INSUFFISANCE DES DIVERSES THÉORIES PATHOGÉNIQUES DU DIABÈTE SUCRÉ

Le diabète sucré, ou, si l'on préfère, la glycosurie, 'me paraît toujours liée à un trouble fonctionnel pancréatique, le plus souvent à la diminution ou à la suppression de la sécrétion du pancréas.

Nous verrons ultérieurement comment les diverses lésions pancréatiques peuvent produire un semblable résultat.

Le diabète sucré n'est pas une maladie très anciennement connue.

La polyurie avec amaigrissement, quelle qu'en fût la cause, était désignée autrefois sous le nom de cachexie diabétique, ou simplement de diabète.

Depuis que l'existence du glycose a été reconnue dans l'urine de certains diabétiques, bien des théories ont été émises pour expliquer ce phénomène, et la plupart des ouvrages classiques de pathologie interne en sont réduits à une sèche énumération de ces diverses théories, sur le nombre desquelles chaque auteur en trouve une qu'il préfère et à laquelle il adhère plus volontiers, engageant ainsi ses lecteurs à le suivre dans son adhésion.

Il sera bon, je crois, de passer ici successivement en revue et une à une, non pas les diverses théories émises sur la pathogcnie du diabète sucré (leur nombre est beaucoup trop considérable), mais du moins les principales.

Elles sont si différentes les unes des autres qu'il n'est

nullement nécessaire de suivre dans leur étude l'ordre chronologique d'après lequel elles ont pris naissance.

Il me paraît au contraire bien plus intéressant, bien plus utile et bien plus pratique, j'ajouterai même bien plus démonstratif, de suivre dans leur description un certain ordre que j'appellerai physiologique, et qui, prenant les substances capables de produire du glycose au moment de leur introduction dans l'organisme sous forme d'aliments, nous permettra de les suivre dans leurs diverses pérégrinations à travers les nombreux organes de l'économie, jusque dans l'urine, par laquelle ce principe s'élimine dans ces cas.

Tout d'abord, nous rencontrons la théorie digestive ou gastro-intestinale de Bouchardat.

Il est possible, il n'est pas inadmissible du moins que, sous l'influence de l'ingestion en quantité trop considérable de substances alimentaires sucrées, se produise une glycosurie passagère, par défaut de transformation ou de réduction de la substance sucrée ainsi introduite en excès dans l'organisme, absolument comme, sous l'influence d'une ingestion trop considérable de substances albumineuses (blanc d'œuf), on voit survenir l'albuminurie alimentaire ou physiologique, que Cl. Bernard a pu de cette façon provoquer volontairement sur lui-même.

Je n'ai, pour mon compte, jamais observé une semblable glycosurie, qui doit être d'ailleurs assez rare d'abord, passagère ensuite.

Quant àla maladie connue sous le nom de diabète sucré, et principalement caractérisée par lapolydipsie et la polyurie, mais surtout par la glycosurie et la glycémie, elle serait due, d'après la théorie de Bouchardat, à une transformation trop rapide en glycose des substances amylacées alimentaires, à l'absorption trop considérable de ce principe, et par suite à sa proportion plus grande qu'à l'état normal, dans le sang, d'où glycémie et glycosurie proportionnelles à la quantité de glycose absorbé.

Outre qu'il nous resterait dans ce cas à pénétrer les motifs, encore inconnus, de cette transformation si rapide des amylacés en glycose, il semblerait que le voisinage des repas doive influer non seulement sur le degré de glycémie, mais même sur celui de la glycosurie observée.

Or il n'en est rien, comme je l'ai vérifié dans certains cas.

La glycosurie, si elle est généralement en rapport, au point de vue de son intensité, dans les vingt-quatr e heures, avec la quantité de matière alimentaire ingérée susceptible de se transformer en glycose, s'effectue du moins d'une manière uniforme pour tous les instants du jour et de la nuit.

Cette intensité même n'atteint son maximum que lorsque depuis plusieurs jours le malade absorbe la dose maxima de glycose ou de substance directement susceptible d'en produire.

C'est ce que l'on observe, par exemple, quand on passe du régime azoté exclusif au régime commun.

Le chiffre de la glycosurie s'élève, pour les vingt-quatre heures, lentement et -progressivement, et ce n'est qu'au bout de plusieurs jours que le chiffre maximum primitif est atteint.

Ceci nous donne une idée du rôle joué par le foie à l'égard de cette substance, qu'il emmagasine d'abord sous forme de matière glycogène et qu'il ne livre ensuite à la circulation, à l'état normal du moins, que lentement et d'une manière continue, ce qui permet au glycose ainsi livré à la circulation générale de se détruire au fur et à mesure de sa production, à la faveur des combustions intra-organiques, qui s'opposent à la glycémie d'abord, à la glycosurie ensuite.

Pourquoi cette transformation si rapide en glycose, admise par Bouchardat et les partisans de sa théorie, auraitelle lieu dans l'appareil digestif?

C'est ce que nous ignorons d'une manière absolue.

Une deuxième théorie relative à la pathogénie du diabète sucré, et qui a eu autant sinon plus de succès que la précédente, est la théorie hépatique de Cl. Bernard.

