CANCER DE L'ESTOMAC

Avant d'aborder l'étude de cette maladie, aussi grave par ses conséquences que trop fréquemment observée, il est bon d'écouter la voix des anatomo-pathologistes, ou du moins des histologistes, se faisant entendre par l'organe de de MM. Gornil et Ranvier.

« Les tumeurs cancéreuses de l'estomac prises dans l'acception clinique, c'est-à-dire caractérisées parla gravité, l'étendue, l'extension, l'ulcération, la propagation aux ganglions lymphatiques, et par leur généralisation, sont très communes et présentent à l'œil nu le même aspect et la même marche, bien qu'on puisse distinguer dans ce groupe des tumeîors de structxire toute différente.

» Le carcinome encéphaloïde, par exemple, ne peut pas se distinguer à l'œil nu, dans l'estomac, de l'épithéliome à cellules cylindriques, qui y est très commun ' . »

Si ces distinctions ne peuvent pas être faites à l'autopsie, alors même qu'on a sous les yeux l'estomac du malade et la lésion dont il est porteur, pourquoi aurions-nous la prétention d'établir ces différences en clinique et du vivant de l'individu?

Il vaut mieux reconnaître, à cet égard, notre impuissance, que les progrès des études anatomo-pathologiques n'ont pas été capables jusqu'à présent d'atténuer en quoi que ce soit.

Nous attendons même, de nos jours, à être édifié sur la

' Cornil et Ranvier ; loc. cit.

226 VINGT-QUATniÈME LEÇON.

nature des causes du cancer, sur laquelle nous ne possédons, malgré les nombreuses et minutieuses recherches de l'histologie pathologique, que de bien faibles présomptions.

Les auteurs ne sont pas même d'accord sur la plus grande fréquence de telle ou telle forme de cancer stomacal. Tandis, en effet, que pour Niemeyer, Lebert, Brinton, Lancereaux, le squirrhe passerait à ce point de vue avant l'encéphaloïde, après lequel viendraient le cancer colloïde et l'épithélioma, au contraire pour MM. Gornil et Ranvier, xc les variétés ou espèces du carcinome qu'on observe à l'estomac sont, par ordre de fréquence : le carcinome encéphaloïde, le carcinome fibreux ou squirrhe, etc. ' . »

Il nous suffira donc de savoir que les quatre formes signalées plus haut sont possibles, sans nous inquiéter de déterminer dans un cas donné quelle est plus spécialement celle en présence de laquelle nous nous trouvons.

D'après M. Damaschino, l'apparence villeuse ou papillaire peut s'observer dans ces quatre cas. (La ligure ciaprès est à cet égard très démonstrative.)

Il en est de même de la tumeur et de l'ulcération. La tumeur arrondie ou ovalaire présente habituellement une prédominance transversale.

On appelle cancer en plaque ou en nappe celui qui est plus étendu en surface qu'en épaisseur.

La tumeur est tantôt unique, tantôt multiple ; son volume peut aller de la grosseur d'une noisette à celle d'un œuf de dinde. Que la tumeur soit primitivement muqueuse ou sous-muqueuse, elle s'accompagne toujours d'une certaine congestion périphérique, parfois même d'une véritable inflammation chronique.

Quant à l'ulcération, elle peut être, comme la tumeur, unique ou multiple. Tandis que pour Grisolle elle serait le résultat d'une mortification macroscopique, certains auteurs veulent qu'elle résulte d'une infiltration granulo-graisseuse,

* Gornil et Ranvier; loc. cit., pag. 299, 1882.

CANCER DE l'esTOMAC. 227

véritable gangrène moléculaire. Le processus, on le voit, reste le même au fond dans les deux cas. C'est toujours

Fifj. Hypertrophie sous forme de villosités du tissu conjouctif de la muqueuse stomacale telle qu'on l'observe dans toutes les tumeurs stomacales ou ù leurbord (adénome, papillome, carcinome et épithéliome).

