CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

De nombreux points de contact existent entre la pathologie de l'estomac et celle de l'intestin. Bien des notions déjà acquises par l'étude de la première pourront être utilisées au sujet de la seconde.

L'inflammation, les néoplasmes (tubercules, cancer), certains troubles fonctionnels, devront ici, comme pour l'estomac, être successivement étudiés. Ce que nous avons dit des uns nous permettra de ne pas y insister longuement.

Quant aux autres (troubles fonctionnels : coliques, diarrhée, constipation), qui dijffèrent pour l'intestin de ce qu'ils sont pour l'estomac, nous les comprendrons dans la description des maladies au cours desquelles on les rencontre. Ils ne présentent pas par eux-mêmes une importance suffisante pour mériter une description particulière.

Enfin nous consacrerons à la gastro-duodénite, à la typhlite, à la dysenterie, à l'occlusion intestinale, aux hémorrhoides, certains détails qui sont au contraire nécessités par les faibles notions qui nous sont acquises à leur sujet, après l'étude de la pathologie des voies digestives supérieures.

Les causes des maladies que nous avons à étudier, et que l'on rencontre aussi dans l'estomac, sont absolument les mêmes.

Souvent la lésion intestinale n'est que le résultat de la

propagation à l'intestin de la lésion gastrique, comme cela s'observe pour la gastro-duodénite, par exemple, ce trait d'union si commun, si important, et pourtant si peu étudié, qui existe entre la gastrite et l'entérite.

Si les causes pathogénétiques senties mêmes, il faut que leur mode d'action diffère pour produire tantôt la prédominance gastrique, tantôt la prédominance intestinale.

Le plus souvent, c'est la fusion ou du moins la coexistence des deux états que l'on observe; c'est ce qui a lieu pour la gastro-entérite, par exemple.

Étudier, relativement à l'intestin, les troubles qui résultent des lésions déjà décrites pour l'estomac; y ajouter ce que la pathologie intestinale peut offrir de spécial ; en déduire les indications thérapeutiques les plus pratiques : tel est le but que nous nous proposerons d'atteindre.

Si nous avons eu à préciser le siège occupé par l'estomac; si ce n'est pas sans difficulté que nous y sommes parvenu, en raison des notions, précises sans doute, mais incomplètes, éparpillées çà et là dans les différents auteurs qui ont écrit sur ce sujet, il nous sera tout aussi difficile de préciser exactement le siège occupé par l'intestin et d'indiquer le moyen de le reconnaître sur le vivant.

«Un fait important à noter, dit Piorry, et qu'il ne faut jamais oublier, c'est que les gros intestins, encore une fois volumineux et distendus par les gaz, forment en quelque sorte un cercle presque complet qui entoure Vintestin grêle, en général beaucoup plus étroit, renfermant plus de liquides et moins de gaz que les côlons et surtout que le cœcum. Ce n'est qu'en bas, au niveau de la vessie et de l'utérus, que cette sorte d'entourage fait défaut'.» (Voir notre Planche en chromolithographie, où le gros intestin est coloré enyawne.)

«La situation des intestins grêles, ajoute Piorry, et leurs rapports sont du reste subordonnés à leur état de vacuité

' Piorry; Traité de pîessimêtrisme et d'organographisme , 1886, pag. 582.

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OU de plénitude, et au degré de leur dilatation par des fluides élastiques. Ces rapports ne sont pas moins modifiés par les variations qui peuvent survenir dans l'état physique du foie, de la rate, de l'estomac, de l'utérus, de la vessie et des gros intestins * . »

C'est pour ce motif que l'examen du malade doit, ici comme pour l'estomac, être fait le matin à jeun. C'est pour ce motif encore qu'il est utile, indispensable même de savoir reconnaître l'état normal ou physiologique de ces organes. Il est très important de pouvoir délimiter le cercle dont parle Piorry, et, mieux, les deux cercles concentriques constitués par le gros et le petit intestin. (Ce dernier est représenté sur notre Planche par la couleur chamois.)

