DII-ATATION DE L 'ESTOMAC

Les adhérences porigaslriqacs (Duplay père) sont capables de produire la dilatation. Le mécanisme de sa production est, dans ces cas, facile à comprendre ; il en est tout autrement quand il s'agit de la dilatation survenue à la suite de la coarctation spasmodique du pylore, résultant ellemême, d'après certains auteurs (Kussmaul), du catarrhe ou d'érosions irritables de la muqueuse.

Quant à l'inertie des parois, elle est, ou secondaire, comme dans le cancer (Brinton), ou primitive (nervosisme, anémie) .

Ella est le plus souvent consécutive à l'hypertrophie. Il y a là quelque chose d'analogue à ce qui se passe dans les lésions du cœur.

La dilatation se produit la première. Elle persiste, elle s'accuse même davantage si l'hypertrophie ne peut pas avoir lieu.

Celle-ci ne fait jamais défaut lorsque la lésion surprend les fibres cardiaques intactes ' . Nous en dirons autant des fibres lisses de l'estomac, qui subissent une véritable hypertrophie toutes les fois que la lésion gastrique qui provoque la dilatation les trouve ou les laisse intactes, et par conséquent libres de réagir. Dans le cas contraire, survient la dilatation parfois excessive de l'organe.

Mais, même dans l'hypertrophie cardiaque, M. le D"" Letulle nous a montré dans son excellente Thèse sur les Hypertrophies secondaires du cœur, qu'il faut distinguer l'hypertrophie vraie des hypertrophies fausses, et que celles-ci ne manquent presque jamais de se substituer à la première, fatalement pour ainsi dire et à une époque plus ou moins éloignée ^ Il en sera de même de l'hypertrophie gastrique.

Primitive chez les gros mangeurs, la dilatation est secon

' Baumel; Des lésions non congénitales du cœur droit et de leuva effets. Thèse d'agrégation. Paris, 1883.

^ Letulle ; Hypertrophies cardiaques secondaires. Paris, 1879.

daire dans le cancer, la gastrite, le rétrécissement pylorique, etc., etc.

Il existerait, d'après certains auteurs (Damaschino), une dilatation aiguë qui surviendrait à la suite et pendant la convalescence des fièvi'es graves. On a invoqué, pour expliquer sa pathogénie, l'intervention d'une lésion fonctionnelle, peut-être même organique, du sympathique ou du pneumogastrique (Brinton).

Sans méconnaître le grand rôle que peuvent jouer dans ces cas, et pour produire la dilatation gastrique, les lésions ou même les simples troubles fonctionnels de l'imiervation locale, il nous semble que l'état général de l'économie, celui des forces et de la nutrition, nous rendent amplement compte du mode de production de ce phénomène dans les circonstances précitées.

La forme de l'estomac dilaté est habituellement celle de l'organe sain, plus ou moins amplifiée toutefois. C'est ainsi qu'on a vu le fond de l'organe ou, si l'on préfère, son bord inférieur descendre jusque dans l'excavation pelvienne (Damaschino). Ce résultat peut être atteint de deux manières : soit que l'estomac dilaté ait subi in loto, et surtout dans sa partie droite, un mouvement de descente; soit que la simple dilatation soit portée à un degré suffisant pour permettre le rapport anormal que nous venons de signaler. Dans ce cas, tout l'abdomen, ou du moins sa partie antérieure tout entière, est occupé par l'estomac dilaté.

La forme en bissac s'observe plus rarement.

Quant à la capacité de l'organe, on l'a vue être de 6, 10 et 20 litres. Jadon rapporte bien un cas où elle aurait été de 98 livres, mais il est probable qu'il s'agissait là d'un volumineux kyste hydatique ouvert dans la cavité stomacale (Damaschino).

Le contenu de l'estomac est habituellement d'une fétidité extrême et d'une réaction acide.

11 existe assez souvent une inflammation chronique de la muqueuse. Celle-ci peut pourtant faire défaut; il existerait

DILATATION DE L'ESTOMAG. 249

alors, d'après certains auteurs, des lésions histologiques encore peu connues, telles que : un étalgranulo-graisseux, véritable stéatose, des fibres lisses, une dégénérescence à la fois graisseuse et colloïde (Maier, cité par Kussmaul).

Quelquefois même on conçoit que la dilatation puisse exister sans ces lésions microscopiques. Puisque l'on voit la dilatation du cœur droit et l'insuffisance fonctionnelle de la tricuspidc survenir parle seul fait de l'anémie (Parrot), il ne nous répugnera pas davantage d'admettre la possibilité de la production, dans les mêmes conditions étiologiques générales, d'une dilatation gastrique de même nature dont la clinique nous fait journellement constater la fréquence.

Le cœur, le foie et l'estomac, nous pourrions ajouter l'encéphale, sont unis par des liens anatomiques, physiologiques et pathologiques très étroits. Nous avons eu déjà et nous aurons maintes fois l'occasion de les signaler.

11 existe en outre, entre la plupart de ces organes et l'estomac, des liens sympathiques très nombreux [Ventriculus sympathise centrîiin, Bosquillon).

Nous nous contenterons de mentionner ici les troubles gastriques survenant par le fait d'une hépatomégalie ou de l'abaissement du foie, dont les causes sont excessivement nombreuses (maladies du cœur, des poumons, des plèvres).

Le pylore, habituellement très perméable (Kussmaul), est quelquefois dévié (Jaccoud). Il peut être aussi, on le conçoit sans peine, plus ou moins oblitéré suivant les causes qui ont donné naissance à la dilatation.

L'appétit est généralement conservé, il est le plus souvent excessif. La soif est habituelle, les digestions sont pénibles, les vomissements plus ou moins fréquents, mais toujours acides, et n'ayant lieu ordinairement qu'après de violents efforts restés longtemps impuissants.

La langue n'offre pas de caractère bien particulier dans la dilatation gastrique ; l'haleine est fétide, la constipation habituelle, alternant parfois avec de la diarrhée.

250 VIN&T-CINQUièME LEÇON.

L'éjligastre, tuméfié d'ordinaire, offre dans certains cas un degré de tension ou derénitence plus ou moins marqué, principalement après les repas.

Quelquefois à jeun, il est absolument flasque et dépressible.

La percussion donne lieu le plus souvent à une sonorité tympanique, mais parfois aussi, surtout dans les parties déclives, à un son véritablement hydro-aérique.

Sonore dans toute son étendue lorsque le malade est à jeun et couché sur le dos, seulement dans sa partie supérieure lorsqu'on s'éloigne peu du moment des repas et que le malade est debout ou assis, parfois enfin presque absolument mat principalement aussitôt après le repas, l'estomac offre ceci de particulier, c'est que sa matité à l'état de plénitude est limitée (comme sa sonorité d'ailleurs à l'état de vacuité) par une ligne courbe à convexité inférieure dont la forme est exactement celle du bord correspondant de l'organe.

Cette matité se déplace assez facilement suivant le décubitus.

Limitée à sa partie supérieure par une ligne droite horizontale, elle est généralement surmontée d'une sonorité plus ou moins étendue. Voilà du moins ce que l'on observe dans le décubitus latéral (droit ou gauche) comme dans la station assise ou debout. Dans le décubitus dorsal, au contraire, pour peu que l'état de plénitude ne soit pas absolu ou que l'examen du malade soit fait quelque temps après le repas, la percussion superficielle donne lieu à de la sonorité étendue à toute la partie de l'estomac non recouverte par le foie (V. à la fin du volume), la percussion profonde à un son hydro-aérique.

On peut, dans la dilatation gastrique comme dans l'hydropneumothorax, produire le phénomène de la succussion hippocratique.

La palpation pratiquée à l'aide des deux mains alternativement appliquées de chaque côté de l'épigastre donne

DILATATION DE l'eSTOMAC. 251

lieu à un gargouillement très facile à percevoir. Nous appellerons ce bruit le gargouillement épigastrique, en opposition avec celui de la fosse iliaque droite que l'on observe dans la fièvre typhoïde, d'une manière plus générale encore dans la diarrhée.

Ce gargouillement peut être gastrique ou au contraire colique, ce qu'indiqueront le siège où on l'observe, la forme de son étendue, la douleur ou le soulagement qui accompagnent le décubitus droit ou gauche ^

La forme et les limites de la sonorité gastrique à l'état normal sont celles que donne la portion de l'organe colorée en rose clair dans notre planche en chromolithographie.

Cet espace est limité en haut et à droite par le bord mince du foie, représenté par une ligne étendue du bord inférieur et externe des fausses côtes droites à la pointe du cœur en passant par l'épigastre, en bas par le côlon transverse, à gauche par la paroi costale dont la séparent la rate et le poumon, en haut par le cœur et le diaphragme.

' A propos du diagnostic de la dilatation de l'estomac, M. le professeur Bouchard s'exprime en ces termes : « J'ai indiqué comme le meilleur signe le bruit de clapotage déjà signalé par Chomel. Mais il faut, pour qu'il ait toute sa valeur séméiotique, qu'il n'y ait pas eu récemment ingestion d'une quantité d'aliments trop considérable, capable de produire mécaniquement une distension passagère ; il faut que le clapotage soit perçu chez une personne à jeun. Si vous ne l'entendez pas du premier coup, vous ne devez pourtant pas affirmer que l'estomac n'est pas dilaté. Il peut être aplati et tomber flasque derrière la paroi abdominale comme un tablier; mais si vous introduisez un tiers de verre d'eau dans un estomac dilaté, vous entendrez immédiatement le clapotage dans une région inliuiment plus étendue qu'à l'état normal. Jamais^ chez l'homme sain, ce phénomène n'est perceptible quinze heures après un repas, m Et plus loin : « Ce n'est pas tout cependant de savoir que l'estomac est dilaté ; il faut connaître d'une façon précise les dimensions de cet estomac dilaté, connaître son extrême limite en bas et son extrême limite à droite de la ligne médiane, poursuivre la recherche du clapotage jusqu'à ce qu'il disparaisse de haut en bas et de gauche à droite, et établir ainsi ses limites par la détermination de deux lignes tracées sur les confins de la zone où l'on observe le clapotage : l'une de ces lignes étant horizontale, l'autre verticale, parallèle à la ligne médiane et située à droite de celle ligne. » Ch. Bouchard; Auto-intoxications dans les maladies. Paris, 1887, pag. 169 et 170.

Enfin l'auscultation de l'estomac, si bien étudiée de nos jours mais encore si imparfaitement connue, mérite de fixer un instant notre attention.

L'auscultation de l'estomac comprend les bruits perçus à distance et ceux pour la perception desquels l'oreille armée ou non du stéthoscope doit être appliquée sur l'estomac lui-même.

Parmi les premiers, le plus important est sans contredit celui que nous avons appelé le gargouillement gastrique, autrement dit bruit de glouglou (Damaschino) , clapolage stomacal (Audhoui).

Le clapotage stomacal, fait remarquer avec juste raison M. Audhoui, est sus ou sous-ombihcal. Le siège varie avec le degré de la dilatation.

On l'observe principalement dans ce que Chomel appelait la dyspepsie des liquides ; Duplay père en signale l'existence dans la dilatation de l'estomac, dans ce que les auteurs contemporains appellent l'atonie ou mieux l'inertie de cet organe * .

« L'estomac plein de liquide, quelque dilaté qu'il soit, revient sur lui-même lorsqu'on le vide 2.»

Sans chercher à démontrer la vérité de ce fait énoncé par M. Audhoui, nous admettrons avec lui trois sortes de clapotage ou gargouillement gastrique : le clapotage physiologique, le clapotage pathologique, le clapotage thérapeutique.

Les liquides, d'après certains physiologistes (Kuss et Duval'), ne feraient que traverser l'estomac sans s'arrêter dans cet organe. C'est là une erreur que chacun peut vérifier en provoquant, aussitôt après l'ingestion des Hquides, le clapotage sur un estomac sain.

Le clapotage pathologique, celui qu'on observe dans la

' G. Sée et Mathieu ; De la dilatation atonique de l'estomac. Rev. méd., 1884.

' Audhoui; Thérapeutique contemporaine, 1883.

' Kuss et Duval ; Cours de Physiologie, 4° édit. Paris, 1879, pag. 354.

DILATATION DE l'estOMAG. 253

dilatation do l'estomac, se distingue du précédent en ce qu'il existe non seulement immédiatement après l'ingestion des liquides, mais encore longtemps après cette ingestion.

Quant au clapotage thérapeutique, il peut être perçu au moment du bain stomacal.

Le diagnostic de ces trois sortes de clapotage, ou bruit de flot gastrique, doit être différencié d'avec celui de flot pectoral qu'on observe dans l'hydropneumothorax (avec la respiration, la toux amphoriques, et le tintement ou le gargouillement métalliques), enfin d'avec le clapotage intestinal, dont nous aurons à nous occuper plus loin.

A côté de ces bruits gastriques provoqués et entendus à distance doivent prendre place les bruits gastriques fonctionnels. Ceux-ci « proviennent, comme le fait remarquer M. le Audlioui, de la progression des liquides à travers le cardia, l'estomac et le pylore ».

Si l'on a pu entendre et étudier les bruits produits par les liquides ingérés depuis l'arrière-gorge jusque dans l'estomac, il faut reconnaître que l'on n'a pas encore suffisamment distingué ou même étudié ceux qui résultent du passage de ces liquides à travers le pylore. Ces bruits restent encore ineritendus, suivant l'expression de M. Audhoui.

Si, chez un sujet sain, à jeun et au moment de l'ingestion de liquides, on applique l'oreille à gauche de l'appendice xyphoïde, un peu en dehors de la partie supérieure du rebord costal ' , on ne tarde pas à percevoir des bruits qui ressemblent à des borborygmes. Un peu d'attention fait bientôt distinguer une succession de bruits de nature bien différente et qu'il est aisé de rapporter à leur véritable origine.

Ce n'a pas été sans tâtonnements toutefois que l'on est arrivé à ce résultat.

Les Allemands Kronecker et Meltzer ^ distinguaient et décrivaient deux bruits particuliers. Le premier, gargouil-

' Point correspondant au cardia.

^ Kronecker et Meltzer; Soc. de Méd. de Berlin, 5 décembre 1883.

lement, qui suit immédiatement la déglutition et qu'ils appelaient Durchspritzgeriiusch , était dû, d'après eux, au passage du liquide ingéré du pharynx dans l'œsophage.

Le deuxième, ràle bullaire, plus fréquent que le premier et se produisant jusqu'à onze secondes après lui, était appelé par les mêmes auteurs Durchpressgerâusch, et ils le considéraient comme lié au passage du liquide de l'œsophage dans l'estomac.

Si l'un de ces deux hruits vient à être trop distinct, l'autre en est masqué d'autant.

Pour les mêmes auteurs , si le sujet en expérience avale successivement plusieurs gorgées de liquide; le premier bruit est multiple; à la fin, au contraire, il se produit un bruit unique ou deuxième bruit.

Enfin Ewald est venu démontrer l'existence d'un véritable deuxième bruit, troisième si l'on accepte la division des précédents auteurs. Ils ne parlent en effet nullement de celui-ci, qui a pour siège de production l'estomac.

C'est à l'aide d'une sonde munie d'une électrode et introduite dans l'œsophage et l'estomac qu'on a pu provoquer les contractions de ce dernier organe et entendre les bruits auxquels elles donnent lieu.

M. Audhoui admet, et nous l'admettons avec lui, trois bruits dont l'existence est des plus faciles à constater.

Le premier, bruit de déglutition, est dû à la progression des liquides à travers l'œsophage (bruit multiple des Allemands) ; le deuxième, bruit de jet œsophagien, est lié à la contraction de l'œsophage faisant pénétrer le liquide dans l'estomac (bruit unique des Allemands). Il ne ressemble en rien au précédent et est suffisamment caractérisé par le nom qu'il porte * .

Enfin le troisième bruit est dû à des borborygmes gastriques résultant des contractions de l'estomac.

« Le bruit de jet ne ressemble, comme le fait judicieu-

' V. Audhoui ; Traité des maladies de l'estomac, 1883.

DILATATION DR l'eSTOMAC. 255

sèment remarquer M. Audhoui, ni à un gargouillement ni à un râle bullaire... line fait défaut que dans les cas de rétrécissement de l'œsophage et du cardia ». C'est môme à ce point de vue qu'il est intéressant de savoir constater son existence et d'en connaître les caractères physiologiques alin de pouvoir distinguer ceux qu'il peut anormalement revêtir.

On doit se demander si le rôle le plus considérable dans la production du bruit de jet œsophagien est dévolu à la contraction de l'œsophage ou à la dilatation active du cardia donnant accès aux liquides dans la cavité gastrique. Il est probable que ces deux causes interviennent simultanément.

L'auscultation, dans ce dernier cas, plus encore que le cathétérisme, pourrait, en nous faisant constater la suppression, le retard, les altérations de ce second bruit, nous permettre de reconnaître l'existence des maladies susceptibles de produire sur lui ces différents effets (rétrécissements, paralysies, spasmes, etc., etc.).

Le bruit de déglutition ne manque jamais, d'après Audhoui.

