GLYC0SU1UE. — DIABÈTE : SES DIFFÉRENTES FORMES

fléchisseurs et une gêne assez grande dans les mouvements de flexion, mais surtout d'extension du pied sur la jambe, en raison de la bride cicatricielle qui en était résultée, vestige de l'inflammation suppurée, et pour laquelle nous conseillâmes une gymnastique régulière et progressive de l'articulation particulièrement intéressée.

Mais c'est surtout le diabète qui, à partir de ce jour, devenait la base des indications thérapeutiques principales, en raison des conséquences ultérieures possibles, et que ni le malade ni le médecin ne pouvaient prévoir jusque-là, ne soupçonnant ni l'un ni l'autre la véritable nature du mal.

J'ai tenu, Messieurs, à vous signaler ces difficultés, auxquelles vous devrez songer toutes les fois que vous serez en présence d'un cas inexpliqué et qui vous semblera sortir de l'ordinaire.

J'aurais voulu aborder aujourd'hui dans ses principaux détails l'influence des diverses lésions dont le pancréas peut être le siège, et qui sont susceptibles de produire, ici le diabète gras, là le diabète maigre, ailleurs le diabète mixte, dans d'autres cas enfin le diabète intermittent, passager, ou même la glycosurie pathologique.

Nous avons déjà acquis, à cet égard, certaines notions que nous aurons à utiliser et à compléter dans la suite, en nous occupant du traitement de cette maladie.

C'est à ce propos qu'il sera peut-être plus intéressant d'étudier les différentes causes susceptibles de produire le diabète et leurs influences diverses.

Ce sera le meilleur moyen d'instituer un traitement véritablement efficace, basé sur les notions étiologiques et pathogéniques les plus sérieuses.

De tout ce que nous avons dit jusqu'à présent relativement à la pathogénie du diabète sucré, il résulte que les causes capables de lui donner naissance sont nombreuses et multiples.

Les unes sontgénérales, c'est-à-dire que, tout en agissant plus spécialement, à un moment donné, sur le pancréas (gommes syphilitiques de l'organe, fièvres intermittentes avec glycosurie), elles sont spécifiques et, par suite, justiciables d'un traitement général, spécifique comme elles : mercure, iodure de potassium dans le premier cas; sulfate de quinine dans le second.

A côté de ces causes générales, et, il faut le reconnaître, peu fréquentes du diabète, viennent prendre place des causes locales circonscrites au pancréas lui-même, ou au contraire plus ou moins éloignées de lui.

Parmi celles-ci doivent figurer surtout les causes dites nerveuses.

Celles-ci sont très variables de siège. Troubles fonctionnels ou lésions, on les rencontre depuis l'encéphale jusqu'au pancréas.

Elles intéressent plus particulièrement la protubérance, le bulbe, le pneumogastrique ; mais elles peuvent avoir aussi pour origine ou point de départ le sympathique, la moelle, le cerveau, nous pourrions même ajouter le crâne ou le rachis.

C'est surtout la glycosurie transitoire qu'on observe dans certains traumatismes de ces divers organes (chutes).

Il est aisé de comprendre qu'une lésion persistante et définitive puisse produire la glycosurie durable ou le diabète.

C'est dans les cas de glycosurie traumatique et transitoire que nous paraît plus particulièrement indiqué le traitement par le bromure de potassium, préconisé, il y a quelques années à peine, par M. le Dr Félizet et fondé sur l'origine nerveuse expérimentale du diabète, qui semble toujours impliquer ce même siège pathologique; mais on s'esl bien vite aperçu de l'exagération contenue dans l'application systématique de ce traitement à toutes les formes de diabète sucré.

Inutile dans certains cas, surtout quand la cachexie est survenue ou est près de se produire, le bromure de potassium est nuisible dans beaucoup d'autres : c'est non seulement lorsqu'il existe des lésions cardiaques, mais encore lorsque, par suite de la déchéance organique générale ou de la surcharge graisseuse du cœur, ce dernier est le siège de faibles contractions se traduisant par un pouls petit, dépressible, misérable, etc.

La situation, loin d'être améliorée dans ces cas par le bromure, reste identique, elle peut même être considérablement aggravée par lui, et le praticien n'aurait garde de l'ignorer, sous peine de précipiter, par son intervention maladroite, inopportune ou intempestive, la marche progressive de la maladie et de hâter la terminaison fatale.

Sans donc renoncer au bromure, il est bon, même dans les cas de diabète nerveux ou, si vous préférez, d'origine nerveuse, résultant de la diminution de l'excrétion pancréatique sous cette influence, de distinguer ceux qui sont justiciables de ce traitement de ceux qui, loin de l'indiquer, le contre-indiquent au contraire.