Le foie, d'après cet auteur, ayant pour mission, à l'état normal, de faire du glycogène et de transformer celui-ci en glycose pour le livrer sous cette forme à la circulation, il est facile d'admettre que toute suractivité de l'organe aurapour effet d'augmenter la production du glycose, d'où excès de ce principe dans le sang, puis dans les urines.

Le diabète ne serait donc, d'après Cl. Bernard, que l'exagération de l'une des fonctions hépatiques.

S'il en était réellement ainsi, il semble à priori que bien des lésions hépatiques devraient s'accompagner de glycosurie ; or il est rare que l'on rencontre — on n'en observe pour ainsi dire jamais — des lésions hépatiques à l'autopsie des diabétiques.

Et d'ailleurs Cl. Bernard lui-même a reconnu l'insuffisance de sa théorie, en avouant qu'elle était loin d'expliquer tous les faits.

A supposer donc qu'elle fût applicable à quelques-uns d'entre eux, au plus grand nombre même, il en resterait d'inexpliqués, et pour ce motif il faudrait chercher une autre théorie et de nouvelles interprétations.

Je vous signalerai simplement les théories sanguine et ■pulmonaire.

Pour les uns, Mialhe par exemple, une acidité anormale du sang serait cause de la non-transformation ou de la réduction incomplète du glycose, d'où glycémie et glycosurie.

Pour Voit, au contraire, et pour Pettenkofer, une vitalité moindre des globules rouges entraînerait une absorption plus faible d'oxygène, d'où diminution des oxydations et, par suite encore, glycémie et glycosurie.

Dans ce cas, il resterait à savoir quelles sont les raisons qui président à l'établissement de cette acidité sanguine

anormale, de cette gêne plus ou moins grande apportée à l'absorption de l'oxygène par état pathologique spécial des globules sanguins.

Cette théorie, pas plus que les précédentes, no peut donner la raison suffisante des phénomènes pathologiques observés au cours du diabète sucré.

Si le défaut d'oxygène suffisait à produire la glycosurie et le diabète, c'est surtout la théorie pulmonaire qui aurait chance de triompher de ses rivales, vu que, plus que tout autre organe, le poumon, par les nombreuses altérations dont il est le siège, s'oppose plus ou moins à la pénétration de ce principe dans l'économie.

Or ce n'est qu'exceptionnellement, pour ne pas dire jamais, que l'on observe la glycosurie et le diabète au cours des lésions pulmonaires les plus graves et les plus étendues (bronchite généralisée, emphysème, phtisie, épanchement pleurétique, etc.).

Si la privation d'oxygène est assez grande à un moment donné, l'asphyxie survient.

Or, comme celle-ci, dans la plupart des maladies que nous venons de signaler, ne se produit qu'm extremis, on pourrait admettre que dans les lésions pulmonaires chroniques, à la diminution d'oxygène correspondent simplement des oxydations moindres, d'où asphyxie nulle ou tardive.

Ce qui revient à dire que l'absorption d'oxygène reste longtemps suffisante pour le maintien de l'existence.

Il semblerait pourtant que la théorie pulmonaire du diabète eût quelques raisons d'être, à ne considérer que certains cas d'asphyxie toxique au cours desquelles on voit la glycosurie se produire1, celle par le curare par exemple.

Nous verrons plus loin l'interprétation différente qui doit être donnée de ces phénomènes.

Qu'il nous suffise pour le moment de rejeter la théorie

1 Dreylus-Brisac ; Des asphyxies toxiques. Th. d'agrégation, 1883.

THÉORIES rATHOGÉNIQUES DU DIABÈTE SUCRÉ. 159

pulmonaire pour le seul motif que les lésions du poumon, qui diminuent le plus le champ de l'hématose (que ces lésions soient ou non compatibles avec une existence plus ou moins longue) ne s'accompagnent jamais ou très exceptionnellement de glycosurie.

Ce qui a rendu Cl. Bernard partisan encore plus convaincu de sa théorie hépatique pour expliquer la pathogénie du. diabète sucré, malgré les exceptions nombreuses qu'elle comporte et les lacunes considérables qu'il était le premier à lui reconnaître , c'est sa fameuse expérience d'après laquelle la piqûre d'un certain point du plancher du quatrième ventricule produit la glycosurie.

Le savant physiologiste vit là une influence à distance exercée directement sur le foie par le pneumogastrique.

Il dut bientôt renoncer à cette nouvelle hypothèse lorsque, après avoir sectionné ce même nerf chez un animal atteint de glycosurie passagère à la suite de la piqûre du quatrième ventricule, il vit cette glycosurie rester stationnaire quand on excitait le bout périphérique du pneumogastrique sectionné et augmenter au contraire sous l 'influence de V excitation de son bout central.

Le pneumogastrique, dont on pouvait, théoriquement du moins, invoquer l'intervention même en faveur de la théorie pulmonaire du diabète, n'était donc plus capable d'augmenter la glycosurie expérimentale que comme voie centripète d'excitation, et nullement comme voie centrifuge, ainsi que semble le faire le grand sympathique.

