ENTÉRITE AIGUË

On désigne sous le nom d'entérite aiguë l'inflammation aiguë de l'intestin et plus spécialement celle de sa muqueuse.

Les diverses tuniques, muqueuse, sous-muqueuse, musculaire, séreuse, qui entrent dans la constitution de ses parois, peuvent être primitivement ou secondairement le siège de cette inflammation capable de les intéresser toutes isolément ou à la fois.

Née le plus souvent du côté de la surface muqueuse, celle-ci peut se propager ensuite de deux manières différentes, c'est-à-dire en surface ou en profondeur.

Dans le premier cas, on la voit gagner de proche en proche, depuis le point qui a été primitivement lésé jusqu'aux extrémités du tube digestif, plus souvent pourtant dans le sens de l'inférieure que dans celui de la supérieure.

C'est ainsi, pour ne citer qu'un exemple, que le coryza, dont la propagation au larynx et aux bronches est si communément observée, se propage tout aussi facilement et par la même voie (pharynx, arrière-gorge) jusqu'à l'estomac et l'intestin lui-même, que l'inflammation catarrhale parcourt dans toute son étendue, pour ne s'arrêter qu'à sa partie terminale (anus).

Cette propagation en surface, si fréquemment observée dans V inflammation ca larriiale, es t beaucoup plus rare dans l'inflammation parenchymateuse ou profonde de l'intestin.

Celle-ci, développée sous l'influence d'une irritation locale résultant du contact de substances plus ou moins irri-

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tantes (alcool, etc.), reste plus facilement circonscrite que l'inflammation catarrbale, et sa propagation se fait bien plus communément et d'une manière plus intense clans le sens de l'épaisseur de l'intestin que suivant la direction de sa muqueuse.

L'entérite aiguë est quelquefois le résultat d'une simple hypersécrétion aboutissant à une véritable inflammation glandulaire.

L'action des purgatifs nous donne de cette pathogénie l'idée la plus nette.

D'après Barbier : « C'est dans une irritation modérée et passagère des voies alimentaires que consiste la purgation, et l'agent cathartique n'est qu'un corps doué de la faculté de déterminer cette irritation : 1" Les vaisseaux capillaires, qui forment sur la surface de la muqueuse un réseau épais, s'épanouissent, se remplissent de sang; cette membrane devient gonflée, plus rouge ; 2° L'exhalation séreuse qui habituellement humecte l'intestin devient plus abondante ; les cryptes muqueux travaillent plus vite ; l'action irritante des purgatifs sur l'extrémité du conduit cholédoque fait entrer le foie dans une sorte de turgescence, cet organe presse son action sécrétoire et la bile coule avec abondance ; le pancréas, stimulé sympathiquement par l'agression exercée sur l'extrémité duodénale de son conduit, fournit aussi une excrétion plus forte; 4" Le mouvement péristaltique du canal alimentaire est accéléré par les purgatifs ' . »

Voilà bien, sinon l'inflammation elle-même, du moins une congestion assez intense et une hypersécrétion suffisante pour amener par leur répétition, leur trop grande durée ou leur intensité trop considérable, l'inflammation elle-même.

Les réflexions suivantes de Vulpian, relatives à l'appareil

' Barbier, cité par Clément ; De la médication purgative. Thèse d'agrégation, 188.3, pag. 49.

vaso-moteur nous paraissent le complément nécessaire du passage qui précède :

« 1° Les purgatifs introduits dans les voies digestives agissent en irritant la membrane muqueuse de ces voies.

» 2" Cette irritation détermine des modifications de 1 epithélium intestinal et une excitation des extrémités périphériques des nerfs intestinaux centripètes.

» 3° Cette excitation est portée jusqu'aux ganglions thoraciques inférieurs et intra-abdominaux (ganglions des plexus solaire et mésentérique, ganglions des plexus de Meissner et d'Auerbacb); puis elle se réfléchit par les nerfs vaso-moteurs sur les vaisseaux des parois intestinales, et par les nerfs sécréteurs sur les éléments anatomiques de la membrane muqueuse, entre autres sur ceux des glandes de Lieberkiihn.

» 4° Il en résulte une congestion plus ou moins vive de la muqueuse intestinale , une desquamation épithéliale avec production abondante et rapide de mucus, diapédèse de leucocytes, et une sécrétion active du suc intestinal, auquel se mêlent sans doute les produits d'une transsudation profuse formés surtout d'eau et de certains sels du sang. Tout cela est dû au travail exagéré et vicié dont les éléments de la membrane sont le siège.