Le bruit de jet normal est comparable à celui que produirait une colonne liquide chassée par intervalles à travers un orifice étroit. Il a été perçu par M. Audhoui au bout de huit à dix secondes seulement, chez un malade porteur de deux rétrécissements œsophagiens.

Quant au gargouillement gastrique, il e'sX précoce ou tardif. Il faut savoir attendre avant que l'oreille quitte la paroi abdominale et épigastrique. Le malade doit être couché de préférence et non debout ou assis, comme pour la perception des deux premiers bruits.

Nous renvoyons, pour plus de détails sur ce sujet, à l'article un peu tiède de M. le D' Zuber sur les bruits de la déglutition*, ainsi qu'à la distinction établie par M. Aiioing^

' Zuber; Gaz. hebd. de Méd. et de Chir., 1884, pag. 34. ' Arloing; Eod. loc, pag. 76.

entre les déglutitions isolées et les déglutitions associées, enfin à la remarquable étude sur l'innervation du cardia, faite par M. Openschowski (de Kiew) qui admet et décrit des nerfs dilatateurs et des nerfs constricteurs de cet orifice.

La précocité ou le retard apporté à la production des bruits gastriques est un excellent moyen de juger de l'état de contractilité normale ou pathologique de l'estomac.

L'état général du malade, dans la dilatation chronique de cet organe, est caractérisé, tantôt par un amaigrissement parfois excessif, une déperdition considérable des forces, une cachexie gastrique particulière, tantôt par ime véritable polysarcie, des vertiges, une tendance à la syncope très marqués, enfin par de la cardialgie ou anxiété précordiale^ souvent très pénible, pouvant jusqu'à un certain point simuler l'angine de poitrine ou toute autre maladie du cœur.

Le rôle du diaphragme dans la production de ces états vertigineux et syncopaux, ou cardialgiques, qui sont en quelque sorte l'opposé les uns des autres, nous paraît considérable.

Les vertiges dyspeptiques , vertiges à stomacho Iseso, comme les appelait Trousseau, et mieux à stomacho dila^ tato, sont matulinaux et se produisent par conséquent en plr"- .t de vacuité de l'organe, au point que le meilleur moyen ae prévenir ou de les combattre consiste à conseiller au malade de manger à son lever.

Leur mécanisme s'explique par une sorte d'aspiration exercée sur les organes thoraciques, et le cœur en particulier, par l'estomac dilaté vide et revenu sur lui-même, comme le veut M. Audhoui.

L'estomac dilaté n'est pas toujours ainsi affaissé si l'on

' Openschowski ; Centralblatt fur med. VJien., 1883. ' M. Bouchard vient d'ajouter les nodosités des articulations phalangophalanginiennes des doigts. Auto-intoxications dans les maladies, 1877.

DILATATION DE l'eSTOMAC. 257

en juge dans certains cas par la sonorité tympanique que révèle à son niveau la percussion.

Cette aspiration s'exerce sur les organes thoraciques par l'intermédiaire dadiaphragme, qui s'abaisse le matin, aussitôt que le malade se lève, et de plus en plus, suivant dans leur mouvement général et progressif de descente les organes abdominaux, d'oùla dilatation, l'ampliation du thorax tout entier (cœur, poumon, vaisseaux), et consécutivement l'anémie cérébrale et le vertige.

Ces phénomènes disparaissent très rapidement, on le conçoit sans peine, aussitôt après l'ingestion de quelques aliments. Le fait est d'ailleurs facile à vérifier.

Prenons l'état inverse de l'estomac; nous voulons parler de son état de plénitude extrême, telle qu'on l'observe, soit aussitôt après les repas, soit quelques instants plus tard, alors que se produisent, par le fait de la digestion gastrique, des gaz d'autant plus nombreux et abondants que les substances ingérées sont elles-mêmes plus susceptibles d'en fournir (féculents, eaux gazeuzes, boissons fermentées).

Dans ce cas, l'état de plénitude de l'estomac, le soulèvement du diaphragme, produiront des phénomènes inverses de ceux de tout à l'heure, si surtout il existe un peu d'emphysème pulmonaire. A l'anémie cérébrale se substituera maintenant la congestion du cerveau.

Cette sorte de distension gastrique nous rend suffisamment compte de la gêne cardiaque, véritable compression du cœur se traduisant par des accès de douleur précordiale auxquels mettent fin le plus souvent des éructations plus ou moins nombreuses, parfois extrêmement pénibles et difficiles à obtenir malgré les violents efforts d'inspiration exécutés par le malade.

Ces malaises n'existent plus généralement à la fin de la digestion gastrique et s'observent principalement, au contraire, à son début.

C'est le soulagement momentané ou durable de la cardialgie par les éructations qui nous fait admettre, dans ces

conditions, l'occlusion énergique du cardia, soit par contraction de son sphincter, soit par celle du muscle de Rouget, soit par simple torsion de l'œsophage résultant du mouvement de rotation effectué par l'estomac, dont la face antérieure est devenue supérieure. Quand cet orifice oppose pendant un certain temps un obstacle considérable à l'émission des gaz, cet état rend encore plus pénibles l'anxiété précordiale, la cardialgie.

Toute géne circulatoire (impression de froid) venant s'ajouter à celle qui existe déjà exagère ces symptômes ; un exercice modéré les fait au contraire disparaître assez rapidement, soit en provoquant des éructations, soit en rendant plus active et plus facile la circulation, comme plus rapide et plus complète la digestion (absorption gastrique, formation du chyme, passage de celui-ci dans le duodénum), soit enfin en donnant aux contractions du diaphragme plus de fréquence ou même plus d'intensité.

Brinton, Hilton Fagge, décrivaient une forme aiguë de la dilatation gastrique, dans laquelle la mort se produirait par défaut de contractions péristaltiques de l'estomac.

Ne se pourrait-il pas que quelque chose d'analogue à ce que nous venons de signaler pour la forme chronique eût lieu dans ces cas, comme dans la convalescence de la fièvre typhoïde, lorsque la mort subite est la conséquence d'une alimentation précoce, intempestive ou trop copieuse?

La forme chronique, que nous avons plus spécialement étudiée, est pourtant de beaucoup la plus commune.

La dyspepsie est aussi très fréquente dans la dilatation gastrique, dont elle est pour ainsi dire une conséquence forcée. S'il existe de la gastrite, deux raisons sont réunies pour la faire naître.

D'une part, la production parfois considérable d'un mucus alcalin et très adhérent qui tapisse la muqueuse gastrique rend difficile le contact des aliments avec le suc

DILATATION DE l'eSTOMAC. 259

gastrique sécrété au moment de la digestion et neutralise dans une certaine mesure l'acidité normale du milieu stomacal.

Non seulement les mucosités peuvent jouer ce rôle de corps isolant et alcalin, mais elles peuvent en outre, entraînées par les aliments, se mélanger à eux, les englober dans d'inextricables filaments et constituer ainsi des masses inattaquables par le suc gastrique, indigestes par conséquent, non susceptibles de subir la transformation chymeuse et capables tout au plus de produire l'indigestion.

De là, le précepte thérapeutique de recourir dans ces cas au lavage de l'estomac immédiatement avant le repas, pour déterger la muqueuse, débarrasser la cavité gastrique, non seulement de ces mucosités, mais encore des résidus des digestions précédentes, et rendre ainsi plus facile celle qui va suivre, en favorisant le contact des aliments avec le suc gastrique.

Le lavage avec de l'eau alcaline naturelle (Yichy), ou artificielle (bicarbonate de soude 6 grammes pour 1 litre d'eau) est excessivement utile dans ces cas. Il favorise dans une certaine mesure la dissolution des mucosités, qu'il entraîne ainsi plus facilement à l'extérieur, A l'action mécanique du lavage s'ajoute ainsi une action chimique de premier ordre.

La dyspepsie, qui reconnaît uniquement pour cause la dilatation non compliquée de gastrite chronique ni de sécrétion plus ou moins abondante de mucosités alcalines, s'explique par un tout autre mécanisme.

L'estomac dilaté n'a pas pu, dans l'intervalle des digestions précédentes, se débarrasser entièrement de son contenu; il renferme entre les repas et au moment de chacun d'eux des substances plus ou moins altérées, des résidus d'une ou plusieurs digestions antérieures.

Ces reliquats ont subi dans le ventricule gastrique diverses altérations. Sans parler des modifications digestives elles-mêmes, nous signalerons le plus souvent un com-

200 VlNGT-CINQUlilME LEÇON.

mencement de putréfaction , presque toujours aussi un certain degré de fermentation lactique (amylacés), butyrique (graisses), acétique ' , etc.

Le contenu de l'estomac, dans ces cas, est acide; mais l'acide lactique comme l'acide butyrique peuvent, sinon empêcher la formation de l'acide chlorhydrique du suc gastrique, du moins gêner considérablement son action digestive. De là, la dyspepsie acide, celle qui peut donner lieu comme indication à l'administration des acides (G. Sée), mais qui, ainsi que la précédente, se trouvera infiniment mieux du lavage de l'estomac avec les eaux alcalines.

Le lavage s' adressant ici à la dilatation et à la dyspepsie

' M. le professeur Bouchard décrit dans la dilatation de l'estomac des accidents directs du côté du tube digestif et de ses annexes (gastrite, dyspepsie gastro-intestinale, congestion hépatique, ectopie du rein droit), des accidents lointains et à distance le plus souvent liés aux fermentations anormales (sensibilité au froid, troubles des sens, de l'intelligence), des troubles de la nutrition générale et des émonctoires (dermatoses, catarrhe des muqueuses, albuminurie et peptonurie, phlébite, déformation des articulations phalango-phalanginiennes des doigts, rachitisme, ostéomalacie, coma peptique), et un ensemble symptomatique auquel le savant Professeur de Paris donne le nom à'Arthritis minor.

Enfin il est, d'après le même auteur, certaines maladies de déchéance) telles ([ue la chlorose et la tuberculose, auxquelles conduit la dilatation de l'estomac. — Nous retiendrons surtout de toute cette symptomatologie ce qui a plus particulièrement trait à l'appareil digestif lui-même, et que M. le professeur Bouchard formule en ces termes : « L'appétit est, en général, conservé ; il peut être augmenté. La plupart des dilatés mangent copieusement. L'ingestion n'est nullement douloureuse ; mais au bout de deux, trois, quatre heures, l'estomac se ballonne, des éructations se produisent, inodores d'abord, puis aigres, quelquefois fétides, une sensation de pesanteur ou de brûlure à l'épigastre, du pyrosis, des régurgitations dont l'odeur aigre démontre la réalité des fermentations anomales qui s'opèrent dans l'estomac, car l'acide chlorhydrique n'a pas d'odeur aigre, celle-ci est due à l'acide acétique.

»Les matières fécales sont généralement pâteuses, puantes, acides ; quoique molles, elles sont expulsées lentement et avec peine. Leur acidité est due, on peut s'en assurer, à la prédominance de l'acide acétique...

)>Le gros intestin s'enflamme ; autour des matières fécales se voient des sécrétions glaireuses, du sang quelquefois (entérite membraneuse). » Bouchard; Auto-intoxications dans les maladies, pag. 171 et 172. Paris, 1887.

La fermentation du gluten sous l'influence d'une bactérie, Bacillus glutinis, peut également donner naissance auxproduits de la fermentation acétique. — Bouchard; eod. loc, pag. 193.

DILATATION DE l'eSTO.MAC. 2G1

qui en résulte agira, en dehors des effets que nous venons de lui reconnaître, comme douche locale, ou, si l'on préfère, comme application locale et hydrothérapique du froid. Il augmentera la tonicité générale de l'organe, dont il rendra plus énergiques les contractions.

Son efficacité se traduira tout d'abord par une diminution de la dilatation, qui finira ensuite par disparaître V

Quant aux détritus organiques résultant des digestions précédentes, ils seront non seulement neutralisés dans leurs effets fâcheux, mais surtout entraînés mécaniquement et par suite rendus incapables d'entraver les digestions gastriques ultérieures.

Suivant les causes qui lui donnent naissance, la dilatation de l'estomac se termine, tantôt par la guérison, tantôt et le plus souvent par un état stationnaire chronique et la simple atténuation des accidents, tantôt enfin, mais bien plus rarement, par la mort.

On devra distinguer la dilatation de l'estomac de l'ascite, de la grossesse, mais surtout de la dilatation du côlon, que celle-ci porte plus spécialement sur les côlons ascendant ou descendant et occupe les côtés droit ou gauche de l'abdomen, ou qu'elle intéresse au contraire plus spécialement le côlon transverse, auquel cas la confusion est rendue plus

' Une des causes de la persistance de la dilatation gastrique, malgré l'observation des règles hygiéniques les plus sévères et l'application du traitement le mieux approprié, est Ventéroptose, signalée dans la dyspepsie dite nerveuse et en général dans la neurasthénie, par M. le D' Frantz Glénard.

L'entéroptose est constituée par l'abaissement, le prolapsus de l'intestin grêle et du gros intestin. Cet abaissement, ce prolapsus, peuvent être et sont assez souvent eux-mêmes la conséquence d'une dilatation gastrique considérable.

Ils résulteraient, pour M. Glénard, du tiraillement, de l'élongation des ligaments péritonéaux que l'on rencontre au niveau des angles formés par les anses intestinales (orifice gastro-duodénal, union du duodénum et du jéjunum, du colon ascendant et du côlon transverse, etc., etc.), ou des courbures décrites par celles-ci.

« Le régime sec, le lavage, l'usage de la ceinture hypogastrique, sont (dans ces cas) la base du traitement * ».

* S. Perret ; Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu de Lyon, 1887.

grande et l'erreur plus facile, bien que le diagnostic soit encore possible, comme nous le verrons plus loin (Dilatation de l'intestin).

On a conseillé, pour éclairer le diagnostic, de se servir de la pompe stomacale (Kussmaul), en raison de la nature particulière quepeuvent présenter les matières ainsi extraites de l'estomac.

On a même recommandé l'usage de l'eau de seltz introduite dans l'estomac ou le gros intestin (Penzoldt, cité par Damaschino) pour savoir si c'est l'un ou l'autre de ces organes qui est le siège de la dilatation.

Si nous croyons que la première méthode (pompe stomacale) puisse dans certains cas être fort utile, nous ne voyons pas quels effets favorables produirait la seconde (eau de seltz) et dans quels cas elle serait plus spécialement indiquée. Nous pensons bien plutôt qu'elle serait presque constamment préjudiciable, en augmentant la dilatation déjà existante de l'organe ainsi exploré, ou même en la produisant, en la créant de toutes pièces, si elle n'existait déjà.

Le traitement consiste d'abord à surveiller l'alimentation au point de \ue de la quantité des aliments ingérés, qui ne doit jamais excéder une certaine limite.

Le premier remède de la dilatation gastrique est la tempérance.

Les liquides, pas plus que les solides, ne doivent être pris en trop grande abondance.

On évitera les aliments indigestes et en particulier les crudités et les féculents, mais aussi les hors-d' œuvre, le dessert en général, le beurre, etc., etc.

L'étude la plus difficile à faire consistera à établir pour chaque nouvelle indigestion, pour chaque nouvelle poussée de dilatation gastrique, quel est l'aliment qui les a déterminées, quels sont ceu X dont le mélange a pu plus facilement les produire (vinaigre et fromage, vin et crème, féculents, huiles, graisses, bière, alcool en excès ou avant les repas — prétendus apéritifs) etc., etc.

DILATATION DE l'eSTOMAC. 263

Lu pompe stomacale a élô considérée comme très utile (Kussmaul, G. Sée) pour diminuer le volume de l'estomac.

Nous lui préférons de beaucoup le lavage fait avec des eaux alcalines, et principalement l'eau de Vichy (source des Célestins ou Larbaud Saint- Yorre).

Si l'usage de la pompe ou le lavage, à défaut de vomissements, révèlent dans le contenu de l'estomac l'existence de sarcines ou de micro-organismes, on doit y recourir jusqu'à complète disparition de ceux-ci. La figure suivante montre avec des sarcines les diverses formes de ferments figurés qui peuvent être rencontrés dans les matières vomies ou ainsi extraites de l'estomac.

1 "•"tSï'.riv'.V"'

1. Micrococcus; 2. Bactéries avec un filament de Leptothrix; 3. Vibrions; 4. Sarcines; 5. Si^irillium'.

La compression des parois abdominales ou plutôt leur maintien à l'aide d'une ceinture hypogastrique pourra avoir dans bien des cas son utilité, principalement chez la femme après un ou plusieurs accouchements ou à la suite de constrictions trop énergiques ou trop continues exercées sur la taille, à l'aide du corset, par exemple. Le massage'* a été

' Neumann ; Maladies de la peau, pag. 541. Delahaye, Paris, 1880.

'M. Ewald vient tout récemmenl de faire une communication à la Société de Médecine de Berlin sur le Diagnostic de l'activité de l'estomac. Après avoir alDrmé que nous sommes aujourd'iiui en possession de connaissances assez exactes relativement aux processus chimiques de la digestion (?), il ajoute que nous sommes assez peu avancés au sujet de l'activité musculaire de l'estomac et qu'il y aurait intérêt à savoir, par exemple, à quel moment les aliments passent dans l'intestin. Pour arriver àce résultat, Ewald a fait ingérer du salol, qui, très rapidement absorbé lorsqu'il est

264 VINGT-CINQUIÈME LEÇOX.

généralement considéré comme très utile. Il n'en est pas de même de l'électricité, qui compte des partisans et des adversaires * .