B. Tissu conjonctif qui sépare les Bglandes en tube; A. Culs-de-sac glandulaires. — Gross., 80 diamètres'.

' Gornil et Ranvier; Manuel d'histologie pathologique. G. Baillière.

Paris, 1882.

le processus gangreneux, qu'il soit primitivement ou consécutivement moléculaire ; cette distinction, en clinique du moins, nous paraît de médiocre importance.

La base de l'ulcération est indurée, ses bords renversés et bourgeonnants. Rarement il se produit une perforation, plus souvent au contraire il s'établit entre l'estomac et les organes voisins de nombreuses adhérences.

2'38 VINGT-QUATniÈME LEÇON.

On voit même parfois survenir de véritables fistules établissant des communications anormales entre l'estomac, d'une part, et les organes voisins, de l'autre; c'est ainsi qu'il nous a été donné d'observer, pendant que nous étions Chef de Clinique médicale, un cas de fistule gastrique s'ouvrant dans le côlon transverse et ayant donné lieu à du mélœna avant que se produisît V hématémèse ^ qui ne survint dans ce cas que les derniers jours de l'existence.

Dans le squirrhe sous-muqueux, la couche musculaire peut acquérir un développement véritablement prodigieux. Louis l'a vue présenter jusqu'à 3 centim. d'épaisseur. M. Damaschino serait assez porté à ne voir là qu'un simple envahissement patbologi que.

La couche cellulaire sous-péritonéale prend ordinairement une part active au mouvement d'extension, tandis que le péritoine est au contraire tardivement affecté. Parfois on voit des tumeurs secondaires se développer dans les adhérences elles-mêmes.

Rindfleisch signale d ans le squirrhe des cellules en forme de tubes analogues à ceux que l'on rencontre dans l'épithélium glandulaire.

L'encéphaloide est surtout caractérisé par l'aspect qu'il présente, et que l'on a comparé à celui d'un chou-fleur.

Le cancer hématode est excessivement vasculaire, d'où la fréquence et l'abondance plus grande des hémorrhagies. Les vaisseaux peuvent subir de profondes altérations qui en rendent la rupture plus facile, comme le montre suffisamment la figure ci-contre.

Ce qui caractérise le cancer mélanique, c'est l'excessive abondance de pigment dans la trame de son tissu.

Quant au cancer colloïde, qui s'étale le plus souvent en nappe, il a une marche généralement envahissante, mais une bien faible tendance à l'ulcération (Damaschino). Il se propage par les voies lymphatiques de la paroi stomacale (Kôster et Rindfleisch).

L'épithôhoma, qui d'après Lancereaux existerait sept fois

CANCEH DE l'estomac. 229

sur trente-cinq, c'est-à-dire dans un cinquième des cas, peut présenter deux formes différentes. Il est à cellules cylin^

Firj. Dilatations anévrismales des vaisseaux capillaires d'un carcinome encéphaloïde de l'estomac.

— Grossissement de 50 diamètres'.

' Cornil et Ranvier ; Manuel d'histologie pathologique. G. Baillière. Paris, 1882.

driques ou au contraire à cellules pavimenteuses. Tandis que la première de ces deux formes serait très fréquente dans l'estomac, pour MM. Cornil et Ranvier, d'après les mêmes auteurs on n'y observerait la seconde que secondairement et le plus souvent à la suite de la même altération do l'œsophage ou même du pharynx et de la langue.

Les orifices de l'estomac sont le siège de prédilection du cancer de cet organe (Brinton). Soixante fois sur cent même, il siège au pylore, où il affecte le plus souvent la disposition annulaire et détermine dans certains cas un rétrécissement tel qu'il peut à peine admettre l'introduction

d'une plume d'oie (Cruveilhier). La dilatation de l'estomac en est aisément la conséquence.

Tandis que la petite courbure serait dix-sept fois sur cent le siège du cancer, celui-ci ne siégerait au niveau du cardia que huit fois sur cent, c'est-à-dire environ deux fois moins souvent.

M. Damaschino a vu dans un cas la tumeur pylorique occuper la fosse iliaque droite. Sa présence en ce point était due à un abaissement m toto de l'organe.