Ceci nous amène directement à l'étude de la théorie nerveuse du diabète sucré.

L'expérience de Cl. Bernard (piqûre du quatrième ventricule), l'excitation du bout central du pneumogastrique sectionné produisant les effets que nous venons de signaler, l'influence réelle des traumatismes du crâne ou du rachis sur l'apparition de la glycosurie, certaines altérations rencontrées sur le système nerveux périphérique (grand

sympathique) ou central (état criblé de la substance cérébrale, Dickinson), ont fait de tout temps admettre l'existence d'une origine nerveuse du diabète sucré.

C'est elle qui a suggéré dans ces derniers temps l'idée de traiter systématiquement les diabétiques par le bromure de potassium.

Il faut reconnaître, d'abord, que ces lésions ne sont pas constantes ; ensuite que, existeraient-elles, il est difficile, impossible même de s'expliquer leur mode d'action, telle du moins qu'on l'a conçue ; enfin que le traitement par le bromure, s'il parait applicable à quelques cas rares, est inefficace, peut-être même dangereux dans le plus grand nombre.

Que dire de la théorie d'après laquelle le diabète sucré pourrait être considéré comme une maladie générale (Jaccoud1, Démange2, Bouchard3)?

Sans doute, quand la glycémie existe, on peut voir dans le diabète une maladie générale.

Mais, nous le verrons plus loin, cet état général est toujours consécutif et jamais primitif, ainsi que le supposent MM. les professeurs Jaccoud, Démange et Bouchard.

Je veux bien considérer le diabète comme un état général, mais au même titre que l'ictère, résultant d'une oblitération du canal cholédoque.

La lésion locale précède ici, comme dans le diabète, l'état général qui la suit.

Il est une théorie que l'on a qualifiée de musculaire, d'après laquelle le diabète résulterait de l'oxydation incomplète du glycose, par suite de contractions musculaires insuffisantes (défaut d'exercice, vie sédentaire, etc.).

On pourrait, dans une certaine mesure, rapprocher de ce fait ce qui se passe dans certaines intoxications, celle

1 Jaccoud; art. Diabète, loc. cit.

2 Démange ; art. Diabète, loc. cit.

3 Bouchard; Mal. -par ralentis, de la nutrition. Paris, 1885.

THÉORIES PATIIOGENIQUES DU DIAUÈTE SUCRJÊ. IGI

par le curare en particulier, au cours de laquelle on a signalé la glycosurie.

Ici l'effet est multiple ; il peut être considéré comme purement musculaire, en raison de l'action spéciale et paralysante de cet agent sur les plaques terminales des nerfs moteurs (plaques terminales de Rouget). Il peut être envisagé comme produisant l'asphyxie par paralysie des muscles respirateurs, ce qui entre clans la théorie pulmonaire. Enfin, comme nous le verrons plus loin, l'action nerveuse primitive pourrait le faire entrer dans la théorie nerveuse.

La théorie musculaire est, plus encore que les précédentes, sujette à caution, en ce sens que, si l'influence de la vie sédentaire et du défaut d'exercice suffisait à produire la glycosurie et le diabète sucré, on devraU rencontrer cette maladie toutes les fois que ces circonstances se trouvent réalisées.

Or il n'en est rien, et le plus souvent c'est au milieu de conditions diamétralement opposées qu'on l'observe.

Cette influence, comme toutes celles que nous avons précédemment étudiées, semble jouer, dans quelques cas, un rôle important; mais nous devons reconnaître que dans le plus grand nombre elle paraît insuffisante ou même nulle ; alors, force est bien de recourir à une autre interprétation pathogénique.

C'est ce qu'a fait Popper dans sa théorie pancréatique. D'après lui, le suc pancréatique, ayant surtout pour effet d'émulsionner les graisses et de les dédoubler en acides gras et en glycérine, toute lésion du pancréas capable de diminuer ou de tarir la sécrétion de cet organe a pour effet d'entraver ce dédoublement ou même de s'y opposer.

Or la substance glycogène du foie, en se combinant avec ces acides gras, donne naissance aux acides biliaires.

Le foie, dans les conditions signalées par Popper, ne

recevant plus ou presque plus d'acides gras, le glycogène est constamment transformé en sucre.

Nous étudierons à part, dans la prochaine Leçon, cette théorie pancréatique, en faveur de laquelle des faits nombreux sont venus témoigner dans ces derniers temps.

Telle toutefois que l'a formulée Popper, elle me paraît inacceptable, vu que la glycosurie, et par conséquent le diabète, sont d'autant plus intenses que les amylacés dominent davantage dans l'alimentation du sujet.

Ces substances, qui ne contiennent pas beaucoup de graisse, jouent donc un rôle au moins aussi grand que celui des aliments gras dans leur production.

Avant d'aborder cette étude, si importante, à mon avis, et si utile au point de vue de l'interprétation pathogénique de cette maladie, que la clinique connaît, mais qui reste encore inexpliquée en ce qui concerne sa physiologie pathologique, je dois encore, et avant de terminer cette Leçon, vous dire un mot d'une autre théorie émise pour expliquer la pathogénie du diabète sucré, et qui jusqu'à un certain point est comprise dans une ou plusieurs des précédentes.