Mais ce sont surtout les causes locales et pancréatiques

qui devront être recherchées avec le plus grand soin toutes I les fois que l'on se trouvera en présence de la glycosurie ou du diabète.

Je ne parle pas de la glycosurie alimentaire, que pour mon compte je n'ai jamais observée, et qui, si elle existe, comme la physiologie expérimentale nous autorise à l'admettre, offre de très grandes analogies avec l'albuminurie de même nom.

Gl. Bernard a pu provoquer sur lui-même cette dernière ■ en se nourrissant exclusivement de blancs d'oeufs.

Je veux parler plus spécialement du diabète gras, que l'on a longtemps confondu avec la glycosurie précédente, et qui d'ailleurs, comme nous l'avons établi, s'en distingue par l'existence d'une lésion pancréatique, ce qui, au point de vue de la pathogénie, du diagnostic et surtout de la thérapeutique, a bien son importance.

Cette distinction doit être établie aussi souvent qu'elle est possible. Ce qui revient à dire que l'attention du praticien, en présence d'une glycosurie supprimée par le régime (ce qui n'est pas toujours le cas, même pour le diabète gras) , doit être fortement attirée du côté de la région épigastrique et en particulier vers le pancréas.

Les troubles gastriques ou intestinaux (indigestion, vomissements, diarrhée, selles graisseuses, calculs, crampes, douleurs, coliques) ne sont pas toujours symptomatiques d'une maladie gastrique ou intestinale; il faut savoir distinguer dans ces cas ce qui revient en propre aux maladies de chacun de ces organes, ce qui peut être au contraire exclusivement attribué aux troubles ou aux lésions pancréatiques.

De toutes les altérations de voisinage, la plus commune, celle qui à elle seule nous paraît capable de produire l'immense majorité des cas de diabète, c'est la duodénile qui accompagne si fréquemment la gastrite et qui se propage

TRAITEMENT PATHOGÉMQ'JE DU DIAliÈTE SUCRÉ ■ 101

avec autant et plus de facilité vers le pancréas, en raison de la double voie qui lui est ouverte, par ses deux canaux d'excrétion, que vers le foie, où elle ne peut se propager qu'à la faveur du canal cholédoque.

Il faut, môme dans ce cas, que l'ampoule de Water soit elle-même le siège de l'inflammation, et alors le canal de Wirsung est aussi exposé que le canal cholédoque lui-même.

Si l'angiocholite a besoin de revêtir une certaine intensité pour produire l'ictère, la répétition et la généralisation plus ou moins grande de l'inflammation, à la surface delà muqueuse duodénale, sa chronicité, semblent plus aptes à déterminer le diabète par altération et oblitération plus ou moins complète des conduits pancréatiques, dont le volume est bien inférieur à celui du cholédoque.

Comme conséquences de l'inflammation propagée aux voies pancréatiques et aux voies biliaires , les calculs d'abord, la sclérose et l'atrophie ensuite, sont celles que l'on observe le plus habituellement.

Enfin, et ceci est on ne peut plus important au point de vue de la pathogénie du diabète, il ne faut point oublier dans certains cas que les altérations (cancéreuse, ou autre) du duodénum propagées aux voies pancréatiques, que même la compression des canaux de Wirsung et azygos par toute tumeur de voisinage (duodénale, hépatique, ganglionnaire, vasculaire, pancréatique même), sont capables de produire le diabète.

Il n'est pas jusqu'aux altérations de l'estomac et surtout du péritoine, quel que soit d'ailleurs le point de départ de ces dernières, qui ne puissent avoir sur la production des lésions pancréatiques et du diabète l'influence la plus évidente et la plus marquée.

Aussi sera-t-il bon que le praticien sache les rechercher et les reconnaître, soit dans l'état actuel du sujet observé, soit dans ses antécédents personnels, qui nous ont été, dans bien des cas, de la plus grande utilité : alcoolisme (cause fréquente de gastro-duodénite), gastro-entérite, péritonite, etc.

Enfin, à côté de la pancréatitc aiguë et chronique, à côté de l'atrophie et do la sclérose du pancréas, doivent figurer la dégénérescence graisseuse ou kystique, les aines, |e cancer, les tubercules, les parasites de cette glande, altérations que l'on rencontre dans la plupart des autres organes abdominaux, et dont le diagnostic de nature ne diffère pas ici d'ailleurs de ce qu'il est dans ces derniers. Quant au diagnostic de siège, il faut tenir compte, non seulement de la position et de la forme du pancréas, mais encore des symptômes que nous avons indiqués jusqu'à présent comme étant propres aux lésions pancréatiques, en dehors de ceux qui lui sont communs avec les altérations des autres organes, à la différence près de la situation, des dimensions et des fonctions propres à chacun d'eux.

