ENTÉRITE CHRONIQUE

La fièvre typhoïde ollc-môme, la diarrhée de Gochinchine, peuvent hiisser à leur suite une inflammation chronique de hi muqueuse intestinale qui, sans rien présenter de la nature propre à ces maladies, ne conserve que les relations de cause à effet qui l'unit à elles.

Enfin, on a parlé de certaines influences endémo-:épidémiques que je me contente de signaler ici et qui me paraissent devoir être extrêmement rares, du moins dans nos climats.

Si le choléra, si la fièvre typhoïde peuvent, à la rigueur, être considérés comme faisant partie de l'entérite aiguë, y aurait-il, pour la forme chronique, des maladies qui leur seraient analogues, du moins au point de vue étiologique?

Elles nous sont encore assez peu connues.

Le symptôme le plus habituel de l'entérite chronique est la diarrhée. Les matières stercorales sont à demi diluées; on y trouve des substances alimentaires mal digérées (lientérie), des mucosités, quelquefois du sang, du pus, des concrétions membranifor mes (Damaschino), enfin des matières muqueuses et non fibrineuses affectant la disposition de tubes tantôt complets, tantôt demi-cylindriques. La substance homogène et striée qui les constitue, présente une striation plus grande sous l'influence de l'acide acétique. On les a vues dans certains cas être assez abondantes pour produire une occlusion intestinale ou une disposition telle qu'elles ont pu être prises pour un tfenia (Damaschino).

L'entérite chronique reconnaît enfin pour cause, dans certains cas, la constipation.

Les douleurs qui lui sont propres reviennent par accès et revêtent le caractère expulsif. Elles sont habituellement concomitantes des contractions intestinales. Elles sont bientôt suivies de borborygmes facilement perçus à distance et précédant de très peu les évacuations alvines.

L'appétit est habituellement augmenté, la soif considé-

rable et le plus souvent on rapport avec le nombre et l'abondance des évacuations.

La langue, rouge à la pointe et sur les bords, l'est le plus communément dans toute son étendue.

Le ventre, suivant que prédomine l'excitation névromusculaire de la première période ou la parésic de la seconde, par dégénérescence de la tunique musculaire (loi de Slokes), est aplati ou ballonné.

La pression en est habituellement douloureuse. Il existe un empâtement plus ou moins marqué quand l'entérite chronique s'accompagne de péritonite ou d'engorgement ganglionnaire plus ou moins considérable. Il existe aussi à ce niveau, sinon de la matité absolue, du moins de la submatité ' .

L'entérite chronique est habituellement apyrétique. Pourtant, elle s'accompagne parfois d'une fièvre symptomatique le plus souvent en rapport avec des complications (ulcérations intestinales, péritonite chronique suppurée, suppuration ganglionnaire, tubercules), avec lesquelles elle est beaucoup plus intimement liée qu'avec l'inflammation simple et chronique de la muqueuse intestinale.

Un état général plus ou moins marqué, qu'il y ait ou non apyrexie, ne tarde pas à se produire. Il est caractérisé par un amaigrissement souvent considérable, par une décoloration parfois très accusée des téguments ; enfin, dans certains cas, par une sécheresse extrême de la peau. Cette sécheresse est d'autant plus intense que les évacuations sont plus abondantes et plus nombreuses, enfin que la maladie est elle-même plus ancienne. On voit là se réaliser, dans toute l'acception du mot, cet adage depuis longtemps formulé par les anciens : x^entris laœitas, cutis siccitas.

Quant à l'hypochondrie, que nous avons vue se produire si facilement et si communément dans la dyspepsie, nous

' Dans un cas de gastro-entérite aiguë, chez une enfant de 4 ans, nous avons pu suivre, à l'aide de cette submatité et de ses variations, les progrés et la rétrocession de l'inllammation péritonéale.

ENTÉRITE CimONIQUE. 351

la verrons à /briiori ètro la conséquence de l'entérite chronique, qui la dominera le plus souvent par sa symptomatologie.

On a distingué, pour l'entérite chronique, une marche aiguë et une marche suhaiguë (I)amaschino).

Quant aux alternatives de diarrhée et de constipation, elles s'expliquent, les unes par une excitation névro-musculaire plus grande, développée sous l'influence d'une poussée inflammatoire nouvelle ou de toute autre cause (ulcération, etc.), les autres par la survenance de la parésie intestinale. Celle-ci peut être la conséquence d'une simple fatigue nervoso-musculaire ; elle résulte assez souvent de la propagation du processus inflammatoire de la muqueuse à la couche musculaire sous-jacente (loi de Stokes).

Ces mêmes alternatives peuvent n'être, après tout, que de véritables débâcles que l'on observe non seulement dans l'entérite chronique, mais encore dans toute constipation, quelle qu'en soit la cause.

A l'anémie, à l'amaigrissement, pour peu que la maladie persiste , succède bientôt un véritable état de cachexie caractérisé non seulement par la colliquation, mais encore par la production d' œdèmes, soit aux membres inférieurs par asystolie anémique (Parrot), soit dans le péritoine (ascite), soit enfin dans toute autre séreuse (plèvre, péricarde, arachnoïde), ou même dans l'épaisseur du tissu cellulaire (anasarque).

Nous avons vu survenir la tuberculose pulmonaire par le fait seul de la dyspepsie, à propos de laquelle nous avons pu formuler la loi suivante : La tuberculose surinent cV autant plus facilement au cours de la dyspepsie que celle' ci esta la fois plus intense et plus ancienne; cette complication, pour les mômes motifs, peut être observée dans le cours ou à la suite de l'entérite chronique.

Cette loi n'est, après tout, que le corollaire de celle qui a été formuléé par M. le professeur Péter et qui est relative au cancer des voies digestives. La tuberculose se produit

d'autant plus rapidement dans ces cas, dit M. Péter, que le cancer siège plus haut dans le tube digestif. Elle est d'autant plus précoce que la gêne appjrLje à la nutrition est plus considérable.

