sains. Il y a lieu d'être surpris de ce défaut d'engorgement ganglionnaire.

La dilatation de l'estomac est beaucoup plus rare que l'atrophie de l'organe, dans l'ulcère rond, pour les motifs précédemment indiqués, auxquels vient s'ajouter la très grande difficulté, pour l'estomac, de tolérer les aliments, qu'il rejette le plus souvent aussitôt après leur ingestion.

Gomme dans la gastrite chronique et pour les mêmes raisons, on voit souvent la cirrhose hépatique, la phtisie pulmonaire, coexister avec l'ulcère de l'estomac, qu'elles viennent compliquer et rapidement terminer par la mort.

Parmi les symptômes de l'ulcère, il en est un dont on a peut-être exagéré l'importance : c'est la douleur xiphorachidienne partant de l'appendice xiphoïde et allant droit au rachis entre la 8^ vertèbre dorsale et la 2^ lombaire (d'après Brinton).

Les auteurs la comparent à une sensation de brûlure. Elle survient aussitôt après le repas, principalement après l'ingestion de boissons irritantes (acides, alcooliques) ou d'aliments indigestes. La pression l'exagère habituellement.

Sa pathogénie est des plus obscures. Niemeyer l'attribue

ULCÈHE SIMPLE DE l'esTOMAC 219

aux adhérences tiraillées par les contraclions périsLaltiques de l'organe ; elle est considérée par Bamberger comme liée aux progrès de l'ulcération ainsi qu'à la lésion des tilets nerveux terminaux de ses parois.

Si nous tenons compte de l'irritation produite par le simple contact des aliments avec la plaie, des contractions spasmodiques réflexes et douloureuses qui peuvent en résulter, de la douleur provoquée par la contraction des fibres musculaires intéressées (comme nous l'avons déjà vu pour le voile du palais), enfin de la digestion des parois stomacales elles-mêmes par le suc gastrique (précisément au moment où se produisent ces contractions), nous nous expliquerons suffisamment, croyons-nous, les douleurs atroces accusées par le malade pendant la digestion.

Les vomissements sont plus ou moins tardifs, d'après Niemeyer, suivant que l'ulcère est plus voisin du cardia ou du pylore. Presque exclusivement composés de matières alimentaires, ils sont habituellement critiques de l'accès douloureux, qui cède presque toujours aussitôt après qu'ils ont eu lieu.

Mais ils sont quelquefois glaireux, assez souvent même sanguins. Dans ce dernier cas, on les voit assez fréquemment survenir subitement ; leur abondance, variable, est dans certains cas excessive.

Le sang qu'ils contiennent, habituellement d'un rouge vif, est parfois coagulé ; rarement il est de couleur noirâtre ou marc de café, on le voit le plus souvent constitué par un flot rutilant plus ou moins abondant.

Nous avons vu un cas fort remarquable de ce genre dans le service de notre exceUent Maître, M. le professeur Gombal, alors que nous avions l'honneur d'y être attaché comme chef de Clinique.

Ce malade, couché au n° 6 delà salle Saint-Lazare, charpentier de son état et alcoolique, était d'une complexion forte, mais d'une anémie extrême. Il sentait habituelle-

ment venir l'hématémèse. Il pâlissait tout à coup, avait des vertiges, des bourdonnements d'oreille ; la tête lui tournait, il était obligé de s'asseoir ; bientôt ses téguments étaient couverts d'une sueur froide ; la nausée survenait, aussitôt accompagnée du vomissement.

Un soir, au moment de la contre-visite, il vomit en une seule fois de quoi remplir un bassin ordinaire, environ un litre et demi de sang.

Parmi les phénomènes généraux que l'on voit survenir dans l'ulcère de l'estomac, figurent au premier rang une anémie profonde qu'expliquent suffisamment les troubles de la nutrition ou, si l'on préfère, de la digestion, mais aussi les hémorrhagies plus ou moins abondantes et de fréquence variable que l'on y observe assez communément.

A la pâleur excessive des téguments viennent s'ajouter des souffles vasculaires parfois très intenses. On a constaté dans certains cas l'existence du mélsena, c'est-à-dire l'évacuation par les voies digestives inférieures, avec ou sans hématémèse, d'un sang noir assez comparable à du marc de café.

Les troubles digestifs sont en rapport avec la fréquence, la nature et l'abondance des vomissements.