De ce nombre sont la douleur avec les nombreux caractères qu'elle peut revêtir, la matité plus ou moins étendue et régulière ou non, l'empâtement, la tuméfaction plus ou moins considérable, avec fluctuation ou au contraire rénitence, sous forme de tumeur, etc.

Au point de vue du diabète, la longue énumération étiologique que je vous ai faite, et qui comprend toute la pathologie pancréatique, sur les détails de laquelle le temps dont je dispose ne me permet pas d'insister davantage, cette longue énumération, dis-je, au point de vue thérapeutique, peut être considérablement simplifiée.

Ces causes sont en effet réductibles, c'est-à-dire curables, ou irréductibles et incurables.

Dans le premier groupe, figure en tête la gastro-duodénite, qui produit l'oblitération des voies d'excrétion et favorise la production des calculs, mais qui, si elle persiste, aboutit aux lésions irréductibles (pancréatite chronique, atrophie, sclérose, dégénérescence graisseuse, etc.); mais, aussi, la pancréatite par péritonite de voisinage.

L'une et l'autre devront être combattues énergiquement, et l'on devra non seulement les faire disparaître

TRAITEMENT PATI-IOGÉNIQUE DU DIABÈTE SUCB.È. 193

par les moyens que nous allons indiquer, mais surtout en prévenir et en empêcher le retour autant que faire se peut.

Dans ce premier groupe peuvent figurer certaines tumeurs bénignes, ganglionnaires par exemple, susceptibles de disparaître par résolution sous l'influence des préparations iodées ou par suppuration et évacuation gastrique, intestinale, etc.

Ces faits sont exceptionnellement rares.

Il en est autrement de la péripancréatite par péritonite. Nous verrons plus loin quel est le traitement applicable à cette dernière.

De toutes ces causes, la plus commune est sans contredit la gastro-duodénite, dont le traitement ne diffère pas sensiblement de celui de la gastrite ou de l'entérite. (Voir, pour l'un comme pour l'autre, mes Leçons sur les Maladies de l'Appareil digestif.)

Je désire, à cet égard, insister d'une manière plus spéciale sur le rôle des alcalins, dont on se trouve en général bien dans le traitement du diabète sucré et dont l'action favorable n'a pas été, à mon avis, suffisamment expliquée ou justement interprétée.

Les alcalins ont été, dans le diabète, administrés conformément à la théorie de Mialhe, qui voyait dans cette maladie un excès d'acidité sanguine s' opposant à la destruction du glycose livré par le foie à la circulation générale.

Cette acidité, à supposer qu'elle existe, ne peut qu'être atténuée par l'administration des alcalins.

Mais, à cette vue théorique viennent s'ajouter d'autres raisons pour lesquelles ceux-ci doivent être administrés dans le diabète, d'autres motifs qui expliquent leur intervention, leur réelle efficacité; ce sont : l'inflammation duodénale, d'une part, la nature du milieu intestinal grêle, d'autre part.

Dans les phlegmasies en gênerai et celles de l'appareil digestif en particulier, les alcalins sont de mise, et cela pour plusieurs motifs.

Le premier, c'est que, comme alcalins et par suite de leur action générale, ils sont antiphlogistiques, antiplasliques, déglobulisants, anémiants ; le second, c'est qu'ils viennent, dans une certaine mesure, neutraliser par leur présence l'acidité anormale de l'intestin grêle, acidité résultant de l'inflammation et qui se substitue, dans ce cas, à l'alcalinité normale de cette portion de l'appareil digestif.

De plus, par l'acide carbonique qu'elles tiennent naturellement en solution, les eaux minérales alcalines et naturelles, l'eau de Vichy entre autres, agissent topiquement, comme sédatif des surfaces muqueuses enflammées, dont elles atténuent les réactions, la congestion inflammatoire, l'afflux sanguin, en un mot, et par suite l'inflammation elle-même.

Ainsi peut s'expliquer l'engouement qu'on a eu de tout temps, dans le diabète, pour l'usage des eaux minérales naturelles alcalines, et pour celles de Vichy en particulier.

La plupart des diabétiques ont à se louer d'une semblable médication, surtout quand elle est dirigée par des médecins judicieux et véritablement compétents.

De là aussi l'usage, on pourrait presque dire l'abus, à domicile, des eaux de Vichy.

En raison de la température propre à chacune des sources de cette station thermale, il n'y en a guère que deux, celles des Gélestins et de Larbaud-Saint-Yorre, dont les eaux puissent être utilisées dans ces conditions.

Leur température plus basse les rend plus transportables, plus faciles à conserver, moins altérables par réfrigération et par suite plus efficaces.