» 5° Quelquefois les actions réflexes liées à l'irritation déterminée par les purgatifs ne s'effectuent pas uniquement en suivant les arcs diastaltiques qui viennent d'être indiqués; l'excitation peut être assez vive pour être transmise jusqu'à la moelle épinière et pour provoquer des douleurs. Tel est le mode de production des coliques, plus particulières d'ailleurs aux drastiques qu'aux autres purgatifs' . »

Toute substance capable d'agir d'une façon plus ou moins intense et durable à la façon des purgatifs nous paraît donc de nature à produire l'entérite aiguë.

' Vulpian, cité par Clément ; loc. cit., pag. 72 et 73.

ENTÉniTE AIGUli. 331

Il est bon de noter aussi que certaines excitations du centre cérébro-spinal ' retentissent sur l'intestin en déterminant des troubles vaso-moteurs qui vont parfois jusqu'à la formation d'ecchymoses".

L'anatomie pathologique de l'entérite ne diffère pas foncièrement de celle des muqueuses en général. Elle se borne à la production, ici d'une rougeur disséminée par points ou par plaques, là d'une arborisation générale ou localisée au voisinage de certaines glandes, des plaques de Peyer, des follicule clos. Ailleurs, c'est un simple gonflement des villosités ou au contraire un degré plus ou moins marqué de ramollissement.

Nous ne dirons rien de ce que les Allemands ont désigné sous le nom d'entérite croupale, à cause de la production, dans cette inflammation particulière, de fausses membranes analogues à celles du croup.

Cette entérite est fortement contestée, et, pour mon compte, je ne l'ai jamais observée. En admettant son existence, il s'agit là, ou de la diphtérie elle-même, ou de quelque chose d'analogue à ce qui se passe dans la stomatite

' Clément; eod. loc, pag. 96.

' (t De nombreux faits d'une grande importance clinique, dit M. François Franck, établissent l'influence des troubles de la fonction cérébrale sur la sécrétion des sucs gastriques et intestinaux. Les émotions violentes et brusques, s'accompagnant d'un sentiment de frayeur, paraissent produire la sus2)ensio7i des sécrétions de l'estomac et de l'intestin grêle en même temps qu'elles exagèrent celles du gros intestin ; celui-ci se contractant sous la même nfluence, des selles diarrhéiques peuvent se produire pendant que le travail digestif est interrompu dans l'estomac et dans l'intestin grêle. Les troubles cérébraux résultant de préoccupations répétées, de chagrins, de travail excessif, influencent à leur manière la fonction sécrétoire gastro-intestinale. Ce sont surtout des modifications qualitatives des sécrétions qui se produisent, d'où les formes rebelles de dyspepsie gastro-intestinale et toutes leurs conséquences, dilatation de l'estomac, insuffisance de l'absorpt ion, troubles nerveux généraux, dépression nutritive. (les exemples, que nous ne pouvons multiplier davantage établissent ciiniquement l'action du cerveau sur la sécrétion gastrique et intestinale, démonstration que les expériences directes n'ont pas, à notre connaissance, fournie à l'heure actuelle *. »

* François Franck ; Les fonctions motrices du cerveau et l'épilepsic cérébrale, 1887, note de la pag. 246.

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ulcévo-membraiicusc, clans laquelle le processus n'est, après tout, qu'un sphacèle moléculaire de la muqueuse ; ou bien enfin il s'agit, ce que nous serions assez porté à admettre, d'une hypersécrétion muqueuse et à demi solide résultant du processus inflammatoire lui-même , et de médiocre importance.

Ces différenciations, si elles offrent quelque utilité au point de vue de l'anatomie pathologique pure et simple, sont loin de présenter le même intérêt au point de vue clinique et thérapeutique.

Nous ne sachions pas, en effet, que ces notions aient jamais servi à étabhr le diagnostic de nature de l'entérite, auquel il est plus facile de remonter, comme nous le verrons plus loin, par l'étude approfondie des causes que par celle des altérations anatomo -pathologiques qui peuvent en résulter.

Le muguet, dont l'existence dans l'intestin a été niée par Reubold (cité par Damaschino), y a été vu au contraire par Parrot, avec cette différence toutefois que ce dernier n'aurait rencontré l'oïdium albicans que dans la cavité du cœcum; ce qu'explique suffisamment la réaction acide offerte à l'état normal par les diverses parties du gros intestin et la déclivité plus grande de celle-ci (V. Muguet).

