GANGRÈNE DE LA DOUCHE. — NOMA
noma, ainsi que l' auto-infection de l'organisme. L'un et l'autre contribuent largement à amener la terminaison fatale assez fréquemment observée, mais imputable le plus souvent aux complications survenues.
C'est à peine si l'on doit songer à la pustule maligne comme pouvant être confondue avec la gangrène de la bouche. Le siège cutané de l'une, muqueux de l'autre, ne permet pas cette confusion, que rend moins possible encore l'aspect particulier de la lésion dans la première, dont les zones concentriques ne se retrouvent jamais dans la seconde. Laboulbène signale pourtant la fréquence assez grande de la pustule maligne linguale chez les bouchers et les équarrisseurs, en raison de la facihté avec laquelle ils prennent avec leurs dents, à un moment donné, le couteau qui leur sert à dépecer * .
La stomatite ulcéro-membraneuse ne présente ni gonflement œdémateux ni noyau central d'induration ; enfin sa terminaison habituellement favorable ne permet pas de la confondre avec le noma, qui ne guérit que 27 fois sur 100 (Tourdes).
Quant à la contagion de la première, mise en regard du défaut de contagion de la seconde, ce n'est pas, à notre avis, un argument bien sérieux ; car si le caractère épidémique de la stomatite ulcéro-membraneuse parait hors de contestation , il s'en faut de beaucoup qu'il en soit ainsi de sa contagiosité. M. Bergeron lui-même, nous l'avons vu plus haut, ne rapporte qu'un seul cas à.'' inoculation.
Quant à l'aphte garigréneux, ou mieux, à l'ulcération gangreneuse de la bouche, quelle qu'ait été la cause de cette ulcération, il n'y aurait pas grand inconvénient à la confondre avec le noma, l'une comme l'autre pouvant présenter la môme gravité et nécessiter le môme traitement.
Nous nous sommes trouvé nous-môme, il n'y a pas longtemps encore, en présence d'un cas de ce genre, lls'a-
' Laboulbène ; Anatomie pathologique. Paris, 1879, paff. .'il.
gissait d'une ulcération produite à la face interne de la joue gauche par une grosse molaire nécrosée. Après l'ablation de la dent, nous avons eu affaire à une ulcération gangreneuse qui a nécessité, non seulement l'excision de lambeaux sphacélés de la muqueuse, mais encore la cautérisation fréquente et énergique de l'ulcération sous-jacente à l'aide du crayon de nitrate d'argent, l'usage d'une alimentation aussi réparatrice que possible, et exclusivement liquide (lait, bouillon, œufs à la coque, jus de viande), à cause de l'impossibilité absolue dans laquelle se trouvait la malade d'exécuter le moindre mouvement de mastication, enfin l'administration du quinquina sous forme de décoction, dans du lait.
Ce cas est relatif à une sage-femme de 48 ans, obèse et anémique. L'ulcération était de la dimension d'une pièce de 5 fr. en argent.
La gangrène de la bouche est surtout fréquente dans l'enfance (de 3 à 10 ans), principalement chez les filles dont les tissus présentent à la fois une vitalité moindre et une structure plus délicate. La classe pauvre y est infiniment plus sujette que la riche. C'est surtout par les temps humides qu'on voit survenir la gangrène de la bouche.
Rarement primitive, on l'observe surtout dans le cours ou à la suite de la rougeole, de la scarlatine, etc.
Elle est jusqu'à un certain point l'analogue de la gangrène vulvaire, que l'on peut observer dans les mêmes circonstances. Pour M. Damaschino, la gangrène de la bouche serait toujours secondaire. Nous partageons absolument cette manière de voir, conforme de tous points aux faits qu'il nous a été donné d'observer ; aussi est-elle surtout fréquente chez les enfants affaiblis par des maladies antérieures.
Les préparations mercurielles et la stomatite qu'elles provoquent, une plaie, une brûlure, en sont les causes les plus habituelles.
Les deux premières de ces causes avaient réuni leurs
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effets dans le cas relatif à la malade dont nous avons parlé plus haut. A la suite de frictions mercurielles pratiquées pour une phlegmatia alba dolens, chez une femme récemment accouchée, la sage-femme à laquelle nous faisons allusion en ce moment présenta pendant longtemps une salivation assez abondante, sans stomatite du moins appréciable ; c'est sur ces entrefaites que la dent nécrosée produisit à la face interne de la joue gauche une ulcération qui se termina par gangrène.
