MALADIES DE LA BOUCHE

GÉNÉRALITÉS. — STOMATITE SIMPLE.

On désigne sous le nom de stomatites les diverses inflammations dont la cavité buccale peut être le siège.

Ce qui les distingue les unes des autres, c'est, comme l'a justement fait remarquer Grisolle, d'une part le siège anatomique de la lésion, d'autre part la forme ou la spécificité de celle-ci, enfin la nature des causes capables de la faire naître.

Le même auteur, conséquent avec les principes qu'il donne comme base de sa classification, reconnaît l'existence de plusieurs stomatites (érythémateuse, folliculeuse, muguet, ulcéreuse, mercurielle, gangréneuse), tirant leurs dénominations du siège, de la forme ou de la nature de l'inflammation propre à chacune d'elles.

Nous accepterons la classification proposée par Grisolle pour les stomatites, tout en faisant nos réserves relativement au muguet, que nous considérons comme une maladie exclusivement parasitaire, coexistant ou non avec l'inflammation de la muqueuse buccale, sur laquelle il se développe de préférence, au milieu de certaines conditions particulières que nous étudierons plus loin.

L'appellation de stomatite érythémateuse constitue, à notre avis, une association malheureuse de mots.

La coloration rouge plus ou moins foncée de la muqueuse

buccale existe en effet dans toutes les stomatites. La qualification d'érythémateuse donnée à l'une d'elles doit donc être considérée comme un pléonasme.

Il n'en a pas toujours été ainsi, et tant que les auteurs ont, avant ou après Grisolle, décrit le muguet comme une stomatite spéciale, à laquelle ils ont donné la qualification de crémeuse ou blanche, on comprend la différenciation établie entre l'une et les autres par la coloration qui leur est spéciale.

Si le muguet peut bien souvent précéder, suivre ou accompagner l'inflammation de la muqueuse buccale, nous démontrerons plus loin qu'il peut exister indépendamment de celle-ci, et par suite, la rougeur devenant un caractère commun à toutes les stomatites, dont le muguet doit être séparé par les raisons que nous venons d'indiquer, nous déclarons inutile la qualification d'érythémateuse halDituellement donnée à une forme de stomatite, la plus bénigne entre toutes, que peuvent produire les causes en apparence les plus communes et que pour ce motif nous préférons appeler stomatite simple.

Une rougeur, le plus souvent limitée, de la muqueuse, avec tantôt une simple sensation de chaleur ou de cuisson, tantôt au contraire une véritable douleur, rarement de la fièvre : telle est la lésion la plus communément observée.

Cette inflammation, suivant qu'elle siège sur la langue, les gencives, la voûte palatine, le voile du palais, la luette, est désignée sous les noms de glossite, de gingivite, de palatite, de staphylite, d'uvulite.

Les causes sont le plus souvent locales, quelquefois pourtant générales.

Parmi les premières figurent : le travail de la dentition (éruption des dents), l'ingestion de liquides ou d'aliments plus ou moins irritants, à température plus ou moins élevée ; c'est dans ce double sens qu'agit le tabac chez les fumeurs.

Parmi les causes générales, nous citerons : le diabète, qui,

STOMATITE SIMPLE. 25

pur l'altération que subit la salive, détermine une inflammation le plus souvent chronique de la muqueuse ayant pour conséquence le déchaussement des dents, qui s'ébranlent et finissent même par tomber, comme cela se voit d'ailleurs dans la plupart des gingivites. Nous aurons à revenir sur ce point important en nous occupant de la dyspepsie de cause buccale.

Le scorbut, par les fongosités gingivales et les hémorrhagies qui en sont la conséquence, est souvent cause de stomatite.

Nous mentionnerons, en passant, les inflammations spécifiques que la rougeole et la scarlatine, ainsi d'ailleurs que la variole, déterminent sur la muqueuse buccale ; leur étude fait partie intégrante de ces maladies générales, à la description desquelles je ne peux ici que vous renvoyer.

Qu'il me suffise de vous signaler également l'herpétisme (cette diathèse encore si mal déterminée) et la syphilis comme pouvant donner lieu à des manifestations buccales inflammatoires propres à chacune de ces diathèses.

Si ces causes locales ou générales sont capables de produire primitivement ou consécutivement la stomatite simple, il en est d'autres qui, pour être moins étudiées, n'en sont pas moins efficaces pour déterminer la gingivite ou la glossite ; en raison de leur fréquence excessive, je me sens obligé d'attirer plus particulièrement sur elles votre attention.

La malpropreté ou défaut d'hygiène de la bouche, ayant pour résultat l'accumulation de tartre dentaire et de substances alimentaires et fermentescibles dans l'interstice des dents ou au niveau des sertissures gingivales, est une des causes les plus communes de la gingivite aiguë ou chronique .

Il en est de même de la présence, dans les alvéoles dentaires, de dents nécrosées ou cariées, qui dans certains cas et lorsqu'elles sont plus ou moins irrôgulières, saillantes et acérées, peuvent produire de véritables traumatismes des parties molles avoisiiiantes et en particulier de la lan-

gue et des joues (plaies, ulcérations). Ces divers traumatismes s'accompagnent souvent d'une inflammation plus ou moins vive des parties intéressées.

Une rougeur plus ou moins intense constitue donc le symptôme fondamental de l'inflammation de la muqueuse buccale. Dans la stomatite simple, quelle qu'en soit la cause, la rougeur est générale ou locale suivant que l'action de cette cause a porté sur l'ensemble de la muqueuse, ou bien au contraire plus spécialement sur quelques-unes de ses parties ; suivant enfin que l'inflammation primitivement circonscrite et développée sous son influence est susceptible d'une généralisation plus ou moins grande.