Enfin, les toniques, la strychnine (gouttes amères de Baumé), seront parfaitement indiqués.

Nous avons vu dans un cas de péritonite chronique avec dépression abdominale au niveau du pylore et compression de cet orifice (service de MM. les professeurs Combal et Dupré) obtenir les meilleurs résultats, la guérisonmême, à l'aide de lavements nutritifs. La malade était une jeune fille de 14 ans non encore menstruée.

M. Debove, dans une communication à la Société médicale des Hôpitaux, a prétendu que le régime lacté exclusif (lait 4 litres) associé à l'eau de Vichy produit la dilatation de l'estomac.

M, Pécholier'-^ s'élève contre cette manière de voir et déclare n'avoir jamais vu la dilatation de l'estomac succéder au régime lacté exclusif chez les nombreux malades qu'il a soumis à ce traitement.

Pour notre compte, nous serions assez disposé à partager la manière de voir de M. Pécholier ; il nous a été donné toutefois d'observer un malade de Béziers, atteint de gastrite chronique avec dilatation de l'estomac, qui vomissait tout absolument, même le lait. Il avait été soumis pendant deux semaines et sans succès au régime lacté exclusif.

C'est surtout le lait que doivent vomir les malades dans ces circonstances, en raison des modifications apportées à la sécrétion gastrique et aux fonctions de l'estomac.

arrivé dans l'intestin, apparaît dans l'urine sous forme d'acide salicylique trois quarts d'heure après l'ingestion chez les individus sains, deux à trois heures après chez ceux dont l'estomac est dilaté. — Thérapeutique contemporaine, juillet 1887.

Ewald constate que l'électricité {faradisation des parois abdominales) et le massage amènent beaucoup plus rapidement l'apparition de la réaction salicylique, aussi bien chez l'homme sain que chez l'homme malade.

' Dujardin-Beaumetz; Les nouvelles médications, 1886, ' Pécholier ; Gaz. hebd. de Paris, 1884.

DILATATION DE l'eSTOMAC. 265

Mais il faut bien se garder d'incriminer le lait, avec Ûebove, et de regarder la dilatation comme consécutive à son usage (V. Gastrite chronique et Dilatation de l'estomac).

Le malade auquel je faisais allusion tout à l'heure, très amaigri, profondément anémié quand il est venu me consulter, a pu supporter de suite les aliments solides à la faveur du lavage de l'estomac pratiqué avec l'eau de Vichy et avec la sonde à double courant d'Audhoui.

Par ce moyen, non seulement nous eûmes raison de la dyspepsie intense que présentait ce malade, mais nous fûmes assez heureux pour voir disparaître chez lui, comme nous l'avons vu plusieurs fois chez d'autres sujets, lagastrite chi'onique et la dilatation de l'estomac.

Nous croyons sans témérité avoir ainsi arraché ce malade à une mort certaine, et par inanition, qui n'aurait pas tardé à se produire.

Pour pratiquer le lavage de l'estomac, Kussmaul, en 1867, «employait, dit Dujardin-Beaumetz', l'ancienne sonde œsophagienne, à laquelle on adaptait une seringue aspirante et foulante, et c'était par le jeu de cet instrument, qu'il décrivait sous le nom de pompe stomacale, que l'on pouvait introduire des liquides dans l'estomac ou bien en retirer. Cette méthode, si elle avait des avantages, présentait aussi des inconvénients : l'introduction du tube rigide était pénible ; de plus, l'extrémité de cette sonde irritait par sa présence les parois de l'estomac».

La découverte de Faucher remonte à 1879. Elle consistait, d'après le même auteur, dans l'introduction d'un tube mou et flexible dans la cavité de l'estomac et dans l'application de la théorie physique du siphon à l'introduction et à la sortie des liquides contenus dans cet organe.

Le tube de Faucher est en caoutchouc souple, il a une longueur de l'°,50, une largeur de 1 centim. environ. Il

' Dujardin-Beaumetz ; Leçons de Clinique thérapeutique, 3» édit. Paris, 1883, lom. I, pag. 405, 406 et 407.

est muni d'un index saillant pour indiquer à quelle profondeur doit pénétrer son extrémité gastrique. A ce tube s'adapte un entonnoir en verre.

Tube de Faucher modifié par Debove'.

La figure ci-dessus représente un tube de Faucher perfectionné par Debove ; ses parois sont aussi lisses que possibles et sa partie gastrique offre une certaine résistance.

Nous préférons de beaucoup au tube de Faucher, même perfectionné par Debove, la sonde à double courant d'Audhoui dont nous avons parlé plus haut.

Celle-ci permet à l'estomac de se débarrasser lui-même du liquide au fur et à mesure qu'il y est introduit. Elle offre pour ce motif, moins que les précédents, l'inconvénient de favoriser la production de la dilatation gastrique ; elle permet enfin de faire passer dans l'estomac et dans un espace de temps fort court une quantité beaucoup plus considérable de liquide (de 2 à 6 litres) .

• Dujardin-Beaumetz; Leçons de Clinique thérapeutique, 4" édit., 1885, tom. I, pag. 395.

VOMISSEMENTS. — HÉMATÉMÈSE.

« Le vomissement, dit M. Beaunis, est précédé d'une sensation interne particulière, la nausée.

» L'acte mécanique du vomissement, ajoute le même auteur, comprend, d'après les expériences de Schiff, deux stades : un stade préparatoire et un stade d'expulsion. Le stade préparatoire est dû à l'estomac et consiste essentiellement en une dilatation du cardia. »

Cette dilatation active et attribuée aux fibres longitudinales de l'œsophage sera impossible, d'après lui, si ces fibres sotU désorganisées eXsi V estomac est paralysé.

« Le deuxième stade, ajoute M. Beaunis, consiste dans l'expulsion violente des matières, et exige l'intervention de tous les muscles de l'ovoïde abdominal.

» Pendant le vomissement, le pylore reste fermé par la contraction énergique de son sphincter*. »

Cette description physiologique du vomissement est vraie dans la majorité des cas.

Dans certains autres plus rares, mais pourtant encore assez fréquemment observés, elle cesse de l'être surtout en ce qui concerne la dernière partie, celle qui a trait à l'occlusion du pylore, pendant le vomissement.

Comment, en s'en tenant à cette description, peut-on se rendre compte de la présence de la bile dans les matières vomies? Le fait n'est pourtant pas bien rare.

Comment peut-on aussi s'expliquer la production, dans

Beaunis; Nouveaux élém. de physiol. humaine, 1881, pag. 975-976.

certaines maladies de l'intestin, des vomissements fécaloïdes ?

Nous voulons bien qu'au moment même du vomissement l'occlusion du pylore soit aussi nécessaire que la dilatation du cardia. Mais il eût été bon d'ajouter que préalablement à cette occlusion il pouvait se produire une dilatation de ce même orifice, dès contractions antipéristaltiques, d'où la possibilité du reflux intestinal par contraction de l'intestin lui-même ou des parois abdominales, diaphragme compris.

Ce reflux peut porter, tantôt seulement sur le contenu de la partie supérieure de l'intestin (bile), tantôt aussi sur celui de la partie inférieure (vomissements fécaloïdes).

Nous aurons à revenir bientôt sur l'un comme sur l'autre de ces vomissements; qu'il nous suffise maintenant de les mentionner pour montrer que si l'expulsion des matières contenues dans l'estomac ressort de cet organe aidé des contractions abdominales, celles-ci, avec le concours de l'intestin, peuvent nous expliquer la présence dans l'estomac, à un moment donné, de matières exclusivement contenues, à l'état normal, dans la cavité intestinale (bile, matières fécales).

Lasègue a eu raison de dire : « Le vomissement n'est, pas plus que la douleur d'estomac, une abstraction. Que pour le physiologiste il représente le concours des forces multiples dont il est la résultante, rien de mieux ; mais, pour le clinicien, le vomissement n'existe pas, il n'y a que les vomisseme7i ï5 ' . »

a La régurgitation, d'après M. Beaunis, est le retour dans la bouche d'une partie du contenu de l'estomac; ce retour a lieu sans effort, et chez certaines personnes il est volontaire et peut devenir habituel (rumination ou mérycisme).»

«L'éructation, pour le même auteur, est l'expulsion

' Lasègue ; Préface au Traité des maladies de l'estomac, de Brinton, pag. xui etxrv.

VOMISSEMENTS. — HÉMATÉHÈSE. 269

violente de gaz stomacaux avec production d'un son à la partie supérieure de l'œsophage.»

Gomme on le voit, l'étude physiologique du vomissement a pour préoccupation exclusive l'estomac et ne tient absolument aucun compte du rôle joué par les parties supérieure ou inférieure du tube digestif

Peut-être ferait-on mieux de diviser cliniquement le vomissement en deux périodes : la période gastrique et la période œsophagienne ; on pourrait de cette façon admettre des vomissements purement œsophagiens et tels qu'on les rencontre dans certaines maladies de l'œsophage, et en particulier le rétrécissement, à côté de vomissements gastro-œsophagiens, dans lesquels l'estomac joue un rôle prépondérant.

Peut-être même devrait-on admettre des vomissements intestino-gastro-œsophagiens. Pour ceux-ci , l'expulsion des matières contenues dans l'estomac serait précédée d'un reflux intestino-gastrique (bile, matières fécales). C'est ce que l'on observe plus spécialement dans certaines maladies intestinales et en particulier dans l'occlusion.

La régurgitation ne pourrait-elle pas, ainsi que le vomissement, reconnaître une origine, tantôt gastrique, tantôt simplement œsophagienne? C'est ce que pour notre compte nous serions assez porté à admettre.

Nous devons aux recherches de François Bayle, de Chirac et surtout deMagendie, la connaissance du mécanisme du vomissement, dans lequel la contraction des muscles abdominaux telle qu'on l'observe dans le phénomène de refi"ort joue un rôle au moins aussi considérable que la contraction de l'estomac lui-même.

« Si l'on met à nu l'estomac d'un chien et qu'on lui donne un vomitif, dit M. le professeur Grasset, on voit d'abord les mouvements de l'estomac se propager au duodénum par un mouvement péristaltique allant du pylore vers le jéjunum ; puis à ce mouvement succède une contraction en sens inverse, un véritable mouvement anti-

péristaltique, et l'on voit sourdre par le pylore un flot de bile qui se déverse dans l'estomac. Si l'on examine la vésicule biliaire un moment après le vomissement, on constate qu'elle est moins pleine qu'auparavant et que c'est d'elle que provient la bile rendue par l'estomac (Vulpian). C'est ainsi que s'expliquent les vomissements bilieux.»

« En résumé, ajoute M. Grasset, nous voyons donc que l'acte du vomissement est un phénomène essentiellement complexe, dans lequel interviennent: 1° les contractions du diaphragme et des muscles abdominaux ; 2" la contraction de l'œsophage et l'ouverture du cardia ; 3" un mouvement antipèristaltique de l'estomac, qui peut même s'étendre jusqu'à la vésicule biliaire ' ».

Le vomissement est habituellement précédé de la nausée et d'un malaise général plus ou moins accusé.

Le malade est brisé, anéanti ; il est dans un état comme syncopal, il lui semble qu'il va mourir.

Il existe parfois une douleur épigastrique mal caractérisée, sourde, parfois très pénible.

Le malade éprouve une sensation générale de froid qui se traduit par la réfrigération des extrémités et parfois même par la production d'une sueur froide qui recouvre toute la surface du corps.

Des vertiges, des troubles visuels variés, mais surtout de la céphalalgie principalement lancinante et pulsatile, s'ajoutent à l'état nerveux signalé plus haut.

Le pouls est petit, concentré, filiforme. Les traits sont tirés, le visage pâle.

C'est lorsque cet état est arrivé à son summum d'intensité et que l'anxiété éprouvée parle malade est à son plus haut degré, qu'une inspiration forcée, bientôt suivie de l'effort expulseur, se produit et donne lieu à une congestion céphalique très appréciable, d'autant plus marquée

' J. Grasset ; La médication vomitive. Th. d'Agr. Paris, 1875.

VOMISSEMENTS. — HÉMATÉMÈSE. 271

que le vomissement est plus difficile et l'effort lui-môme plus considérable.

Elle se traduit, non seulement par de la rougeur générale de la face, mais encore par une turgescence particulière des veines cervicales, qui se dessinent et se gonflent sous la peau d'une manière parfois très notable.

La fréquence des vomissements, leur abondance, leur durée, leur plus ou moins grande facilité, sont des caractères cliniques excessivement importants à connaître et dont l'utilité est parfois très grande au point de vue du diagnostic.

11 en est de même de la nature des matières vomies, qui, tantôt alimentaires et exclusivement composées des aliments ou des boissons ingérés non encore attaqués par le suc gastrique (comme cela s'observe mênae longtemps après le repas dans certaines indigestions) , sont autrefois plus ou moins modifiées par la digestion, et, dans ce cas, habituellement acides ou ayant même subi une véritable décomposition par leur séjour trop prolongé dans un estomac dilaté par exemple, ainsi que nous l'avons déjà vu dans certains cas de dilatation œsophagienne.

Les vomissements peuvent être encore muqueux, ce qui a lieu surtout dans la gastrite alcoolique.

Ils peuvent enfin être bilieux, comme nous l'avons vu plus haut. Ce caractère est habituellement revêtu par le vomissement, quelle qu'en soit la cause, toutes les fois qu'il se produit avec une certaine fréquence dans un laps de temps relativement court (vomissements matutinaux des alcoohques ; V. de l'occlusion intestinale, de la péritonite) . Alimentaires ou glaireux d'abord, ils deviennent bientôt bilieux, et même, dans ce dernier cas, primitivement jaunes, ils ne tardent pas à devenir verts, porracés, et d'une amertume d'autant plus grande que la coloration verte est elle-même plus prononcée.

Le vomissement, nous l'avons déjà dit, peut dans certains cas être fécaloide. Nous mentionnons simplement ici ce

caractère, sur lequel nous aurons à revenir ultérieurement à propos de certaines maladies de l'intestin.

Mais c'est surtout le sang, dont la présence dans les vomissements peut être parfois d'une importance telle qu'elle constitue par elle seule le symptôme principal, et pour ainsi dire la maladie tout entière. De là, la description à part de l'hématémèse dans la plupart des ouvrages classiques de pathologie.

L'hémorrhagie de l'estomac, qu'elle soit primitive ou consécutive, peut avoir lieu sans se traduire par le vomissement. La gastrorrhagie, en un mot, existe parfois sans hématèmèse. Nous n'avons pas à nous occuper, en ce moment du moins, de la première, qui se révèle par les symptômes généraux propres aux hémorrhagies viscérales ou même au mélsena, plus spécialement lié aux hémorrhagies de l'appareil digestif. Seule, la seconde doit nous arrêter un instant.

Le vomissement de sang ne constitue pas à lui seul une maladie ; il est symptomatique.

Le sang contenu dans les matières vomies peut être de provenance extérieure (érosion du mamelon de la nourrice — enfant ; ingestion de sang animal dans un but alimentaire, thérapeutique ou de supercherie — hystériques).

Le sang peut provenir d'un organe différent de l'estomac, et résulter, soit d'une épistaxis, soit d'une hémorrhagie buccale, pharyngienne, œsophagienne.

Le cancer, mais surtout l'ulcération de ces diverses parties, quelle qu'en soit la nature, peuvent déterminer une hémorrhagie, et par suite la présence du sang dans l'estomac et l'hématémèse.

Nous insisterons plus spécialement sur les varices œsophagiennes, dont M. le D"" Hanot a rapporté quelques cas {Soc. Anat., 1875) et qui sont capables de produire un pareil résultat.

On ne devra, à notre avis, même après l'autopsie.

VOMISSEMENTS. — IIKMATÉVIÉSE. 273

admettre l'existence d'une hématémèse primitive que lorsqu'on se sera proala])lement assuré qu'il n'existe dans aucun point des voies digestives supérieures ou même respiratoires une lésion capable de l'expliquer; mais on devra surtout vérifier à ce point de vue le pharynx et l'œsophage principalement en ce qui concerne les varices qui s'y développent assez souvent.

Il n'est en effet pas jusqu'à l'hémoptysie qui ne puisse, par un mécanisme facile à expliquer, donner lieu au vomissement de sang.

Quant aux hématémèses qui reconnaissent pour cause une hémorrhagie véritablement gastrique, elles sont aussi presque constamment secondaires.

La cause de cette gastrorrhagie est elle-même primitivement gastrique ou non.

L'ulcère rond, les gastrites ulcéreuse, toxique, gangréneuse, la présence de corps étrangers dans l'estomac, les divers traumatismes de cet organe, les altérations des vaisseaux gastriques (anévrismes des grosses artères, des petites — Gallard), se trouvent dans le premier cas.

Dans le second doivent prendre place les troubles apportés à la circulation par les tumeurs du foie, la cirrhose hépatique, les altérations de la rate (hypermégalie, hypertrophie), la pyléphlébite, les lésions oriques ou parenchymateuses du cœur et, d'une manière encore plus générale, l'asystolie avec ou sans altérations pulmonaires.