C'est celle de Schiff et de Pavy.

Ces auteurs admettent chez le diabétique l'existence, dans le sang, d'un ferment particulier, avec cette différence toutefois que, pour l'un, sa présence dans ce liquide est normale, tandis que l'autre la considère comme anormale ou pathologique.

Pour celui-ci, le mécanisme de production de ce ferment est à chercher.

Peut-être le pancréas pourra-t-il mieux que l'appareil circulatoire nous en rendre compte.

Pour celui-là, le ferment contenu normalement dans le sang et tenu en échec dans ces conditions, grâce à l'intégrité fonctionnelle du système nerveux, produirait les désordres observés dans le diabète aussitôt que, par suite d'une in-

tervention nerveuse et pathologique, il serait libre de toute influence capable d'annihiler ses effets.

D'où viendrait ce ferment dans le premier cas?

Que ferait-il à l'état normal clans le second ?

C'est ce que Schiff et Pavy ne nous apprennent pas, ou du moins les explications qu'ils en donnent sont généralement abandonnées et rejetées comme fausses et inexactes.

Cette théorie, si elle peut être rapprochée de la théorie pancréatique, grâce au ferment qu'elle fait intervenir, se rapproche davantage peut-être de la théorie nerveuse par le rôle considérable accordé par ces auteurs à l'influence, normale pour l'un, pathologique pour l'autre, du système nerveux.

Comme il est aisé de s'en apercevoir, depuis la théorie gastro-intestinale de Bouchardat jusqu'à la théorie pancréatique de Popper, tous les organes, tube digestif, foie, sang, poumon, système nerveux, muscles (nous pourrions ajouter reins, car il y a eu une théorie rénale du diabète), nutrition générale, pancréas, ont été successivement incriminés de produire la maladie connue sous le nom de diabète sucré.

Ayant eu pour point de départ le tube digestif, avec Bouchardat, cette étude pathogénique y aboutit encore, avec Popper, d'après qui les altérations du pancréas jouent le plus grand rôle dans la production de la maladie.

De toutes ces théories, telles du moins qu'elles ont été formulées, il n'en est aucune qui satisfasse complètement à toutes les exigences.

Pourtant, à des désordres identiques devraient toujours correspondre des effets identiques ; c'est ce qui me paraît résulter de certaines lésions pancréatiques, commej'espère vous le démontrer dans les Leçons suivantes.

Les altérations du pancréas ont été, surtout depuis Popper, accusées de produire le diabète.

Nous avons vu précédemment quelle opinion se faisait cet auteur de leur intervention et le rôle considérable qu'il attribuait à la non-digestion des graisses.

D'un autre côté, la physiologie nous apprend que le suc pancréatique contient trois ferments destinés, l'un à la digestion des substances amylacées, l'autre à la digestion des graisses, le troisième à celle des albuminoïdes.

Pourquoi, puisqu'il en est ainsi, l'arrêt de la sécrétion pancréatique survenu sous une influence quelconque ne se traduirait-il pas par un vice de digestion propre à chacune de ces trois substances ?

Avant d'aborder cette étude, si attrayante à mes yeux et si démonstrative pour tout esprit non prévenu, nous devons tout d'abord nous demander quelles sont les lésions dont le pancréas peut être le siège et si ces lésions sont fréquemment rencontrées dans le diabète sucré.

Les lésions habituellement observées du côté du pancréas, que le diabète ait été ou non constaté pendant l'existence, sont :

La pancréatite (inflammation) aiguë ou chronique ;

Les calculs pancréatiques pouvant, à un moment donné, produire une obstruction plus ou moins complète et infiltrer la glande dans une étendue plus ou moins considérable ;

Les tumeurs : abcès, kystes, parasites, cancer, syphilis, etc.;

Les dégénérescences diverses : graisseuse, amyloïde, atrophique.

Enfin les tubercules, l'athérome, l'artériosclérose, comme la plupart des néoplasmes, peuvent être rencontrés dans cet organe.

L'inflammation peut venir du dedans (duodénite propagée aux voies pancréatiques) ou du dehors (organes voisins) .

La pancréatite et l'atrophie de l'organe résultent parfois de l'inflammation du péritoine qui le recouvre (péripancréatite aiguë ou chronique), inflammation qui peut elle-même être la conséquence de l'altération de l'un des nombreux organes du voisinage, et en particulier de l'estomac, qui se trouve en contact avec la presque totalité de la surface antérieure du pancréas.

Sa tète est coiffée par les trois portions constitutives du duodénum, et ses canaux excréteurs, principalement celui de Wirsung, se trouvent en connexion intime avec le canal cholédoque.

Les voies d'excrétion sont souvent envahies par les états pathologiques divers et les nombreux néoplasmes que l'on voit survenir du côté de l'estomac, du duodénum, des voies biliaires, du foie lui-même.

Telles sont les lésions le plus communément rencontrées du côté du pancréas, qu'il y ait eu ou non diabète chez le malade qui en était porteur.