Une douleur plus ou moins vive, qu'exaspère le moindre attouchement, la pression du doigt, le contact de liquides chauds ou froids, la mastication, s'observe dans la plupart des cas. Elle peut aller depuis la simple sensation de chaleur et de cuisson jusqu'à celle de la douleur, beaucoup plus aiguë, de la brûlure.

Une tuméfaction plus ou moins considérable, habituellement peu marquée, s'observe au niveau de la rougeur signalée plus haut et s'accompagne d'une chaleur plus ou moins intense, appréciable même pour le doigt explorateur.

Au point de vue fonctionnel, le malade accuse une sécheresse de la bouche parfois très grande.

Lorsque l'inflammation siège au niveau des conduits excréteurs des glandes salivaires ou de leurs orifices, il se produit une salivation plus ou moins abondante.

Jamais on n'a signalé l'existence d'une tuméfaction des glandes analogue à celle qui s'observe dans les oreillons ; ce qui, soit dit en passant, donne peu de crédit à l'opinion que se sont faite certains auteurs de cette maladie, qu'ils considèrent comme pouvant résulter de la propagation aux conduits et aux glandes elles-mêmes de l'inflammation développée à la surface de la muqueuse buccale.

STOMATITE SIMPLE. 27

Le malade accuse en outre des perversions sensorielles du goût, qui donnent lieu le plus souvent aux sensations les plus désagréables.

L'haleine est souvent fétide, à des degrés différents suivant la profondeur ou la nature de l'altération.

Il existe une soif parfois intense et en rapport avec la sécheresse de la bouche ; les dents sont agacées, se déchaussent, vacillent, tombent, ou subissent une altération plus profonde, telle que la nécrose ou la carie.

La glossite, qui n'est qu'une des nombreuses localisations de la stomatite, mérite cependant une mention spéciale en raison des symptômes qui sont propres à cette localisation et de la gravité qui peut en résulter dans certains cas.

La glossite est ou superficielle ou profonde, générale ou limitée. La langue est le siège d'une tuméfaction qui, lorsqu'elle est considérable, s'accompagne de dépressions et de saillies, empreintes laissées sur le rebord lingual par les dents et leurs interstices.

Quelquefois même le malade ne peut retenir sa langue dans la cavité buccale ; elle sort alors à l'extérieur, où elle est plus ou moins saillante. On a vu sa base repousser l'épiglotte et donner ainsi lieu à des phénomènes asphyxiques. Le cerveau lui-même est parfois le siège d'une congestion plus ou moins vive résultant de la gêne circulatoire des veines du cou produite par la tuméfaction linguale.

La stomatite simple peut être confondue avec la congestion ou l'éry thème, dont un des caractères fondamentaux est l'absence de douleur. Nous ne parlerons pas des érythèmes spécifiques, dont la nature est suffisamment dévoilée, sinon par l'éruption buccale elle-même, du moins par l'ensemble des autres symptômes concomitants et cutanés, par les anamnestiques, etc. Quant à l'érysipèle dont la muqueuse buccale peut être le siège, on le reconnaîtra à sa propaga-

tion toujours facile et progressive, à la faveur de laquelle il aura envahi la face, la bouche, etc. Primitivement buccal dans certains cas, il ne tarde pas à devenir extérieur et cutané.

Quant à la glossite aiguë, elle sera facile à reconnaître.

Il en sera bien autrement de l'inflammation chronique de la langue, que l'on pourra aisément confondre avec le squirrhe, la syphilis, etc.

La confusion paraîtra plus facile encore quand on saura que le cancer de la langue peut se rencontrer chez des sujets syphilitiques, comme il m'a été donné d'en observer un cas des plus remarquables avec mon excellent Maître, le regretté professeur Ester. Enfin une nouvelle cause d'erreur réside dans la coexistence fréquente de l'épithélioma et de la glossite (Laboulbône).

Dernièrement, il m'était donné de constater chez la sœur d'une malade, morte un an auparavant d'un cancer du pylore, l'existence d'une tumeur linguale survenue subitement dans l'extrémité antérieure de l'organe, sans rougeur ni ecchymose antérieure ou concomitante. Elle s'est terminée par la résolution, après l'apparition de quelques vésicules isolées survenues à la surface dorsale de la langue et au-dessus de la tumeur primitive.

Celle-ci, au-dire de la malade, se serait développée aussitôt après avoir mangé un raisin dont les grains auraient caché un insecte sur la nature duquel je n'ai pas pu être fixé et dont la piqûre aurait pu déterminer la tuméfaction en présence de laquelle je me trouvais.

La langue avait dans ce cas particulier la forme d'un battant de cloche. Tuméfiée à son extrémité libre, elle allait en s' amincissant vers sa base au point d'implantation.

En raison de la rapidité avec laquelle s'était produite cette tumeur dure et douloureuse, de la dimension d'une grosse noisette, je songeai à la production possible d'une hémorrhagie interstitielle qui, à défaut de piqûre, était seule capable d'amener si rapidement un tel résultat.

STOMATITE SIMPLE. 29

Après un certain temps d'acuité survient, dans la stomatite simple, une résolution le plus souvent complète, ou le passage à la chronicité, état que peut revêtir d'emblée, chez les fumeurs par exemple, l'inflammation simple de la muqueuse buccale.

C'est même dans cette dernière que l'on voit survenir, comme conséquence, la périostite alvéolo-dentaire, l'ostéite des maxillaires, la carie ou la nécrose des dents, leur chute, enfin la dyspepsie de cause buccale, que nous étudierons plus loin.