Les limites latérales sont évidemment fournies par les parois abdominales elles-mêmes. Quant à la limite supérieure, elle parait à priori plus difficile à déterminer ; nous allons voir pourtant que l'on peut avec une certaine habitude y arriver assez facilement. C'est surtout à l'aide de la percussion.

uLe gros intestin, dit M. le professeur Grancher, donne une sonorité tympanique plus grave que celle de l'estomac. Déjà le côlon transverse se distingue de l'estomac par une note plus basse de percussion ; mais c'est surtout le cœcum qui s'éloigne du timbre et de la tonalité du grand cul-de-suc stomacal. La percussion exercée sur la fosse iliaque droite permet généralement de saisir à merveille ces différences, car l'intestin est ici en contact avec la paroi de l'abdomen. Dans la fosse iliaque gauche, quoique Vintestin soit situé plus profondément, on peut encore reconnaître le timbre de la note de percussion un peu plus haute que dans la fosse iliaque droite. De même, le côlon transverse se distingue assez facilement de V estomac'^ .y)

On peut donc assez aisément, de cette manière, assi-

■ Piorry ; eod. loc.

' Grancher et Laségue ; La technique de la palpation et de la perçus sion, pag. 128. Paris, 1882.

gner les limites du cercle extérieur constitué par le gros intestin. Mais quelle est habituellement la hauteur à laquelle on rencontre le côlon transverse ?

« C'est la plus longue portion du gros intestin, dit Cruveilhier. Étendu du côlon lombaire droit au côlon lombaire gauche, de l'hypochondre droit à l'hypochondre gauche, le côlon (ransverse occupe, en général, les limites de la région épigastrique et de la région ombilicale V » Et plus loin : « En avant, il répond aux parois abdominales y) .

L'ombilic nous a paru, dans l'immense majorité des cas, séparer le gros intestin du petit*.

Le côlon transverse, étendu d'un hypochondre à l'autre, s'enfonce légèrement dans chacun d'eux, où il touche d'un côté au foie, de l'autre à la rate.

Si par une ligne on réunit la partie inférieure et externe du rebord costal d'un côté au point correspondant du côté opposé, on possède une hgne virtuelle qui indique la direction générale du côlon transverse et qui en constitue la limite supérieure.

Son bord supérieur se distingue assez facilement de l'estomac, comme nous l'avons vu plus haut, à l'aide de la percussion ; quant à son bord inférieur, il correspond généralement à l'ombilic (du moins lorsque le malade à jeun est couché sur le dos). D'ailleurs sa sonorité, supérieure par rapport à celle de l'intestin grêle, se distingue toujours assez facilement de celle-ci, qui est bien différente de la sienne propre^.

' Cruveilhier ; Traité d'anatomie descriptive, tom. II, pag. 159. Paris, 1865.

' V. Anatomie de Beaunis et Bouchard, 3' édit., 1880, fig. 271.

' Est-il possible, comme on l'a dit, s'écrie M. le pi'ofesseur Ch. Bouchard, de confondre le clapotage stomacal avec le clapotage intestinal? Non ; celui-ci s'entendrait plus bas. D'ailleurs, on procède à la recherche de haut en bas et de gauche à droite. Eu outre, il est facile de constater que l'arrivée de l'eau dans l'estomac est immédiatement suivie du bruit de clapotage : l'eau n'a pas eu encore le temps d'arriver dans le côlon; j'insiste encore sur la nécessité de s'assurer de la constance du phénomène, qui, recherché dans les mêmes conditions, doit toujours être perçu dans les mêmes ;)oï?i(s. ((Jh. Bouchard ; Auto-intoxications, 1887, pag. 170.)

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Nous avons vu plus haut que le gros intcsLin est moins sonore que l'estomac ; l'intestin grêle l'est à son tour bien moins que le côlon, toujours dans les mômes conditions, c'est-à-dire le matin à jeun.

Sans doute l'état pathologique peut modifier complètement cet état de choses, et l'intestin grêle, météorisé, occuper, comme le veut M. Grancher, toute la cavité abdominale et cacher tous les organes. Il peut aussi être refoulé directement en haut, dans l'ascite, ou sur l'un des côtés de l'abdomen, par une tumeur (kyste de l'ovaire) développée du côté opposé.