S'il fallait en croire M. le professeur Jaccoud, l'anatomie pathologique du diabète sucré n'existerait pas.

C'est peut-être pour ce motif et en présence de ce défaut d'altérations dans le plus grand nombre des cas que M. Jaccoud d'abord, et après lui MM. Démange et Ch. Bouchard, ont admis l'existence d'un trouble nutritif général pour expliquer la pathogénie du diabète, dont ils font par

IGO TïlEIZfÊMlS LIiÇON.

suite une maladie toi tus svbstantix, sans pouvoir toutefois expliquer davantage la production de ce trouble général de la nutrition.

C'est donc simplement reculer la difficulté que de se ranger à l'opinion de ces auteurs, pourtant si recommandables, et c'est ajouter une inconnue de plus à celles qui existent déjà dans le problème relatif à la pathogénie du diabète.

M. Jaccoud considère les lésions du pancréas, ainsi d'ailleurs que celles de la plupart des autres organes (foie ou autre), comme susceptibles d'être rencontrées au cours du diabète, mais aussi de faire défaut dans cette maladie3 d'où leur nulle valeur.

Pourtant M. Lancereaux et son interne, M. Lapierre, ont dans ces derniers temps établi la constance de la lésion 'pancréatique au cours de l'une des formes du diabète sucré, le diabète maigre.

Cette constance, je l'ai moi-même observée dans les cas qui me sont personnels.

J'ai eu en outre la bonne fortune de rencontrer l'altération du pancréas dans le diabète gras, ce qui, à ma connaissance, n'avait pas été observé jusqu'à ce jour.

Frappé de cette constance de la lésion pancréatique, signalée dans le diabète maigre par MM. Lancereaux et Lapierre, j'ai tenu d'abord à vérifier leurs assertions, et je dois reconnaître qu'elles sont exactes de tous points.

J'y ai même ajouté un fait nouveau, suivant l'expression de M. le Dr Dreyfous1 : c'est la constatation de la lésion pancréatique dans le diabète gras.

Tandis que, dans le diabète maigre, le malade perd de son embonpoint ; tandis que dans cette forme la glycosurie

' Dreyfous ; Pathogênie et accidents nerveux du diabète sucré. Thèse d'agrégation. Paris, 1883.

est intenso (plusieurs centaines de grammes dans les vingt-quatre heures), la polyurie abondante (3 à 4 litres et au delà), et la durée de l'existence courte (de quelques mois à un ou deux ans); dans le diabète gras, au contraire, le malade conserve son embonpoint, il élimine peu de sucre (de quelques grammes à 50, 60 ou même 80 par jour), la polyurie est relativement faible (de 2 à 3 litres environ), et il peut vivre aussi longtemps que s'il n'avait jamais présenté du glycose dans ses urines, à la condition toutefois que quelque maladie aiguë (pneumonie, érysipèle, phlegmon , etc.) ne vienne pas terminer rapidement sa maladie chronique, compatible sans cela avec une longue existence.

C'est dans un cas de diabète gras terminé par pneumonie aiguë que j'ai eu la bonne fortune de rencontrer la lésion pancréatique.

Mais celle-ci demande à être cherchée avec le plus grand soin. On le néglige parfois.

Elle passe assez souvent inaperçue, même quand on la cherche très attentivement.

Macroscopique dans certains cas, elle est pour ainsi dire microscopique dans certains autres; c'est pour ces motifs que l'on peut s'expliquer le désaccord qui règne actuellement sur ce point d'anatomie pathologique, dans ses rapports avec la pathogénie du diabète sucré.

Si la plupart des faits de lésion pancréatique observée dans le diabète maigre, et relatés par MM. Lancereaux et Lapierre, sont relatifs à des lésions énormes, considérables etparfaitement appréciables à l'œil nu (suppurations, kystes, tumeurs diverses, calculs), il en est d'autres qui sont bien moins apparentes et qui demandent à être cherchées avec le plus grand soin pour ne pas passer inaperçues.

Fort heureusement, le premier cas que j'ai observé était relatif à une infiltration calculeuse générale de la glande, sans quoi, je l'avoue sans difficulté, les faits ultérieurs m'eussent complètement échappé.

Si, clans ce cas, il suffisait en effet d'un peu d'attention et du simple toucher pour constater la présence dans le tissu pancréatique de nombreux corps étrangers, il en fut tout autrement pour un autre, dans lequel, au moment de l'autopsie, je n'eus pour seul guide et pour unique base de présomption que le cri différent produit par le scalpel suivant quon incisait la tête ou la queue de l 'organe.

Silencieux quand il incisait la tête, le scalpel produisait en incisant la queue, qui d'ailleurs paraissait normale à tous les autres points de vue, un bruit analogue à celui qu'il fait entendre quand on incise un organe sclérosé ou, mieux, du tissu squirrheux.

Il s'agissait pourtant d'un diabète maigre, dans lequel les lésions sont habituellement macroscopiques, ainsi que je vous le disais tout à l'heure.

Il existait dans ce cas une infiltration de calculs extrêmementténus, analogues à des pointes d'aiguilles très fines, avec sclérose et atrophie très marquées de l'organe.