Les émollients dans la période aiguë, les astringents et les toniques dans la période chronique, les uns comme les autres appliqués localement, voilà, résumée aussi succinctement que possible, la thérapeutique de la stomatite simple.

Des aliments spéciaux et surtout liquides devront, dans la période aiguë, être administrés au malade.

Enlever le tartre dentaire à l'aide de moyens hygiéniques appropriés (brosse à dents, dentifrices), raffermir les gencives à l'aide de poudres toniques ou de Hquides astringents : tels seront les moyens les plus utiles pour combattre l'état chronique et en prévenir le retour.

Quant à la glossite, si elle est aiguë on la combattra à l'aide de saignées générales ou locales ; parmi ces dernières, on donnera la préférence aux scarifications profondes, intéressant parfois jusqu'au tiers de l'organe et dont la profondeur, aussi bien que le nombre et la réitération, seront toujours en rapport avec la gravité des symptômes observés, parmi lesquels figurent au premier rang les phénomènes asphyxiques et la congestion encéphalique.

STOMATITE ULCÉREUSE. — APHTES.

Le nom d'aphtes, anciennement donné à tout ulcère de h, bouche, est aujourd'hui phis spécialement consacré à désigner certaines petites ulcérations buccales auxquelles on a, de nos jours, improprement donné le nom de stomatite folliculeuse.

Cette dernière appellation est impropre, à notre ayis, car on est loin d'être fixé, non seulement sur la nature intime de cette lésion, mais encore et surtout sur son siège anatomique.

Les uns en effet, avec M. Billard, considèrent les aphtes comme des follicules mucipares ulcérés ; d'autres, avec Bamberger, veulent que les aphtes puissent se développer sur n'importe quel point de la muqueuse buccale ; d'autres enfin, avec Grisolle, veulent que ces ulcérations puissent exister tantôt sur les follicules eux-mêmes, tantôt en dehors de ceux-ci.

Nous nous attendions à voir trancher une question aussi importante dans le Manuel d'Histologie pathologique de MM. GorniletRanvier, dont la deuxième édition (1882) reste muette sur ce point délicat.

Cette lacune s'explique sans doute par la rareté, le défaut même d'autopsies, dans une maladie aussi bénigne. Pour être toujours curable, elle n'en reste pas moins obscure au point de vue de son étiologie et de sa pathogénie.

C'est dans de pareils cas que l'observation clinique se place bien au-dessus de l'expérimentation et des patientes mais tardives recherches de l'Anatomic pathologique.

STOMATITE ULCÉREUSE. — APHTES. 31

Pour quelques observateurs, il se produirait tout d'abord, et sur le point où doit plus tard exister l'ulcération, une vésicule qui passerait bientôt à l'état de pustule.»

Celle-ci, macérant sans cessé dans les liquides buccaux, ne tarderait pas à s'ouvrir, se vidant de son contenu, d'où l'ulcération terminale.

Si l'on observe assez fréquemment les ulcérations de la bouche que l'on est convenu d'appeler aphtes, il est bien rare au contraire d'assister à l'évolution successive des trois stades caractérisés par la vésicule, la pustule, l' ulcération,, et, pour notre compte, nous n'avons jamais été assez heureux pour la constater. Toujours, nous nous sommes trouvé en face du fait accompli, c'est-à-dire de l'ulcération.

S'il en était autrement et s'il nous avait été donné de vérifier l'exactitude des assertions de ceux qui prétendent avoir assisté à cette succession, nous n'hésiterions pas un instant à admettre, avec MM. Laveran et Teissier que les aphtes sont très voisins, par leur nature, de l'herpès buccal. Nous irions même plus loin encore, en admettant que l'éruption muqueuse ainsi produite peut entièrement se substituer à la manifestation cutanée, que ces auteurs considèrent comme généralement concomitante.

A côté de l'herpès labialis, universellement reconnu, il y aurait, à notre avis, un herpès buccahs, comme il y a un zona buccalis^.

Cet herpès buccalis ne serait autre que les aphtes ayant pour siège de prédilection la face interne des lèvres et des joues.

Cette éruption, discrète dans certains cas, est confluente dans certains autres.

Aux symptômes déjà signalés pour la stomatite, nous devons ajouter un engorgement plus ou moins marqué

' Laveran et Teissier; Nouveaux éléments de Pathologie et de Clinique médicales, tom. II, pag. 1017. Paris, 1879.

^ Deshayes (de Rouen); Contribution à l'étude du zona. {Gaz. Iiebd. de Méd. et de Chir. 1883.)

des ganglions sous-maxillaires, et de tous ceux, d'une manière générale, auxquels aboutissent les lymphatiques de la région intéressée.

La forme confluente revêt souvent le caractère épidémique, ainsi qu'on l'a observé plusieurs fois en Hollande.

La fièvre précède habituellement l'éruption, qu'elle accompagne presque toujours et qu'elle suit bien souvent; on signale comme pouvant se produire, principalement chez les jeunes enfants, de la diarrhée ou des vomissements.

La gangrène pourrait quelquefois en résulter.

Nous répéterons ici, pour les stomatites, ce que Lasègue a dit au sujet des angines :

« Toute angine, quelle que soit sa nature, peut, chez un sujet prédisposé, se terminer par le sphacèle; toute angine éruptive peut également donner lieu à une exsudation couenneuse ou à une ulcération ' . »

Si l'ulcération est constante au cours de l'herpès buccalis, si la gangrène peut la compliquer quelquefois, il n'est pas moins curieux de noter les modifications observées dans les cellules muqueuses par M. le professeur Damaschino, et qu'il déclare analogues à celles de la diphtérie'.