Il en est autrement à Vichy même, c'est-à-dire à la source, où chacune peut répondre à des indications plus spéciales, propres à chaque cas particulier, et où toutes

TRAITEMENT PATHOflÉN IQUE DU DIABÈTE SUCRÉ. 195

jouissent de cette efficacité, qu'elles perdent plus ou moins par le refroidissement, l'éloignement et le transport.

Il y a là une véritable gamme thérapeutique avec laquelle le médecin doit se familiariser et qu'il doit savoir appliquer suivant les cas.

Une recommandation que l'on fait peu aux malades loin de Vichy, et qui pourtant est des plus importantes, c'est de prendre cette eau à jeun, vingt minutes ou demi-heure avant le repas, d'abord à la dose d'un demi-verre, puis de un verre et même de deux matin et soir.

L'eau de Vichy prise au moment du repas, surtout avec le vin, se décompose de suite et ne jouit plus des propriétés qui lui sont naturellement propres.

L'eau bue à la source agit non seulement par ses propriétés chimiques, mais encore pas ses qualités physiques (volume, chaleur), qui ne sont pas absolument négligeables.

Aussi, toutes les fois que la chose est possible, le malade doit-il se rendre à la station même.

Il pourra difficilement suppléer à celle-ci par l'usage de l'eau de Vichy à domicile, soit naturelle, soit surtout artificielle (bicarbonate de soude, 6 grammes pour un litre d'eau ou de tisane dont il boit la même quantité que de l'eau alcaline naturelle).

Enfin on devra fréquemment interrompre le traitement, qui, suivant les doses ou la continuité, sera repris, après huit ou quinze jours de repos, pendant huit ou quinze jours de durée, ou même seulement tous les deux ou trois mois et pour quinze jours ou trois semaines au plus.

L'état des forces et la santé générale du sujet devront être appréciés à leur juste valeur avant d'instituer, dans un cas donné, telle ou telle forme de traitement par les alcalins , que me paraissent contre-indiquer formellement l'existence de l'anémie ou celle de la cachexie diabétique.

TRAITEMENT PÀTHOGÉNIQUE DU DIABÈTE SUCRÉ (Suite).

Chacune des théories que nous avons précédemment passées en revue et qui ont été successivement émises, relativement à la pathogénie du diabète, a, pour ainsi dire, fait naître une thérapeutique nouvelle de cette maladie.

Bouchardat, voyant clans le diabète sucré une transformation trop rapide et trop abondante des amylacés en glycose, commença par modifier le régime des diabétiques, par formuler la diététique propre à cette maladie.

Elle se résume en ceci: Ingérer le moins possible d'aliments capables de produire directement ou indirectement du glycose. De là, le régime exclusivement azoté : substances albuminoïdes (viande) et pain de gluten.

Les théories sanguine et pulmonaire, que je vous ai exposées, ont conduit à l'usage des inhalations d'oxygène, de l'eau oxygénée.

Celle de Mialhe, qui envisageait surtout l'acidité du sang, a donné naissance à la médication alcaline.

La théorie nerveuse a fait recourir, principalement dans ces derniers temps, au bromure de potassium (Félizct); .la théorie musculaire, à l'exercice et à la gymnastique.

La théorie hépatique de Cl. Bernard a été la base de deux indications fondamentales à remplir dans le diabète, et qui consistent, d'une part à diminuer l'apport de glycose dans le foie (régime azoté de Bouchardat), d'autre part à activer la combustion de cette substance livrée par cet

TRAITEMENT PATIIOGÉNIQUE DU DIAUÈTK SUCUÈ. 107

organe à la circulation générale (inhalations d'oxygène, exercice musculaire en plein air, etc., etc.). Les alcalins eux-mêmes agiraient en favorisant les oxydations et la destruction du glycose.

La théorie d'après laquelle le diabète résulterait d'un vice de la nutrition générale (Jaccoud, Démange, Bouchard), a été cause que l'on s'est fait, de l'aclion de l'opium et de son efficacité apparente dans ce cas, une idée fausse à mon avis, que j'ai déjà fait connaître en 1886 (Montp. méd.), et sur laquelle j'aurai à revenir dans un instant.

Enfin la théorie pancréatique, suivant qu'elle considère le diabète comme produit par le défaut de sécrétion du suc pancréatique dans l'intestin, ou au contraire par la résorption de ce produit de sécrétion (les deux influences pouvant d'ailleurs s'exercer simultanément), donne lieu à deux indications opposées ayant pour base l'administration des ferments, ou au contraire l'usage des antifermentescibles.

Ces derniers, introduits par la voie gastrique, ont été administrés sans succès par Schiff et par Pavy.

Ces auteurs supposaient tous deux l'existence, dans le sang des diabétiques, d'un ferment, normal pour l'un, anormal pour l'autre, et dont l'action, même pour le premier, était nulle à l'état physiologique.