Si nous ajoutons que dans ce fait particulier ou eut toutes les peines du monde à pratiquer des coupes histologiques, que nous avons pour ce motif réclamées plus impérieusement, on verra quelles difficultés on éprouve parfois à "reconnaître l'existence d'une lésion pancréatique.

Ces cas, il faut l'avouer, sont exceptionnellement rares.

Il est bon toutefois d'être prévenu de la possibilité de leur existence pour ne pas s'y laisser tromper.

Et d'ailleurs, à ne considérer que l'atrophie ou même la sclérose du pancréas, quelqu'un oserait-il, à l'œil nu, affirmer leur existence ou leur défaut clans un cas donné?

Pour ces faits exceptionnels, le microscope, et le microscope seul, devra trancher la question.

On pourra pourtant avoir devers soi, et de par l'autopsie, certaines présomptions, de bien grandes probabilités, et presque la certitude de l'existence d'une lésion pancréatique.

C'est ainsi qu'au cri du scalpel, dans le cas que je viens de vous signaler, vint s'ajouter la constatation cà l'œil nu, après macération dans l'alcool, de ces fines cristallisations qui infiltraient le parenchyme de l'organe et dont l'examen microscopique révéla l'existence en très grand nombre, ainsi d'ailleurs que celle de la sclérose et de l'atrophie du pancréas.

Dans un autre cas, j'ai vu une péripancréatite diagnostiquée du vivant de la malade et résultant d'une gastrite alcoolique, avec ulcère cicatrisé et hématémèses antérieures, suivie elle-même de péritonite d'abord aiguë, puis adhésive, exister au cours d'un diabète sucré, gras au début, maigre ensuite, et que pour ce motif je qualifiai de diabèlo mixte.

Enfin dans un dernier cas, et celui-ci est relatif à un diabétique gras, j'observai à l'œil nu une dégénérescence athéromateuse des vaisseaux pancréatiques et une surcharge graisseuse du pancréas, ainsi d'ailleurs que de la plupart des autres organes, et le microscope révéla l'existence d'une sclérose légère avec dégénérescence graisseuse considérable de cette glande 1 .

Nous devons maintenant nous poser et résoudre la question de savoir comment ces diverses lésions peuvent agir pour supprimer ou diminuer la sécrétion pancréatique, et par suite produire le diabète.

La simple inflammation de la muqueuse des canaux pancréatiques peut amener leur oblitération plus ou moins

I Nous avons été fort surpris de trouver dans les Leçons cliniques de la physiologie de la Digestion, de M. le professeur Ewald, cette phrase singulière :

«Le diabète est tantôt la cause, tantôt l'effet de l'affection pancréatique.»

Et quelques lignes après cette première contradiction, qui nous parait déjà assez grande, la suivante, qui ne le semble pas moins :

« J'ai trouvé dans le diabète le pancréas normal plus souvent qu'atrophié. »

II aurait fallu au moins quelques éclaircissements que le Professeur de Berlin ne donne pas. Ewald, loc. cit., pag. 173. Paris, 1888.

complète, comme nous voyons par le même mécanisme survenir celle du canal cholédoque (ictère simple).

Pour le pancréas toutefois, la voie d'excrétion est double (canal de Wirsung et canal azygos) ; aussi faut-il que ces deux conduits soient intéressés à la fois (ce qui est plus difficile à réaliser) pour que l'oblitération soit complète.

Celle-ci se produit beaucoup plus facilement, par exemple lorsqu'une tumeur de la tête du pancréas, du duodénum, de l'estomac, du foie, des ganglions lymphatiques de voisinage, vient à les comprimer. Il en est de même lorsque de nombreux calculs se développent dans l'intérieur de ces conduits.

L'oblitération partielle et limitée à la queue de l'organe (moitié gauche) peut résulter de la présence d'un calcul ou d'une tumeur comprimante quelconque, situés au niveau ou au delà du confluent des deux conduits excréteurs.

Enfin, certains départements glandulaires, certains lobules pancréatiques, peuvent être plus particulièrement intéressés; de là, à côté de lésions étendues, des lésions circonscrites du pancréas, à côté de lésions macroscopiques et facilement appréciables, comme dans la plupart des cas de diabète maigre, des lésions microscopiques observées clans certains autres, et en particulier dans le diabète gras.

La première forme de la maladie serait donc caractérisée, au point de vue anatomo-pathologique, par des altérations du pancréas plus considérables que dans la seconde.

Celle-ci peut pendant un certain temps précéder le diabète maigre ; elle peut au contraire rester indéfiniment sous forme de diabète gras ; elle peut enfin, dansl'un comme dans l'autre cas, et cela suivant la nature ou l'étendue de la lésion propre à chaque fait particulier, être susceptible d'amélioration ou même de guérison.

Une fois produit l'arrêt de la sécrétion pancréatique, est-ce

THÉORIE PANCRÉATIQUE DU DIABÈTE SUCItÉ. 171

par défaut du suc pancréatique dans l'intestin et digestion imparfaite des aliments, est-ce au contraire par résorption et présence des ferments pancréatiques dans le sang que ces diverses lésions déterminent le diabète ?