Enfin l'albuminurie est souvent le fait de l'entérite chronique'.Elle est tantôt produite par l'asystolie elle-même rein cardiaque), tantôt enfin par la dégénérescence amyloïde du rein. C'est à elle le plus souvent que se rattache la production des œdèmes et celle de l'anasarque.

La durée de l'entérite chronique est variable suivant les cas. Elle se compte, non seulement par semaines, mais encore par mois et même par années. Les rechutes y sont fréquentes, et le moindre écart de régime, comme le plus simple refroidissement, sont capables de les produire.

' « Outre la sérine et la globuline, qui sont précipitées en bloc par la chaleur et l'acide nitrique et décelées par les réactifs ordinaires des substances albuminoïdes, on rencontre dans les urines albuniineuses et souvent dans celles qui, au premier abord, ne le paraissent pas, une substance protéique désignée sous le nom de Les peptones

sont des substances albuminoïdes solubles qui ne précipitent par l'acide nitrique ni à chaud ni h froid ; leur solution ne donne pas trace de trouble avec l'acide acétique et le ferrocyanure de potassium, même au bout de quelques heures; précipitées par l'alcool de leurs solutions aqueuses, elles se redissolvent dans l'eau même après un contact prolongé avec l'alcool.

»Tels sont les cai'actôres clini({ues qui permettent de reconnaître les peptones pures, complètement séparées d'autres albumines, et dont la présence dans l'urine constitue le symptôme peptonurie

» Le sang normalement ne contient pas de peptones. Wasserman a constaté que même le sang de la veine porte pendant la période digestif e en était exempt. Les auteurs qui ont prétendu le contraire n'avaient pas à leur disposition des procédés assez rigoureux d'analyse

» Toute peptone introduite dans le sang est un corps étranger non assimilable que le rein doit éliminer.

» La peptonurie ne se produit que lorsque des peptones se forment dans l'organisme et pénètrent dans le sang en quantité suffisante

»En analysant avec attention les observations de peptonurie publiées tant en France qu'à l'étranger, on arrive à établir qu'il y a une peptonurie d'origine intestinale {entcrogène) alimentaire. Elle a été vue dans le cancer de l'estomac, dans la dilatation de cet organe, par M. Bouchard en 1884, "et par G. Sée dans le catarrhe intestinal, la fièvre typhoïde» les ulcérations de l'intestin....

» A côté des peptonuries phlegmasique, hématique et gastro-intestinale, M. Bouchard décrit une peptonurie hépatique. » L. Lereboullet et A. Miénard ; art. Urines, in Dict. encycl. des Se. méd.

ENTÉnrïE cmiONiQUR. 353

La guéi'ison est souvent obtenue, mais la mort en est aussi la conséquence possible. Elle a lieu par suite des progrès de la cachexie., par perforation intestinale, par péritonite chronique, tuberculeuse, suppurée ; enfin par tuberculose pulmonaire.

L'Age joue un très grand rôle dans la terminaison de l'entérite chronique.

L'enfant, dont la nutrition et les fonctions digestives sont si actives; le vieillard, chez qui ces mômes fonctions, languissantes, sont pourtant si nécessaires au maintien de l'équilibre normal, se trouvent considérablement menacés par cette maladie. L'âge adulte, au contraire, comme l'âge viril, sont plus aptes à supporter ses atteintes. Les dépenses auxquelles ils doivent faire face sont relativement moindres que dans l'enfance et les réserves de forces emmagasinées dans l'économie plus considérables que dans la vieillesse.

Le diagnostic doit être fait surtout entre l'entérite chronique et la diarrhée des tuberculeux, les ulcérations, la dégénérescence amyloïde de l'intestin, la péritonite chronique, l'engorgement ganglionnaire mésentérique (carreau), le cancer de l'intestin et certaines formes de mal de Brigbt (forme toxique, Jaccoud).

Dans la diarrhée tuberculeuse, il est rare que d'autres points du corps, et en particulier le poumon, ne soient pas le siège de la production tuberculeuse (loi de Louis).

A supposer pourtant, comme nous le pensons, que la localisation intestinale tuberculeuse soit primitive dans certains cas et exclusive de toute autre, le diagnostic sera des plus difficiles à porter, et la véritable nature du mal restera pendant un certain temps méconnue.

Si nous tenons compte toutefois de la facile extension, de la généralisation possible du processus tuberculeux ; si surtout nous ne perdons pas de vue les relations intimes qui existent entre l'entérite la plus simple et la production de tubercules pulmonaires, nous reconnaîtrons, non s(iu-

354 thente et unième leçon.

Icment que les cas de tuberculose exclusivement intestinale d'emblée doivent être excessivement rares, mais encore qu'il ne peut y avoir , au point de vue pratique, aucun inconvénient à considérer comme de nature tuberculeuse toute entérite d'une certaine gravité. Peut-être le microscope révélera-t-il un jour, dans les selles, l'existence du microbe de Koch ?

Les moyens plus spécialement dirigés contre l'affection tuberculeuse auront, dans ces cas, l'avantage (à supposer que celle-ci n'existe pas encore) d'en prévenir, dans une certaine mesure, les atteintes. Ils agiront, dans l'espèce, à la façon d43 tout traitement prophylactique, ce qui en rendra l'action beaucoup plus efficace que si l'on se trouvait en présence du fait accompli.

Une seule contre-indication à leur usage pourrait être tirée de l'état intestinal lui-même, qui nécessite parfois, dans le choix des moyens anti-tuberculeux, une véritable sélection ayant pour but d'éloigner de la thérapeutique, dans les cas qui nous occupent, les médicaments contreindiqués par l'entérite chronique elle-même, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature. De ce nombre est, par exemple, l'huile de foie de morue.