Le cardia peut être rétréci comme le pylore quand le cancer s'y développe. Seulement, tandis que dans le second cas il en résulte une dilatation de l'estomac, dans le premier, au contraire, c'est une diminution de la cavité gastrique, une atrophie. véritable, avec dilatation simultanée de l'œsophage.

Nous n'avons pas besoin d'insister ici sur les raisons de ces différences : dilatation en amont de l'obstacle, diminution de calibre en aval, dans tout conduit organique rétréci sur un point quelconque de son trajet, telle est la règle générale. Il s'agit là d'une pure question de mécanique appliquée à la physiologie.

La propagation du cancer au péritoine s'effectue par l'intermédiaire des veines et des lymphatiques (Andral, Feuger de Copenhague).

En dehors des lésions cancéreuses dont le péritoine est assez fréquemment le siège, il est beaucoup plus commun d'observer la péritonite chronique avec ou sans ascite. L'hydropisie péritonéale est parfois excessive, ce qui peut rendre à un moment donné le diagnostic difficile ou incertain. On signale même des cas dans lesquels l' ascite était sanguinolente.

Il est un point sur lequel on n'a peut-être pas suffisamment insisté, c'est la propagation du cancer par les lymphatiques. Brinton fait observer que les glandes lymphatiques sont lésées quarante-huit fois sur cent. Par ordre de fréquence, ce sont les ganglions de la petite courbure situés

CANCEn DK l'hstomac. 231 dans rè[)iplooii gastro-hépatique, puis ceux du grand épiploon, enfin ceux de l'ôpiploon gastro-splénique et même du mésentère, qui sont pris.

Le foie, où le cancer serait toujours secondaire (Straus ') , les poumons, les reins, la rate, les os courts (sternum, colonne vertébrale), les veines, peuvent être secondairement atteints.

Tandis que la généralisation est habituellement le fait de l'encéphaloïde, l'extension au péritoine et au foie seulement s'observe dans le cancer colloïde.

Rien de plus obscur encore que l'étiologie du cancer et sa pathogénie, qu'il soit général, ou viscéral.

Celui de l'estomac survient habituellement vers l'âge de 50 ans, bien que Louis l'ait observé cà 25. L'homme y semble prédisposé plus que la femme, peut-être en raison de son genre de vie spécial et des irritants (alcool, tabac, etc.) de toute nature dont il fait un plus grand usage.

L'irritation, en effet, sans autre spécification et avec le vague absolu qui s'attache à cette expression, est souvent le point de départ du cancer (cancer des fumeurs, Bouisson; des ramoneurs, des fistules urinaires^, des cicatrices).

La dyspepsie, considérée par les uns comme cause du cancer, n'en est bien souvent que la conséquence.

L'hérédité a été enfin pour cette maladie, comme pour la plupart des affections diathésiques, beaucoup trop souvent invoquée. Luton est porté à voir dans ces cas plutôt l'influence d'un genre de vie identique chez les enfants et chez les parents.

« En dehors de cette influence si obscure dans son mode d'action et dans ses détails^ dit, en parlant de l'hérédité, M. le professeur Damaschino ^ tout n'est que vague et

' Straus; Des ictères chroniques. Hhèse. d'Agrégation. Paris, 1878. ' Courtois; Transformation épit/iéliomateuse des fistules urinaires. Th. de Montpellier, 1886.

' Damaschino; /oc. cit., pag. 566.

232 vrNGT-QUAxniÈME leçon.

qu'assertions discutables». Et ailleurs: « La loi de l'hérédité morbide n'a ici rien d'absolu * » .

Il n'est pas jusqu'aux émotions morales qu'on n'ait accusées de produire le cancer. C'est sous leur influence que l'on aurait yu Napoléon P"" mourir d'un cancer de l'estomac. Il est bon de noter toutefois que son frère et une de ses sœurs avaient succombé à cette même maladie-.