L'origine du glycose contenu dans l'urine est, pour la plus grande partie du moins, d'origine alimentaire. Chacun de nous sait en effet ce qui a lieu toutes les fois qu'un diabétique passe du régime commun au régime exclusivement azoté.

Mon observation ayant surtout porté sur des diabètes maigres, j'ai toujours constaté la diminution considérable, jamais la suppression complète de la glycosurie.

Cette suppression n'est possible que dans certaines circonstances, et plus particulièrement dans le diabète gras.

Les substances amylacées, nous dit la physiologie, sont absorbées dans le tube digestif à l'état de glycose; ce glycose se transforme dans le foie, où il est apporté par la veine porte, en substance glycogène, qui n'est après tout qu'un anhydride du glycose

Glycose Glycogène

C«H«*Os — H20 = G6H,00s

Le glycogène est à son tour emmagasiné dans le foie, principalement dans les cellules voisines des veines sushépatiques, et transformé en glycose lentement, livré à la circulation générale et détruit au fur et à mesure de sa production.

Si nous nous rappelons l'expérience de Cl. Bernard consistant à rendre un animal glycosurique en injectant du glycose dans ses veines, glycosurie qui n'a pas lieu si l'on injecte le glycose dans une branche de la veine porte (veine rectale), à moins toutefois que la quantité de sucre ainsi introduit ne soit trop considérable (le glycose étant alors arrêté par le foie et utilisé par lui pour former du glycogène) , nous verrons que le seul fait d'ingérer une quantité trop con-

sidérable de sucre ou de substances amylacées peut produire la glycosurie. Celle-ci est alors qualifiée d'alimentaire ou de physiologique. Elle est due à l'excès de glycose contenu dans le système porte.

Supprimer ou diminuer la quantité de glycose journellement ingérée, c'est du même coup, dans ces conditions, supprimer la glycosurie.

Quant aux cas pathologiques ou diabètes proprement dits, il nous serait facile d'en donner la raison étiologique si nous connaissions à fond l'action du suc pancréatique sur les aliments et les effets de sa résorption sur l'économie.

La première est à peine entrevue, les seconds sont complètement ignorés (Beaunis).

Ne considérant que les substances amylacées, il nous est permis de nous demander quelle est l'action exercée par le ferment diastatique pancréatique sur ces substances, déjà transformées en glycose par la salive.

N'y aurait-il pas dans l'intestin lui-même une réduction partielle et plus ou moins considérable du glycose qu'il contient ?

Le ferment ne serait-il pas au contraire absorbé en même temps que le glycose, destiné qu'il serait à transformer en celui-ci la substance glycogène du foie, ou le glycose lui-même en ses produits ultimes de décomposition, alcool et acide carbonique?

Le foie contient en effet un ferment diastatique dont la provenance et l'origine nous échappent complètement.

Le même ferment, résorbé au contraire dans le diabète en même temps que le suc pancréatique, ne transformerait-il pas trop vite en glycose la substance glycogène du foie, dans lequel il arriverait trop vite par la circulation veineuse pancréatique sans passer par l'absorption intestinale ?

Toutes ces hypothèses sont également admissibles ; c'est à la physiologie et la médecine expérimentales de nous

THÉORIE PANGUKATIQUE DU DIABÈTE SUCUÉ. 173

montrer un jour l'importance plus grande de l'une ou de l'autre de ces influences, le rôle différent, isolé ou simultané, attribuablc à chacune d'elles.

Cette question est toute relative aux substances amylacées, dont la suppression dans le traitement du diabète diminue toujours, mais ne supprime pas nécessairement la glycosurie.

M. le professeur Jaccoud, qui fait du diabète une maladie générale, a reconnu l'importance clinique de ces faits : simple diminution dans certains cas, suppression dans certains autres, de la glycosurie.

Mais il n'a pas pu s'expliquer suffisamment ces différences, qu'il reconnaît pourtant attribuables à une intensité inégale de la maladie, beaucoup plus grave, à son avis, dans les cas où ce symptôme est persistant.

Ces derniers constitueraient, d'après le même auteur, la seconde période du diabète sucré.

Rappelez-vous, Messieurs, l'expérience de Cl. Bernard que je vous signalais tout à l'heure.

S'il existe une glycosurie par excès de glycose dans la veine porte, que ce glycose y ait été artificiellement introduit (injection) ou normalement amené (absorption) ; s'il existe, en un mot, une glycosurie alimentaire par excès de glycose absorbé, cet excès, absolu dans certains cas, pourra n'être que relatif dans certains autres, soit que le ferment pancréatique, faisant défaut dans l'intestin, ne détruise pas une quantité suffisante de glycose, soit que, résorbé et non excrété, ce même ferment aille ravager les riches moissons de glycogène accumulées dans le foie à la faveur de l'action spéciale des cellules hépatiques, qui transforment en cette substance la majeure partie du glycose absorbé.

Pourquoi, chez certains diabétiques, cette persistance de la glycosurie, qui disparaît au contraire chez d'autres sous l'influence du régime azoté?