Si, comme ces auteurs et en vue d'une résorption possible, non encore démontrée, de la sécrétion pancréatique, nous avions jamais recours aux antifermentescibles, il nous semble que nous préférerions une voie d'introduction toute différente (pulmonaire, par exemple) de celle qui a été choisie par les auteurs précédents, car la cavité intestinale serait précisément, dans le diabète, le milieu dans lequel les fermentations devraient être favorisées.

C'est là ce qui fait la base de la première indication.

Pour mon compte, avant de recourir à l'administration de ferments étrangers à l'organisme, j'ai préféré employer ceux que l'on y rencontre à l'état normal, et en particulier

ceux mômes qui semblent faire défaut dans la maladie que nous étudions.

Ma théorie pancréatique m'avait conduit en effet tout naturellement à administrer la pancréatine, cherchant, pour ainsi dire, à suppléer par l'usage de cette substance la fonction pancréatique affaiblie ou môme supprimée.

Ceci, bien entendu, en dehors des cas où le bromure de potassium paraît plus spécialement indiqué et que nous ayons signalés plus haut ; en dehors du traitement général qui peut être nécessité par l'existence, actuelle ou antérieure, chez le sujet observé, de la syphilis; en dehors enfin des conditions particulières qui permettent de recourir à l'usage des alcalins, ainsi d'ailleurs qu'à celles dans lesquelles le régime azoté ou l'opium paraissent utiles ou nécessaires.

Nous avons déjà mentionné les effets de la plupart des moyens que je viens d'énumérer devant vous.

Quand je vous aurai parlé delà pancréatine, il me restera à vous exprimer mon opinion sur le régime azoté et sur l'opium.

Quand j'ai eu recours à la pancréatine *, je me trouvais en face d'un diabétique maigre. Sa maladie remontait à plusieurs années, il urinait 650 gram. de sucre en vingtquatre heures. (V. la courbe ci-après.)

Je me plaçais, comme vous le voyez, en face des lésions locales et pancréatiques que nous avons qualifiées plus haut d'irréductibles et d'incurables.

Si en effet le traitement antisyphilitique dans un cas, antimaremmatique dans un autre ; si le changement de régime ou l'usage des alcalins peuvent avoir raison de la plupart des diabètes que j'appellerai légers ou curables, il est permis de se demander si, même en présence d'une lésion irréductible, il ne serait pas encore possible de faire quelque

1 Baumel ; Un cas dé diabète traité par là pancréatine éi le régime azoté. Montp. Méd., 1886.

TRAITEMENT PATHOfiÉNIQUE DU DIABÈTE SUCRÉ. l'99

chose pour le pauvre diabétique et atténuer le symptôme, à mon avis le plus grave, la glycosurie, qui prédispose à âêS troubles de nutrition (cataracte diabétique, phlegmons, gangrène; etc.), à la cachexie par défaut d'assimilation ou du moins par nutrition vicieuse et incomplète, à la mort enfin par tuberculose pulmonaire, lésion rénale (urémie) et accidents nerveux de toute nature, attribuables peut-être, en partie, à l'acétonémie.

Je me décidai à employer la pancréatine pour les raisons que je vous ai indiquées.

Malheureusement, la pancréatine fraîche et préparée sous mes yeux me faisant défaut, je dus recourir à la pancréatine Defresne, administrée en poudre d'abord, en cachets ensuite, enfin en pilules.

Je laisserai aux chimistes et aux physiologistes, plus compétents que moi en pareille matière, le soin de nous dire : ce que vaut la pancréatine ainsi administrée ; s'ils la considèrent comme susceptible d'équivaloir, par ses propriétés, au suc pancréatique normal; si elle contient les trois ferments que renferme ce dernier et qui sont destinés, l'un aux albuminoïdes, l'autre aux amylacés, le troisième aux graisses, alimentaires ; si elle est susceptible d'altérations aussitôt ou longtemps après qu'elle a été préparée ; quelle est enfin la dose à laquelle elle doit être administrée pour agir efficacement, étant donnée la quantité de chacune des trois substances alimentaires, qu'elle transforme, à un moment donné, à une dose déterminée.

Ces notions et bien d'autres encore nous seraient indispensables pour savoir si nous pouvons, oui ou non, compter sur ce moyen, et dans quelles conditions plus spéciales.

A supposer que cette préparation soit irréprochable, ce que je ne saurais affirmer, voici comment j'ai procédé.

^'apercevant bien vite que la glycosurie, excessive dans l'espèce, n'était en aucune façon modifiée par la pancréatine,

2l>0 SEIZIÈME LEÇON.

je pensai que,, en diminuant ce symptôme, j'aurais peutêtre ainsi, par la pancréatine, plus dcprise sur lui. Les effets de cette substance me paraissaient alors devoir être plus apparents. Je prescrivis en conséquence le régime azolé absolu.