Les conditions favorables au développement des aphtes sont l'enfance, la constitution lymphatique, la mauvaise hygiène, l'influence de certaines constitutions médicales^.

La gravité du pronostic est en rapport avec la confluence de l'éruption.

La marche habituellement simple, la terminaison presque constamment favorable de la maladie, sa guérison sans traces appréciables au bout de quelques jours, rendent la thérapeutique, sinon inutile, du moins simple et facile.

' Lasègue ; Traité des Angines. Introd., pag. xxii. Paris, 1868. ' Damaschino; Maladies des Voies digestives, Note de la pag. 107.

STOMATITE ULCÉREUSE. — APHTES. .' 33

Los émollients, les calmants (lotions de guimauve et de tête de pavot) au début, les astringents et les cathérétiques après la période inflammatpire : tels sont les moyens habituellement mis en usage.

On leur associe assez fréquemment les antiphlogistiques. On comprend difficilement que la syphilis, que la stomatite mercurielle, que le muguet, aient pu être confondus avec les ulcérations aphteuses, dont la dissémination, la forme arrondie, la faible dimension, le siège habituel (face interne des lèvres et des joues), sont autant de caractères dont la réunion est difficile, pour ne pas dire impossible, à trouver dans d'autres circonstances.

11 en est autrement de la stomatite ulcéro-membraneuse, que nous étudierons bientôt, et pour le diagnostic différentiel de laquelle nous renvoyons à son étude propre.

Quant à l'herpès des muqueuses, qui pour certains auteurs serait caractérisé par des groupes de vésicules analogues aux manifestations cutanées de même nature, en admettant, ce que nous ne pensons pas, que les aphtes diffèrent de l'herpès, il faut recomiaître que celui-ci se comporte différemment sur les muqueuses et sur la peau.

Tandis en effet que ses manifestations cutanées présentent des groupes vésiculaires très distincts, nous savons que l'herpès labialis, moyen terme entre les manifestations herpétiques muqueuse et cutanée, est le plus souvent constitué par des vésicules isolées, uniques, sohtaires du bord labial, résultant sans doute de la fusion des petites vésicules multiples et primitives. Ce caractère est encore plus accusé quand l'éruption siège sur la muqueuse.

STOMATITE ULCÉRO- MEMBRANEUSE.

Sous la qualification d'ulcéro-membraneuse, les auteurs décrivent une stomatite qui présente à la fois l'ulcération, caractère qui lui est commun avec les aphtes, et la production membraneuse, qui pourrait la faire considérer comme diplitéri tique.

Elle ne participerait pourtant ni de l'une ni de l'autre quant à sa nature, qui lui est absolument propre.

N'ayant pas eu l'occasion d'observer moi-même cette espèce de stomatite, je ne puis vous en parler qu'à l'aide des descriptions qu'en ont faites ceux qui, plus heureux que moi, ont eu le bonheur de la rencontrer.

D'abord confuse, la description de la stomatite ulcéromembraneuse, que Bretonneau confond avec ce qu'il appelle la diphtérite (1818), a pris une clarté et une précision qui lui avaient manqué jusque-là, sous la plume d'un savant, écrivain aussi distingué qu'observateur habile, M. J. Bergeron.

Sa monographie sur la stomatite ulcéreuse des soldats (Paris, 1859) a servi de guide à Grisolle pour la description qu'il en fait lui-même dans son Traité de Pa thologie interne.

Nous nous inspirerons d'un travail plus récent du même auteur, relatif à ce sujet spécial ; nous voulons parler de son article Stomatite du Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales, qui constitue, avec le livre de M. le professeur Damaschino, ce que nous possédons de plus récent, de mieux écrit et de plus complet sur la matière.

Les caractères anatomo-pathologiques fondamentaux

STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE . 35

de ce genre particulier de stomatite se réduisent à une injection primitive plus ou moins intense, suivie ou non de la production de vésicules avant que survienne l'ulcération ; mais c'est surtout la formation d'une concrétion adhérente aux tissus sous-jacents, et que l'on ne peut arracher qu'avec une certaine difficulté, qui en constitue le caractère fondamental. Ce ne serait là, d'après M. Bergeron lui-même, qu'un lambeau de muqueuse altérée.

Nous n'insisterons pas ici sur les symptômes communs à la plupart des stomatites, que l'on rencontre également dans celle-ci (chaleur, cuisson au niveau des points malades, haleine fétide, mastication douloureuse, ptyalisme, etc.); nous attirerons plus spécialement l'attention sur la fréquence extrême avec laquelle on y observe l'engorgement des ganglions sous-maxillaires, comme dans les aphtes d'ailleurs, mais avec cette différence que dans la stomatite ulcéro-membraneuse cet engorgement est principalement unilatéral comme la lésion buccale elle-même.

Celle-ci intéresse, soit la gencive, soit la face interne de la joue, la gauche le plus souvent. La voûte palatine, le voile du palais, les amygdales, peuvent être pris à leur tour, plus souvent encore à gauche qu'à droite.

N'y aurait-il pas là, en raison même de l'unilatéralité si commune, j'allais dire si constante, de la lésion, à invoquer une action nerveuse, trophique par exemple, analogue à celle qui est si évidente dans le zona? A côté des aphtes, véritable herpès buccal, comme nous l'avons appelé plus haut, n'y aurait-il pas lieu d'admettre un zona buccal représenté par la stomatite ulcéro-membraneuse?