Enfin nous sommes, croyons-nous, le premier à avoir soulevé la question relative à la contagion dn cancer (V. Cancer de l'œsophage). Nous avons en effet deux fois observé le cancer de l'estomac chez le mari et la femme, une troisième fois à la langue chez le premier, à l'utérus chez la seconde. Il nous parait y avoir eu là plus qu'une simple coïncidence.

Si Burdel a pu prétendre que dans une famille l'hérédité se traduit parfois chez certains membres par le cancer, chez d'autres par la tuberculose; si, en un mot, on a admis une certaine parenté entre les diathèses, si même on a un moment songé à la transformation possible des unes en les autres, nous sommes loin, pour notre compte, de partager entièrement cette manière de voir.

Seul, le cancer que développe l'irritation ne pourait-il pas, dans certaines conditions qui restent encore à déterminer, se produire à l'occasion d'un tubercule, d'une tumeur syphilitique, d'un coup, d'une fistule, de l'action du tabac?

Enfin une opinion qui mérite d'attirer l'attention des médecins vient tout récemment d'être émise pour expliquer la pathogénie du cancer. Elle est due à Vanden Corput, pour qui le cancer serait bien souvent la conséquence

' Damaschino; loc. cit., pag. 573.

^ Nous avons nous-même eu l'occasion d'observer, au service de la Clinique médicale, un cas fort curieux de cancer du pylore survenu chez un boucher très bien musclé et très fortement charpenté. Ce malade n'avait jamais eu de syphilis, mais il avait été atteint d'aliénation mentale et j'avais pu constater chez lui, un an avant l'apparition du cancer, l'existence d'une anesthésie généralisée qui avait disparu depuis. Sa mère avait peut-être (?) succombé à un cancer utérin.

CANCEn DE l'estomac. 233 d'une alimentation animale exagérée qui entraine en même temps V usage du chlorure de sodium en excès^.

Le cancer, d'après cet auteur, est fort rare, sinon tout ;ï fait inconnu dans les pays chauds ; on ne le rencontre guère davantage, même sous nos latitudes, parmi celles des communautés religieuses qui s'abstiennent de l'usage des viandes.

D'un autre côté, l'hypoazoturie serait constante dans le cancer, d'après Rommelaere. Le dédoublement des matières albuminoïdes en produits cristallins dialysables plus riches en oxygène se trouverait profondément altéré.

D'ailleurs Liebig, dans ses recherches sur les phénomènes osmotiques qui se passent dans la salaison de la chair musculaire, a observé l'élimination d'une certaine quantité de potasse, et, au contraire, un obstacle au départ des phosphates qui favorisent la néoplasie.

Enfin Schultzen et Nencki, dans leurs expériences sur les animaux, auxquels ils faisaient ingérer de la sarcosine, ont observé une diminution considérable ou même la disparition de l'urée urinaire.

Nous avons vu pour notre compte une élimination considérable d'urate de soude chez le malade qui présenta plus tard la fistule gastro-colique, et cela bien avant l'apparition de la tumeur cancéreuse, ou du moins bien avant l'établissement du diagnostic, ce qui nous fit penser pendant un certain temps à une dyspepsie de nature goutteuse. Dans ce cas, l'élimination de l'urée était très faible.

Dès le début du cancer de l'estomac, l'appétit est parfois très capricieux, soit vis-à-vis de tous les aliments, soit plus spécialement au contraire à l'égard de quelques-uns. Il en est de même de la digestion.

La douleur, qui fait souvent défaut tout d'abord, s'étend rarement, quand elle existe, à la région dorsale, contraire-

' La Thérapeutique contemporaine, 4 janvier 1884.

234 VINGT-QUATIUÈME LEÇON.

ment à celle de l'ulcère. Elle n'est pas non plus aussi localisée que celle-ci. ■■-

Quand la lésion siège à la petite courbure, il existe pourtant assez souvent une douleur interscapulaire.

Les irradiations du côté des hypochondres sont communes.