Certaines maladies générales (scorbut, purpura, hémophilie, leucémie, fièvres éruptives, vomito negro. fièvres pernicieuses), peuvent donner lieu à la gastrorrhagie et par suite à l'hématémèse.

Enfin le vomissement de sang est parfois la simple déviation d'un acte physiologique et constitue ce que l'on a appelle une hémorrhagie supplémentaire.

Elle est alors bien plutôt la conséquence de l'anémie entraînant après elle des troubles cardio-hépato-vasculaires, que celle de la simple fluxion hèmorrhagique liée àl'infarc-

lus supplémentaire ; c'est du moins ce qui nous paraît se passer relativement aux hémorrhagies gastriques.

La suppression des règles, dans ces conditions, est bien plutôt l'effet que la cause de la gastrorrhagie et de l'hématémèse.

Les prodromes de la gastrorrhagie comme ceux de l'hématémèse varient, on le conçoit, à l'infini, suivant les causes qui dans chaque cas particulier préparent ou produisent l'hémorrhagie.

Les phénomènes généraux et locaux que l'on observe résultent de la fusion des symptômes propres aux hémorrhagies viscérales en général et au vomissement lui-même, comprenant les diverses périodes que nous lui avons décrites plus haut.

La mort subite par hématémèse a été observée par P. Franck, Grisolle, Hanot.

La quantité de sang vomi peut être pourtant très considérable sans amener ni immédiatement ni même médiatement un aussi fâcheux résultat. Nous avons vu un malade, du service de M. le professeur Gombal, en vomir un litre et même davantage à la fois sans inconvénient bien sérieux.

Le sang, rouge, alcalin, lorsqu'il est vomi en quantité notable comme dans le cas précédent, où il ne s'arrêtait pas pour ainsi dire dans l'estomac, est au contraire noir, acide, comparable à de la suie délayée, moins abondant, mélangé de pus, de débris d'hydatides, etc., quand il séjourne plus ou moins longtemps dans la cavité gastrique.

Gomme symptôme local directement attribuable à la gastrorrhagie indépendamment delacausequil'afaitenaître, nous signalerons la matité gastrique précédant l'hématémèse et disparaissant avec elle. Son étendue est en rapport avec l'abondance de l'hémorrhagie. Elle n'est appréciable que dans les cas d'une assez grande intensité. Elle dure peu.

Les symptômes propres aux hémorrhagies en général peuvent être observés dans l'hématémèse: ce sont la pâleur de la face, la décoloration des téguments, la faiblesse du

VOMISSEMENTS. — HÉMATÉMÈSE. 275

pouls, la réfrigéralion générale, les bourdonnements d'oreille, les palpitations de cœur, la syncope, l'hypothermie se produisant au moment môme de la gastrorrhagie et durant plus ou moins longtemps après l'hématémèse; consécutivement enfin, l'anémie et ses souffles vasculaires, diverses hydropisies, le mélsena (évacuation par les selles d'une matière sanguine noirâtre que l'on a comparée à du goudron liquide ou présentant la consistance de la poix), sont habituellement observés.

L'hémorrhagie est dite active ou passive, elle est abondante ou non, foudroyante parfois, souvent suivie d'une convalescence longue et pénible, causée autant par sa répétition que par son abondance.

Le pronostic est tantôt favorable, tantôt grave, suivant l'intensité des évacuations sanguines.

La gastrorrhagie peut exister sanshématémèse, et dans ce cas passer souvent inaperçue.

Le diagnostic de l'hématémèse doit être difi'érencié de celui de Tépistaxis, de l'hémoptysie qui se produit habituellement avec toux, des régurgitations sanglantes de l'œsophage observées dans la cirrhose hépatique par M. Dussausay' , enfin des lésions du duodénum (ulcération surtout). Celles-ci, provoquant des mouvements antipéristaltiques et l'ouverture du pylore, peuvent faire passer dans l'estomac le sang contenu dans la cavité intestinale.

Quant au mélsena, lorsqu'il existe seul pour témoigner de l'existence de la gastrorrhagie, il peut être confondu avec celui qui est lié non seulement aux hémorrhagies précédentes, mais encore à l'entérorrhagie, à la rectorrhagie.

Nous avons dit ce que nous pensions des hématémèses supplémentaires et de leur rareté en tant qu' hémorrhagies sans lésion antérieure. Nous les comparerons bien volontiers aux hémoptysies survenant chez les tuberculeux, à la place du flux menstruel

' Dussausay ; Th. de Paris, 1877.

' Tournié; Th. de Montpellier, 1881.

Bien rares doivent être les cas, dont parle M. le professeur Jaccoud', d'hématémcse ou de gastrorrhagie par dégénérescence amyloïde des parois vasculaires. Cette altération, qui ne peut exister sans amener des troubles graves (anévrismes) que sur de petits vaisseaux, ne peut pas non plus dans ce cas donner lieu à des hémorrliagies abondantes, ni surtout bien inquiétantes. Si cette lésion est possible, elle doit exister sûrement ailleurs que dans les vaisseaux de l'estomac, et elle serait alors beaucoup plus importante à connaître comme maladie générale, ou susceptible d'une généralisation plus ou moins grande, que comme maladie locale et purement gastrique. Gomme telle, elle paraît encore absolument hypothétique.

Nous ne devons pas oublier que rien n'est plus facile à simuler que l'hématémèse : on a vu en effet des malades ingurgiter dans ce but le sang des saignées^ ou même celui d'mi animal quelconque. Dans ce dernier cas, l'examen microscopique des matières vomies peut révéler l'origine du sang qu'elles contiennent.

Enfin, toujours relativement à leur nature, nous ajouterons que ces matières peuvent contenir du pus et des produits pathologiques divers (pseudo-membranes, muguet, ascarides, hydatides, calculs biliaires, rénaux — ces derniers par ouverture, dans le s cavités digestives, des cavités urinaires, des reins eux-mêmes.)

Ou a trouvé dans les matières vomies, principalement dans ce dernier cas, infiniment rare, de l'urine; mais beaucoup plus fréquemment et sans lésions urhiaires, au cours de l'hystérie, de l'urée (Gharcot% Regnard); enfin des sarcines, des micro-organismes, etc., etc.

Les vomissements ont été cliniquement divisés en symptomatiques, sympathiques, idiopathiques (Damaschino).

' Jaccoud; Path. interne. 6° édit. Paris, 1879.

' Auteurs du Compendium cités par Damaschino.

' Gharcot; Maladies du système nerveux, tom. I, 1877.

VOMISSEMENTS. — HÉMATÉMÈSE. 277

A proprement parler, il n'y a pas do vomissement idiopatliique ; on pout à la rigiiear considérer comme tel celui que produit le simple attouchement de l'isthme du gosier ou la titillation de la luette, et encore il est plutôt alors sympathique ou réflexe.

Le vomissement est symptomatique, sympathique ou réflexe, mécanique.

Symptomatique dans la plupart des maladies de l'estomac, il est plutôt sympathique dans la péritonite, aiguë ou chronique, spontanée ou provoquée, traumatique, puerpérale, .péri-utérine, périsplénique, périhépatique, pérityphlique, mésentérique, etc.

Les épanchements abdominaux semblent devoir agir à la façon des causes mécaniques. Les vomissements mécaniques auxquels ils donnent lieu sont pourtant rares, ils semblent dans un certain nombre de cas être irritatifs ou réflexes. Il en est tout autrement de ceux qui résultent d'un abaissement du foie, d'une hépatomégalie, etc.

Les vomissements sympathiques s'observent aussi dans certain es tumeurs hépaticpies ou spléniques, dans les coliques hépatique et néphrétique, dans les maladies des reins, de l'utérus (déviations, flexions), pendant la grossesse, dans certaines maladies de l'appareil respiratoire.

Dans ce dernier ca s, ils sont le plus souvent mécaniques. Qu'il s'agisse en effet des quintes de toux de la coqueluche ou de la phtisie pulmonaire, de la bronchite chronique ou de l'emphysème et de l'asthme, toutes ces maladies peuvent entraîner d'une façon transitoire ou permanente un état particulier du foie très important à connaître ; nous voulons parler non seulement de l'abaissement du diaphragme et de l'organe hépatique, mais encore de la production du foie cardiaque, avec toutes ses conséquences au point de vue do l'estomac lui-môme, et en premier lieu le vomisse ment- S'il existe un cœur gastrique (Destureaux), il existe aussi un estomac cardiaque.

La pneumonie, la pleurésie aiguës, peuvent elles-mêmes

produire ce résultat. Celle-ci peut même déterminer un abaissement de la rate, du foie et, par suite, de l'estomac, d'autant plus considérable et d'autant plus marqué que l'épanchement est lui-même plus abondant et que la pleurésie siège à droite ou à gauche du thorax.

Les vomissements sympathiques s'observent dans certaines maladies du système nerveux : lésions des corps striés et des couches optiques (Budge, Valentin, Spring), de la moelle cervicale, du bulbe (Damaschino), de la moelle elle-même (crises gastralgiques de Tataxie locomotrice, Gharcot); enfin la migraine, véritable iridalgie pour Piorry, s'accompagne fréquemment de vomissements.

« La migraine, a dit Lasègue', relève le plus souvent, sinon toujours, d'un trouble préalable des fonctions digestives.»

Le bulbe et l'estomac sont, à ce point de vue, intimement liés. L'indigestion donne lieu à la céphalalgie, à la migraine, comme celle-ci provoque l'indigestion et le vomissement. C'est ici que la Clinique vient confirmer ce fait démontré par la théorie, à savoir : qu'il existe un centre pour le vomissement, comme il y a un centre thermique, un centre respiratoire, un centre albuminurique, un centre glycosurique, etc.

Ces centres, purement théoriques, ne sont le plus souvent pas autre chose que l'origine des nerfs capables de produire, par leur mise en action, ces divers phénomènes.

« Le pneumogastrique, dit M. le professeur Beaunis, est le nerf moteur de l'estomac. Leur excitation détermine des contractions de cet organe ; cependant la section des deux pneumogastriques n'abolit pas complètement les contractions de l'estomac. L'influence du plexus cœliaque est douteuse. Le centre des mouvements se trouve dans la moelle allongée. »

Il ne doit pas être éloigné de l'origine des pneumogas-

' Lasègue; loc. cit., pag. xv.

VOMISSEMENTS. — HÉM ATÉMÈSE. 279

triques, il se confond peut-êLre avec elle. Ces nerfs ont avec les trijumeaux (Beaunis et Bouchard Huguonin) des connexions très intimes bien faites pour nous expliquer la coïncidence fréquente, la simultanéité même des phénomènes gastriques et céphaliques.

«Le centre vomitif et le centre respiratoire, dit M. Grasset'^, ont probablement en commun un certain nombre de cellules et de tubes nerveux. Mais les centres vomitif et respiratoire diffèrent cependant assez pour que l'auteur (Grimm) ne conclue pas à leur identité. La raison principale est que certaines substances, comme le chloral, les narcotiques, etc., paralysent le centre vomitif sans paralyser le centre respiratoire. »

Et plus loin : «Le vomissement est un acte réflexe dont le centre de réflexion est dans le bulbe, tout à côté du centre respiratoire ; dont le conducteur centripète est le pneumogastrique et dont les conducteurs centrifuges sont les nerfs moteurs du diaphragme, des muscles abdominaux, etc.

»G'estdu moins là l'explication du vomissement gastrique, du vomissement type de l'indigestion, par exemple. Mais le centre vomitif peut être excité par d'autres nerfs que le vague, par des nerfs venant de divers points de la

' <( La racinesensitive ou grosse racine (du trijumeau), disent MM. Beaunis et Bouchard, nait réellement de toute la substance grise qui, dans le bulbe, continue la corne postérieure de la moelle. Elle reçoit, en outre, des libres venues du locus cœruleus et de quelques cellules situées sur les cotés de l'aqueduc de Sylvius. Toutes ces libres montent obliquement dans le bullte, depuis le tubercule de Rolaudo jusqu'à l'émergence hors de la protubérance, en parcourant ainsi un trajet qui mesure presque toute la longueur du bulî)e.

«Dans leur long trajet inlrabulbaire, on voit partir de ces libres, et surtoutdes cellules auxquelles elles aboutissent, desprolongemenls qui les mettent en communication avec les dillerenls neris au-devanl desquels elles passent, d'est ainsi que les noyaux du facial, de l'auditif, du glossopharyngien, du spinal, de l'hypoglosse el surtout du j)neumogastrique sont unis aux cellules et aux libres du trijumeau.» (Beaunis el Bouchard; Anatomie descrijHive, 3° édit., 1880.) — Voir aussi Huguenin ; Anatoviic des centres nerveux. Paris, 1879.

' Grasset; loc. cit., pag. 28 et 29.

périphérie. Ainsi, les branches pharyngiennes du nerf vague peuvent provoquer le vomissement (vomissement par titillation de la luette) ; les nerfs de sensibiUté spéciale peuvent l'exciter aussi en passant probablement par le cerveau (vomissements provoqués par la vue ou l'odeur d'un objet dégoûtant). L'écorce cérébrale peut agir sur le centre vomitif (vomissements provoqués parle souvenir); vomissements à volonté, comme on les a rencontrés chez certaines personnes et notamment chez Bichat, etc.»

Enfin le vomissement s'observe au début des maladies aiguës (fièvres éruptives, fièvre typhoïde, choléra), ainsi que dans la plupart des intoxications (substances corrosives, tartre stibié, digitale, opium, chloroforme, éther, champignons vénéneux*, etc., etc.).

On peut, jusqu'à un certain point, comparer à cet égard les intoxications aux maladies générales aiguës, fébriles ou non, au cours desquelles on voit le vomissement se produire d'une manière assez fréquente.

Si l'agent toxique, morbigèue, organique ou non, est capable de réveiller l'acte réflexe du vomissement en agissant dans l'estomac lui-môme, il nous parait susceptible d'agir, après absorption, par action directe sur le centre même du vomissement, et cela à la manière de certains vomitifs, l'apomorphine par exemple, donnés en injection hypodermique.

«S'ily a des vomitifs périphériques (ipéca), dit M. Grasset^, il y a aussi des vomitifs centraux (l'apomorphine). Gomme dit M. le professeur Gubler, il y a des vomitifs qui font vomir à la façon de l'embarras gastrique, et des vomitifs qui font vomira la façon de la méningite.

Ge n'est pas tout : il faut encore admettre des vomitifs qui ont une action complexe et qui agissent à la fois à la périphérie et au centre. Tel est, par exemple, le tartre stibié. »

' L. Planchon; Les champignons comestibles ou vénéneux de la région de Montpellier et des Cévennes au point de vue économique et médical. Thèse de Montpellier, 1884.

' Grasset ; loc, cit., pag. 33.

VOMISSEMENTS. — HÉMATÉMÈSE. 281

La nosologie aurait, à notre avis, tout intérêt à entrer résolûmes dans la voie tracée par Gubler et à appliquer au vomié^ment, en pathologie et en clinique, la classification admise pour le vomissement thérapeutique.

Le vomissement ne sera pas confondu avec la régurgitation, l'éructation dont nous avons parlé plus haut, la sputation, l'expuition. Enfin, comme nous l'avons dit aussi, il faudra tenir compte de la possibilité, dans certains cas, de la simulation.

«Le vomissement, pour Lasègue, n'est qu'un chaînon dans la série des accidents gastriques ; possible dans toute affection primitive ou secondaire de l'estomac, il indique seulement que l'excitation nerveuse a abouti à une convulsion * . »

Mais, d'après le même auteur, certaines «conditions extrinsèques peuvent déterminer le vomissement, depuis les désordres cérébraux jusqu'aux alîections des reins, depuis l'excitation causée par la titillation du pharynx jusqu'aux émotions morales^».

Ce qu'il y a d'important à connaître dans le diagnostic du vomissement, c'est la cause qui donne lieu à ce symptôme dans chaque cas particulier. C'est là le plus sûr garant d'une thérapeutique sérieuse et véritablement efficace.

Les indications thérapeutiques fournies par le symptôme vomissement diffèrent suivant les causes qui lui donnent naissance. On peut les ranger sous quatre chefs principaux, qui sont:

1" Calmer la douleur ou l'éréthisme gastrique. 2° S'adresser à l'éréthisme nerveux général. 3" Chercher à agir sur le centre émétique. 4" Favoriser l'élimination des substances toxiques introduites ou anormalement produites dans l'organisation.

' Lasègue; loc. cit., pag. xxx.

' Jd., pag. xm.

Dans ce dernier cas même, chercher à entraver leur production.

On remphra ces diverses indications à l'aide de la glace intus et extra, de l'acide carbonique administré sous forme de potion de Rivière, de l'opium et de la belladone, ou mieux de la morphine associée à l'atropine et donnée de préférence en injections hypodermiques; enfin, en faisant usage des antispasmodiques en général.

Les révulsifs cutanés, sinapismes, urtication, électrisation au pinceau, vésicatoires, cautérisation transcurrente et superficielle, seront parfois très utiles, principalement dans les cas d'une certaine gravité et dans les états chroniques.