La péritonite chronique ne revêt pas habituellement la physionomie de l'entérite. Outre que le plus souvent elle a pour origine l'altération d'un des nombreux viscères abdominaux, elle ne saurait, à notre avis, être confondue avec cette maladie que tout autant qu'elle coexisterait avec elle.

Dans tous les autres cas, l'inflammation chronique du péritoine ne nous paraît devoir agir sur l'intestin que par propagation de l'inflammation péritonéale aux tuniques intestinales elles-mêmes (ce qui rentre dans le cas précédent), ou en produisant des néo-membranes, des adhérences plus ou moins vicieuses, sur le rôle desquelles nous aurons à revenir ultérieurement en nous occupant de l 'obstruction et de l'occlusion intestinales.

Quant au carreau, comme aux engorgements ganglion-

ENTÉRITE OHllONIQUE. 355

naires ot mésentôriq.ues, quo l'on pourrait confondre avec l'entôrito, nous demeurons intimement convaincu quo le plus souvent ils sont la conséquence de cette inflammation elle-même, présente ou passée. Lorsqu'ils s'accompagnent de symptômes véritablement intestinaux s'ajoutant à ceux qui leur sont propres (tumeur, etc.), on est autorisé à admettre la coexistence des deux lésions et, par suite, à instituer un traitement répondant à l'une et à l'autre à la fois; sauf de rares exceptions, l'état ganglionnaire dans ces cas se trouve dominé par l'état intestinal. Il peut se faire pourtant que la lésion ganglionnaire soit isolée ou prédominante, comme nous l'avons vu plus haut; elle devient alors la seule base des indications thérapeutiques.

Nous ne parlerons pas ici du diagnostic différentiel de l'entérite chronique et du cancer de l'intestin; nous l'établirons à propos de cette dernière maladie.

Quant au mal de Bright et à ses formes larvées, à celle en particulier que M. le professeur Jaccoud qualifie de toxique, et dans laquelle les phénomènes gastro-intestinaux sont intenses, il ne répugne en aucune façon d'admettre, au nom même de l'anatomie pathologique, l'existence d'une véritable inflammation gastro-intestinale résultant de l'éhmination, par la muqueuse du tube digestif, des matières extractives dont le rein est incapable de débarrasser l'économie, comme à l'état normal.

Le traitement de cette inflammation gastro-intestinale ne diffère pas, on le conçoit aisément, de celui de la lésion rénale qui lui a donné naissance. Le régime lacté exclusif et les autres moyens dirigés contre l'état rénal amendent à la fois, dans l'espèce, et celui-ci et les complications gastrointestinales qui en résultent.

Nous plaçant enfin en présence de l'entérite chronique simple, nous reconnaîtrons l'utihté, dans certains cas, des purgatifs salins rarement répétés. L'opium, les astringents, seront habituellement employés avec [dus de succès.

Les lavements, quelle qu'en soit la nature, devront être réservés, d'après nous, à l'inflammation du gros intestin.

Certains topiques, et en particulier le sous-nitrate de bismuth donné à la dose de 6 à 15 gram. (Monneret), seront parfois d'une extrême utilité.

L'oxyde de zinc, associé au bicarbonate de soude et préconisé par Gubler, ne nous paraît pas de nature à justifier l'enthousiasme qu'il a suscité tout d'abord.

Gomme sédatif de l'excitation névro-musculaire, l'opium, les sels de morphine, la thériaque, le diascordium, nous paraissent devoir agir au moins aussi efficacement que l'oxyde de zinc et le bicarbonate de soude. Celui-ci même peut avoir un double inconvénient si on ne l'administre avec laplus grande modération: l'un, local, consiste à favoriser, par la mise en liberté de l'acide carbonique, la production de la dilatation et de la parésie intestinales, à faire passer, en un mot, à la seconde période le mal jusque-là à la première, à aggraver enfin celle-là si elle existait déjà avant son administration; l'autre, général, est celui d'ajouter, par la soude, à l'anémie résultant de l'entérite elle-même.

La médication substitutive et au nitrate d'argent ne sera de mise que lorsqu'on sera autorisé à admettre l'existence d'ulcérations intestinales^; mais c'est surtout le régime qui devra être attentivement surveillé et scrupuleusement suivi.

Il consistera en diète lactée exclusive, viande crue, peptones, suivant les cas.

Les boissons, si la diarrhée est intense, seront prises en petite quantité. L'eau albumineuse, l'eau de riz édulcorée avec le sirop de coing, la limonade cuite, habituellement contre-indiquée par l'usage exclusif du lait, seront les tisanes auxquelles on devra recourir de préférence.

Enfin les bains tièdes, les frictions sèches, l'hydrothé-

' L'iodoforme associé au charbon, et dont l'usage est préconisé par Bouchard, conslitue un excellent moyen antiseptique intestinal.

ENTÉnlTE CimONIQUi!/. 357

rapie, seront exti'ôinement utiles pour maintenir los fonctions cutanées clans leur état normal, les rendre même plus intenses et contribuer, de ce fait, à atténuer les troubles pathologiques survenus du côté de l'intestin.

Quant à la dilatation et à la parésie intestinales que l'on observe h la deuxième période de la maladie, elles seront justiciables des toniques généraux (amers, quinquina), des toniques névrosthéniques (strychnine, gouttes améres de Baume), de l'électricité, des absorbants (charbon de Belloc), enfin des évacuants (purgatifs).

DUODÉNITE. — ICTÈRE. — DIABÈTE.