La contagion n'a jamais été notée pour le noma.
Le traitement consiste : en cautérisations locales, pour lesquelles on peut recourir aux divers moyens qui composent la longue série des caustiques, depuis le fer rouge jusqu'au nitrate d'argent (on en exceptera toutefois les sels de mercure), et en applications topiques aromatiques, détersives ou désinfectantes.
Les gargarismes astringents et toniques seront fréquemment indiqués.
Le chlorate de potasse rendra parfois de signalés services.
Le traitement général consistera surtout en l'emploi de toniques analeptiques et médicamenteux.
On devra s'assurer qu'il n'existe pas de glycosurie chez tout malade atteint de noma.
MUGUET (STOMATITE CRÉMEUSE).
S'il existe, en nosologie, une appellation impropre, c'est bien celle de stomatite crémeuse, que quelques auteurs ont donnée au muguet, ne tenant compte que d'un caractère, la coloration des parties qui en sont atteintes, et qui offrent jusqu'à un certain point une assez grande analogie avec du lait caillé ou de la crème.
Le muguet a longtemps été confondu avec les aphtes, dont il diffère pourtant de tous points et avec lesquels il n'a de commun que son siège habituel de production : la muqueuse buccale.
On distingue le muguet discret et le muguet confluent.
La gravité du pronostic est habituellement en rapport direct du degré de confluence.
On admet aussi l'existence d'un muguet idiopathiqxoe ou ■primitif qXcqWq d'un muguet symptomatique ou consécutif.
Le muguet a été d'abord considéré comme constitué par une exsudation molle, pultacée, inodore, chimique, faiblement adhérente, recouvrant quelquefois des ulcérations.
Plus tard, on s'arrêta à l'idée de concrétions que certains regardaient comme épithéliales (van Winperse, 1787), que d'autres, avec Billard, déclaraient sous-épilhéliales.
Pour Trousseau et Delpech, le muguet ne pourrait se développer que sur une muqueuse préalablement dénudée; pour Grisolle, au contraire, l'intégrité de répithélium no serait pas un obstacle à son développement. Telle est l'opinion à laquelle s'est rangé M. Damaschino, et nous
MUGUET. — STOMATITE CllÉMEUSE. 55
partageons entièrement cette manière de voir pour les raisons que nous indiquerons plus loin.
De l'analyse faite par Monneret, il résulte que les plaques du muguet sont constituées par :
1° De la fibrine en granulations et en fibres ;
2° Des cellules granuleuses ;
3" Du pus ;
4° Enfin des cellules pavimenteuses.
Quant au parasite du muguet, qui , de l'avis de MM . Gornil et Ranvier, « est, de tous les parasites de la muqueuse buccale, le plus important en pathologie», il a été découvert par Gruby, qui l'appelle improprement aplitophyta, en raison de la fusion jusque-là établie entre deux maladies, le muguet et les aphtes, qui, d'abord confondues, se distinguent ensuite et de plus en plus l'une de l'autre. Ce parasite, appelé par Ch. Robin Oïdium albicans, a surtout été bien décrit par ce dernier auteur.
On reconnaît au parasite un mycélium, des tubes et des spores. Il se compose en effet de filaments tubulés, cylindriques, formés de cellules allongées, articulées bout à bout. On y voit des ramifications articulaires, ou hypha, à extrémité renflée terminée par une ou plusieurs cellules ovoïdes ou spores de 5 à 7 (ut.
La bouche n'est pas l'unique siège du muguet. 11 peut se développer dans l'estomac et le cœcum(Parrot), milieux normalement acides.
Un ou deux jours avant l'apparition du muguet, la muqueuse est congestionnée, sèche, chaude, douloureuse.
La succion, chez l'enfant, et, d'une manière générale, la déglutition sont plus ou moins gênées et difficiles ; c'est alors que se forme à la surface de la muqueuse la concrétion spéciale au muguet, qui a l'aspect d'une matière crémeuse analogue au caséum.
La couche ainsi formée est uniforme ou présente la disposition en plaques mamclomiécs.
Grisolle signale pour le muguet deux symptômes négatifs qui ont une réelle importance ; ce sont :
D'une part, l'absence de cette odeur infecte que l'on observe dans toutes les stomatites ;
D'autre part, l'absence du ptyalisme que l'on rencontre habituellement dans celles-ci.