La douleur, gravative dans certains cas, est lancinante, térébrante dans quelques autres et par intervalles, ce qui peut être expliqué par l'extension de la lésion au moment même de sa production. La douleur est comparée par le malade, une fois l'ulcération survenue, à la sensation que donne la chaleur ou même la brûlure.

Elle est réveillée ou accrue par la pression et les repas.

La digestion gastrique est habituellement pénible : le malade a du pyrosis, des éructations nombreuses, aussi longtemps qu'elle dure.

Le vomissement, qui est parfois le premier et unique symptôme du cancer, surtout lorsqu'il se produit aussitôt ou peu de temps après le repas, présente certains caractères qu'il est bon de signaler.

Matutinal dans certains cas, mais aqueux, ce qui le distingue suffisamment de celui de la gastrite alcoolique, qui est habituellement glaireux, il est dans d'autres purement alimentaire ; mais, tandis que certains malades vomissent tous les aliments indistinctement, certains autres, opérant une véritable sélection, vomiraient toujours le même, conservant dans leur estomac les autres aliments qui y sont contenus. Nous n'avons jamais observé de cas de ce genre, et ce serait là, à notre avis, bien plutôt le fait de la dyspepsie s'adressant à tel ou tel aliment , que celui du cancer lui-même. L'explication à donner de ce phénomène, relativement aisée dans le premier cas, parait impossible dans le second. Il resterait encore à expliquer la sélection vomitive, qu'on nous parait avoir singulièrement exagérée et qui pourrait bien être un produit de l'imagination.

Enfin le vomissement sanguin, ou hématémèse, peut être

CANCEn DE l'estomac. 235 observé clans le cancer de l'estomac. Le sang vomi, habituellement noir dans ce cas, couleur de suie ou de marc de café, grumeleux, est rarement rouge, pur, rutilant, comme dans l'ulcère simple.

Au point de vue du vomissement, de sa nature et de sa pathogénie, Brinton admettait quatre variétés.

Dans la première, le vomissement serait dû à l'irritation nerveuse déterminée par le dépôt' de matière cancéreuse dans l'épaisseur même des parois stomacales , dans la deuxième au rétrécissemént stomacal , dans la troisième à l'ulcération, dans la quatrième enfin à la sténose pylorique.

L'hémorrhagie gastrique, qu'elle soit peu abondante et due à la congestion, ou au contraire excessive et liée à l'ulcération d'un gros vaisseau, peut dans certains cas ne donner lieu qu'au mélsena sans hématémèse.

Les matières vomies peuvent encore contenir des sarcines, des torules de la bière, des cellules cancéreuses que l'histologie a cru, un moment, pouvoir caractériser.

La langue aurait été trouvée pâle, sèche, couverte de muguet ; nous l'avons vue ne présenter que les caractères de l'embarras gastrique simple.

La constipation dans certains cas, quand il existe une dilatation de l'estomac avec ou sans rétrécissement du pylore (complications qui vont souvent ensemble), la diarrhée au contraire quand les aliments trouvent, à leur issue de l'estomac, une trop grande facilité (Brinton), s'observent généralement.

Un des symptômes les plus importants du cancer de l'estomac est la tumeur, dont l'existence nous est révélée par la vue, la palpation, la percussion. Une saillie plus ou moins notable, un empâtement allant parfois jusqu'à la rénitence, de l'induration, une matité plus ou moins complète, sont constatés par ces diverses explorations faites à la partie inférieure de l'épigastre.

La percussion légère et superficielle donnera souvent

lieu à de lamatité, qui disparaîtra aussitôt qu'on pratiquera la percussion profonde.

La tumeur, habituellement plus basse chezlafemme que chez l'homme, en raison de l'abaissement que l'usage du corset fait subir à l'estomac, est parfois d'une grande mobilité. Il nous a été permis de la faire glisser de l'hypochondre droit jusque dans l'hypochondre gauche, chez le malade qui présenta plus tard la fistule gastro-colique et dont nous avons déjà parlé.