« La duodénite simple ou catarrhale, disent MM. Cornil et Ranvier*, a été rarement vue isolée. La tuméfaction de la muqueuse de la seconde portion du duodénum, et en particulier de l'ampoule Vater, a pour conséquence une rétention de la bile et l'ictère. »

Cette étiologie, la plus commune de l'ictère dit catarrhal ou ictère simple, est beaucoup trop rarement invoquée par les cliniciens; c'est à peine si l'on y songe au lit du malade toutes les fois ([ue l'on se trouve en présence d'un ictère survenu brusquement et au milieu des conditions habituelles de la santé la plus parfaite.

Si l'on a le soin d'interroger minutieusement le malade, on s'aperçoit bien vite le plus souvent que quelques jours avant l'apparition de ce symptôme il a été commis quelque écart de régime ou certains excès alcooliques.

Pour notre compte, nous avons toujours trouvé cette étiologie dans l'ictère, si communément observé chez les jeunes gens et chez les jeunes soldats. C'est toujours à une inflammation locale et gastro-duodénale qu'il nous a paru lié.

Sa durée est habituellement de quelques semaines.

On comprend toute l'importance qui résulte, au point de vue thérapeutique, de cette notion pathogénique, qui est, nous le répétons, de beaucoup la plus commune dans la plupart des cas d'ictère simple.

' Cornil etRanvier; Manuel d'histologie pathologique, 2° édit., 1882, tora. II, pag. 315.

DUODÉNITIC. — IC.TIÎIllî, — niAIlÈTIi. 359

Nous n'insisterons pas sur ce fait, universellement accepté, quoique ne venant pas souvent à l'esprit du praticien.

Nous insisterons davantage sur la production, dans ces circonstances, de la glycosurie ou du diabète, ce qui est beaucoup plus contesté.

Si la gastro-duodônite aiguë détermine souvent l'ictère, la gastro-duodénite chronique s'accompagne fréquemment de diabète.

Cette maladie, qui consistait pour les anciens en un de ses principaux symptômes, la polyurie, était confondue par eux avec le diabète insipide et ses nombreuses variétés. La découverte de la glycosurie, due à Thomas Willis (1674), et celle de la glycémie par Mathew Dobson, cent ans plus tard (1774), vinrent établir entre ces deux diabètes, primitivement confondus, une distinction fondamentale.

Bien des tbéories ont été émises pour expliquer la pathogénie du diabète sucré et la provenance du glycose contenu dans le sang et dans les urines.

Les principales, pour ne citer que celles-là, sont : la théorie gastro-intestinale de Bouchardat, la théorie hépatique de Claude Bernard, les théories pulmonaire, sanguine, rénale, nerveuse, par maladie générale ou toiius substantiœ, enfin la théorie pancréatique de Popper, Lancereaux, etc., etc.

Il n'est pas d'organe, pour ainsi dire, qui n'ait été incriminé à cet égard.

Me basant sur mes observations personnelles, je me suis depuis longtemps déclaré partisan de la théorie pancréatique, qui n'est après tout qu'un retour, sinon à la théorie gastro-intestinale de Bouchardat, du moins à la théorie que l'on pourrait appeler dirjestive.

M. Lancereaux a eu le mérite de signaler la constance de la lésion pancréatique dans le diabète maigre, qui constitue, avec le diabète gras, les deux formes cliniques du diabète sucré.

360 TniîNTE-DliUXlKMK LUÇON.

J'ai ou la bonne l'orLuno de rcnconlrei' cette lésion, non seulement dans le diabète maigre, avec la constance que lui reconnaît M. Lancereaux, mais encore, ce qui n'avait pas été fait avant moi, du moins à ma connaissance, dans le diabète gras ' .

Macroscopique dans le premier, la lésion est surtout microscopique dans le second.

M. Lancereaux a établi la distinction clinique do ces deux formes de diabète, dont l'une est compatible avec une longue existence (D. gras) quand l'autre est rapidement mortelle (D. maigre), surtout lorsqu'elle est abandonnée à elle-même.

Contrairement à l'opinion de Popper, je suis porté à attribuer aux féculents un rôle bien plus considérable qu'aux graisses dans la production de la glycémie et de la glycosurie. Je ne néglige pourtant pas le rôle dévolu aux graisses, pas plus d'ailleurs que celui que peuvent jouer à ce point de vue les substances azotées, auxquelles pourtant je n'accorde qu'une plus faible importance.

Même en soumettant les malades au régime azoté absolu, il est un certain degré de glycosurie que l'on ne peut pas quelquefois faire disparaître. M. Jaccoud^ insiste avec raison sur ce point de clinique, particulièrement intéressant.

«Le glucogône, dit M. le professeur Engel, peut se former aux dépens du glucose et des matières albuminoïdes provenant de l' alimentation ; il se trouve dans l'économie, non pas en solution, mais à l'état solide dans des cellules; enfin il se transforme, dans l'économie, en glucose, sous l'influence de ferments^ .y>

Les féculents sont, de toutes les substances alimentaires, celles qui produisent chez le diabétique plus de glycose,

' Baumel ; Calculs pancréatiques observés dans un cas de diabète maigre. Montp. méd., 1881. — Le même; Pancréas et Diabète. Mo7itp. méd., 1881 et 1882.

^ Jaccoud ; art. Diabète, in Dict. de Méd. et de Chir. prat.

' R. Engel ; Chimie médicale, 2" édit. Paris, 1883, pag. 413.

DUODÉNITE. ICTÈan. — DIABÈTE. 361

par suite une glycosurie plus intense. La chimie nous apprend que les albuminoïdes peuvent, eux aussi, donner naissance à du giycogène et à du glycose. Popper enfin, dans sa théorie pancréatique, accordait aux graisses le rôle prépondérant. «D'après Popper, dit M. Lapierre, le pancréas décompose la graisse en acides gras et en glycérine ; unis au giycogène du foie, ces acides gras forment les acides de la bile ; si la fonction pancréatique est entravée, le foie ne reçoit plus ou presque plus d'acides gras, et le giycogène, qui ne peut plus être employé à la formation des acides biliaires, est constamment transformé en sucre. D'où résulte une production incessante de sucre qui, trop abondante pour être brûlée, passe par l'urine'».