La persistance de ce phénomène me paraît des plus faciles à expliquer, en ce sens qu'il est admis aujourd'hui que les substances albuminoïdes peuvent se dédoubler en substance glycogène et en une matière azotée (urée)' .

Il est donc facile de comprendre alors la formation du glycose en moins grande quantité, mais aussi la persistance à un moindre degré de la glycosurie.

Or pourquoi, dans certains cas, le régime azoté supprimet-il la glycosurie ?

L'explication, quoique plus difficile à donner, nous paraît encore possible.

Pour la sécrétion pancréatique comme pour la sécrétion biliaire, la rétention et la résorption peuvent être totales ou partielles.

De là, une quantité prédominante de cette sécrétion, et par suite des ferments qu'elle contient, dans l'intestin ou au contraire dans le sang.

Nous avons vu que la diminution dans l'intestin et l'augmentation dans le sang des produits de cette sécrétion peuvent être considérées comme agissant dans le même sens.

Il est des cas par conséquent dans lesquels le degré de la glycosurie sera excessif, d'autres au contraire où il sera moindre, même avec le régime commun.

Supposez que dans ce dernier cas on supprime la source la plus considérable de glycose : je veux parler des amylacés alimentaires, et vous verrez du même coup disparaître la glycosurie.

C'est qu'alors la rétention n'est pas complète, elle est même faible, d'où digestion presque normale et glycosurie avec le régime commun (par excès relatif de glycose dans le système veineux, porte et cave, suivant le mécanisme que je vous ai précédemment, indiqué), d'où aussi suppression de la glycosurie par le régime azoté exclusif.

1 Beaunis ; loc. cit., pag. 850.

Enfin, l'influence dos graisses elles-mêmes peut venir s'ajouter à celle des amylacés et des albuminoïdes pour produire la glycosurie, et cela dans le sens signalé par Popper.

Où trouvera-t-on, sinon dans les altérations du pancréas, et pour les raisons que je vous ai indiquées précédemment, l'explication de la pathogénie du diabète sucré et celle de ses différentes formes?

Non seulement la théorie pancréatique du diabète telle que je l'ai formulée devant vous est d'accord avec la chimie biologique, non seulement elle s'appuie sur la physiologie, mais encore elle est corroborée par la clinique et l'anatomie pathologique.

La lésion a été constamment rencontrée dans les cas qui me sont personnels, et cela, qu'il fût question du diabète gras ou au contraire du diabète maigre.

Lancereaux et Lapierre avaient déjà signalé dans cette dernière forme de la maladie la constance de la lésion pancréatique.

Enfin, et je terminerai par là ce que j'avais à vous dire sur la théorie pancréatique du diabète sucré, que je crois avoir édifiée sur de nouvelles bases, cette théorie est encore conforme avec l'expérimentation.

Je ne fais point allusion ici au cas dans lequel Bouchardat et Sandras ont observé la glycosurie chez un animal auquel ils avaient lié les voies d'excrétion pancréatique ; je vous rappellerai seulement que Cl. Bernard, après avoir produit chez un chien, grâce à la piqûre du plancher du quatrième ventricule, la glycosurie expérimentale (toujours transitoire dans ces conditions, comme vous le savez), sectionna le'pneumogastrique, ce qui n'empêcha pas la glycosurie de persister ; toutefois, tandis que l'excitation du bout périphérique de ce nerf n'avait aucune action sur elle, l'excitation du bout central au contraire avait pour effet de la rendre plus intense.

Or, il se fait que cette même expérience, section du

pneumogastrique et excitation du bout central de ce nerf, a produit entre les mains d'un autre physiologiste (Bernstein) l'arrêt de la sécrétion pancréatique ' .

Ainsi se trouvent démontrées une fois de plus, et expérimentalemcntccttc fois, les relations intimes qui existent entre la glycosurie d'une part, l'arrêt delà sécrétion pancréatique de l'autre.

Nous verrons dans la prochaine Leçon que l'observation clinique se trouve elle-même conforme aux conclusions précédentes ; c'est ce que je m'efforcerai d'établir devant vous, à l'aide surtout des faits qui me sont personnels et qui me paraissent de nature à entraîner la conviction.

Je vous ferai remarquer toutefois, avant de vous quitter aujourd'hui, étant donné le rôle considérable dévolu au pneumogastrique comme voie centripète et probablement au sympathique comme voie centrifuge d'excitation, l'extrême importance que peuvent avoir, au point de vue de la pathogénie du diabète, certaines altérations nerveuses périphériques ou centrales qui paraissent à priori n'avoir avec le pancréas aucune relation.

Je vous signalerai les troubles fonctionnels, passagers (glycosurie transitoire), que l'on observe à la suite de certains traumatismes, et en particulier de ceux du crâne et du rachis, qui s'accompagnent assez souvent de glycosurie.

' Bernstein, cité par Beaunis (1881) et Ewald (1888), qui n'en tirent aucun parti relativement à la pathogénie du diabète sucré et qui ne font pas le rapprochement que nous avons opéré depuis longtemps (1882) entre cette expérience de Bernstein et celle de Gl. Bernard.