Nous avons vu dans certains cas des praticiens de grande valeur porter le diagnostic de tumeur fécale. Les purgatifs, administrés dans le but de faire disparaître celle-ci, restaient, on le conçoit sans peine, absolument impuissants.

En présence de faits de cet ordre, il nous semble qu'il est un symptôme que l'on doit rechercher avec le plus grand soin: nous voulons parler de la dépressibilité beaucoup plus grande, du moins à une certaine pression, de la tumeur fécale que de la tumeur cancéreuse. Nous reconnaissons toutefois, dans certains cas, la possibilité d'une erreur. Le traitement (purgatifs) viendra faire disparaître les doutes que l'on peut avoir, à un moment donné, sur la véritable nature du mal. '

La tumeur présente parfois de véritables pulsations artérielles qu'il ne faudrait pas confondre avec celles qui peuvent être transmises par l'aorte à une tumeur quelconque développée sur son trajet (anévrisme, adénite), ni avec les pulsations douloureuses de ce vaisseau que l'on rencontre si fréquemment dans l'anémie, et que l'on prendrait facilement, à un examen superficiel, pour un anévinsme. Enfin il est bon de se rappeler qu'à l'état normal on peut sentir les battements des artères de l'estomac (Gruveilhier) .

La tumeur peut manquer, comme dans le cancer en nappe (Trousseau), ou être située à une profondeur plus ou moins grande, surtout quand elle siège au cardia ou qu'elle occupe la face postérieure de l'organe. Dans ce dernier cas, il est rare que le pancréas, qui se trouve accolé à cette

CANCER DE l'eSTOMAC. 237

paroi, reste intact. Nous apprendrons plus tard à connaître la symptomatologie de ses lésions, qui vient s'ajouter, dans ces cas, à celle du cancer gastrique.

La dilatation, lorsqu'elle se produit, donne lieu aux symptômes que nous lui attribuerons dans un instant et à la description desquels nous ne pouvons que renvoyer en ce moment.

Au point de vue général, les symptômes les plus habituellement observés consistent en : une anémie précoce, un amaigrissement parfois extrême, un affaiblissement considérable des forces, une teinte jaune paille des téguments qui est celle du cancer en général, une cachexie, des œdèmes, des hydropisies locales ou générales, sans albuminurie toutefois, enfin la phlegmatia alba dolens débutant à gauche ou y restant limitée (Trousseau).

La langue est parfois rouge à cette période du cancer stomacal, elle est quelquefois aussi recouverte de muguet. La fièvre, même hectique, fait absolument défaut, sauf complications (Brinton).

La tuberculose peut coexister avec le cancer, malgré la prétendue incompatibilité que Rokitansky a cru trouver entre ces deux maladies. Mais la fièvre fait généralement défaut, en raison de l'état peu avancé de latubercuhsation.

Loin de rencontrer la fièvre, nous devons au contraire signaler l'hypothermie qui existe à peu près dans tous les cas, et qui prend des proportions de plus en plus grandes à mesure qu'on approche de la fin de la maladie. On ne peut s'empêcher d'établir un rapprochement entre cette hypothermie observée dans le cancer et celle qui accompagne l'étranglement intestinal ou la péritonite suraiguë.

L'ascite peut exister quelquefois : c'est lorsque, dans son extension progressive, le cancer a envahi le péritoine, le foie, etc., etc.

Enfin, on a observé une forme latente * du cancer de l'es-

' Nougarède ; Du cancer latent de l'estomac. Th. de Montpellier, 1882.

tomac qui ne donne lieu à aucun des symptômes précédemment décrits.

La durée du cancer de l'estomac est très variable, certains auteurs parlent de un et deux mois ; nous ne l'avons jamais vu évoluer aussi rapidement, la moyenne est un an. La durée, on le conçoit d'ailleurs, dépend beaucoup du siège occupé par la lésion. Elle est bien plus courte, toutes choses égales d'ailleurs, quand le cancer siège aux orifices, que lorsqu'il occupe un autre point quelconque de l'organe (sauf le cas de perforation ou d'hémorrhagie).