Un malaise général, de l'inappétence, des nausées, parfois des vomissements, de la céphalalgie, delà fièvre, mais surtout une prostration considérable : tels sont les symptômes généraux que l'on observe le plus habituellement. La marche, plus ou moins rapide suivant les cas, peut quelquefois n'effectuer ses diverses périodes que dans l'espace de plusieurs mois.

La terminaison est constamment favorable.

L'ulcération déterminée sur la gencive ou la face interne d'une joue par une dent cariée pourrait, jusqu'à un certain point, être prise pour la stomatite ulcéro-membraneuse. Mais si les symptômes locaux peuvent présenter une assez grande analogie et simuler même la concrétion membraneuse, les symptômes généraux dans ce cas font absolument défaut.

La stomatite ulcéro-membraneuse, rare dans les hôpitaux, est beaucoup plus commune dans les asiles de l'enfance, dans l'armée, où elle s'attaque de préférence aux jeunes soldats. L'encombrement, toutes les causes débilitantes, semblent jouer un rôle considérable dans sa production comme dans son extension.

M. Bergeron cite un seul cas d'inoculation de stomatite ulcéro-membraneuse, que beaucoup considèrent aujourd'hui comme contagieuse.

Si la plupart des stomatites sont susceptibles de l'emploi du chlorate de potasse, qui les modifie toutes avantageusement, il n'en est aucune dans laquelle, comme dans la stomatite ulcéro-membraneuse, ce médicament se comporte à la manière d'un véritable spécifique. C'est du moins ce qui résulte des expériences de Blache, d'Izambert et de Bergeron lui-même.

C'est non seulement en applications locales que le chlorate de potasse a été efficacement employé dans ces cas, mais encore et surtout à l'intérieur à doses plus ou moins élevées. Son action locale est admirablement secondée par son action générale. Le chlorate de potasse, par sa présence constante dans la salive, par laquelle il s'élimine en quantité notable, exerce sur les lésions buccales une action continue et préférable à l'action passagère d'une solution même concentrée. Il est bon toutefois d'associer ce précieux moyen à l'usage interne du médicament. Cette association a toujours été suivie des meilleurs efl"ets thérapeutiques.

Pour M. Damaschino, la stomatite ulcéreuse serait le ré-

STOMATITE ULCÉRO-MEMDRANEUSE. 37

sullat d'une phlcgmasie spécifique qu'il ne faut pas confondre avec la diplitérite. Celle-ci se distingue de la première par l'intégrité de la muqueuse buccale ainsi que par l'intoxication à laquelle elle peut donner lieu. Le contraire est le propre de la stomatite ulcéreuse.

On pourrait confondre celle-ci avec la gangrène de la bouche, mais cette dernière n'est pas contagieuse comme elle. Aussi M. Dieulafoy croit-il trancher la difficulté en faisant de la stomatite ulcéro-membraneuse une gangrène spécifique. Cette appellation nouvelle ne nous fait rien connaître de plus relativement à l'étiologie de la maladie que nous venons d'étudier. Il en est de même de la description histologique que nous donnent de la lésion MM. Cornil et Ranvier. « La stomatite ulcéro-membraneuse, disent-ils, est caractérisée par une infiltration diffuse du derme par du pus et de la fibrine. La circulation est interrompue dans les vaisseaux capillaires comprimés par l'exsudat, et la partie altérée est vouée à l'élimination ulcéreuse qui succède à toute mortification ^ . »

' Cornil et Ranvier ; loc. cit.

STOMATITES TOXIQUES. — STOMATITE MERGURIELLE.

Quand on admet l'existence d'une gastrite toxique (Jaccoud), on se demande pourquoi on refuserait d'admettre celle d'une stomatite toxique; et pourtant ce mot n'a jamais été, que nous sachions, employé jusqu'à ce jour.

Toutes les substances toxiques introduites dans l'organisme par la voie buccale et susceptibles de corroder l'estomac ou de déterminer l'inflammation suraiguë de cet organe sont, pour le même motif, capables de produire les mêmes altérations, non seulement sur la muqueuse du pharynx et de l'œsophage, mais encore sur celle de la bouche.

Si habituellement on se contente d'en faire mention, si l'attention a été jusqu'à ce jour plus spécialement attirée sur les lésions stomacales, c'est en raison de l'importance excessive de ces dernières, comparativement à celles dont la cavité buccale peut être le siège et dont le pronostic est habituellement plus favorable.

Nous n'insisterons pas ici davantage sur ces destructions chimiques de la muqueuse buccale, que nous avons pourtant tenu à signaler en passant ; nous parlerons toutefois un peu plus longuement de certains autres états pathologiques qui, mieux que les précédents, méritent le nom de stomatites toxiques.

Si cette appellation n'a pas été plutôt employée, cela tient sans doute à ce que jusqu'à ce jour on n'a, pour ainsi dire, reconnu l'existence que de la stomatite mercurielle, dont la qualification comprend elle-même l'idée de toxicité.

Ce n'est pourtant pas la seule, et il nous paraît juste et

STOMATITES TOXIQUKS. — STOMATITE MKUCURIELLE. 39

logique de faire entrer dans le groupe des sLomatites toxiques celle que l'on observe chez les saturnins.

Un jour viendra, nous en avons l'intime conviction^ où ce groupe sera plus compréhensif encore qu'il ne l'est en ce moment. S'il nous était permis d'espérer que nous aurons contribué à l'admission de quelques-unes des espèces qui sont appelées à le constituer, nous aurions la certitude d'avoir été utile à beaucoup de malades, en attirant l'attention de bien des praticiens sur un point de pathologie médicale beaucoup trop négligé de nos jours.