Si la pancréatine ne contient que le ferment des amylacés, il est évident que je me plaçais dans de mauvaises conditions; mais, étant donnée son inefficacité dans le premier cas , je tenais à constater ses effets dans le second, où la glycosurie était encore de 200 gram. par jour en moyenne.

Puisque je n'ai pas pu, même avec le régime azoté exclusif, faire descendre la glycosurie au-dessous du chiffre minimum (156), il faut reconnaître que la pancréatine, s'adresserait-elle exclusivement aux substances amylacées, serait moins efficace dans le diabète que le régime azoté, qui lui est infiniment supérieur. (V. la courbe.)

Je ferai remarquer à cet égard que la suppression de la pancréatine n'a rien modifié clans la courbe de la glycosurie, qui est restée à peu près la même, qui même baissait de quelques grammes de temps à autre et pour ainsi dire presque progressivement.

Mais, à supposer que les trois ferments du suc pancréatique normal soient contenus dans la pancréatine ainsi administrée, pourquoi la glycosurie provenant des albuminoïdes ingérés n'a-t-elle pas été, elle aussi, modifiée ?

C'est que la sécrétion pancréatique se déverse à l'état normal dans l'intestin grêle, milieu essentiellement alcalin, tandis que la pancréatine, dans notre cas, comme d'ailleurs dans tous ceux où elle a été jusqu'à ce jour administrée, a dû traverser le milieu gastrique, fortement acide au moment de la digestion.

Cette lacune, ou plutôt cette difficulté, je ne suis pas le premier à la signaler.

Elle avait été suscitée par Gubler à M. Defresne luimême, de l'aveu de ce dernier, et, pour obvier à cet incon-

TRAITEMENT PATHOC.ÉNIQUE DU DIABÈTE SUCHÉ. 201

wiùent, ce chimiste fabriqua des pilules, auxquelles nous avons eu recours après la poudre et les cachets, qu'il entoura di1 cire, prétendant que ces pilules, inattaquables dans le milieu gastrique 'milieu acide), arrivaient intactes dans l'intestin (milieu alcalin), où seulement leur enveloppe était dissoute et leur principe actif mis en liberté, et ainsi rendu efficace 1 .

Je ne dirai rien de l'opinion que se fait M. Defresne de la manière différente dont se comporte dans l'estomac et dans l'intestin l'enveloppe de cire dont il entoure ses pilules.

J'ajouterai seulement que, même avec cette préparation, considérée par M. Defresne comme la meilleure pour les raisons que je viens de vous indiquer, même en augmentant progressivement la dose de pancréatine administrée (de 50 centigr. à 2 gram.), la glycosurie n'a été en rien modifiée.

Est-ce défectuosité de la préparation elle-même ?

Est-ce inefficacité de la pancréatine introduite par la voie gastrique?

Est-ce absence du ferment des albuminoïdes dans cette pancréatine déjà restée inefficace vis-à-vis des substances amylacées ?

Est-ce enfin inefficacité de la pancréatine dans le diabète?

Dans les trois premiers cas, la pancréatine doit être rejetée, telle du moins que nous l'avons employée.

Quant au quatrième, si la pancréatine est inefficace dans le diabète (cette maladie que l'on pourrait, de par les faits observés, qualifier de dyspepsie pancréatique, et à laquelle les auteurs de traités volumineux sur la dyspepsie consacrent à peine quelques lignes sans que même il y soit question de diabète sucré), elle nous parait à fortiori inutile et contre-indiquée dans la plupart des autres dyspepsies.

Enfin, n'oublions pas que Brinton a déclaré tout aussi inefficace, dans les cas de dyspepsie où il l'a administrée, la

1 Voir aussi Ewald; Pilules intestinales, loc. cit.

pepsine, pour laquelle on ne saurait invoquer l'inconvénient de la voie gastrique, vu que c'est dans le milieu stomacal lui-même que ce ferment doit physiologiquement exercer son action et qu'il est normalement sécrété.

Ceci doit nous rendre circonspects à l'égard des ferments que l'on nous engage à prescrire dans la plupart des dyspepsies et qui se montrent tout aussi inefficaces les uns que les autres, alors même que, comme j'ai essayé de le faire, on les administre les uns et les autres dans les cas de dyspepsie qui paraissent plus particulièrement de nature à indiquer formellement leur emploi, à nécessiter impérieusement leur usage.

Sans renoncer à ces moyens, que je crois appelés ànous rendre un jour les plus grands services, mon opinion est qu'il y a encore beaucoup à faire, eu égard à leur préparation, à leur mode d'administration, à la détermination des indications thérapeutiques propres à chacun d'eux.