La glycosurie persistante, malgré le régime exclusivement azoté, peut donc être mise sur le compte des albuminoïdes se transformant en giycogène et sur celui des graisses jouant le rôle que leur attribue Popper.

C'est là même un argument de plus en faveur de la théorie pancréatique du diabète. Ne savons-nous pas en effet, de par la physiologie, que le suc pancréatique renferme «des ferments au nombre de trois: l'un qui digère les substances albuminoïdes ^ l'autre qui saccharifie V amidon, le troisième qui décompose les graisses^) (Beaunis^) ?

11 n'y a pas un autre organe placé dans de pareilles conditions; il n'en est donc pas un autre dontles troubles pathologiques soient capables de se traduire de la même manière.

Tout le secret de la nouvelle théorie consiste dans cette idée, que la transformation des substances amylacées, commencée à Vair libre dans l'estomac (milieu acide au moment de la digestion) par le ferment salivaire (diastase), agissant à la façon des ferments aérobies, se continue et se complète dans l'intestin grêle, milieu essentiellement

' Lapierre ; Th. de Paris, 1879.

•' Beauiiis; Physiologie humaine, ISi^O.

alcalin, à la faveur du ferment pancréatique des amylacés agissant à la façon des anaérobies. Que ce ferment fasse défaut, et la digestion des amylacés n'a plus lieu. Il en sera de même des alburainoïdes et des graisses, dont le ferment pancréatique spécial fait également défaut.

L'expérimentation vient confirmer pleinement à son tour la théorie pancréatique de la pathogénie du diabète. La môme expérience sur le pneumogastrique, qui entre les mains de Claude Bernard augmente la glycosurie expérimentale, produit entre celles de Bernstein l'arrêt de la sécrétion pancréatique ' .

On pourrait s'expliquer ainsi la pathogénie de certains diabètes d'origine nerveuse et traumatique ; c'est dans ces cas, à mon avis, que le bromure de potassium, dont l'emploi a été beaucoup trop généralisé de nos jours dans le diabète, me paraît plus spécialement indiqué.

Lorsque, au lieu de simples troubles nerveux ou dynamiques, on se trouve en présence d'une lésion matérielle du pancréas, il peut se présenter deux cas : la lésion est curable ou elle ne l'est pas. Un traitement curatif et approprié dans le premier, simplement palliatif dans le second, est dirigé contre elle.

Se plaçant, à ce dernier point de vue, en face de la lésion la plus grave de la glande pancréatique, destruction ou atrophie de cause quelconque, on doit rester frappé de l'importance du symptôme glycémie au point de vue des altérations nutritives qui en résultent habituellement (cataracte, tul^erculose pulmonaire) et des graves conséquences que peuvent avoir les moindres tentatives chirurgicales et les phlegmasies développées chez les diabétiques.

On a le droit de se demander si, même dans ces cas, il ne serait pas possible, de diminuer ou de supprimer ce symptôme, dont la gravité se mesure par le degré de glycosurie.

' Baumel; Pancréas et Diabète, in Monip. mécL, 1881 el 1882.

DUODÉNITE. — ICTÈnii. — DIABÈTE. 363

La théorie pancréatique permet de se faire do l'action :de l'opium une idée toute dilTérente de celle c^ue lui attribuent ceux qui pensent à une maladie générale comme point de départ de tous les phénomènes. Si l'opium diminue la glycosurie, c'est bien plutôt en diminuant les contractions intestinales et, par suite, l'absorption du glycose, qu'en s'opposant aux échanges nutritifs généraux et moléculaires de l'organisme.

Les alcalins sont surtout utiles eji rendant au milieu intestinal l'alcalinité que la gastro-duodénite (cause fréquente des lésions pancréatiques) a pu lui faire perdre par le fait de l'inflammation elle-même et de la diminution ou de la suppression de la sécrétion du pancréas.

C'est la pancréatine qui seule nous semblait appelée dans le diabète à suppléer la fonction abolie et à fournir aux amylacés le ferment nécessaire à leur transformation complète.

Une difficulté toutefois se présente à son administration. C'est la nécessité où elle se trouve de passer par l'estomac (milieu acide) avant d'arriver dans l'intestin (milieu alcalin), où elle doit exercer son action. Je pense que ce n'est pas impunément, malgré la précaution qui consiste à entourer de cire, dans ce but, les pilules auxquelles j'ai eu recours (pilules Defresne). La difficulté n'a pas encore été éludée; espérons que sous peu elle le sera complètement.

Jusque-là le seul moyen, dans le diabète, à diriger contre ces cas d'une extrême gravité est encore le régime azoté. J'ai vu, sous son influence, le chiffre de la glycosurie descendre de 750 gram. à 76 par vingt-quatre heures

La théorie pancréatique, telle que je l'ai formulée, s'appuie sur la chimie, sur l'anatomic et l'histologie pathologiques ; elle est d'accord avec la physiologie, l'expérimentation et la clinique. Elle me paraît plus que toute autre de nature à éclairer la thérapeutique.

' Baumel; Un cas de diabète traita par la jMncréatine et le régime azoté, in Montp. méd., 1885.

Ce que nous venons de dire du diabète et de sa théorie pancréatique ne constitue pas, à proprement parler, une digression.

J'aurais voulu y insister davantage ; je l'aurais fait si, au lieu de m'occuper du duodénum, j'avais eu à étudier les lésions du pancréas.

Je devais seulement justifier à vos yeux le symptôme glycosurie, que je vous donnais comme pouvant être assez fréquemment rencontré dans certaines maladies du duodénum.