Les toniques et les amers, la strychnine dans certains cas, surtout dans la dilatation, associés au fer quand elle se complique d'anémie, à la pepsine et aux peptones quand il y a dyspepsie gastrique (symptôme que nous étudierons bientôt), peuvent rendre do très grands services; il en est de même du lavage de l'estomac quand il y a dilatation avec ou sans gastrite chronique.

L'hématémèse, que l'on doit le plus souvent modérer ou arrêter, respecter rarement, et seulement dans des cas tout à fait exceptionnels, peut fournir certaines indications spéciales.

A la glace intus et extra, aux révulsifs, dont il a été question précédemment, on est parfois obligé d'associer les astringents (ratanhia, tannin, perchlorure de fer).

Parfois aussi on est forcé de recourir à la ligature des membres, à l'application des grandes ventouses Junod, à l'attitude horizontale.

Quant aux vomissements de la colique hépatique et de la colique néphrétique, s'ils peuvent être considérés comme sympathiques ou réflexes, ils sont aussi parfois de nature toxique.

Ils sont justiciables, dans les deux cas, d'un traitement calmant, mais aussi éliminateur (diurétiques, cholagogues) des calculs qui les déterminent.

VOMISSEMKNTS. — HÉMATÉMÈSE. 283

Il est plus difficile de se prononcer à l'égard des vomissements incoercibles de la grossesse ; sympathiques ou toxiques (urémie) comme les précédents, nous ne conseillerons que comme pis aller, pour les combattre, la dilatation du col, l'avortement ou l'accouchement provoqués.

Les divers agents d'intoxication offrent chacun leurs antidotes, que nous n'avons pas la prétention de passer ici successivement en revue.

Beaucoup de maladies ou de simples troubles gastrointestiuaux au cours desquels se produit le vomissement (étranglement intestinal, indigestion), peuvent bien agir à la façon des substances toxiques, en produisant l'absorption d'éléments que l'on ne rencontre pas normalement dans la circulation sanguine, d'où l'excitation du centre émétique ' . Il en est peut-être de même des diverses fermentations dont le tube digestif, et l'estomac en particulier, peuvent être le siège-.

Ceci nous conduit à admettre l'existence de vomissement qu'il faut respecter ou même provoquer.

Enfin nous ne quitterons pas la question relative au

' M. le professeur Bouchard vient tout récemment de nous faire, à ce sujet, les plus importantes et les plus utiles révélations :

« La toxicité des produits de la putréfaction reconnaît aussi d'autres causes que les alcaloïdes. Voici encore toute une série de substances toxiques que la putréfaction engendre.

« Les acides acétique, butyrique, valérique, sulfhydrique, l'ammoniaque, et les ammoniaques composées; la leucine, la leucéine, la Lyrosine, l'indol, le scatol, le crésol, le phénol, les hydrogènes carbonés, sont tous toxiques. Tous peuvent et doivent contribuer pour leur part à la toxicité des matières putrides prises en bloc. »

« Tout ce qui vient d'être dit de la putréfaction in vitro, ajoute M. le professeur Bouchard, est applicable ù la putréfaction dans les voies digestives, car le tube digestif est un véritable appareil à putréfaction». (Bouchard; Auto- intoxications, pag. 98 et 99.)

' La chimie nous a déjà fait connaître les ptomaïnes et les leucomaïnes. Bien des notions précieuses nous seront encore fournies par elle dans ses découvertes ultérieures relatives à la pathologie digestive (V. Ptomaïnes et Leucomaïnes, par A. Gautier, Acad. de Méd., 1886; et L. Hugounenq; Les alcaloïdes d'origine animale. Th. d'agrégation, Paris, 1886.

284 VlNGT-SIXIÈMK LEÇON.

traitement général du vomissement sans parler des lavements alimentaires (peptones), qui sont d' une extrême utilité, surtout quand on se trouve en présenc e de vomissements persistants, incoercibles, qxiand le malatle vomit tout, en un mot. Il faut que cet état persiste depuis plusieurs jours ou soit très grave d'emblée, pour que l'on doive recourir à l'alimentation par le rectum. Elle constitue souvent l'unique moyen d'alimenter le malade aussi longtemps que durent les vomissements eux-mêmes.

Nous ne parlerons que pour mémoire du traitement consécutif, qui devient même préventif du vomissement. Il consiste à employer, suivant les cas, les antispasmodiques, les sédatifs, les antiseptiques, les toniques médicamenteux mais surtout alimentaires. Ceux-ci, administrés d'abord en faible quantité et sous forme liquide, sont par la suite prescrits en plus grande abondance et rendus de plus en plus consistants.

Si la douleur est un symptôme fréquemment observé dans la plupart des maladies de l'estomac, il s'en faut de beaucoup que la douleur indépendante de toute altération, que la névralgie gastrique en un mot, soit aussi fréquente et aussi facile à reconnaître qu'on se l'est imaginé pendant longtemps, qu'on se le figure encore de nos jours.

Outre quel' on serait bien embarrassé, quand elle existe, pour préciser si la gastralgie a pour siège le pneumogastrique ou le grand sympathique, on l'est tout autant, sinon plus, à reconnaître, à affirmer son existence.

Nous ferons remarquer tout d'abord que les crampes d'estomac, que la gastrodynie, que la cardialgie, qu'on a faites synonymes de gastralgie, sont loin de pouvoir être identifiées à cette prétendue névrose douloureuse de l'estomac.

Il n'y a pas plus de fusion possible entre la crampe d'estomac et la névralgie de cet organe, qu'il ne serait rationnel de l'établir entre la sciatique et la crampe des muscles du mollet. S'il était permis de supposer, d'admettre môme la coexistence fréquente de ces deux états, musculaire et nerveux, on n'en devrait pas moins, logiquement, conclure à leur possible indépendance, comme on l'observe sur tous les autres points de l'organisme.

C'est donc la névralgie gastrique, indépendammment de toute crampe compliquante, que nous aurons à étudier ici.

Le nombre considérable de douleurs, de nature et de siège difi'érents, que l'on peut rencontrer à la région

épigastrique et que l'on peut confondre avec la gastralgie, est une première cause d'erreur.

Sans parler eu effet de la névralgie épigastrique (épigastralgie), dont les foyers principaux (points névralgiques) siègent au bord externe des muscles droits ; sans parler davantage de la myodynie à frigore^ rhumatismale ou autre, qui peut intéresser ces mêmes muscles, il faut compter encore avec l'hépatalgie ou névralgie du foie, que l'on a admise avec autant de complaisance que la névralgie gastrique, et sur l'existence de laquelle s'élèvent des doutes aussi grands que ceux qui ont été soulevés à l'égard de la névrose gastrique ; il faut songer aussi que les coliques hépatique, néphrétique, intestinale même (surtout celle qui a pour siège plus spécial le côlon trans verse), peuvent la simuler à s'y méprendre, sans compter les diverses maladies gastriques (gastrite aiguë, gastrite chronique, ulcère, cancer, etc.) au cours desquelles la douleur est un symptôme habituellement observé.

Nous signalerons certains troubles gastriques liés à quelques maladies nerveuses (état hystérique, crises gastralgiques de l'ataxie), ou même à certaines affections diathésiques (tuberculose, etc.), et qui peuvent être communément et très facilement confondus avec la gastralgie. Enfin nous attirerons plus particulièrement l'attention sur cet état particulier du foie que nous avons observé et signalé dès "1880^ et que notre élève et ami, M. le D'"Duco', décrit dans sa Thèse inaugurale, sous le titre : Hépatomégalie avec matilé douloureuse du foie dans ses rapports avec l'hépatalgie ^ la gastralgie, la dyspepsie^ .

' Duco ; Th. de Montpellier, 1884.

' Cet état n'est sans doute pas différent de celui que M. le professeur Bouchard vient de décrire cliniquement dans ces derniers temps sous le nom de Gros foie dans les maladies chroniques (Concours médical, 1886).

Le savant Professeur de Paris suppose que l'hypertrophie dans certains de ces cas, la simple congestion dans certains autres, doivent être les lésions anatomo-pathologiques habituelles de l'organe hépatique.

Cet état, que l'on observe, tantôt dans le cours des maladies du cœur, tantôt dans celui de l'emphysème pulmonaire, et que Ton peut jusqu'à un certain point considérer alors comme n'étant autre chose que le foie cardiaque, se rencontre aussi fréquemment dans certains cas de phtisie pulmonaire ou même simplement d'anémie. Ici on constate surtout la prédominauce du foie gras, qui, très marqué dans certains cas, comme le prouvent surabondamment certaines observations de la Thèse de M. leD''Duco, s'associe dans d'autres et dans des proportions variables en plus ou en moins à un certain degré de foie cardiaque * .

Étant donnée la difficulté que l'on aurait à reconnaître l'existence de la gastralgie, à supposer que celle-ci pût se produire indépendamment de toute autre altération gastrique, on comprend aisément que la description qui en est faite par les auteurs participe, elle aussi, de ce vague qui entoure l'établissement du diagnostic.

Essentielle et symptoma tique, telles sont les deux formes qu'on lui reconnaît généralement.

La première serait surtout produite par l'action du froid, bien moins par le froid extérieur que par l'ingestion de boissons froides ou même glacées. Elle se développerait aussi sous l'influence des émotions morales et de toutes les causes débilitantes, de l'anémie, du rhumatisme, auquel on a fait jouer un rôle beaucoup trop considérable dans sa production, et qui ne nous paraît devoir agir qu'à la façon des causes générales, dont nous aurons à nous occuper dans un instant.

On a fait intervenir l'idiosyncrasie, cette cause que nous voudrions voir disparaître, du moins dans son acception générale, de toute étude étiologique particulière.

' Quant à l'hypertrophie vraie, que nous n'avons jamais rencontrée et dont parle M. Bouchard, existe-t-elle dans d'autres conditions? C'est possible, mais nous n'oserions pas l'aflirmer sans preuves sulUsantes. L'avenir nous l'apprendra.

Enfin, on a également incriminé les ingesta (nous -y reviendrons plus loin), mais aussi les médicaments: balsamiques, quinine, iodure de potassium, etc.

La gastralgie symptomatique serait celle que l'on verrait survenir dans le cours d'une maladie gastrique quelconque, des affections utérines, de la grossesse, de la chlorose, de l'hystérie, de l'hypochondrie, de l'ataxie locomotrice, des maladies intestinales, du tœnia et de la plupart des affections générales (fièvres intermittentes, goutte).

« Les prétendus accès de gastralgie convulsive auxquels les goutteux seraient sujets, dit Lasègue, n'existent qu'en vertu d'une de ces traditions qui encombrent la médecine et qui perpétuent les erreurs de diagnostic * . »

Et plus loin : « On peut dire sam restrictiooi que la crampe d'estomac, telle qu'on s'est plu à la décrire, n'existe pas * » .

Enfin, ajoute-t-il : « La seule réserve a trait aux coliques du gros intestin quand elles occupent la portion transverse ' » .

La symptomatologie de cette maladie, on le conçoit sans peine, est aussi indéterminée et aussi indécise que son étiologie.

La douleur gastrique, qui peut occuper la partie moyenne de l'estomac, le pylore ou le cardia (cardialgie), ses irradiations dorsale, rétro- sternale, en ceinture et à la base du thorax, sont aussi difficilement attribuables à la gastralgie que les diverses sensations de poids, de brûlure, de picotement, d'élancement, de formication, de reptation douloureuse, accusées par le malade.

La syncope, le délire (Schmidtmann) peuvent y être observés.

La douleur, habituellement spontanée, serait eœagérée par la pression, n'aurait aucun rapport avec les heures des

' Lasègue ; loc. cit., pag. v.

' Ici., pag. VI.

' Id., pag. vil.

GASTHALGIE. 289

repas et soraît soulagée au contraire par une pression énergique et large" comme par l'ingestion alimentaire.

Voilà bien, appliquée à la gastralgie, la théorie relative aux névralgies en général, qu'une pression soutenue finit . par soulager et qui sont atténuées dans une certaine mesure par l'activité fonctionnelle (sciatique-marche) .

Le plus difficile est de reconnaître son existence à l'aide dos symptômes variés qu'on lui attribue et dont nous venons de faire la rapide énumération. On trouve même dans cette description certaines contradictions apparentes. La pression, par exemple, suivant qu'elle est forte ou qu'elle est faible, diminue ou exagère la douleur.

Quand nous aurons ajouté les vomissements, la boulimie, la malacia, le pica, les renvois nidoreux, le pyrosis, enfin le ballonnement et la tympanite gastriques, nous connaîtrons à peu près complètement les symptômes locaux reconnus à la gastralgie par les différents auteurs.

Un état général plus ou moins grave ne tarderait même pas à être la conséquence de cet état local ; il se caractériserait par l'existence d'un pouls petit, intermittent (?) et un certain degré d'anémie pouvant même aboutir à la cachexie.

On a décrit également une gastralgie aiguë et une gastralgie chronique ; nous nous contenterons de les mentionner, sans y insister longuement.

Nous dirons toutefois que, pour notre compte, et bien que depuis longtemps nos études aient été plus spécialement dirigées du côté de l'appareil digestif en général et de l'estomac en particulier, il ne nous a jamais été donné d'observer un seul cas de gastralgie primitive.

Toutes les fois que notre attention a été attirée vers cet organe, que nous y fussions amené ou non par les renseignements fournis par le malade, nous avons toujours rencontré, et pour ainsi dire prévu, annoncé, avant la constatation directe, l'existence de l'hypermégalie avec matité douloureuse du foie, telle que l'a décrite M. le D' Duco.

Toujours nous avons observé la matité douloureuse du foie contrastant avec la sonorité indolore de l'ostomac.

Le tableau de la gastralgie, tel du moins qu'il résulte de la description que nous en avons faite d'après les divers auteurs, se trouve encore obscurci par l'admission d'une névralgie gastrique ayant pour siège, tanlôt le pneumogastrique, tantôt le sympathique, et donnant lieu, comme le croit Romberg, à des symptômes tout à fait différents dans ces deux cas. Nous avons vu la dilatation gastrique nous rendre un compte suffisant et purement mécanique de ces doux formes, pour lesquelles il n'est nullement nécessaire d'invoquer l'existence d'une névralgie, que rend, à nos yeux, bien plus hypothétique encore la déhmitation que veut lui imposer Romberg.

Écoutez ce que dit Trousseau au sujet des coliques hépatiques : «Le plus souvent vous aurez affaire à des malades qui se plaindront de crampes d'estomac, et dans ce cas vous serez exposés à confondre les coliques hépatiques avec l'hépatalgie, la gastralgie ou la colalgie.

))Dans ces cas, il faut en convenir, il n'est pas très facile de discerner, par la seule manifestation de ce symptôme douleur, la nature du mal.

»I1 est cependant certaines considérations qui aideront le diagnostic.

»Si un individu, sujet à des névralgies se manifestant dans d'autres parties, à des névralgies faciales par exemple, se plaint de ces crampes d'estomac revenant à des périodes assez fixes ; s'il localise parfaitement la place de la douleur dans la région épigastrique, et s'il vous dit qu'elle survient à des intervalles éloignés du repas, il y aura des motifs suffisants pour s'arrêter à l'idée d'm,e gastralgie.

))Si ces douleurs semblent se localiser davantage dans l'hypochondre gauche, qu'en même temps il s'y joigne de la constipation et les autres phénomènes qui caractérisent la, colalgie... on aura droit de soupçonner une névralgie du gros intestin.

GASTnALGrii. 291

»Si enfin l'hypochondro droit est plus spécialement le siège de la souffrance, si l'on s'est assuré que jamais il n'a été rendu de calculs biliaires, si ces douleurs reviennent assez périodiquement à la façon des autres névralgies, j'accepte qu'il n'y aura eu que de Vhépatahjie, bien que celleci, en tant que névralgie idiopalhique, soit peu commune.

» Mais lorsque ces douleurs, quel qu'en ait été le siège, auront été suivies d'une jaunisse, le diagnostic sera beaucoup moins douteux et l'examen des matières rendues par les garde-robes nous démontrera tôt ou tard qu'il s'agissait de coliques hépatiques * . »

La lecture du passage précédent indique non seulement les hésitations du grand clinicien del'Hôtel-Dieude Paris à porter le diagnostic gastralgie, mais surtout l'insuffisance des éléments sur lesquels on doit l'édifier.

Si l'on jette un coup d'oeil sur notre planche en chromolithographie, on verra que les hypochondrcs gauche et droit ne sont pas plus exclusivement réservés au côlon transverse ou au foie que la région épigastrique à l'estomac. Cette dernière est en effet occupée en haut et à gauche par l'estomac, en haut et à droite par le foie, en bas et transversalement par le côlon transverse.