Mais si l'on songe à la possibilité de voir le milieu intestinal grêle, normalement alcalin, devenir acide, sous l'influence de l'inflammation, au même titre que le miUeu stomacal, normalement acide, devient alcalin sous la même influence, on ne sera pas éloigné d'admettre, avec nous, que le muguet, dans ces circonstances, puisse être rencontré même dans l'intestin grêle.

Il n'est pas rare de voir des ulcérations (ulcère folliculaire de Rokitansky) être la conséquence de l'inflammation de la muqueuse.

Quant au contenu de l'intestin, il est constitué rarement par du sang, le plus souvent par des mucosités glaireuses, colorées, ou par des flocons blanchâtres et ôpithéliaux.

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Un point sur lequel, à notre avis, l'attention n'a pas été suffisamment attirée, c'est la relation intime qui existe entre l'entérite d'une part, et, d'autre part, l'inflammation aiguë ou chronique des ganglions môsentériques qui en est si souvent la conséquence, ainsi qu'un état particulier du foie et de la rate que dénote la tuméfaction de ces organes signalée par les auteurs, qui no lui accordent pas toutefois toute l'importance qu'elle comporte.

Dans l'entérite aiguë en effet, comme dans la fièvre typhoïde, il n'est pas rare d'observer l'engorgement des ganglions lymphatiques correspondant aux parties de muqueuse intéressées. Purement inflammatoire dans le plus grand nombre des cas, cet engorgement, lorsqu'il existe des ulcérations à la surface de l'intestin, est parfois d'ordre septique, infectieux et de nature bien différente dans chaque cas particulier.

L'adénite, une fois produite, peut se résoudre, persister, passer à l'état chronique, enfin suppurer.

Si le cancer du sein s'accompagne si fréquemment de l'engorgement des ganglions axillaires ; si la plus petite écorchure située à l'extrémité ou sur le trajet d'un membre (supérieur ou inférieur) aboutit à l'engorgement inflammatoire des ganglions situés à sa racine ; si, d'une manière plus générale encore, l'inflammation d'une partie quelconque du corps aboutit, par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques qui s'y rencontrent ou y prennent naissance, à l'inflammation des glandes lymphatiques dans lesquelles ces vaisseaux déversent leur contenu, quoi de surprenant que dans les profondeurs de l'organisme il se passe des faits analogues à ceux que nous voyons tous les jours se produire à sa surface; quoi de surprenant même que, l'inflammation originelle une fois éteinte, on voie évoluer isolément, et pour leur propre compte, les altérations ganghonnaires qu'elle a ainsi produites ?

L'adénopathie périphérique ou externe est en tout comparable à l'adénopathie viscérale ou profonde ; nous n'en

voulons pour preuve que l'aclénopathie bronchique et l'adénopathie mésentériquo, qui, quelquefois et le plus souvent isolées, peuvent dans certaines circonstances se trouver réunies sur le même sujet, comme il nous a été donné d'en observer un remarquable exemple'.

Si ce retentissement ganglionnaire est aussi fréquent que peut le faire admettre à priori le facile mécanisme de sa production, combien est-il aisé de comprendre que chaque jour de nombreux cas analogues passent inaperçus aux yeux des praticiens, dont l'attention n'a pas été jusqu'à ce jour suffisamment attirée sur ce point important.

Nous en donnerons pour preuve un seul cas relatif à un malade qui, après avoir eu pendant longtemps de la diarrhée, était porteur d'une tumeur abdominale qui fut prise par d'éminents cliniciens pour un rein mobile. Ce malade m'ayant été adressé, mon diagnostic fut celui d'adénite méscntérique. Quelques mois après, il ne présentait plus trace de tumeur abdominale : celle-ci avait disparu après évacuation par les selles d'une certaine quantité de pus.

Mon diagnostic se trouvait ainsi vérifié; j'avais eu le soin de le spécifier, dans tous ses détails, dans une consultation écrite, remise au malade lui-même, pour la communiquer à son médecin traitant.

Chez l'enfant, si fréquemment atteint d'entérite, il n'est pas rare d'observer ces engorgements ganglionnaires, qui peuvent acquérir une si grande importance. Le carreau est une maladie de l'enfance plus fréquemment produite par ce mécanisme. Son existence n'est pas toujours facilement reconnue.

Les cas les plus intenses sont ceux qui échappent le moins à l'observation.