Le cancer de l'estomac peut durer deux ans et plus (quatre ans, Damaschino — six et sept ans, Brinton). Ils sont véritablement exceptionnels.

Nous avons vu une fois le cancer débuter avec tous les signes de l'embarras gastrique, avec vomissements quotidiens ; quelques mois après, nous constations l'existence d'une tumeur énorme (volume du poing), dont l'insensibilité faisait croire à un amas de matières fécales. Quelques mois plus tard, survinrent des douleurs excessives peu de temps avant la mort. Le mélaena, l'hématémèse, se produisirent quelques jours seulement avant la terminaison fatale.

A l'autopsie, nous l'avons dit plus haut, nous trouvâmes une tumeur ulcérée dans le voisinage du pylore. L'ulcération, située à la partie inférieure de cet orifice, présentait une disposition infundibuliforme; au fond de cette dépression se trouvait un pertuis qui faisait communiquer l'estomac et le côlon transverse.

Les causes habituelles de la mort sont la cachexie, l'abondance des hémorrhagies, l'extension de la lésion à quelque autre organe important, spécialement au foie, au pancréas, la perforation, la péritonite, enfin l'embolie pulmonaire, que nous avons vue survenir dans un cas très remarquable de cancer utérin.

Une femme de 48 ans entre certain jour au service de la Clinique médicale, avec perte absolue de connaissance. A

.CA^JCER DE l'eSTOMACi. 239

la contre- visite, la malade, étant un peu revenue à ellemême, nous raconte qu'elle est tombée chez elle, tout à coup et inconsciente, au moment où elle repassait du linge. Nous pensons de suite à un empoisonnement par l'oxyde de carbone résultant de la combustion du fourneau qu'elle avait à ses côtés. Mais, détail fort important à noter, elle nous raconte qu'avant de s'affaisser et de perdre connaissance, elle a éprouvé subitement, à gaucho du thorax, une douleur des plus vives.

L'auscultation ne nous fait rien constater du côté du cœur. Elle nous révèle au contraire, dans tout le lobe pulmonaire inférieur gauche, à sa partie postérieure, ainsi que dans un point très circonscrit en arrière et à droite, l'existence de râles humides dont la distribution et la délimitation, comme les circonstances au milieu desquelles ils se sont produits, nous font porter le diagnostic d'embolie pulmonaire de la branche inférieure gauche de l'artère de ce nom, embolie survenue à la suite et par le fait du cancer utérin dont cette malade était atteinte depuis longtemps, et pour lequel elle avait déjà fait un séjour assez prolongé dans le service de chirurgie.

La mort survint dans les vingt-quatre heures, et l'autopsie nous donna entièrement raison. Nous trouvâmes des caillots blancs et fibrineux dans le vaisseau sus-mentionné.

Le diagnostic n'est pas toujours facile à établir entre le cancer de l'estomac et la gastrite chronique, l'ulcère simple, les tumeurs du foie, principalement de la base, l'anévrisme aortique, le cancer du grand épiploon, les diverses lésions dont peuvent être le siège les côlons trans verse, ascendant, les vaisseaux ou conduits que l'on trouve au hile du foie (anévrisme de l'artère hépatique donnant lieu, par compression desvoiesbihaires, à de l'ictère, comme nous l'avons observé une fois) ; enfin celles beaucoup plus rares des ganglions lymphatiques du voisinage, mais aussi du duodénum, des capsules surrénales, de la vésicule biliaire, des reins, etc.

Quand le cancer de l'estomac siège au cardia, les vomissements, véritables vomituritions dans l'espèce, sont bien plus précoces. Ils se produisent, soit au moment même de l'ingestion alimentaire , soit aussitôt après. L'ulcération, comme l'a fait remarquer Trousseau, peut mettre fin à ces accidents. Quand le cancer siège au pylore, les vomissements sont plus tardifs, ils surviennent plusieurs heures après les repas ; quelquefois les vomissements n'ont lieu qu'après un certain nombre de jours, parfois même seulement, comme nous l'avons observé une fois, au bout d'une semaine ou deux.