Il serait pourtant facile, malgré l'obscurité qui entoure la gastralgie, de détacher certains faits cliniques indiscutables et faciles à constater qui peuvent en être rapprochés ; ce sont: d'une part, un état d'éréthisme particulier de l'organe et du système nerveux général, reconnaissant le plus souvent pour cause les ingesta considérés au point de vue de leur nature (crudités, fruits, aliments indigestes, graisse, etc.) ou de leur manière d'être au moment où ils arrivent dans l'intérieur de la cavité gastrique (défaut de mastication). Une déglutition trop rapide, sans mastication préalable suffisante, même chez des personnes dont la den-

' Trousseau; Clinique médicale de l' Hôtel-Dieu, 3° ùdit. Paris, 1868. lom. III, pag. 218.

tition ne laisse rien à désirer, l'absence totale ou partielle, plus ou moins considérable, des dents, en particulier des molaires (petites ou grosses), sont les causes qui produisent le plus habituellement ce résultat.

Qu'il s'agisse de l'ingestion d'aliments indigestes par leur nature ou par leur état de mastication incomplète, il en résulte une fatigue gastrique dont la première conséquence est la crampe stomacale, et secondairement l'anémie, l'hypochondrie, etc.

Cette fatigue gastrique peut elle-même survenir en dehors de l'indigestion à la suite de repas copieux. Il est d'observation vulgaire que, le lendemain d'un festin, le besoin de manger se fait sentir avec plus d'intensité que de coutume.

Nous nous plaçons évidemment dans les conditions le plus communément observées et dans lesquelles l'ingestion d'une trop grande quantité d'alcool n'a pas produit les vomissements pituiteux qui surviennent régulièrement le matin chez ceux qui, à des doses trop considérables d'aliments, ajoutent de trop copieuses boissons alcooliques.

La fatigue à laquelle nous venons de faire allusion se traduit par un appétit plus impérieux que de coutume, par une sensation de vide épigastrique déterminé par la crampe stomacale, et auxquels met fin l'ingestion d'une quantité même très faible d'aliments.

Ce malaise peut aller jusqu'au vertige et à la syncope, comme cela s'observe chez les gros mangeurs à estomac dilaté.

La cardialgie est peut-être la forme la plus pénible de la névralgie d'origine slomacale, mais ce n'est plus là, à proprement parler, la gastralgie. Elle existe d'une façon passagère surtout à l'état de réplétion de l'organe, nous l'avons vu plus haut. Elle se traduit par des douleurs que le malade et le médecin lui-même rapportent au cœur, et qui disparaissent le plus souvent à la suite (J'une évacuation gazeuse (éructation).

Il esL parfois Li'ès dillicile d'obtenir ceLLc ovacualioii gazeuse, môme lorsque le malade fait tous ses ofibrts pour y arriver. Une forte inspiration immédiatement suivie du phénomène de l'effort n'est pas toujours suffisante pour l'amener. L'anxiété du malade en est accrue et ne cesse qu'au moment de la production de ce phénomène.

Deux conditions semblent de nature à provoquer cette gène et cette douleur stomacales : d'une part la faiblesse des contractions gastriques, d'autre part la contracture des fibres du cardia; d'un côté la dilatation de l'estomac, de l'autre le rétrécissement fonctionnel ou organique de son orifice supérieur.

« Quand la déglutition est accomplie, dit Brinton, les fibres inférieures de l'œsophage se contractent avec une telle force que, non seulement elles oblitèrent l'ouverture cardiaque, mais encore qu'elles projettent la membrane muqueuse de cette partie dans la cavité de l'estomac. Cet état dure quelques moments...

» Quant à l'état du cardia pendant la digestion stomacale, la force avec laquelle il reste fermé est supérieure à la pression exercée sur le contenu de l'organe par les contractions musculaires de ses parois'.»

Supposons un instant que les contractions œsophagiennes augmentent ou que les contractions gastriques diminuent, et nous nous rendrons facilement compte de la très grande difficulté avec laquelle les éructations se produisent dans certains cas.

Il est important de signaler la facilité avec laquelle les troubles gastriques de la nature de ceux que nous avons étudiés dans cette leçon produisent le nervosisme en général et l'hypochondrie en particulier. Nous avons vu de pareils états, poussés à leur plus haut degré et jusqu'aux lendances suicidiques, s'amender et céder sous l'influence

' Bi-iiiton; Traité des maladies de l'estomac, traduil par A. Rianl. Paris, 1870, pag. 11 et 12.

des conditions nouvelles et exclusivement alimentaires dans lesquelles nous avons placé nos malades.

Comme conséquence de tout ce qui précède, le traitement à diriger contre la gastralgie comprend surtout une hygiène alimentaire rigoureuse et des plus sévères, dans laquelle on devra tenir compte de la quantité, de la qualité des boissons et des aliments ingérés, du degré de mastication, mais aussi de la régularité et du nombre des repas.

Sans doute les calmants (laudanum), les toniques (fer, hydrothérapie) , le régime lacté, etc., trouveront dans quelques cas leurs indications spéciales.

Jamais ces indications ne seront aussi absolues que la première que nous avons formulée. Celle-ci sera toujours de premier ordre, celles-là ne seront jamais que secondaires.

C'est ici le cas de répéter avec Lasègue : « Je ne saurais trop recommander l'emploi de l'alimentation uniforme, soit au début des maladies graves, soit dans le cours des maladies bénignes de l'estomac...

» Je ne saurais non plus trop fixer l'attention sur les divers éléments qui concourent à la réussite de la médication : l'uniformité, la simplicité, la persévérance ' . »

En résumé, tout le secret de la thérapeutique à diriger contre le nervosisme local et général que nous venons d'étudier, consistera à fournir à l'estomac des aliments en faible quantité et facilement digestibles, persuadé que l'on doit être que chacun se nourrit, non de ce qu'il ingère, mais de ce qu'il digère.

' Lasègue, Préface au livre de Briutoii, pag. xxxiv.

La dyspepsie est essentiellement caractérisée, comme son nom l'indique, par la lenteur ou la difficulté de la digestion.

Ce trouble, que les uns rapportent à une névrose, que d'autres déclarent être la conséquence d'une altération des glandes de l'estomac * , mérite tout d'abord d'être nettement séparé de l'indigestion proprement dite.

On a bien appelé celle-ci dyspepsie aiguë, en opposition avec la première, à laquelle a on réservé le nom de dyspepsie chronique ; mais cela ne suffit pas.

«Le mot indigestion, en grec dyspepsie, exprime, dit Âudhoui, cet état dans lequel les aliments et les boissons, ne subissant pas ou subissant imparfaitement l'action des organes digestifs, représentent des sortes de corps étrangers, irritants, toxiques même si l'on considère les modifications et les fermentations anormales qui surviennent nécessairement au bol alimentaire mal digéré^. »

M. Allemand a raison de dire: « La digestion n'est pas si différente de la dyspepsie qu'on veut bien le dire ^ ».

Ce qui nous paraît distinguer foncièrement l'une de l'autre, c'est bien plutôt la nature physico-chimique, l'instantanéité des causes qui donnent naissance à la première, la permanence le plus souvent pathologique de celles qui déterminent la seconde.

' Luton; art. Di/spepsie, in Dict. r/e Jaccoucl. ' V. Auflhoui ; Maladies de l'estomac, 1883.

^ Allemand; Dyspepsie gastrique. Th. de Montpellier, 1883, pag. 12.

Si la dyspepsie peut être gastrique ou intestinale (G. Soe), l'indigestion donne lieu, suivant les cas, aux vomissements ou à la diarrhée (Lasègue).

L'indigestion, il faut le reconnaître, est le plus souvent gastrique ; aussi toutes les causes susceptibles de la produire sont-elles celles qui peuvent arrêter ou entraîner à un moment donné les fonctions digestives de l'estomac.

Il est bon, pour nous rendre un compte bien exact de leur mode d'action, que nous considérions un instant l'estomac en digestion. Il est trois éléments importants dont nous avons à tenir compte ; ce sont: l'innervation, la sécrétion, mais surtout les mouvements gastriques.

«Les mouvements exécutés par l'estomac, dit Brinton, et qui ont pour effet de brasser les aliments pendant leur séjour dans l'organe, varient suivant la période de la digestion et la nature des substances ingérées.

«L'estomac vide, à jeun, n'exécute aucun mouvement. Si les aliments forment une masse compacte, solide, ils ne peuvent recevoir aucun mouvement dans l'intérieur de l'organe, et de plus ils gênent ou empêchent complètement l'action delà tunique musculeuse. Au contraire, une petite quantité d'aliments hquides excite l'action musculaire ; une faible contraction se manifeste destinée à les saisir ; les plis ainsi fournis par la membrane muqueuse se referment doucement sur l'aliment, et l'étendent graduellement sur la surface entière de l'organe ' .

»Mais l'état ordinaire de l'estomac de l'homme, pendant la digestion, est également éloigné de ces deux extrêmes et se rapproche d'une distension modérée, par suite de la présence d'aliments déjà modifiés par la mastication, la salive et le suc gastrique, et transformés en une sorte de pulpe demi-fluide.

»Peu de temps après l'introduction du bol alimentaire dans l'estomac, commence le mouvement péristaltique,

' Beaumont ; Expéi'iences et observations sur le suc gastrique.

coiistriclion transversale qui a son poinL de cléparL au cardia, et de là s'étend lentement vers le pylore. Comparativement faible jusqu'à ce qu'elle atteigne le commencement du sac pylorique, elle devient alors beaucoup plus distincte, et se continue rapidement en avant sous forme d'une dépression circulaire bien nette, jusqu'à ce qu'elle arrive au pylore, qui est maintenu complètement fermé. Son arrivée en ce point est suivie d'un relâchement interrompu, après une minute de durée, par une répétition de ce mouvement péristaltique, qu'acccompagne un peu de diminution du diamètre longitudinal de l'estomac.

» Quant aux mouvements que ces contractions font subir aux aliments, il y a le rapport le plus étroit entre les effets mécaniques de l'acte qui vient d'être décrit et les résultats qu'on peut produire dans une expérience. Les effets des mouvements péristaltiques dans un tube fermé et distendu peuvent être représentés au moyen d'un cylindre creux, inflcxibla, rempli de liquide, muni d'un diaphragme perforé parfaitement adapté à son calibre, et capable de se mouvoir librement dans son intérieur. Dans quelque sens que se meuve ce diaphragme, il exerce aussitôt une pression sur la masse liquide contenue dans la partie du tube vers laquelle il se dirige. La pression étant égale dans toutes les directions, une partie du liquide s'échappe en arrière par l'ouverture. Ce courant rétrograde augmentera continuellement de longueur à mesure que le diaphragme s'avancera vers l'extrémité du tube. Le mouvement lent et successif d'une série de semblables diaphragmes établirait ainsi deux courants continus dans le liquide : un périphérique en avant, un central en arrière.

«L'existence de deux courants de cette nature serait peu modifiée par la nature membraneuse et la forme particulière de l'estomac humain. Car, si d'une part l'inactivité relative de la grosse tubèrosité n' empêche pas leur production comme conséquence du mouvement péristaltique du pylore, d'autre part les contractions très modérées do cette

partie presque inerte sufïïsent à déterminer l'axe et le courant central suivant la ligne courbe (^ui unit les ouvertures

Figure deslinéc à montrer l'effet du mouvement péristaltique dans un tube fermé contenant un liquide.

Le piston, muni d'une ouverture, est censé se mouvoir de haut en bas; ce mouvement produit deux courants: un courant périphérique dirigé de haut en bas, un courant central dirigé de bas en haut, comme l'indiquent les tlôches correspondantes.

cardiaque et pylorique. « Le bol alimentaire, en franchissant le cardia, tourne vers la gauche, traverse l'ouverture, descend dans l'extrémité splénique et suit la grande courbure en se dirigeant vers le pylore. De là il revient suivant la direction de la petite courbure, se représente de nouveau à l'ouverture pour descendre dans la grande courbure, et recommence une semblable révolution. Ces révolutions durent de une à trois minutes * ». En d'autres termes, il y a un mouvement rétrograde des matières contenues dans l'estomac, mouvement qui part du pylore, suit l'axe réel de l'estomac, allant d'un orifice à l'autre, près de la petite courbure. De la sorte, tous les points de l'estomac sont occupés par l'un ou l'autre de ces deux courants, et leur mélange sur leurs limites respectives produit une diffusion uniforme des différentes matières alimentaires qui se meuvent avec eux. Enfin, la réflexion d'un courant dans l'autre au

Beaumont; op. cit., pag. 101.

pylore assure un contact égal de tous les aliments demitluides avec la surface de la membrane muqueuse, puisque

Figure indiquant le mouvement de la masse des aliments dans l'estomac.

a a le courant périphérique, ou de la surface, produit par le mouvement péristaltique entraînant les aliments à moitié liquéfiés vers le pylore encore fermé; là, ils se réfléchissent en b dans le courant central, situé dans l'axe réel de l'estomac, qui s'étend de l'orifice cardiaque c à l'orifice pylorique (entre b et d).

les parties qui occupent l'axe de l'estomac dans un moment sont destinées à suivre sa périphérie dans le moment qui suit.

» A une période plus avancée de la digestion gastrique, les contractions de l'extrémité cardiaque semblent encore moins actives qu'auparavant, et le raccourcissement longitudinal de l'organe est aussi moins marqué. Le point de départ principal de la contraction est à la même place où d'abord avait existé une augmentation de volume et où maintenant on voit une constriction profonde, ou contraction en forme de sablier. Cette contraction ne dure qu'un temps fort court ; puis elle se propage vers le pylore par un mouvement péristaltique rapide qui semble devoir presque oblitérer l'organe dans son parcours, et se termine en se perdant dans l'anneau musculaire de la valvule. Ce mouvement péristaltique est suivi de près par un léger degré de relâchement auquel succède une dilatation com-

plète du sac pyloriquo. Enfin la contraclion en forme do sablier disparait quelquefois elle-même, et un intervalle d'environ deux ou trois minutes précède la répétition de tout cet ensemble de phénomènes. Il arrive néanmoins souvent ((uelaconstriction persiste jusqu'à ce que le mouvement péristaltique recommence.

»Ces contractions produisent sur le contenu de l'estomac deux effets distincts. Le mouvement péristaltique qui oblitère le sac pylorique y arrête tout courant suivant l'axe, et aide à la sortie dans le duodénum d'une petite portion de chyme. Mais, dans les intervalles de ces violentes contractions, le mouvement péristaltique ordinaire se montre avec le double courant indiqué ci-dessus.

»La structure du pylore. . . et les mouvements de l'estomac que nous venons d'indiquer nous forcent à concevoir l'action du pylore comme bien différente de cette faculté d'élection qui lui est d'ordinaire attribuée et qu'implique son nom (7ru><i)/3Ô5, portée custos). Loin d'être un tissu spécial, indépendant, se contractant sur les aliments dans le premier temps de la digestion, pour se relâcher ensuite et permettre le passage du chyme, il faut le regarder comme un simple épaississement terminal do la tunique transverse,

Section longitudinale de l'estomac et du duodénum pour montrer la valvule pylorique.

V Sac pylorique de l'estomac; l la couche des libres longitudinales; tr la couche des libres transverses qui vont s'épaississant jusqu'en p, le pylore; d commencement du duodénum.

doué d'une force proportionnée à son épaisseur, et destiné à agir non seulement d'une façon analogue aux fibres transverses ' , mais même exactement comme elles dans les deux

' «Il est intéressant d'observer combien le pylore résiste à toute excitation qui ne vient pas de l'eslomac lui-même. L'écoulement de la bile dans l'estomac vide peut être regardé comme une sorte de concession faite par

temps de la, digestion stomacale. Au lieu de se relâcher simplement à la fin de cet acte, et de laisser passer, grâce à un faible mouvement péristaltique à travers l'ouverture, une portion déterminée des aliments, le pylore, à toutes les périodes de la digestion stomacale, est représenté par une inflexion de la tuniijue transverse contractée, formant un passage où sont continuellement fdtrées les parties les plus fluides et les plus homogènes du contenu de l'estomac, par petites quantités et à des intervalles rapprochés, sous l'influence d'un efî"ort musculaire plus ou moins énergique. En un mot, cet acte nest quune fdtration grossière, facilitée pctr une pression mécanique ' . »

J'ai tenu à citer in extenso le passage précédent de Brinton, dont l'importance n'échappera à personne et que j'aurais pu dénaturer en le résumant. 11 nous fait entrevoir que toutes les causes susceptibles d'atténuer ou de supprimer les contractions de l'estomac à un moment quelconque de la digestion gastrique sont de nature à produire l'indigestion.

La quantité trop considérable de matières solides, liquides ou gazeuses contenues dans cet organe figure au premier rang de ces causes. Elle agit d'une façon tout à fait mécanique et par distension exagérée de ses parois. Elle n'est pas la seule.

L'action locale ou générale du froid peut agir dans le même sens. Il n'est pas jusqu'aux émotions morales qui ne soient très efficaces pour produire l'indigestion.