La palpation exagère la douleur. Elle fait reconnaître parfois le siège de l'ulcère, mais elle peut donner lieu aussi à de fausses sensations qu'il est important de connaître.

C'est ainsi que, lorsqu'il existe une péritonite chronique et des adhérences nombreuses, il en résulte un certain empâtement formant tumeur, et qui peut faire croire à l'existence d'une lésion cancéreuse de l'estomac ou de tout autre organe situé dans son voisinage.

Dans ce cas, si la percussion superficielle fait généralement constater un certain degré de matité, il est rare que la percussion profonde ne donne pas lieu au contraire à de la sonorité.

L'un et l'autre de ces phénomènes dépendent de la pression plus ou moins intense que le doigt percuté exerce

ULCÈUE SlMPLlî DE l'eSTOMAC. 221

sur les parties sous-jacentes, au moment de la percussion, dans chacun de ces modes d'exploration.

Nous aurons souvent à établir cette distinction, capitale au point de vue clinique, et relativement à bien des maladies de l'estomac ou même de l'intestin.

Ce qui est extrêmement important à noter, d'après Damaschino, c'est que le faciès ne présente jamais dans l'ulcère la coloration jaune paille du cancer et que la pblegmatia alba dolens, que l'on rencontre dans celui-ci, fait toujours défaut dans celui-là.

Si le premier de ces caractères a une réelle importance, nous en accorderons bien moins au second, vu que la tuberculose, dans le cours de laquelle on l'observe également, peut venir compliquer, comme nous l'avons vu plus haut, l'ulcère de l'estomac.

Ce dernier peut survenir à la suite d'une gastrite chronique, ou au contraire être primitif. On l'a vu débuter brusquement (Damaschino) , même avec perforation subite de l'organe (forme foudroyante, Jaccoud).

Sa durée, variable de deux à cinq ans, aurait été beaucoup plus considérable dans certains cas (dix-sept ans, Luton).

La guérison, que M. Damaschino évalue à la moitié des cas, nous paraît être encore plus commune. Nous n'avons, pour notre compte, jamais eu à enregistrer un seul cas de mort. Tout en admettant bien que toutes les séries sont loin de présenter une pareille bénignité, nous sommes porté à admettre, d'après nos propres observations, que, si la guérison n'est pas la règle, elle est du moins très fréquente.

La mort n'est en effet la conséquence que de l'inanisation, de l'hémorrhagie ou de la perforation, qui fort heureusement sont extrêmement rares, du moins à un degré suffisant pour amener un pareil résultat.

Le pronostic est toujours sévère, non seulement en raison des complications (rétrécissement du pylore, Thèse de

222 VINGT-TROISIÉME LEÇOfî.

Ferras) qui peuvent en résulter, mais encore et surtout eu égard aux récidives, qui sont extrêmement fréquentes.

La gastrite chronique se distinguerait de l'ulcère, s'il faut en croire les auteurs, et Niemeyer en particulier, par l'enduit épais de la langue qui lui est propre, tandis que celle-ci serait rouge dans l'ulcère.

Nous attachons, pour notre compte, une plus grande importance à l'existence de la dilatation de l'estomac, complication aussi fréquente dans la gastrite chronique qu'elle est rare dans l'ulcère simple. A défaut de cette distinction ou même alors qu'elle existe, on pourra tenir compte du caractère différentiel donné par Niemeyer, mais sans y attacher un trop grand prix, car dans les cas le plus communément observés il y a coexistence de l'ulcère et de la gastrite.

Les vomissements sanguins ou le mêlsena auront au contraire, le plus souvent, une très grande importance.

La maladie de l'estomac que l'on confondra le plus facilement avec l'ulcère de cet organe, est sans contredit la gastrite chronique avec exulcération. Les conséquencès de cette erreur seront bien faibles si l'on se rappelle que la transformation de celle-ci en celui-là, non seulement parait possible, mais encore est généralement admise. Nous verrons plus loin ce qu'il faut penser à cet égard de la gastralgie et du cancer de l'estomac ; peut-être devonsnous faire quelques réserves au sujet de la névralgie intercostale, surtout lorsque celle-ci a exclusivement pour siège les points terminaux de Valleix, c'est-à-dire ceux qui correspondent à l'expansion épigastrique des nerfs intercostaux qui se distribuent à cette région.

Il n'est pas jusqu'à lamyalgie, surtout celle qui intéresse les muscles droits de l'abdomen, qu'on n'ait confondue, sinon avec l'ulcère, du moins avec la gastralgie.