Vous comprendrez sans peine que je n'aborde pas ici l'étude des ferments végétaux ou autres, considérés comme capables de remplacer les précédents, que pour mon compte j'ai déclarés inefficaces et reconnus tels.

Quant à l'opium administré sous forme d'extrait à la dose de 5 à 15 centigr. et au delà dans les vingt-quatre heures, il diminue dans bien des cas la glycosurie.

Les partisans de la théorie qui admet dans le diabète un vice général de la nutrition et en fait une maladie totius substantix, ont vu dans ces effets de l'opium un ralentissement général de la nutrition, de la désassimilation en particulier.

Je crois que l'opium agit surtout dans ces cas par son pouvoir anexosmotique qu'il exerce sur l'intestin, et qui le rend si efficace dans la diarrhée en général.

La simple diminution des contractions intestinales peut expliquer l'absorption moindre de glycose, par suite le degré moindre do glycémie et de glycosurie, indépen-

TRAITEMENT PATHOGÉNJQUE DU DIAHÈTB SUCRÉ 203

(lammcnt d'ailleurs de l'action anexosmotique générale que l'opium exerce sur l'économie tout entière.

Les contractions péristaltiques de l'intestin, nous dit la physiologie, favorisent l'absorption et l'acheminement des substances absorbées par les villosités intestinales.

Tout ce qui est capable de ralentir ces contractions normales (l'opium est dans ce cas) doit s'opposer dans une certaine mesure à l'absorption en général et à celle du glycose en particulier.

Les effets de l'opium sont contraires lorsque, au lieu de s'adresser à des contractions normales, ce qui est habituellement le cas pour le diabète, il s'adresse à des contractions trop énergiques ou trop fréquentes, ce qui est assez commun pour la diarrhée (entérite, par exemple), où les aliments, précisément à cause de ces contractions accrues de nombre et d'intensité, ne séjournent pas et ne font que passer dans le tube digestif.

Tout ce qui, dans l'espèce, vient ralentir ces contractions anormales, vient, du même coup, rendre l'absorption plus intense.

L'opium ne serait donc, dans le diabète, qu'un trompel'œil; passez-moi cette expression vulgaire qui traduit si bien ma pensée.

S'il y a moins de glycémie et par suite de glycosurie, c'est parce que le glycose est absorbé en moins grande quantité par la surface gastro-intestinale.

Jusqu'à nouvel ordre, je ne connais pas, dans le diabète, de moyen préférable au régime azoté exclusif.

Par lui vous ferez, sinon disparaître toujours, du moins diminuer constamment, la glycosurie, qui — ■ en dehors de l'affaiblissement progressif du diabétique le conduisant fatalement à l'inanition, à la cachexie et à la mort — constitue en outre, à mes yeux du moins, une source féconde en danger et en complications de toute sorte et de tous les instants dans cette maladie.

La viande et le pain de gluten font la base pour ainsi dire exclusive de ce régime.

Les malades, il faut le reconnaître, s'en dégoûtent bien vite, très facilement, et l'on doit bientôt, par faiblesse comme par humanité, autoriser les infractions.

Le lait augmente la glycosurie, ce qui ne permet pas de recourir au régime lacté dans le diabète.

Ce régime exclusif offre parfois d'ailleurs des difficultés aussi grandes, sur lesquelles je n'ai pas à insister. Il ne saurait ici en être question.

Les légumes verts, la pomme de terre (Dujardin-Beaumetz) 1 , sont les aliments féculents que l'on peut autoriser de préférence à tout autre.

Quanta la croûte de pain, que quelques malades demandent et que les médecins autorisent parfois, elle fournit plus de glycose que la mie 3 .

On a accusé le régime azoté exclusif de produire facilement l'acétonémie, cet état encore si peu connu et qui n'est pas seulement rencontré clans le diabète, comme le fait observer avec juste raison M. Ch. Bouchard, mais que l'on a également signalé dans la fièvre typhoïde, la leucocythémie 3 , etc.

Je l'ai employé pendant des mois consécutifs, sans en constater le moindre inconvénient pour le malade.

Le régime azoté, exclusif si c'est possible, mitigé, adouci, rendu moins rigoureux, comme nous l'avons indiqué précédemment, surtout lorsque le malade réclame impérieusement un régime moins sévère et déclare se fatiguer de l'alimentation uniforme à laquelle il est soumis ; le régime azoté, disons-nous, associé ou non aux divers moyens thérapeutiques précédemment indiqués, principalement aux alcalins, constitue encore et jusqu'à nouvel ordre, à mes

1 Dujardiu-Beaumelz ; Hygiène alimentaire, 1887.

2 Id.; eod. loc.

1 V. Bouchard; Auto-intoxications dans les maladies. Paris, 1887.

TRAITEMENT PAT HOGÊNf QÛË DU DIABÈTE SUCRÉ. 205

yeux, le meilleur traitement palliatif ou symptomatique du diabète sucré.