Ces symptômes, pour ainsi dire constants dans les diverses formes de stomatite, constituent, par leur absence ici, la démonstration la plus évidente, à nos yeux, de la nature non inflammatoire de la maladie.
Gubler a insisté avec beaucoup de raison sur l'acidité de la bouche, comme condition indispensable au développement du parasite, quelle que soit d'ailleurs la cause de cette acidité (fièvre, stomatite, etc., etc.). L'alcalinité normale de ce milieu s'oppose en temps ordinaire à son développement ; tout récemment encore, dans une revue fort intéressante et au sujet d'un très remarquable travail de M. Zopf M. Eug. Fournier^ revient sur la nécessité de cette acidité. Il insiste sur ce fait, que le Saccharomyces alblcans de Rees ne se développe que dans des liquides acides.
La fièvre, la diarrhée, font défaut; il existe del'érythèmc des fesses.
Telle est, à grands traits, la Symptomatologie du muguet primitif ou idiopathique ; voici celle du muguet symptomatique.
Valleix signale l'extrême fréquence de la diarrhée, de l'érythème, des ulcérations.
La diarrhée présente une coloration verte ou vert jaunâtre. Ce caractère, sur lequel nous aurons ultérieurement à revenir quand nous étudierons les maladies de l'intestin, est extrêmement utile à connaître et à apprécier, car, en
' Zopf; Die Spaltpilse, nach dem neiiesten Stanclpunkte bearbeitet. Breslau, S. FreweacU, 1883.
2 Eug. Fournier; Les Schizomycètes (ou Schizop/iyies) au point de vue médical. (Gaz. hebd. de Méd. et de Chir., pag. 69, 87, JOl, J34; 1884.)
MUGUET. — STOMATITE CHÉMEUSE. 57
môme temps qu'il vient aggraver le pronostic, il révèle l'existence d'une inflammation assez intense de la muqueuse intestinale.
L'éry thème peut non seulement occuper l'espace interfessier, mais, se limitant rarement à une portion aussi circonscrite du tégument externe, il s'étend le plus souvent aux membres inférieurs, qu'il envahit dans une étendue plus ou moins considérable.
Des ulcérations ne tardent pas à se produire, variables de nombre, d'étendue et de profondeur, sur ces surfaces èrythémateuses que vient irriter et corroder sans cesse le contact de liquides irritants sortis de l'intestin ou de la vessie, ce qui nécessite une extrême propreté et les soins hygiéniques les plus minutieux et les plus attentifs.
Le pouls est habituellement fréquent. Il survient un mouvement fébrile d'abord léger, puis beaucoup plus intense et accompagné d'une chaleur plus ou moins vive des téguments. Le ventre se ballonne.
Le faciès des enfants prend l'aspect de celui d'un vieillard. Il est ridé, rabougri; les yeux se cernent, des exsudations brunâtres se produisent au niveau des plaques du muguet ; le coma survient, terminé bientôt par la mort. Ces complications graves, cette terminaison funeste, sont souvent précédées, comme l'a fait si justement remarquer Valleix, par des ulcérations malléolaires.
Il est rare, quoi qu'on en ait dit, de voir passer le muguet à l'état chronique.
Seux rapporte un seul cas de mort sur 186 de muguet non compliqué d'entérite.
En raison de l'aspect particulier, qui est celui des plaques formées par le parasite, il nous paraît impossible de confondre celles-ci, soit avec les aphtes, soit avec la stomatite ulcéro-membraneuse, surtout quand l'ulcération est déjà produite.
Avant cela, la diiïïculté plus grande que l'on éprouve à
arracher les pseudo-membranes de l'une, l'exlrême facilitt que l'on a à soulever les plaques de l'autre ; l'intégrité dt la muqueuse, même après l'ablation de celles-ci, dans 1ê muguet, son altération dans les stomatites précitées el les ulcérations qui en résultent, ne nous paraissent pas de nature à laisser longtemps persister la confusion si elle pouvait un instant se produire, principalement au début.
L'intensité de la diarrhée, son caractère, la fièvre, les diverses complications qui peuvent survenir, la nature symptomatique de la maladie, sont autant d'éléments d'aggravation pour le pronostic.
Quant au muguet considéré en lui-même, qu'il soit idiopathique ou primitif, symptomatique ou secondaire, s'il ne constitue pas un danger réel, il révèle du moins l'existence d'un état général assez grave.