Non seulement l'inflammation aiguë ou chronique de cette partie de l'intestin est assez commune (gastro-duodénite), non seulement l'ulcère duodénal a été signalé par Trier (de Copenhague), par Haldane, par Stick, mais encore le cancer de cette partie de l'intestin s'observe assez souvent (Frerichs); aussi nous a-t-il paru intéressant de signaler les symptômes (ictère, glycosurie) à l'aide desquels on pourra connaître à un moment donné, sinon la nature du mal, du moins sa localisation spéciale. Je vous en ai dit tout ce que m'en a paru nécessiter l'intelligence de leur mode de production.

Bien que ces symptômes ne soient pas absolument constants, il en est un que l'on observe beaucoup plus fréquemment que l'autre, c'est l'ictère.

Celui-ci, ainsi d'ailleurs que la glycosurie, peut être passager, transitoire, comme on l'observe dans la gastroduodénite simple et catarrhale ; il peut être persistant lorsqu'il existe une oblitération plus ou moins complète des voies biliaires (canal cholédoque) par une cicatrice oblitérante, par exemple, ou toute autre lésion.

Si la glycosurie n'est pas aussi fréquente que l'ictère, elle le doit à la disposition particulière des voies d'excrétion pancréatique.

« Le pancréas, disentMM. Beaunis et Bouchard, présente constamment, outre le canal de Wirsung, un canal accessoire, canal azygos, limité à la tête de la glande. Ce canal,

DUODÉNITE. — ICTÈHE. — DIABÈTE. 365

embranché sur le canal principal par son extrémité gauche, s'ouvre par son extrémité droite dans le duodénum à 0'",Û2 environ au-dessus de Tampoule de Vater. Il représente en réalité un deuxième canal, supérieur au canal de Wirsung, et réuni à ce dernier par une anastomose qui peut devenir considérable. On observe quelquefois une inversion dans le volume des deux conduits supérieur et inférieur * . »

Il faudrait donc, à supposer que la glande pancréatique soit saine et pour produire le diabète, que ces deux conduits fussent oblitérés simultanément. Gomme cela ne se produit qu'exceptionnellement, on ne voit que très rarement coexister la glycosurie et l'ictère simple ou catarrhal. Nous l'avons pourtant observé une fois dans un cas de gastro-duodénite alcoolique dans lequel nous avons été assez heureux pour voir disparaître à la fois l'ictère et la glycosurie.

Si l'ictère se rencontre surtout dans la duodénite aiguë, la glycosurie et le diabète accompagnent assez souvent la duodénite chronique.

Le traitement de l'inflammation aiguë ou chronique du duodénum ne diffère pas sensiblement de celui de l'entérite correspondante. Je n'y insisterai pas davantage ici, et je vous renverrai à ce que j'en ai dit précédemment.

• Beaunis et Bouchard ; Anatomie descriptive, 3" édit., 1880.

COLITE. — TYPHLITE.

La colite, son nom l'indique, n'est autre chose que l'inflammation du gros intestin (Littré et Robin). Ainsi que pour l'entérite, nous avons à signaler ici une forme aiguë et une forme chronique ; ici, comme plus haut, nous avons à établir des subdivisions relatives au siège plus particulièrement occupé par l'inflammation.

Le gros intestin peut être, au point de vue pathologique comme au point de vue anatomique, divisé en trois parties: 1" cœcum et côlon ascendant (cœcite, Piorry ; typhlite, Albers de Bonn; pérityphlite); 2" le côlon transverse ou colite proprement dite ; 3" enfln, le côlon descendant, rs iliaque et le rectum (dans cette dernière localisation on peut comprendre la dysenterie).

Si les diverses parties du gros intestin peuvent être simultanément atteintes d'inflammation, ce qui constitue au point de vue symptomatique le tableau complet de la colite, il n'en est pas moins vrai que chacune d'elles peut être isolément ou plus spécialement intéressée ; d'où la colite incomplète correspondant à chacune de ses localisations possibles. Il sera facile, en réunissant leur tableau symptomatologique respectif, de se faire une idée exacte de celui de la colite complète généralisée. Il est nécessaire, pour chacune d'elles, de distinguer une forme aiguë, une forme subaiguë et une forme chronique.

L'inflammation, dans la typhlite, peut siéger sur l'appendice lui-même ; elle est habituellement plus intense dans

COLITE. — TYPHLITE. 367

le cœcum, mais elle peut aussi occuper une étendue plus ou moins considérable ou même la totalité du côlon ascendant.

L'inflammation de la muqueuse du gros intestin ne diffère pas, sensiblement .du moins, de celle des autres muqueuses en général et en particulier de l'inflammation do la muqueuse gastrique ou intestinale grêle que nous avons déjà étudiée.

Elle peut aboutir, comme la précédente, à la production d'ulcérations ' (Blatin), de sphacèle (diphtérie de l'intestin, Niemeyer).

Elle se développe habituellement dans le cœcum ou le côlon ascendant, sous l'influence de corps étrangers, d'entérolithes formées dans l'intestin lui-même ou émanées des glandes hépatique et pancréatique ; ou par suite de l'accumulation de matières fécales (Albers, Ménier), accumulation favorisée suivant les cas, soit par un bol fécal trop dur, soit par une lésion primitive de cette partie de l'intestin, soit enfin par une qufintité trop considérable de substances alimentaires ingérées (gros mangeurs).

Cette inflammation peut aboutir à la perforation de l'intestin, à la péritonite par perforation ou même par propagation, enfin à l'inflammation du tissu cellulaire circonvoisin et à la formation d'abcès dans son épaisseur.

La péritonite est située le plus souvent à la partie antérieure du cœcum; les collections purulentes, au contraire, se rencontrent surtout à sa partie postérieure.

L'anatomie normale de la région nous donne une explication suffisante du siège différent occupé par l'une et par les autres.

Les lésions tuberculeuses peuvent, de préférence, se développer dans cette partie du gros intestin.