Il m'a été donné d'en observer et d'en suivre longtemps un des plus remarquables.

Atteint de carreau dès les premières années de son exis-

' Baumel ; JJn cas d'adénie à forme thoraco-abdominale. (Montp. méd., 1880.)

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tence, R... porta toute sa vie, c'est-à-dire jusqu'à l'âpe de 24 ans, une tumeur qui à l'âge de 20 ans, alors qu'il tirait au sort et que depuis son enfance il n'avait plus souffert de l'abdomen, présentait le volume des deux poings.

Cette tumeur resta indolente quatre ans encore, jusqu'au jour oùR... fut atteint d'une fièvre typhoïde au cours de laquelle se produisirent de nombreuses et abondantes hémorrhagies intestinales auxquelles il succomba.

Sans discuter la nature de la dernière maladie de R. . . (fièvre typhoïde ou tuberculose aiguë), que nous n'avons pas nous-même observée, il n'en est pas moins vrai qu'il est important de noter la persistance pendant plus de vingt ans de cette tumeur énorme résultant d'une entérite de l'enfance permettant une existence tranquille et une santé parfaite, maisjouant un rôle si considérable dans la détertermination de la forme et l'aggravation de la maladie aiguë survenue sur ces entrefaites.

On peut se demander si l'adénie thoraco-abdominale dont il nous a été donné d'observer un très remarquable exemple ne serait pas susceptible de recevoir la même interprétation pathogénique. Je suis, pour mon compte, tout disposé à l'admettre, en reconnaissant que sa généralisation ou sa localisation dépendent le plus souvent de l'étendue des surfaces intéressées de la muqueuse correspondante.

Il n'est pas jusqu'à la rate et au foie qui ne puissent subir une hypertrophie consécutive à l'engorgement ganglionnaire. Ce fait, communément observé dans la plupart des maladies infectieuses aiguës, et la fièvre typhoïde en particuher, peut être également rencontré dans l'entérite.

On nous objectera peut-être que la fièvre typhoïde est une maladie générale, infectieuse, et que c'est à ce titre qu'elle peut faire subir aux glandes abdominales ce vice de nutrition inconnu dans son essence, mais capable d'amener l'hypertrophie.

Si nous laissons pour un instant de côté l'influence que

peuvent avoir à ce point de vue les lésions cardio-pulmonaires que l'on voit fréquemment se produire dans le cours de la fièvre typhoïde, et auxquelles on doit attribuer la juste part qui leur revient dans l'augmentation du volume du foie et de la rate, nous verrons cette hypermégalie survenir bien souvent sans qu'il soit possible d'invoquer un pareil mode pathogénique. A défaut de lésions cardiopulmonaires capables d'expliquer sa production, c'est aux lésions intestinales, et à elles seules, qu'il faudra l'attribuer.

Mise de côté la question relative à l'agent infectieux propre à la fièvre typhoïde, on pourra le plus souvent rapporter ces complications hépato-spléniques aux phénomènes anormaux et pathologiques survenus, soit du côté de la muqueuse intestinale, soit dans les fonctions de l'intestin, soit même dans les modifications apportées à la nature de son contenu * .

L'entérite est qualifiée de primitive ou de secondaire. Les causes qui lui donnent le plus habituellement naissance sont relatives à l'âge (enfance), à la mauvaise hygiène, à la première dentition (de 6 à 20 mois), aux saisons et plus spécialement à la saison chaude, à une action nerveuse réflexe ayant pour point de départ le froid ou des brûlures périphériques (peut-être y a-t-il là autre chose qu'une simple action réflexe et parfois un trouble résultant d'un fonctionnement exagéré de la muqueuse gastro-intestinale produit dans le but d'une suppléance fonctionnelle).

Ses causes sont relatives encore à l'ingestion de boissons froides, à la quantité ou à la nature des substances ingérées. C'est dans cette dernière catégorie d'influences nocives que l'on peut comprendre les fruits verts, les condiments, les épices, les balsamiques, la quinine, les iodures, l'alcool, etc.

' Cette question fort importante, sur laquelle il nous faudra revenir bien souvent en étudiant la pathologie de l'intestin, a été magistralement traitée par M. le professeur Bouchard dans ses Leçons de pathologie générale sur les Auto-intoxications dans les maladies.

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La fatigue, enfin, et diverses intUiences épidémiques et contagieuses encore mal déterminées, viennent clore la liste des agents susceptibles de produire l'inflammation de l'intestin.