Les causes du muguet sont: l'en/ance, principalement le premier mois de la vie (Seux), le milieu (humidité, malpropreté, aération défectueuse), l'alimentation (insuffisante ou de mauvaise qualité), un vice particulier de la nutrition (athrepsie de Parrot), les saisons chaudes, certaines influences épidémiques ou endémiques, certaines irritations locales (tels sont les efforts de succion nécessités par des bouts de sein mal formés, ou même leur simple contacl quand ils sont durs, inégaux, comme cela s'observe fréquemment dans l'allaitement artificiel) ; enfin Vacidité de la boïiche, dont la nécessité a été reconnue par Gubler, et Is constance signalée par Seux, qui la considère comme normale chez le nouveau-né (Damaschino).
Le muguet peut enfin se transmettre par contagion des nourrissons aux nourrices, et réciproquement, peut-être aussi par l'intermédiaire de l'air atmosphérique.
Gomme traitement local, l'usage des émoUients est beau coup moins nécessaire dans le muguet que dans les stomatites aiguës, dans la première période desquelles ils son habituellement fort utiles.
MUGUET. — STOMATITE CRÉMEUSE. 59
Ici les astringents, mais surtout les alcalins, doivent ieur être de beaucoup préférés.
Puisque l'acidité du milieu est une condition non seuement favorable, mais encore indispensable à la production 3t à l'extension de l'Oïdium albicans, nous ne voyons pas pourquoi on continuerait, suivant en cela les errements antérieurs, à employer des topiques acides, qu'il s'agisse d'acides minéraux ou d'acides végétaux, ces derniers étant, lous ne savons trop pourquoi, préférés aux premiers, dans ['espèce, par certains auteurs.
Des badigeonnages à l'aide d'un pinceau résistant, trempé dans une solution d'alun (Guersant), de borax, ^Grisolle), d'eau de Vicby (Gubler), seront au contraire Darfaitement indiqués.
Le mélange conseillé par M. Damascbino, et composé de )orate de soude et de miel rosat ââ parties égales, nous a oujours rendu de très grands services.
Lorsque le doigt, enveloppé d'un linge trempé dans ce nélange, peut atteindre les parties de la cavité buccale sur lesquelles existent des plaques de muguet, nous le préférons de beaucoup à tout autre moyen, en raison du frottement plus énergique qu'il peut exercer sur les points plus particulièrement atteints ; on peut ainsi facilement détaiher les plaques de muguet des parties sous-jacentes de la nuqueuse. La langue surtout se prête admirablement à ce node d'intervention.
Legroux déclare inutile dans le muguet l'usage du clilo- •ate de potasse.
Quant aux complications, elles nécessitent chacune le ,raitement qui lui convient ; c'est ainsi que l'on peut reîourir : contre la fièvre, aux bains tièdcs ; contre la gas- ,ro-entérite, aux cataplasmes émollients, aux lavements audanisés (une à deux gouttes chez les enfants les plus jeunes); enfin, contre l'adynamie, aux toniques (décoction de quinquina, etc.).
Nous accorderons une simple mention à l'eau do sauge,
que l'on a pendant longtemps considérée comme le spéci, fique du muguet.
Les émétiques et les purgatifs doivent être proscrits du traitement du muguet, en raison, d'une part, de l'état de débilité habituellement existant et qu'ils ne pourraieni qu'aggraver; en raison, d'autre part, de la facilité avec laquelle on voit survenir dans le cours de cette maladie la diarrhée et la gastro-entérite, qui seraient par eux rendues parfois beaucoup plus intenses.
M. Damaschino recommande expressément de ne jamais employer localement l'acide chlorhydrique ni le nitrate d'argent.
En résumé : les alcalins pour la bouche ; la glace ai: dedans, le vésicatoire à l'épigastre lorsque des vomissements se produisent ; l'opium , le bismuth contre la diarrhée : l'observation des règles hygiéniques les plus sévères, h propreté la plus scrupuleuse, l'eau blanche contre l'érythèmc des fesses, et en général le traitement spécial à chaque com plication : telles sont, à grands traits, les principales indica tiens fournies par le muguet et les moyens habituels de lej remplir.
Nous insisterons tout spécialement sur l'utilité des badi geonnages buccaux au borate de soude et au miel rosa {âd p. é.) et sur l'usage à l'intérieur du lait additionné d'eai seconde de chaux (à raison de 60 p. 1000 gram.), destiné { combattre, par son alcalinité, le muguet dans tous les point; du tube digestif où il est susceptible de se développer.