Observée le plus souvent chez l'homme pendant l'ado-

' Blatin ; Th. de Paris, 1868.

3C8 TnENTE-TIlOISIÈME LEÇON.

lescence ou l'âge adulte, la typlilite est le plus souvent précédée et accompagnée de constipation.

La typhlite stercorale, décrite par Albers et Ménier, a été niée au contraire par Munch Mayer et par Béhier ' .

La torsion produisant l'étranglement, une tumeur quelconque amenant l'obstruction du gros intestin, la constipation, les hémorrhoïdes, ont été tour à tour incriminées et considérées comme capables de produire la typhlile.

On a fait jouer un rôle considérable à la décomposition putride des matières fécales ainsi qu'à la faiblesse des parois musculaires du cœcum. Si l'une comme l'autre de ces influences ne produisent pas plus souvent, malgré leur fréquence, cette maladie, c'est évidemment parce qu'elles sont impuissantes par elles-mêmes à atteindre un semblable résultat.

Sans doute nous voulons attacher une grande importance à la disposition anatomique du cœcum, particulièrement favorable à l'accumulation des matières fécales, comme à la distension et à l'inflammation de cette partie de l'intestin ; nous voulons bien tenir compte du rôle considérable joué par la putridité que peut subir son contenu ; mais il nous paraît utile d'attacher une importance tout aussi grande à certaines autres causes telles que : les maladies antérieures (inflammation, fièvre typhoïde, choléra) qui ont pu exister, à ce niveau et y laisser les traces indélébiles de leur passage, les maladies de voisinage, et en particulier la péritonite circonscrite quelle qu'en soit la cause, les corps étrangers venus du dehors (noyaux de cerises, pépins de raisins), ou du dedans (calculs hépatiques, pancréatiques), les vers intestinaux. Nous ferons remarquer toutefois que cette dernière cause doit être excessivement rare, vu que les ascarides lombricoïdes ne vivent pas dans le gros intestin et que, seuls, les trichocéphales et les oxyures, dont les dimensions sont beaucoup plus petites, y habitent généralement.

' Cités par Damaschino.

COLITE. — TVPMLITE. 369

Les maladies de la prostate, de l'utérus, de la vessie, du rectum, peuvent, en amenant la constipation et le séjour prolongé des matières fécales dans le gros intestin, favoriser considérablement la production de la typlilite.

Toute constriction trop énergique de la taille chez l'homme comme chez la femme, à l'aide du corset ou d'une ceinture trop serrée quelconque, celle du pantalon, par exemple, donne lieu à son développement.

Enfin l'usage des alcooliques et toute substance alimentaire irritante peuvent aboutir à ce résultat.

A plus forte raison en est-il ainsi lorsque plusieurs des causes précédentes unissent leurs effets en agissant simultanément.

Dans la typhlite aiguë, le début est souvent brusque et survient pour ainsi dire tout à coup au milieu de la santé la plus parfaite.

Il est signalé par une douleur subite, à caractère variable suivant les cas, et que les malades comparent, les uns à des élancements, les autres à de véritables battements, d'autres enfin à une sensation particulière d'engourdissement.

Cette douleur plus ou moins étendue, le plus souvent localisée à la fosse iliaque droite, est toujours augmentée par la pression, qui peut être simplement pénible et douloureuse, qui d'autres fois est absolument intolérable.

L'abdomen est généralement ballonné, surtout à droite, où la palpation (quand elle est possible et qu'elle ne provoque pas une douleur trop vive) révèle l'existence d'une tumeur profonde et, suivant les cas, de forme arrondie, allongée ou cylindrique, présentant son plus long diamètre dans le sens vertical.

Elle est de consistance variable, quelquefois élastique ; le plus souvent au contraire elle donne lieu aune sensation plus ou moins marquée d'empâtement.

Sonore et tympanique dans la majorité des cas, elle

370 TRENTE-TnOISIÈME LEÇON.

offre parfois à la percussion une zone plus ou moins étendue de matité suivant que prodominent le tympanisme ou au contraire l'accumulation de matières fécales et la pérityphlite.

La constipation est la règle. La diarrhée ne s'observe que très exceptionnellement.

Des nausées d'abord, ensuite des vomissements alimentaires, puis bilieux, enfm fécaloides, sont généralement observés.

De l'inappétence, un état saburral des premières voies digestives, une soif plus ou moins vive, le plus souvent en rapport avec l'intensité de la fièvre (38", 5 — 39") et celle des vomissements ; enfin des frissons , remplacés chez l'enfant par des convulsions (Blatin), complètent le tableau symptomatique de la typhlite aiguë.

A côté de cette marche aiguë et qui se termine quelquefois par la mort, le plus souvent par résolution au bout d'une semaine ou deux, doivent prendre place la forme subaiguë, qui n'est après tout qu'une atténuation de la précédente, mais aussi la forme chronique, essentiellement caractérisée par une induration persistante ayant pour siège la région normalement occupée par le cœcum et le côlon ascendant. Elle donne lieu simplement à des douleurs gravatives plus ou moins intenses, limitées du côté de l'abdomen. Ces douleurs s'exaspèrent habituellement au cours de la seconde digestion (de 6 à 8 heures après les repas). Elles sont soulagées par l'application de la main à plat sur la paroi antérieure, inférieure et droite de l'abdomen, surtout quand cette main exerce de bas en haut, et suivant la direction du côlon ascendant lui-même, une pression méthodique, douce et modérément progressive.

C'est cette forme qui a fait admettre l'existence d'une typhlite à répétition, qui s'amenderait pendant un certain temps, pour reparaître à une époque plus ou moins éloignée.