En face de ces états pathologiques divers, il existe un état normal, physiologique, facile à constater et à leur opposer.

Le poumon, le cœur, le foie, la rate, la plupart des viscères, présentent certains déplacements physiologiques ou pathologiques qui n'empêchent pas d'assigner à ces organes une situation et des limites normales, dont les variations particulières sont précisément de nature à nous mettre sur la voie des causes physiologiques ou pathologiques qui leur ont donné naissance.

Si la palpation et l'inspection sont très utiles au point de vue pathologique (empâtement, tumeurs), il s'en faut de beaucoup qu'elles nous rendent d'aussi grands services au point de vue normal et physiologique, pour lequel on doit leur préférer de beaucoup la percussion.

Si les auteurs parlent de la distinction assez facile à établir par ce moyen entre la sonorité gastrique et celle du côlon transverse , ils considèrent au contraire , et M. Grancher en particulier, comme très difficile la distinction entre celle-ci et la sonorité de l'intestin grêle. Gela tient à ce que M. Grancher envisage les résultats fournis par la percussion à l'état de vacuité, comme à l'état de plénitude, c'est-à-dire aux diverses périodes de la digestion.

Qu'on se place toujours, à l'état normal, dans les mêmes

conditions, c'est-à-dire le malade étant à jeun, et l'on obtiendra toujours les mêmes résultats. Si des variations ou du moins des différences sont alors observées, elles constituent de véritables signes pathologiques. Nous l'avons maintes fois vérifié.

Aussi admettrons-nous, nous plaçant dans ces conditions toujours les mêmes, et contrairement à l'opinion de M. Grancher, que la sonorité de l'intestin grêle, non seulement n'est pas intermédiaire, comme il le déclare, à celles de l'estomac et du cœcmn, mais qu'elle est inférieure à celle du gros intestin. C'est précisément ce qui nous permettra de distinguer le cercle périphérique de sonorité plus grande constitué par le côlon, du cercle intérieur de sonorité moindre dû à la masse de l'intestin grêle. Dès lors, les limites en haut comme latéralement seront faciles à établir.

Piorry nous parait avoir entrevu ce point particulier lorsqu'il dit: « Des gaz distendent enfin habituellement les intestins grêles, mais ils y sont moins abondamment contenus que dans les gros intestins. De deux masses égales en volume, dont l'une appartiendrait au côlon et l'autre au jéjunum, et qui seraient l'une et l'autre vides de fèces et de chyme, il y aurait, en général, beaucoup plus de fluides élastiques et beaucoup moins de tissu solide dans la première que dans la seconde ' » , par conséquent plus de sonorité.

Bien que présentant entre eux des analogies pathologiques plus grandes que celles qui existent entre l'estomac et l'intestin, nous séparerons par la pensée, dans nos descriptions générales, ce qui a trait à l'intestin grêle de ce qui concerne plus particulièrement le gros intestin. C'est ainsi que sous le nom d'entérite nous décrirons bien plutôt l'inflammation du petit intestin que celle du côlon, bien que

' Piorry ; toc. cit., pag. 583.

CONSIDÉnATIONS GÉNÉIULES. 327

la description que nous en ferons soit parfaitement applicable à celle-ci.

Certaines subdivisions même nous semblent nécessaires à établir dans ces divisions principales : c'est ainsi que la duodénite doit être séparée de la jéjuno-iléite, comme la typblite et la dysenterie nous paraissent devoir être détacbées de la colite.

Enfin, il est des maladies dont la symptomatologie résulte de la fusion de plusieurs localisations voisines : telles sont par exemple, la gastro-duodénite, si commune dans l'alcoolisme, et l'entéro-cblite, que l'on observe principalement chez le nouveau-né ' comme accident de dentition.

Nous tâcherons, chemin faisant, d'établir ces distinctions absolument indispensables, non seulement au point de vue symptomatique ou même pathogénétique, mais encore au point de vue clinique et surtout thérapeutique

' Bouchut ; Maladie des nouveau-nés, 6° édit., 1873, pag. 542.