Les unes comme les autres de ces causes peuvent agir au commencement, au milieu ou à la fin de la digestion

le pylore à un liquide non seulement inoffensif, mais récrémenliliel. Dans le cas d'obslruction intestinale, les matières lécales l'emonlent du duodénum à travers la valvule, quoique l'estomac, irrité par leur présence, les rejette par le vomissement : fait qui généralement semble ùwpliquer l'occlusion du pylore. Magendie a observé que les gaz de cette partie de l'intestin peuvent être poussés travers cette valvule avec une égale facilité, tandis que ceux qui distendent l'estomac j)vocoquent la contraction pylorique.» Brinton, note de la pag. 17. ' Brinton; Maladies de l'estomac, pag. 12 et suiv.

gastrique. Aussi les modifications digestives subies par les aliments sont-elles différentes suivant les cas. Ce n'est pas là le caractère distinctif de l'indigestion ni de la dyspepsie. Celui-ci se trouve bien plutôt dans l'instantanéité d'action, la variabilité de la cause qui produit la première, la lenteur au contraire, la constance de celle qui détermine la seconde. C'est là qu'il faudra chercher la raison de leur différenciation ainsi que de la distinction qu'on a cru de tout temps devoir en faire, bien plutôt que dans les caractères fournis, je le répète, par les modifications digestives subies par les substances alimentaires.

Le froid, qu'il agisse localement (boissons glacées) ou sur l'ensemble de l'organisme, nous paraît agir en diminuant ou supprimant les contractions.

L'action locale du froid diffère à ce point de vue suivant qu'elle s'exerce au moment môme de l'ingestion alimentaire ou au contraire quelque temps plus tard et en pleine digestion gastrique ; à l'action du froid, dans ce dernier cas, s'ajoute celle de la quantité de boisson (froide ou glacée) ingérée et qui souvent constitue la goutte d'eau qui fait déverser le vase. Nous ferons les mêmes réflexions à l'égard des boissons chaudes et sucrées prises en trop grande quantité au moment môme de l'indigestion, qu'elles accusent parfois davantage.

11 en est tout autrement, on le conçoit sans peine, de la chaleur locale et extérieure, linges chauds au creux épigastrique, ou même de la chaleur générale et artificielle (boules d'eau chaude appliquées aux extrémités inférieures).

Certaines attitudes particulières prises après le repas sont de nature à produire l'indigestion. Telles sont le décubitus latéral gauche, ou la station assise sur un fauteuil, par exemple, les jambes étant plus ou moins relevées. Enfin la nature particulière des matières ingérées. Mais ce sont surtout les émotions morales fortes (colère, peur, joie excessive, coït) qui la déterminent assez facilement.

Quant à leur mode d'action, il nous est expliqué par les

DYSPEPSIE GASTntQUE. — INDIGESTION. 303

quelques mots de Brinton qui suivent, et qui sont relatifs à l'innervation de l'estomac (pneumogastrique et sympathique). «Nous devons nous borner à supposer qu'il y a ici quelque chose d'analogue à ce qui résulte des rapports correspondants de ces nerfs dans le cœur ' . »

Le pneumogastrique ou nerf d'arrêt du cœur serait aussi celui do l'ostomac. Peut-être môme à côté de l'arrêt de motricité produirait-il une diminution ou même une suppression sécrétoire, peut-être aussi certains troubles vasomoteurs qui nous sont encore inconnus et qui concourent puissamment à rendre plus intenses les effets signalés sur la motricité.

L'indigestion se traduit par l'anxiété prévomitive, que nous avons étudiée plus haut ; et enfin suivant les cas, comme le fait remarquer Lasègue (on pourrait presque dire, suivant le moment de la digestion oii elle survient), par le vomissement ou la diarrhée.

Cette première distinction établie, voyons maintenant quelles sont les causes de la dyspepsie proprement dite.

Il est de la plus grande importance de faire remarquer tout d'abord que la dyspepsie, considérée en général, peut avoir des causes multiples et de nature bien différente.

Au point de vue clinique, il nous paraît utile de distinguer la dyspepsie gastrique de celle qui a pour cause une mauvaise dentition, et que, pour ce motif, nous proposerons d'appeler dyspepsie de cause buccale.

Il en sera de même de celle qui se développe par le fait d'une mastication incomplète.

C'est surtout à cette forme de dyspepsie, revêtant tous les caractères de la dyspepsie gastrique, que le praticien devra songer toutes les fois qu'il sera consulté pour des troubles digestifs.

Cette première cause de dyspepsie étant une fois êlimi-

' Brinton; Ion. cit., pag. M. *

née, c'est alors que le médecin devra, pour cha(iue cas particulier, remonter à l'étiologie vraie, dont nous allons faire connaître les éléments constitutifs les plus communs.

Toutefois, avant d'aborder cette question, intéressante au premier chef, nous devons de suite mentionner, pour l'éliminer aussitôt et la renvoyer à l'étude des maladies de l'intestin, la dyspepsie que l'on pourrait qualifier d'intestinale et qui, en dehors des lésions ou maladies de l'intestin lui-même, peut reconnaître pour cause celle d'un des annexes du tube digestif (^foie, pancréas, rate, ganglions lymphatiques, vaisseaux portes).

Bornant pour le moment notre étude à la dyspepsie gastrique, nous dirons qu'on l'observe surtout dans : 1" les maladies de l'estomac que nous avons précédemment étudiées; 2" le fonctionnement exagéré, ralenti ou irrégulier de l'organe, tenant à la quantité, à la qualité, à la nature (féculents, etc.), des ingesta, à l'irrégularité des heures de repas ; toutes causes capables d'entraîner une fatigue quelconque du côté de l'estomac.

Nous ne dirons rien de la quantité ainsi que de la qualité du suc gastrique sécrété, qui ont été incriminées par certains auteurs et dont le diagnostic est des plus difficiles à établir ' .

A côté de la dyspepsie observée dans les maladies de l'estomac et le fonctionnement exagéré, ralenti ou irrégulier de cet organe, viennent prendre place les dyspepsies dites sympathiques, et que l'on observe surtout chez la femme à la suite des maladies utérines. Elles reconnaissent pour

' M. Debove vient de confirmer par des observations personnelles l'opinion émise depuis quelques années en Allemagne, d'après laquelle le cancer de l'estomac serait caractérisé par l'absence d'acide chlorhydrique libre dans l'intérieur de cet organe (Soc. méd. des H6p., 1886). — Ce caractère, important à connaître au point de vue du diagnostic du cancer de l'estomac, nous parait de nature à ouvrir la marche d'une série de recherches et de découvertes fort utiles au point de vue de la question chimique de la dyspepsie, pour chaque cas particulier de laquelle l'avenir nous fournira peut-être un critérium spécial.

cause, à notre avis, autant l'anémie ou la chlorose qui en résulte, que ces maladies elles-mêmes.

Il est ensuite une dyspepsie que l'on pourrait qualifier de dyscrasique et qui est due à une altération sanguine par défaut ou par excès. Le type de la première de ces dyspepsies s'observe chez les anémiques. Celui de la seconde est propre aux pléthoriques.

On a, dans ces cas, fait jouer un grand rôle à la sécrétion nulle, incomplète ou défectueuse du suc gastrique. On n'a pas, à notre avis, suffisamment insiste sur le rôle de la tunique musculeuse de l'estomac (atonie, etc.).

Ici, comme en bien d'autres circonstances plus particulièrement visées par Leven, nous paraît applicable, une fois de plus, la grande vérité exprimée par cet auteur lorsqu'il prétend qu'on n'a pas suffisamment insisté sur le rôle important dévolu à la musculature gastrique ' .

Dans l'anémie, en effet, cette maladie atonique par excellence, dans laquelle on observe si communément la dilatation des organes creux, dont la cavité est le siège d'une pression un peu forte, comme Parrot l'a montré pour le cœur, comme nous y avons insisté particulièrement nousmême à ce point de vue*, quoi de surprenant que l'estomac, dont les parois participent à cette dénutrition générale, se laisse passivement distendre par son contenu solide, liquide ou gazeux, incapable qu'il est, à l'instar du myocarde, de résister à la pression développée dans sa cavité et qui s'exerce sur ses parois ?

Quant à la dyspepsie sanguine par excès, elle s'observe chez les pléthoriques. Elle est due le plus souvent à une trop grande plasticité du sang et des humeurs, d'où une sécrétion vicieuse, imparfaite, d'où aussi l'atonie.

A côté de la dyspepsie sanguine pure et simple se trouvent des dyspepsies toxiques ; elles s'observent dans les affections urinaires (néphrite parenchymateuse, intersti-

' Leven; Maladies de l' estomac, 1879.

' Baumel ; Th. d'agrég., 1883.

306 VINGT-HUlTrÈME LEÇON.

ticllc, albuminurique, urémiquc), dans les intoxications (alcoolique, saturnine, etc.); enfin dans les ;iialadies générales dyscrasiques, au nombre desquelles peut figurer encore l'anémie, mais aussi la convalescence des fièvres graves, le scorbut, la leucémie, la tuberculose, la goutte, le cancer, la scrofule, l'herpétisme,' la syphilis, l'impaludisme, etc., etc.

Nous ne ferons que signaler ici l'influence exercée par les maladies des poumons ' et du cœur, qui agissent le plus souvent par l'intermédiaire de l'hépatomégalie avec matité douloureuse du foie, dont nous avons parlé plus haut, pour produire la dyspepsie.

Enfin, une mention spéciale doit être accordée aux névroses, en particulier à l'hystérie, ainsi qu'aux maladies du système nerveux, comme l'ataxie locomotrice, dont les crises gastralgiqucs ont été si bien décrites par M. le professeur Gharcot, sans compter les altérations fonctionnelles ou organiques dont peut être le siège le grand sympathique lui-même, ce système nerveux de la nutrition dont la pathologie est encore si obscure ou même si délaissée.

Les symptômes de la dyspepsie gastrique sont des plus variés. L'appétit, conservé dans certains cas, augmenté dans d'autres, est diminué dans le plus grand nombre, surtout quand la dyspepsie se rattache à une lésion gastrique ou à l'existence d'une maladie chronique.

Le pica, la malacia, y sont parfois observés.

La douleur stomacale n'est pas un phénomène constant.

A côté de la forme syncopale décrite par le D^Guipon, se trouve la dyspepsie des liquides, plus particulièrement signalée par Ghomel ; enfin les dyspepsies flatulente et acide,, auxquelles Trousseau ajoutait une si grande importance.

' Marfan; Troubles et lésions gastriques dans la phtisie pulmonaire. Th. de Paris, 1887.

DYSPEPSIE flASTnIQUE. — INDIGESTION. 307

Ces deux dernières formes, ûatulente et acide, sont plus communes et par suite plus fréquemment observées ; en outre, elles nous paraissent les plus importantes à étudier et à connaître, en raison de la facilité avec laquelle elles se produisent isolément, en dehors de toute complication gastrique, en dehors même de la dilatation beaucoup plus fréquemment observée dans les formes décrites par Guipon et par Ghomel.

La flatulence peut se produire avant, pendant ou après le repas. Elle se caractérise par un ballonnement plus ou moins considérable de la région épigastrique.

Le malade éprouve le besoin de desserrer ses vêtements ou tout lien constricteur (corset, ceinture) portant sur cette partie du corps. Il est sujet aux renvois gazeux, sonores, fréquents. La percussion dénote que le météorisme affecte bien la forme du ventricule gastrique plus ou moins dilaté, chose facile à constater, surtout quand l'intestin et le côlon transverse en particulier ne sont point intéressés et ne participent point au météorisme exclusivement gastrique dans le cas que nous envisageons.

Diverses théories ont été émises pour expliquer cette accumulation ou formation de gaz dans l'estomac.

Tandis que les uns admettent que Vair dégluti est suffisant à produire ces phénomènes, d'autres accordent un rôle prépondérant à la décomposition rapide des aliments ingérés ; d'autres enfin admettent l'intervention d'une hypersécrétion gazeuse ou l'existence d'une paresse musculaire favorisant la distension de l'estomac par accumulation de gaz.

Il nous semble qu'à cet égard il y a lieu d'établir une distinction entre la flatulence, avant, pendant ou après les repas.

Rien de plus commun, en efl'et, que de voir à jeun se produire, particulièrement chez les fumeurs, le matin (après une cigarette, par exemple), des éructations dues tout simplement aux contractions gastriques développées sous

l'influence de la nicotine'. Mais il faut pour cela avoir aS'aire à un estomac dilaté.

Sous l'influence des' contractions survenues dans ces conditions, le volume de l'estomac diminue et la pression des gaz (air atmosphérique ou autres) qu'il contient, augmente. Cette pression triomphe de l'ohstacle opposé par le cardia, d'où l'éructation.

La contraction préside à cette expulsion gazeuse, bientôt suivie de la diminution de volume de l'organe, qui ne se produirait pas s'il s'agissait d'une hypersécrétion gazeuse pure et simple.

Leven a donné de la formation gazeuse une théorie qu'il est bon de connaître. Pour lui, la décomposition des aliments ne jouerait aucun rôle et les gaz proviendraient, ou de l'extérieur (air atmosphérique introduit au moment de la déglutition), ou du sang (véritable phénomène osmotique ou d'hypersécrétion), ou enfin des matières fécales, et dans ce cas, par refoulement de l'intestin dans l'estomac à l'aide des contractions antipéristaltiques^.

Nous ne dirons rien de la sécrétion gastrique morbide à laquelle on a donné le nom do pituite, et qui s'observe seulement dans la dyspepsie liée au catarrhe de l'estomac ou plus généralement dans la gastrite chronique, surtout chez les alcooliques.

Si la flatulence, avant le repas, est jusqu'à un certain point susceptible de l'explication que nous en avons fournie tout à l'heure (contractions stomacales développées sous l'influence d'une cause quelconque), admettra-t-on plus difficilement la même interprétation quand cette flatulence aura lieu au moment même du repas ou peu d'instants après ?

No.us prévoyons sans peine les objections qui pourront être faites à cet égard; mais si, nous plaçant au point de

' Trousseau signale la pipe comme moyen de combattre la constipation. ' Leven; Acad. de Méd., 1877; et Traité des maladies de l'estomac,

vue physiologique, nous nous rappelons que l'ingeslion des liquides eux-mêmes est bientôt suivie (dix ou onze secondes après leur pénétration dans l'estomac) de contractions gastriques^, nous n'aurons pas de peine à admettre et, pensons-nous, à persuader que ces contractions, à elles seules, suffisent pour expli(]uer dans tm estomac dilate l'augmentation de tension des gaz qui s'y trouvent naturellement contenus, ce qui donnera lieu aux phénomènes d'éructation dont nous avons déjà parlé. Le tout sera d'autant plus marqué que la masse alimentaire ingérée aura été plus considérable, que la dilatation primitive ou secondaire de l'estomac sera elle-même plus grande, que les contractions enfin seront à ce moment plus énergiques.

Il sera bien difficile de donner la même interprétation de ces phénomènes quand, au lieu de se produire à l'état de vacuité de l'estomac ou au premier moment de la réplétion gastrique, ils n'auront lieu que plus longtemps après et une heure ou deux après le repas.

Au mécanisme précédemment indiqué viendra s'ajouter celui de la formation gazeuse due à la digestion même des substances liquides ou solides ingérées ; aussi verra-t-on d'une manière générale les eaux minérales gazeuses, les vins mousseux, les boissons fermentées, les aliments féculents, agir dans le sens de la plus grande production de ces gaz.

Nous n'insisterons pas davantage sur le mécanisme de production de la flatulence, qui a fait admettre et décrire une forme particulière de dyspepsie que l'on a pour ce motif qualifiée deflatulente, et qui, tout en reconnaissant une étiologie propre, donne lieu à des indications hygiéniques, prophylactiques et théj-apeutiques spéciales (voir plus loin).

A côté de cette forme très importante de la dyspepsie, il en est une autre, non moins commune et tout aussi pé-

' Audhoui ; Auscultation de l'estomac, loc. cit.

310 VINGT-HUITIÈME LIÎÇON.

nible pour le malade : c'est la dyspepsie acide, essentiellement caractérisée par' la production de renvois acides, quelle que soit d'ailleurs la cause originelle de ceux-ci. C'est ce que l'on désigne habituellement sous le nom de pyrosis. On appelle ainsi la sensation de brûlure particulière éprouvée par le malade et s'étendant de la région épigastrique à l' arrière-gorge.

Cette sensation, pouvant exister en dehors des éructations, est pourtant plus accusée au moment même de leur production.

Les théories nées du besoin d'expliquer ces faits attribuent ces phénomènes à des acides parfois bien différents.

L'excès comme le défaut d'acide chlorhydrique dans le suc gastrique seraient capables d'en rendre compte d'après certains auteurs (G. Sée).

On admet généralement aujourd'hui ([ue la présence dans le suc gastrique d'une certaine quantité d'acide chlorhydrique est nécessaire pour que la pepsine puisse exercer sur les substances albuminoidos toute l'action digestive dont elle est capable.

Si cet acide chlorhydrique est sécrété en trop grande quantité par les glandes de l'estomac, cet excès même donne lieu à la dyspepsie acide, avec les phénomènes que nous lui avons reconnus plus haut. Si, au contraire, l'acide chlorhydrique est en quantité insuffisante, les aliments, au lieu de subir l'action digestive de la pepsine et de se transformer en peptones, subissent la fermentation lactique, butyrique, acétique, et donnent lieu à la production des acides de même nom, déterminant à leur tour la dyspepsie acide.

C'est ce qui fait dire à M. Germain Sée *, ce que Trousseau avait depuis longtemps formulé, que certaines dyspepsies acides sont de nature à guérir sous l'influence d'une médication j^ar les acides. M. Sée, grand partisan de

' G. Sée; Des dyspepsies gasiro- intestinales, 1881.

la clinique physiologique, prescrit, do préférence à tout autre, l'acide chlorhydrique dans ces cas'.