Dans ces cas, les urines sont rares et chargées d'urates; la constipation est la règle. L'abondance des matières vomies est généralement en rapport avec le degré de sténose pylorique, avec la quantité des ahments liquides ou solides ingérés, enfin avec le temps depuis lequel le vomissement n'a pas eu lieu.

C'est là bien plutôt le fait du rétrécissement du pylore, et de la dilatation gastrique qui en résulte, que de la nature cicatricielle, cancéreuse ou autre du rétrécissement. Dans le cas qui nous est personnel, et sur lequel nous aurons l'occasion de revenir au sujet de la dilatation de l'estomac et des rétrécissements du pylore, les vomissements étaient d'une abondance telle que plusieurs cuvettes étaient nécessaires pour recevoir les matières ainsi expulsées.

Gomme les vomituritions, les vomissements cèdent généralement à l'ulcération de :1a tumeur. Ils peuvent être alors remplacés par la diarrhée.

Quand le cancer siège aux faces ou aux courbures de l'organe, il peut être confondu avec certaines maladies du foie, et en particulier l'hypertrophie ou la simple hypermégalie hépatique, le foie cardiaque, le foie gras des tuberculeux, le foie amyloïde des suppurations osseuses, et surtout cet état que M, Duco à décrit dans sa Thèse inaugurale sous le nom à' hépatomégalie avec matité douloureuse du foie.

CANCER DE l'eSTOMAC. 241

Non seulement les lésions hépatiques, mais celles de la colonne vertébrale, et sm'tout la paraplégie douloureuse, peuvent être confondues avec le cancer de l'estomac.

Le traitement consiste à soutenir les forces à l'aide d'une alimentation solide et réparatrice, lorsqu'elle est possible.

Quand le rétrécissement des orifices est considérable ou lorsqu'il existe une ulcération, le lait et la diète lactée exclusive sont plus spécialement indiqués.

Si la sténose est absolue, on devra recourir aux lavements alimentaires.

On calmera les douleurs avec les préparations opiacées, les vomissements à l'aide de l'atropine. Les injections hypodermiques faites à l'épigastre avec la solution de morphine et atropine dont nous avons plus haut indiqué les proportions, rendront de très grands services.

Les sécrétions gastriques trop abondantes, qu'elles soient gazeuses, liquides ou plus ou moins consistantes, devront être combattues dans le premier cas par les absorbants et en particulier le charbon de Belloc, dans les deux autres, le dernier surtout, par les alcalins (eau de Vichy).

Le lavage de l'estomac employé avec prudence pourra aussi dans certains cas être très utile, surtout tant qu'il n'existe ni ulcérations, ni hémorrhagies (hématémèses, mélaena), ni douleurs lancinantes très intenses.

Contre la constipation, les laxatifs légers (podophyllin), les lavements purgatifs ; contre les hémorrhagies, les astringents, la glace intus et extra, la diète lactée, froide ; enfin, contre la perforation, les moyens indiqués plus haut à propos de l'ulcère simple viendront compléter la thérapeutique que l'on peut avoir à diriger à un moment donné contre le cancer de l'estomac.

Nous devons encore une mention spéciale au régime et au genre de vie comme moyen prophylactique ou même thérapeutique. « M.Yan den Corput conseille aux personnes atteintes de tumeurs suspectes, ou à celles que menace

une prédisposition héréditaire, le séjour dans un climat chaud, certains atténuants cellulaires, tels que les sels de potasse à acides organiques, l'usage des purgatifs et de l'hydrothérapie, joint à la gymnastique et à un exercice modéré, mais par-dessus tout une alimentation frugale, réservée, la diète végétale ou lactée, et, autant que possible, une vie calme, régulière, exempte de soucis et de ces chagrins concentrés auxquels on ne commande pas, mais que peuvent prévenir dans une certaine mesure la simplicité des mœurs, l'exemption de toute ambition absorbante et enfin une saine et forte philosophie ' . »

' Thérapeutique contemporaine, k janvier 1884.