Les complications habituelles de la typhlite aiguë ou chronique sont : l'occlusion et la perforation intestinales, la

COLITE. — TVPIILITI-:. 371

suppuration dos tuniques de l'intestin ou du tissu cellulaire ambiant, la péritonite circonscrite ou généralisée, le ballonnement, la dyspepsie, entin la luberculisation pulmonaire, qu'engendre, à titre de cause occasionnelle, toute influence débilitante.

Quand la pérityphlite donne lieu à la formation d'abcès, ceux-ci peuvent être évacués, soit par le cœcum lui-même et avec les exonérations intestinales, soit à travers la paroi abdominale antérieure. Cette évacuation, parfois spontanée, est au contraire, dans d'autres circonstances, le résultat do l'intervention chirurgicale.

En dehors de ces complications, l'existence de la typhlite aiguë ou chronique fait redouter la production d'une coarctation du cœcum ou de son orifice (valvule de Bauhin).

Le diagnostic devra être fait entre la typhlite et les névralgies iléo-lombaire et crurale, les tumeurs stercorales en général et particulièrement celles que l'on peut rencontrer du côté droit de l'abdomen, le psoïtis, les abcès de la fosse ihaque , les abcès sous-aponévrotiques , la péritonite circonscrite, l'adénite iliaque profonde ' , l'anévrisme des vaisseaux iliaques, enfin le cancer intestinal.

Si l'on tient compte de la nature superficielle et anatomiquement déterminée des douleurs névralgiques iléolombaires ou crurales, de l'indolence habituelle des tumeurs stercorales et de l'extrême facihté avec laquelle on peut généralement les faire disparaître par l'usage des purgatifs administrés par la bouche ou le rectum, suivant le siège présumé de ces tumeurs ; si l'on songe à la délimitation anatomique et comme fonctionnelle de la douleur liée au psoïtis ( inflammation , suppuration du muscle psoas); si l'on considère les origines multiples qui peuvent être celles des abcès de la fosse iliaque, le plus souvent liés, chez la femme comme chez l'homme, à l'altération de l'un des nombreux organes contenus dans l'excavation

' Baumel; Un cas d'adcvic à forme tlwraco-abdominale, 1880.

pelvienne ou à certaines lésions de la colonne vertébrale (abcès migraleurs dits par congestion du mal vertébral de Pott) ; si l'on pense enfin aux nombreuses causes susceptibles de produire la péritonite pelvienne ou abdominale; enfin si l'on a présents à l'esprit les caractères propres aux tumeurs anévrismales des vaisseaux artériels ou veineux de la fosse iliaque, on verra combien il est difficile d'admettre qu'on puisse confondre ces maladies diverses avec la typhlite aiguë ou môme chronique, dont nous avons en ce moment plus spécialement à nous occuper.

C'est à peine si, au point de vue du diagnostic différentiel, il doit être fait mention des abcès iliaques sous-nponévrotiques, extrêmement rares il faut le reconnaître, ainsi que du cancer intestinal, dont le tableau clinique ne nous paraît offrir que de faibles points de contact ou de ressemblance avec celui de la typhlite.

Le diagnostic, pour être complet, devra, autant que faire se pourra, préciser s'il s'agit d'une typhlite avec ou sans péri typhlite ; il .sera bien plus difficile desavoir si l'appendice vermiculaire a été primitivement ou isolément atteint.

Nous ne croyons pas que le refroidissement puisse avoir sur la production de la typhhte toute l'influence qu'on lui a attribuée. Il en est bien autrement, à notre avis , du traumatisme.

Le traitement de la typhlite diffère, on le conçoit sans peine, suivant qu'il s'agit de la forme aiguë ou de la forme chronique.

Dans le premier cas, les antiphlogistiques locaux (ventouses scarifiées, sangsues), les fomentations émollientes et narcotiques (huile de camomille camphrée, cataplasmes belladonés, laudanisés) , les résolutifs en général, les dérivatifs (vésicatoires, préparations iodées), et les révulsifs seront plus spécialement indiqués.

La glace intus et extra (fragments introduits dans la bouche, où on les laisse fondre et que l'on renouvelle aus-

COLITi:. — ÏYPHLITE. 373

si,tôt après, lavements glacés deux ou trois par jour, applications locales de glace dans une vessie placée sur le côté droit de l'abdomen), est appelée à rendre les plus grands services. Nous l'avons vue, dans un cas où il existait une péritonite circonscrite et des vomissements fécaloïdes, amener la guérison, je puis le dire, inespérée.

Dans la typhlite chronique, aux dérivatifs, aux révulsifs, aux résolutifs, on devra associer les toniques (amers, quinquina) et les névrosthéniques (strychnine, gouttes amères de Baumé).

Toujours on aura à combattre la constipation, qu'il s'agisse de la forme aiguë ou de la forme chronique. On donnera la préférence, à cet effet, soit au calomel, soit Surtout à l'huile de ricin. On évitera, au contraire, de recourir aux purgatifs salins, dont les effets évacuants sont presque toujours suivis d'une constipation plus ou moins opiniâtre.

Enfin, quand on supposera l'existence d'une occlusion intestinale concomitante, on devra, de préférence administrer les purgatifs par le rectum (lavements huileux au sulfate de soude et au séné) plutôt que par la voie gastrique.

En présence d'une collection purulente, l'incision suivie d'injections détersives et antiseptiques sera formellement indiquée ; mais il faudra dans ce cas, aussi longtemps que durera la maladie, et presque dès le début, soutenir les forces du malade.

Le régime le plus sévère, presque exclusivement composé de lait ou de bouillon, sera scrupuleusement suivi.

La convalescence est habituellement longue et pénible, les rechutes sont très communes. Pour les éviter, les règles hygiéniques alimentaires les plus rigoureuses seront scrupuleusement observées et la moindre constipation combattue à l'aide de laxatifs légers, tels que la rhubarbe ou le podophyllin.

TliENTE-QUATRlÈME LEÇON.