La seule difficulté qui existe au point de vue pratique, c'est de reconnaître la véritable cause de cette dyspepsie acide, comme le fait si judicieusement remarquer notre élève et ami M. le D"" Alleman dans sa Thèse inaugurale 2. C'est aussi l'opinion de M. le D"" Leven'.

On a beaucoup insisté sur les vomissements qui peuvent survenir dans la dyspepsie et la sélection qui semble exister quelquefois pour les matières vomies (féculents, graisse). Le plus souvent cette sélection, que pour mon compte je n'ai jamais observée, me paraît susceptible d'une explication purement chimique, bien plus facile à trouver dans les cas qui nous occupent que dans le cancer^ ou l'ulcère de l'estomac, dans lesquels on l'a également signalée.

Étant données les diverses causes qui sont susceptibles de produire la dyspepsie, il n'est pas étonnant que les matières vomies ou simplement régurgitées aient été trouvées, suivant les cas, composées d'aliments intacts, digérés, fermentés, mélangés de sang ou de bile. La présence de spores de torula cerevisiae, de cryptogames, de sarcines, de micro-organismes, est notée surtout dans les cas qui s'accompagnent de dilatation gastrique.

L'œsophagisme, la constipation, plus rarement la diarrhée, enfin la lientérie, ont été parfois observés.

La faible abondance de la salive, la présence de saburres buccales, la sécheresse du pharynx, ont été également

' Trousseau; Dyspepsie. Clin. métl. de l'Hôtel-Dieu, 1868. ' Alleman; Étude clinique de la dyspepsie gastrique. Thèse de Montpellier, 1883.

^ Leven; Maladies de l'estomac, 1879.

* M. Dehove vient pourtant de reconnaître, ce que les Allemands avaient déjà observé, que le cancer est, de toutes les maladies de cet organe, celle dans laquelle on observe le plus fréquemment la diminution de l'acide chlorhydrique. Cette assertion a besoin d'ôlrc confirmée par des recherches ultérieures.

signalées. Il en est de même du glouglou et du clapotement stomacal, principalement observés dans la dilatation gastrique.

Avant de terminer ce qui a trait à l'état local et fonctionnel de la dyspepsie, nous rappellerons que les aliments, ou du moins leur mastication plus ou moins complète, leur nature (féculents, graisse), leur digeâtibilité (fruits, crudités, salades, etc.), leur plus ou moins grande facilité à fermenter ou à produire la fermentation d'autres aliments mis en leur présence (lait, crème, fromage de Roquefort, boissons acidulés ou gazeuses), n'ont pas été. à notre avis, suffisamment étudiés ni assez souvent incriminés'.

Rien de plus difficile sans doute que de remonter dans chaque cas particulier à la cause, unique ou multiple, locale ou générale, alimentaire ou non, nerveuse ou autre, de la dyspepsie; avec un peu d'habitude, on y arrivera pourtant assez aisément.

C'est précisément en face d'une semblable difficulté que le médecin doit faire preuve de la sagacité la plus grande et ne négliger aucun détail concernant l'histoire du malade en présence duquel il se trouve, et cela, au point de vue local, au point de vue général, au point de vue dentaire, masticatoire, alimentaire, urinaire, intestinal, etc., sous peine de méconnaître la véritable cause de la dyspepsie et de se condamner lui-même à l'impuissance en vouant le malade à l'incurabilité.

Un état général plus ou moins grave, dans lequel dominent l'anémie et toutes ses conséquences, en particulier le nervosisme et l'hypochondrie, ne tarde pas à se produire. Cet état, non seulement rend par lui-même l'existence pénible au malade, mais il entraine encore à sa suite, et à plus ou moins courte échéance, l'amaigrissement, la cachexie, enfin la mort.

' V. Leven ; Maladies de l'estomac, 1879 ; et plus récemment Dujardin- Beaumetz ; Hygiène alimentaire, 1887.

L'anémio, globulaire dans cerLains cas, d'après Beau, serait albumineuse ou simplement fibrineuse dans d'autres.

Les urines contiendraient tantôt de l'albumine (G. Sée), tantôt des sédiments, le plus fréquemment uratiques ou phosphatiques, mais quelquefois aussi principalement composés d'oxalates.

Nous n'insisterons pas sur les troubles circulatoires (palpitations, souffles, battements épigastriques), qui ne sont autres que ceux que l'on observe dans l'anémie.

L'aorte est le siège dans tout son trajet, mais surtout dans sa portion abdominale, de douleurs pulsatiles que la pression exagère. On rencontre parfois l'insuffisance fonctionnelle de la tricuspide et le pouls veineux hépatique, signalés, la première par Parrot, le second par Mahot, dans l'anémie.

Du côté de l'appareil respiratoire, c'est simplement, au début, de l'essoufQement ou même de la touœ gastrique qu'on observe ; mais plus tard on peut voir se produire, comme dans tout organisme affaibli par une cause quelconque, la tuberculose pulmonaire.

Ce sont surtout les accidents nerveux qui tourmentent le dyspeptique. Sans parler, en effet, de la céphalalgie, delà migraine, des vertiges à siomacAo la:so oudilatato, des troubles de la vue (éblouissements, bluettes, obnubilation), de la sensibilité (anestbésie — Beau et Trousseau), des douleurs musculaires (myosalgies, contractures) quel qu'en soit le siège et que l'on peut rencontrer jusque dans les muscles du bras ; sans parler de tous ces troubles, cependant si importants et qui sont capables de produire sur l'esprit du malade les effets les plus fâcheux, nous devons une mention toute spéciale à l'hypochondrie, conséquence si habituelle de la dyspepsie, et qui, tout en donnant au caractère du malade un cachet d'irritabilité ou de concentration trop grandes, peut amener le dyspeptique à des violences dont il peut se rendre coupable vis-à-vis de son entourage ou de lui-même (tendances suicidiques).

On comprend combien il est difficile, pour ne pas dire impossible, d'admettre, avec Willicme, une classification aussi simple que celle qu'il propose de donner à la dyspepsie, lorsqu'il parle seulement: l'de troubles fonctionnels; 2° de lésions des glandes. Cette classification, M. Damaschino lui-même la qualifie, avec juste raison, d'arbitraire et la considère comme produite par l'imagination seule.

Enfin on a décrit des formes symptomatiques etsympatiques de la dyspepsie.

On a ajouté même une forme idiopatbique.

On comprend, par suite, combien est variable le pronostic de la dyspepsie, suivant que celle-ci appartient à l'une ou à l'autre de ces catégories.

Considérée par les uns (Brinton) comme un mal utile et un avertissement nécessaire, elle est regardée par d'autres (Beau, Broussais) comme le point de départ de toutes les maladies.

A ce point de vue, Beau divise la marche de la dyspepsie en trois périodes : la première, dans laquelle on n'observe que des phénomènes dyspeptiques ; la deuxième, dans laquelle se produisent des troubles hémopathiques et névropathiques ; la troisième, dans laquelle se forment des lésions organiques.

C'est surtout le diagnostic de la dyspepsie d'abord, de sa nature ensuite, qu'il est difficile d'établir avec précision pour chaque cas particulier.

La gastralgie, l'hépatalgie, le cancer de l'estomac, l'ulcère rond, peuvent être facilement confondus avec elle. La dyspepsie même peut en constituer à elle seule le symptôme le plus important, parfois même exclusif .

Il n'est pas jusqu'au vertige de Ménière ou ab aure laesa qui ne puisse être confondu avec la dyspepsie à forme vertigineuse. Cela tient à ce que, comme le fait remarquer

' Notre cas de cancer de l'estomac (V. plus haut).

DYSPEPSIE fiASTIUCHîE. — INDIGESTION. 315

Lasègue la dyspepsie, loin de constituer à elle seule une maladie, n'est qu'un symptôme qui ne mérite pas plus que tout autre une description à part. Aussi nous conseille-t-il de « rejeter les désastreuses tendances qui, sous prétexte de médecine exacte, engagent à faire de la médecine épisodique » .

Le malade, ajoute-t-il, qui souffre d'une névralgie intercostale n'est pas réellement atteint de la môme affection suivant qu'il est chlorotique, anémique, rhumatisant^.

Longtemps cet isolement a eu sa raison d'être, par suite du vague et de l'obscurité qui entouraient la pathologie, non seulement de l'estomac, mais encore des voies digestives.

Nous avons conservé nous-mémele chapitre Dyspepsie, qui nous paraît encore devoir offrir quelque utilité.

Le jour qui a commencé à se faire sur la pathologie des organes digestifs est encore loin d'être complet. Il nous a paru toutefois nécessaire d'admettre, à côté de la dyspepsie de cause buccale, la dyspepsie gastrique, intestinale, alimentaire, etc.; ce qui revient à dire que ce symptôme peut être la conséquence de causes bien différentes les unes des autres, qu'il peut s'observer dans les maladies les plus diverses, et par conséquent mérite plutôt d'être mentionné comme symptôme que de nécessiter une description à titre de maladie spéciale.

On voit en effet la dyspepsie se produire non seulement dans les maladies purement locales de l'estomac ou de l'intestin, mais encore dans les maladies générales, et le plus communément chez la femme, à la suite de l'anémie ou sous l'influence de l'hystérie.

Nous ne dirons rien de la dyspepsie prétendue essentielle, que pour notre compte nous n'avons jamais observée. Ce terme, comme le fait justement remarquer Lasô-

' Lasègue; Introduction au livre de Brinlon, 1870. ' Id. ; eod. loc, pa^. xlvi et xlvii.

gue, doit rester provisoire et ne fait que cacher notre ignorance.

Peut-être faudrait-il faire entrer dans ce groupe les cas de dyspepsie de causes alimentaire ou buccale, auxquelles les auteurs classiques ne nous paraissent pas attacher une importance assez grande, et auxquelles pourtant le praticien doit songer toutes les fois qu'il se trouve en présence d'un cas de dyspepsie. Souvent, en effet, celle-ci ne reconnaît pas d'autre cause de production.

Nous ne parlerons pas ici de la dyspepsie intestinale, duodénale, iléo-cœcale, que nous étudierons plus loin^

Nous ne dirons rien non plus de la division proposée par Luton, et qui admet des dyspepsies hyperesthésiques ou gastralgiques à côté de dyspepsies anesthésiques ou muqueuses. Cette division, par trop générale, n'a, au point de vue pratique, qu'un intérêt tout à fait limité, en ce qu'elle ne fournit qu'une indication relative à l'usage, dans les dyspepsies de la première catégorie, de moyens antispasmodiques et calmants. C'est là une indication de mince importance dans la thérapeutique si compliquée et si difficile des dyspepsies.

M. G. Sée, au nom de la clinique physiologique, distingue des dyspepsies : 1° glandulaires, 2" muqueuses, 3° nervo-vasculaires, 4° ab ingestis, 5" enfin des dyspepsies mixtes ou complexes, très variées par le mécanisme de leur production.

Outre que le diagnostic de ces diverses espèces est delà plus grande difficulté à établir, si tant est qu'il soit possible, il est d'abord incomplet, en ce sens qu'il n'y est tenu aucun compte de l'élément musculaire proprement dit, qui dans certains cas joue le plus grand rôle.

A côté de la dyspepsie nervo-vasculaire de M. G. Sée, nous aurions voulu voir une part faite à la dyspepsie nervomusculaire, au moins aussi importante que la précédente.

' Raymond; Des dyspepsies. Thèse d'Agrégation, 1878.

DYSPEPSIE fiASTRIQUE. — INDIGESTION. 317

A côté, en effet, de l'extrême utilité des sécrétions gastriques, existe celle non moins grande de la motilité de l'estomac, comme nous l'avons va plus haut.

Dans le groupe des dyspepsies ^\les sympathiques ou réflexes se trouvent celles qui résultent de maladies développées dans des organes plus ou moins éloignés et dont l'influence ne peut se faire sentir sur l'estomac que par l'intermédiaire du système nerveux. Parmi elles peuvent figurer les trouhles gastriques développés sous l'influence de parasites intestinaux (taenia, lombrics, de lésions utérines, etc.).

Ainsi se trouvent éliminées, pour être comprises dans un autre groupe, les dyspepsies urémiques, par exemple, liées à une affection du rein et qui agissent bien plutôt à la façon des maladies générales et par adultération sanguine.

Le traitement de la dyspepsie comprend d'abord des règles hygiéniques très sévères en ce qui concerne l'ahmentation.

Elles ont été en quelques mots nettement formulées par M. Audhoui quand il a dit: « Le premier remède de la dyspepsie est la tempérance » .

Cette loi s'applique aussi bien à la qualité qu'à la quantité des aliments ou des boissons ingérées, qu'à la régularité des repas, etc.

Les aliments azotés sont, malgré l'opinion contraire, émise par certains auteurs, plus facilement supportés que les fécules ou les graisses.

Dans le cas où les aliments azotés eux-mêmes ne seraient pas tolérés ou le seraient mal, nous n'hésitons pas à prescrire le régime lacté absolu.

Diminuer l'activité intellectuelle dans certains cas où ses effets dyspeptiques se combinent souvent avec ceux de la vie sédentaire; régler le nombre des repas, leurs heures, la qualité, la quantité des aliments et des boissons.

non seulement pour Tadulte et le vieillard, mais encore pour l'enfant à la mamelle, dont les vomissements, la gastro-entérite et l'athrepsie sont trop souvent la conséquence de tétées trop abondantes ou trop fréquemment répétées, ne sont pas chose indifférente ou inutile.

Le régime lacté, dont nous parlions tout à l'heure dans la dyspepsie de l'adulte, sera contre-indiqué pourtant lorsqu'il existera une dilatation de l'estomac permettant entre deux ou plusieurs digestions la fermentation des aliments qui séjournent dans le ventricule gastrique et l'accumulation dans son intérieur de sarcines, de microorganismes, de ferments.

Dans le cas de gastrite chronique et alcoolique avec dilatation cité plus haut, et dans lequel le régime lacté absolu n'était pas supporté, le lavage stomacal nous permit de recourir de suite aux aliments solides, qui furent parfaitement tolérés, pour le plus grand bien du malade. Celui-ci, avant le lavage pratiqué avec la sonde à double courant du D"" Audhoui, ne supportait pas plus les aliments solides que le régime lacté lui-même.

Les variations brusques de température sont souvent la seule cause des troubles dyspeptiques observés, et le passage du chaud au froid, au moment de la digestion, est, à ce point de vue, plus efficace que celui d'un milieu froid à un milieu plus chaud. Il en est de même de l'ingestion d'eau ou de toute autre boisson froide pendant la digestion.

A côté des indications générales que nous venons d'établir, on a admis des indications spéciales suivant les cas. C'est ainsi que les amers dans la dyspepsie par atonie avec inappétence, que l'opium et la belladone dans la boulimie, que les ferments digestifs (pepsine associée ou non à l'acide chlorhydrique, diastase, pancréatine dans certaines digestions lentes et pénibles), ont été tour à tour préconisés.

Nous aurons à revenir ultérieurement sur la pancréatine, plus spécialement indiquée, d'après nous, dans cer-

lains cas de dyspepsie duodénalo cL paiicréaliquo. Nous aurons aussi à exprimer notre opinion, résuliant de nos expériences, à l'égard de ce moyen. Nous avons le regret de ne pouvoir signaler à son actif que des insuccès, conformes d'ailleurs à ceux qu'a toujours obtenus Brinton quand il a eu recours aux ferments dans la thérapeutique des maladies de l'estomac.

Viennent ensuite les moyens destinés à combattre tel ou tel symptôme : les sédatifs, les antispasmodiques contre l'élément douleur, les alcalins dans la dyspepsie acide, qui n'est pas toujours justiciable de leur emploi et qui souffre de nombreuses exceptions ; les absorbants, charbon, poudre d'yeux d'écrevisses, magnésie décarbonatée dans la dyspepsie flatulente (celle-ci plus qu'aucun autre contreindique l'usage des féculents et des boissons gazeuzes); les anti-émétiques, la glace, la potion de Rivière dirigés contre le vomissement; les purgatifs ou, mieux, les laxatifs, comme la rhubarbe et le podophyllin, contre la constipation ; enfin la médication nerveuse et sédative contre la céphalalgie, la migraine, le vertige, si fréquents chez les dyspeptiques.

Le meilleur moyen de combattre ces phénomènes nerveux, le dernier surtout, consiste le plus souvent à ne pas laisser l'estomac trop longtemps à l'état de vacuité, le matin principalement. Quant aux complications, embarras gastrique, alcoolisme, arthritisme, herpétisme, chlorose, anémie, elles seront chacune justiciables de l'emploi des moyens habituellement dirigés contre elles et dont la pratique de tous les jours a démontré depuis longtemps l'efficacité.

Si, toutes ces conditions étant remplies, on reconnaît que la seule cause des troubles dyspeptiques observés chez un malade résulte de l'absence partielle ou totale des dents, on devra remplacer par des dents artificielles et toutes les fois que la chose sera possible, ceux de ces organes qui font défaut.