MM. Gornil et Ranvier ont avec juste raison, à notre avis, attiré l'attention sur le liseré plombique et la gingivite plus ou moins accusée qui en résulte

Nous ne ferons pas une description spéciale de cette stomatite saturnine, sur laquelle nous considérons comme suffisant d'avoir attiré l'attention aujourd'hui.

Nous ferons remarquer que, jusqu'à un certain point, l'action du tabac peut être rapprochée de l'action du mercure et de celle du plomb et que la stomatite des fumeurs trouve sa place dans le groupe des stomatites toxiques. Le fait ici est pourtant plus complexe, et à l'action irritante, spéciale, de la nicotine vient s'ajouter celle de la vapeur chaude inhalée par le fumeur.

La plupart des symptômes observés dans les stomatites précédentes se rencontrent dans la stomatite mercurielle. Telles sont : la chaleur, la sécheresse de la bouche, accusées par le malade ; la tuméfaction des gencives, qui sont douloureuses, ramollies, parfois môme saignantes ; celle des muqueuses buccale et linguale, portant l'une comme l'autre des dépressions, véritables empreintes laissées par les dents, et séparées les unes des autres par des saillies verticales correspondant aux interstices dentaires ; enfin l'haleine fétide etsurtoutlasalivation, qui peut atteindre dans

' Cornil et Ranvier ; Manuel d'Histologie pathologique. Paris, 1882. tom. II, pag. 210.

certains cas des proportions véritablement considérables.

Nous attacherons aux symptômes suivants une importance beaucoup plus grande qu'à tous les autres.

Il semble au malade que ses dents se soient allongées.

Cette sensation n'est pas trompeuse, elle correspond à la réalité. Plus commune peut-être dans la stomatite mercurielle que dans la plupart des autres stomatites, cette sensation spéciale existe toutes les fois que, même sous l'influence des causes les plus vulgaires, la carie d'une dent par exemple, on voit se produire la périostite alvéolo-dentaire.

Les malades qui souffrent habituellement de leurs dents observent fréquemment ce symptôme, plus souvent accusé aux dentistes qu'aux médecins. Dans tous ces cas, la dent est en quelque sorte soulevée par la tuméfaction inflammatoire des parties qui l'entourent, il y a un véritable allongement qui, pour si insignifiant qu'il soit, pour si négligeable qu'il puisse paraître à l'œil même le plus exercé, n'en est pas moins très douloureux, et par suite très appréciable, mais aussi très pénible pour le malade, toutes les fois que la dent ainsi douloureuse vient au contact de sa correspondante de l'autre maxillaire, dans le simple rapprochement des mâchoires. La douleur est encore plus vive lorsqu'un aliment mou, et à plus forte raison soHde, s'interpose à ce niveau entre les deux arcades dentaires. La généralisation à toutes les dents de ce phénomène, générahsation due à l'extension de la phlegmasie à la totalité de la muqueuse gingivo-buccale, nous rend suffisamment compte de l'importance rpae nous avons attachée à ce symptôme, si pénible pour le malade, dans la stomatite mercurielle.

La salivation, que nous avons déjà rencontrée dans les stomatites précédemment décrites, acquiert parfois dans celle-ci une importance qu'elle est loin de présenter dans les autres. Outre que l'haleine est ici à un degré de fétidité plus grand, la salive s'écoule parfois d'une manière

STOMATITES TOXIQUES. — STOMATITE MERCUniELLE. 41

continue et avec une abondance extrême. La bouche reste souvent béante pour permettre l'écoulement au dehors de ce liquide fétide et abondant, mais aussi la sortie de la langue, dont la tuméfaction plus ou moins considérable s'oppose quelquefois à son maintien dans la cavité buccale. On a vu, dans cette attitude vicieuse, sa pointe se dessécher, brunir, se couvrir de fuliginosités, se gangrener même, dans les cas où la tuméfaction a été par trop considérable.

Cette sécrétion salivaire si abondante tient sans doute à l'extension plus grande, dans ce cas, de la phlegmasie, mais aussi à l'élimination par les glandes salivaires des substances hydrargyriques elles-mêmes, comme à la participation de ces mêmes glandes à la phlegmasie dont la bouche est le siège.

Le troisième et dernier symptôme auquel nous attachons une extrême importance dans la stomatite mercurielle, c'est la saveur métallique éprouvée par le malade.

C'est en présence d'une haleine fétide, d'une bouche mauvaise avec saveur métallique, que dans un cas d'ictère simple, chez mie dame du département de l'Aude, nous avons affirmé l'existence d'une stomatite mercurielle à son début.

Le médecin traitant, interrogé par nous sur le traitement jusque-là suivi par la malade, nous dit que la médication avait été presque exclusivement constituée par des pilules purgatives drastiques à base de jalap, etc., et de calomel.

L'examen de la bouche nous montra qu'en dehors de l'ictère et du mauvais goût accusé par la malade, nous étions positivement en présence d'une véritable complication thérapeutique, c'est-à-dire d'une stomatite mercurielle.

L'aspect de la muqueuse buccale présente dans cette forme de stomatite certaines particularités qu'il est bon de connaître.

D'un rouge blafard, la muqueuse présente au niveau

des sertissures un liséré qui, d'abord rouge violacé, devient ensuite de plus en plus blanchâtre.

La totalité des parties envahies est recouverte d'un enduit comme crémeux, affectant la disposition en pointillé ou par plaques. Des dépressions dentaires dont nous avons parlé plus haut, les unes se recouvrent d'espèces de fausses membranes, tandis que les autres sont au contraire évidemment ulcérées.

La face, les glandes salivaires, les ganglions sous-maxillaires, présentent une tuméfaction parfois considérable.