Les mouvements, dans la my algie, sont douloureux, et la pression superficielle dans celle-ci exagère la soufiFrance du malade au moins autant que dans la névralgie.

ULCÈRË ôIM^LE bE l'estomac. 223 La diète lactée, conseillée déjà par Gruveilhier, est le meilleur et le plus utile traitement de l'ulcère dePestomac. Les aliments plus consistants, quand on en reprend l'usage, doivent être surveillés au point de vue de leur qualité, de la quantité qu'en absorbe le malade, des intervalles qu'il est nécessaire de laisser entre les repas (de 5 à 6 heures).

L'eau de chaux et le carbonate de magnésie (Rokitansky), les alcalins d'une manière plus générale, sont parfaitement indiqués, contrairement aux acides, qui ont sur l'ulcère l'effet le plus défavorable au point de vue de l'élément douleur, qu'ils rendent beaucoup plus intense.

Pourtant on a conseillé, dans le but de modifier la plaie et de la pousser à la cicatrisation, le nitrate d'argent pris à jeun à la dose de 5 à 10 centigr (Niemeyer).

Le perchlorure de fer, préconisé par Luton, qui lui reconnaît un double avantage, en aurait un troisième, à notre avis. En même temps, en effet, qu'il active le bourgeonnement et la cicatrisation de la plaie, il prévient les hémorrhagies, qu'il peut même combattre quand elles existent ; enfin il s'adresse à l'état général anémique dont nous avons déjà parlé.

On a conseillé aussi le bismuth, qui en s'étalant sur la plaie constituerait vis-à-vis d'elle une enveloppe protectrice de la plus grande utilité et au-dessous de laquelle la cicatrisation pourrait plus facilement s'effectuer.

Contre la douleur, la belladone, la morphine (Stokes), les gouttes noires anglaises (Monneret), ont été successivement préconisées. Nous ne connaissons rien de préférable aux injections hypodermiques de morphine et d'atropine dont nous avons plus haut indiqué la formule.

La révulsion épigastrique à l'aide de cautères volants ou, préférablement, de vésicatoires peut être très utile. Nous reconnaissons toutefois à l'un comme à l'autre de ces moyens un inconvénient sérieux au premier chef: c'est de gêner l'exploration de la région épigastrique aussi longtemps que dure leur application et d'obscurcir ses résultats

par la tuméfaction et la douleur qu'ils déterminent. Les cautères surtout laissent souvent après eux une induration assez marquée et qui persiste plus ou moins longtemps. Pendant tout ce temps-là, on ne peut pas se faire une idée exacte de ce qui se passe du côté de l'estomac, dont ces indurations rendent ainsi l'abord beaucoup plus difficile.

Contre les vomissements, Cruveilhier conseillait les boissons chaudes. Le froid nous paraît bien plus efficace, et l'on a rarement recours aujourd'hui à la pratique de Cruveilhier, on peut même dire qu'on y a presque définitivement renoncé. On comprend toutefois que l'action de l'eau chaude sur l'estomac ulcéré et même saignant soit, jusqu'à un certain point, analogue à celle qu'elle exerce sur les hémorrhagies utérines, contre lesquelles on l'a si utilement employée dans ces derniers temps. Peut-être un jour la douche chaude de l'estomac sera-t-elle en honneur. Elle ne l'est pas encore de nos jours.

Quant à la perforation, elle nécessite le repos le plus absolu de l'organe et l'emploi de lavements destinés à calmer la soif et à maintenir la nutrition.

Enfin les injections hypodermiques de morphine et d'atropine peuvent, non seulement calmer la douleur, mais diminuer ou même faire disparaître les vomissements.

Broussais considérait l'ulcère de l'estomac comme une afi"ection de nature inflammatoire, North en faisait un aphte stomacal. Pour les Allemands, il résulte d'une hémorrhagie sous-muqueuse. Virchow le fait provenir d'un infarctus hémorrhagique affectant la forme d'un cône à sommet dirigé en bas, c'est-à-dire loin de la muqueuse, et tout à fait conforme à la distribution^ vasculaire de l'organe (Frey). Enfin on a vu là le résultat de l'ouverture d'abcès ou de la fonte de gommes syphilitiques.

Nous croyons, avec M. Damaschino, qu'il ne doit pas y avoir un seul mode pathogénique de l'ulcère, qui peut bien résulter de toutes les causes précédentes et peut-être de beaucoup d'autres.