Telles sont les causes sous l'influence desquelles on voit habituellement se développer l'entérite aiguë primitive.

Quant à l'entérite secondaire, elle peut survenir dans le cours d'une maladie infectieuse, comme la rougeole; on a parlé même de l'influence que peuvent exercer sur sa production certaines maladies du foie, des poumons et du cœur qui nous paraissent de nature à produire la diarrhée par hypersécrétion gastro-intestinale sans entraîner fatalement à sa suite l'inflammation de la muqueuse.

Les symptômes de l'entérite aiguë sont : la diarrhée, rarement la constipation, la douleur, la perte de l'appétit, la soif plus intense, la langue saburrale au début, plus ou moins rouge et dépouillée de son épithélium dans la suite, un ballonnement général ou partiel de l'abdomen, en proportion avec l'étendue de l'inflammation ; enfin une fièvre le plus souvent continue et rémittente.

La diarrhée, habituellement jaune, peut dans certaines circonstances devenir verdâtre ' . Ce dernier caractère est très important à connaître et à constater dans l'entérite de l'enfance. Il semble en effet que, tant que persiste la coloration jaune des évacuations intestinales, le pronostic, quelle que soit la cause de ces évacuations, ne saurait être grave. On peut se demander même si jusque-là il existe une véritable entérite, et s'il ne s'agit pas simplement d'une hyperexcitabilité névro -musculaire rendant plus fréquentes les évacuations intestinales.

Il en est tout autrement lorsqu'on voit survenir la

' « C'est surtout une coloration verte des selles, qui peut se comparer à des épinards hachés, que l'on rencontre chez les jeunes enfants atteints d'entérite; cette coloration est due à la transformation de la matière colorante brune de la bile en biliverdine par les acides. » Blacho ; Dilatation de l'estomac che;s l'enfant. Acad. de Médecine, décembre 188.5.

coloration verte des matières rendues. Celles-ci, habituellement acides, contrastent par ce caractère avec l'alcalinité normale du chyle contenu dans Tintestin grêle, et ne s'expliquent pas sutEsamment par le passage de ces matières à travers le gros intestin, normalement acide. Leur séjour dans ce dernier est d'abord trop court dans ces cas, et, de plus, la faible acidité propre au gros intestin et à son contenu ne peut à elle seule rendre compte de la production d'un phénomène aussi mar([ué et aussi anormal.

Une cause d'erreur que nous devons signaler tout de suite, est le mélange des urines aux matières fécales. Celles-ci, émises avec une coloration jaune, peuvent, du fait de la présence des urines et de l'influence de leurs acides, verdir après leur émission et être telles au moment de l'examen. Aussi sera-t-il bon, dans le doute, de s'assurer si la coloration verte des excréments est bien celle qu'ils revêtent au moment môme de l'évacuation'.

A ce premier caractère, nous devons ajouter la présence, dans les évacuations intestinales, de grumeaux de caséum chez l'enfant à la mamelle.

L'examen microscopique ne dénote rien de bien spécial.

' Celle opinion, généralement admise, ne semlile pas être celle de M. le professeur Hayem. En 1884 (Soc. de Biologie), MM. Damaschino et Clado ont décrit les microbes en bâtonnets de la diarrhée infanlile, dont le nombre décroît à mesure que la diarrliée diminue d'intensité et que les selles perdent la teinte verte pour redevenir jaunes. M. Hayem, dans sa récente communication à l'Académie de Médecine (17 mai 1887) sur le Traitement de la dyspiepsie du j)remier âge et particulièrement de la diarrhée verte par l'acide lactique, attribue, avec son interne M. Lesage, cette coloration verte à une matière j)roduite par itn bacille particulier. Cette diarrliée j)réparée ;jc(/' un état dysjiejJtique serait, d'après lui, contagieuse .

Ces conclusions même thérapeutiques sont tellement en désaccord avec celles qui ont été généralement acceptées jusqu'à ce jour, que nous hésiterions pour notre compte à recourir aux acides chlorhydrique et même lactique dans ces cas. Nous nous sommes toujours bien trouvé au contraire de l'usage des alcalins, et en particulier du lait coupé avec de l'eau seconde de chaux, que recommandent la plupart des auteurs. Il y a Là un point de thérapeutique extrêmement important que l'avenir seul pourra résoudre. Rien n'est en efl'et moins démontré que la persistance, dans l'entérite, de l'alcalinité normale propre au milieu intestinal grêle, et (|U(; M. Hayem nous parait admettre trop facilement.