L'exploration du cou doit être faite avec le plus grand soin et le praticien doit y apporter toute son attention, en raison de la difficulté très grande parfois que l'on éprouve à bien distinguer la part qui doit être faite, dans la tuméfaction cervicale générale, à chacun de ces deux éléments anatomiques différents. On doit également tenir compte de la possibilité de l'existence, dans ces cas, d'une tuméfaction inflammatoire de l'amygdale, qui, comme nous le verrons plus tard, peut être facilement perçue extérieurement un peu en avant et au-dessous de l'angle du maxillaire, mais que l'on pourrait, à un examen superficiel, aisément confondre avec la tuméfaction de l'un des nombreux organes (lymphatiques ou salivaires) de la région cervicale.

La respiration elle-même peut être gênée ; on a aussi observé des symptômes asphyxiques dans les cas où la glossite était considérable.

L'inflammation, gagnant la trompe d'Eustache, peut produire un certain degré de surdité, ce qui vient compléter le tableau de la stomatite mercurielle, si bien et si brièvement esquissé par Grisolle lorsqu'il dit que « le malade ne peut ni mâcher, ni avaler, ni entendre, ni parler, ni dormir » .

La fièvre existe dans la plupart des cas, sans présenter par elle-même un caractère particulier de gravité.

C'est à elle pourtant, ainsi qu'à l'état local (inflammation douloureuse), mais surtout à l'extrême salivation

STOMATITES TOXIQUES. — STOMATITE MEXICURIELLE. 43

(plusieurs litres dans les vingt-quatre heures) que doit être en grande partie rapportée l'insomnie signalée par Grisolle et qu'expliquent suffisamment, en dehors de toute autre cause, les réveils en sursaut par pénétration dans les bronches du liquide sécrété, et la nécessité pour le patient de faire des déglutitions fréquentes et conscientes destinées à faire progresser dans l'œsophage et l'estomac cet excès de liquide dont la pénétration dans l'arbre bronchique donnerait lieu aux symptômes dyspnéiques ou asphyxiques les plus pénibles.

Comme conséquence de la gingivite et de la périostite alvéolo-dentaire, on voit les dents se déchausser, s'ébranler et tomber, parfois même la nécrose des maxillaires survenir. On a vu aussi assez fréquemment la gangrène des joues se produire.

La guérison est pourtant la terminaison pour ainsi dire constante de la stomatite mercurielle.

Sa durée est très variable.

Elle peut n'être que de quelques jours (de quatre à six), comme aussi de plusieurs septénaires, sans pourtant qu'il soit possible d'établir un rapport constant et direct entre la gravité et la durée de la maladie.

Un état général plus ou moins grave peut être la conséquence des lésions buccales, comme du ptyalisme, de la fièvre, de l'insomnie.

On voit parfois persister à la suite de l'état aigu un ptyalisme chronique plus ou moins marqué, qu'il existe encore ou non des lésions buccales.

On s'explique la persistance de ce phénomène par une sorte d'habitude sécrétoire contractée par les glandes salivaires, du fait de la maladie antérieure elle-même.

On ne confondra la stomatite mercurielle, ni avec les ulcérations de nature syphilitique, qui ont une prédilection marquée pour le pharynx et les amygdales, habituellement respectés par la première ; ni avec la stomatite ulcéromembraneuse, dont les lésions sont habituellement unilaté-

raies ou prédominantes d'un côté, alors que la généralisation à toute la muqueuse buccale est le caractère propre à l'inflammation mercurielle.

Ce sont surtout les commémoratifs qui seront d'une très grande utilité au point de vue du diagnostic, qui sans eux sera le plus souvent, comme le fait remarquer avec juste raison M. le professeur Damaschino, difficile ou même impossible à porter.

Le pronostic sera en rapport avec la gravité des désordres locaux et l'intensité des phénomènes généraux et asphyxiques précédemment mentionnés.

La qualification de mercurielle donnée à cette forme de stomatite nous dispense d'insister longuement sur sa cause première : l'introduction du mercure dans l'organisme. 11 est pourtant bon de noter que toutes les préparations de mercure sont loin d'avoir une égale efficacité au point de vue de sa production.

Les préparations insolubles : le calomel à dose fractionnée, l'onguent napolitain, le protoiodure d'hydrargyre, sont, de toutes les préparations mercurielles, ^celles qui donnent lieu le plus facilement à la stomatite. Telle est l'opinion la plus généralement admise.

ïl n'est pourtant pas nécessaire que le calomel soit administré fractâ dosi, ni pendant longtemps, pour la produire. C'est ainsi que chez une demoiselle de 45 ans environ, il nous a suffi d'administrer le calomel comme purgatif et à la dose de 80 centigr. en une fois, pour voir survenir une stomatite mercurielle qui n'a pas duré moins de trois septénaires, offrant une ténacité extrême et résistant à la plupart des moyens préconisés contre elle. , Il faut tenir grand compte, je le sais, non seulement de la nature de la préparation employée, mais encore et surtout de la susceptibilité individuelle, de l'idiosyncrasie, en un mot, particulière à chaque individu, et peut-être aussi, comme le veut Fournier, d'un mauvais état particulier et antérieur des dents ou de la muqueuse buccale.

STOMATITES TOXIQUES. — STOMATITE MERCuniELLE. 45

Chez la malade à laquelle je viens de faire allusion, il n'existait pas la moindre altération buccale primitive ; mais il m'a été donné par la suite de vérifier son extrême sensibilité à l'égard d'autres médicaments qui n'ont rien de commun avec le calomel, dont ils diffèrent complètement et vis-à-vis desquels elle se montra pourtant aussi sensible.

Ayant un cautère à la jambe qui était devenu extrêmement douloureux et saignant, elle vint me consulter et me demander ce que je conseillais à cet égard.

Ne voyant au maintien de l'exutoire aucune indication formelle, je conseillai de le supprimer. On accepta diflBcilement cette manière de voir, en raison des théories populaires qui se rattachent à la suppression des exutoires et aux dangers (le plus souvent imaginaires) qu'elle peut faire courir.

Non seulement le pois du cautère fut supprimé, mais je prescrivis 3 centigr. de chlorhydrate de morphine en trois paquets {un pour chaque jour), que l'on devait appliquer sur les bourgeons charnus, saignants et douloureux.

Le pharmacien, sans nouvelle prescription de ma part, renouvela la dose de morphine, et la malade l'avait appliquée le quatrième jour (toujours à la même dose et de la même manière), lorsqu'elle fut prise de véritables accidents d'intoxication (nausées, troubles de l'idèation, état d'ébriétè, démarche incertaine, etc., etc.).

Nous étions positivement en présence d'une de ces seoisitives thérapeutiques^ comme les appelait si bien et avec si juste raison Trousseau.

Quelque temps plus tard, la même malade, à la suite d'une frayeur^ fut atteinte de zona cervico-thoracique s' étendant depuis la partie supérieure du cou jusque sur le sein et le membre supérieur correspondant.

Les douleurs, qui ont valu à la maladie le nom de feu de Saint- Antoine, furent, avant, pendant et après l'exan- ' thème, des plus violentes. Pour les calmer, alors qu'elles étaient le plus intenses, il nous a suffi de prescrire pen-

dant vingt-quatre heures une potion avec éther sulfurique et laudanum, âd dix gouttes. Ce résultat est loin d'être obtenu aussi aisément dans cette maladie, même avec des moyens thérapeutiques plus énergiques (injections de morphine répétées) dans la plupart des cas.

C'est par cette susceptibihté individuelle et particulière à la malade, dont nous avons peut-être un peu trop prolongé l'histoire, que nous nous sommes expliqué chez elle la production et la durée de la stomatite mercurielle sous l'influence d'une seule dose de calomel comme son excessive sensibilité à la morphine et au laudanum.

Le mercurialisme professionnel est plutôt caractérisé par le tremblement et la cachexie ; la stomatite ne figure pour ainsi dire jamais au nombre des accidents qu'il détermine .

Le traitement de la stomatite mercurielle comprend des cautérisations, soit au nitrate d'argent, soit à l'acide chlorhydrique ; on a conseillé les antiphlogistiques à la première période, les astringents à la seconde, l'opium et ses diverses préparations contre l'élément douloureux, enfin les bains de vapeur et les bains sulfureux pour favoriser l'élimination du mercure contenu dans l'organisme.

On n'a pas suffisamment insisté, à notre avis, sur l'utilité des lavages fréquents de la bouche et l'usage à l'intérieur de l'iodure de potassium.

Comme précédemment pour les autres stomatites, diète d'abord j aliments liquides ensuite (bouillon, lait), puis semi-liquides (purées, œufs), enfin solides (viandes blanches, légumeSj viandes rôties) : telle est la gradation que l'on doit faire suivre à l'alimentation du malade.

Le chlï)rate de potasse peut également être employé sans portant qu'il jouisse vis-à-vis de la stomatite mercurielle Ae cette sorte de spécificité dont il paraît doué à l'égard dé la stomatite ulcéro-membraneuse. Nous le près-

STOMATITES TOXIQUES. — STOMATITE MEnCUniELLE. 47

crivons habituellement de la manière suivante, sous forme de potion-gargarisme

(|ue le malade gargarise et boit chaque deux ou trois heures, à raison d'une cuillerée à bouche.

Le traitement prophylactique consiste en une hygiène des plus sévères ; on doit maintenir le ventre libre et favoriser les fonctions cutanées par l'usage de la flanelle et des bains sulfureux.

Chlorate de Potasse

Sirop de Mûres

Miel rosat

Eau

6 gram.

ââ 40 —

GANGRÈNE DE i.A BOUCHE. — NOMA.

La gangrène de la bouche a été, à tort, désignée sous le nom de stomatite gangréneuse.

Appliquant aux stomatites l'opinion de Lasègue relative aux angines, nous avons dit plus haut et nous répétons ici : Toute stomatite, quelle que soit sa nature, peut, chez un sujet prédisposé, se terminer par le sphacèle.

La gangrène ne saurait donc être considérée comme le caractère propre à une stomatite d'une nature particulière. Elle peut être la conséquence de telle ou telle stomatite développée chez un individu prédisposé à cette complication ; c'est une question de terrain bien plutôt qu'une question de nature morbide.

Aussi, renonçant au nom de stomacace maligne que lui ont donné quelques auteurs, en opposition avec celui de stomacace bénigne réservé à la stomatite ulcéro-membraneuse, la désignerons-nous sous le nom beaucoup plus simple et beaucoup plus vrai de gangrène de la bouche, ainsi que sous celui de noma, qui, à la brièveté de l'appellation, ajoute un avantage encore plus grand, celui de ne rien préjuger sur la nature propre du mal. C'est là la supériorité incontestable de beaucoup de termes médicaux anciennement employés, et qui, malgré le néologisme pathologique, seront pour ainsi dire indéfiniment employés.

Appelée noma, en 1620, par un médecin hollandais du nom de Battus, elle a été depuis étudiée sous ce nom en France par Poupart, Saviard, Sauvages, Baron et Taupin.