Il est bon toutefois, alors, de ne pas attacher une trop grande importance au chiffre de l'urée éliminée dans les urines des vingt-quatre heures.

L'azoturie, comme l'indique suffisamment la courbe cicontre, est plus souvent le fait du régime des diabétiques que celui de leur maladie.

Quant aux indications causales, on devra toujours les rechercher avec le plus grand soin.

C'est pour ce motif que le pancréas d'abord, le système nerveux ensuite, doivent être plus spécialement l'objet d'un examen minutieux et attentif, indépendamment de celui des causes générales (syphilis, impaludisme), sur lesquelles je crois avoir suffisamment insisté précédemment.

Le jour où la théorie pancréatique aura reçu la sanction définitive, que pour mon compte je lui crois assurée, à l'indication causale précédente viendront s'ajouter des indications palliatives tout aussi efficaces encore, soit que l'on reconnaisse l'utilité de favoriser les fermentations normales de l'intestin, atténuées ou supprimées dans cette maladie, soit que l'on y ajoute, ou non, la nécessité d'entraver ou de supprimer celles, anormales, dont le sang, les tissus, le foie en particulier, sont le siège par le fait même de la résorption du suc pancréatique.

L'idéal pour moi, dans le traitement de cette maladie, consisterait à pouvoir permettre le régime commun ou légèrement modifié, à en atténuer, à en supprimer les effets nuisibles, et à utiliser en faveur de l'économie le glycose, éliminé en pure perte dans le diabète sucré, soit que l'on puisse en favoriser l'assimilation, soit que l'on parvienne à entraver totalement ou en partie sa dôsassimilation.

Les lymphatiques de l'appareil digestif ne peuvent pas, au point de vue physiologique, être considérés en hloc. Les uns, en effet, méritent le nom de lymphatiques communs et sont analogues à ceux, superficiels ou profonds, que l'on rencontre dans les divers points de l'économie ; les autres, au contraire, jouissent de propriétés nouvelles, remplissent des fonctions spéciales, président au grand phénomène de l'absorption qui accompagne ou suit la digestion: ce sont les lymphatiques chylifères.

Je n'ai pas à insister ici sur le rôle plus spécialement dévolu au système lymphatique en général. Il me suffira de vous rappeler à cet égard ce que nous apprend la physiologie.

Dans l'intimité des tissus et au niveau des capillaires sanguins, il se fait une transsudation sanguine composée de sérum et de globules (diapédèse de Gohnheim).

Une fois la nutrition de ces tissus opérée, une fois effectuées leurs fonctions, ou, si l'on préfère, les échanges physico-chimiques et vitaux qui leur sont propres, les veines reprennent, pour la rapporter au cœur et au poumon siège de l'hématose, la partie de sang extravasée, directement

ulilisable comme telle, à la condition toutefois d'être débarrassée de l'acide carbonique en excès qu'elle contient.

Il en est de môme de la plupart des substances solubles.

Mais il est une autre partie qui, non directement utilisable, est reprise par les vaisseaux lymphatiques, est élaborée par les ganglions appartenant à ce système et transformée en globules blancs.

Ce sont donc, en majeure partie, non pas les globules eux-mêmes échappés du torrent circulatoire, mais les substances albuminoïdes insolubles, les sels de potasse, etc.; en un mot, les éléments constitutifs des globules, qui sont repris et élaborés par le système lymphatique.

Les substances solubles, l'urée, etc., passent dans le sang veineux général.

Le système lymphatique de l'appareil digestif comprend, comme nous l'avons dit, des lymphatiques communs, jouant le rôle des lymphatiques généraux dont je viens de vous résumer succinctement la fonction ; mais il comprend aussi des lymphatiques plus spécialement destinés à l'absorption.

Ici, de même que tout à l'heure, les nombreux vaisseaux veineux qui s'étalent à la surface de l'estomac et de l'intestin présideraient à l'absorption de la plupart des substances solubles provenant de l'alimentation, de la digestion ou des liquides sécrétés (bile, suc pancréatique), dont une partie est rècrémentilielle , quand l'autre, la plus faible, excrémentitielle , est éliminée en pure perte pour l'économie.

Ici encore, les vaisseaux lymphatiques se chargent des parties non directement utilisables et qui ont besoin d'être transformées en globules blancs pour pouvoir être ensuite utilisées.

La physiologie nous apprend en outre que la voie d'absorption de la graisse serait surtout constituée par les lymphatiques 1 .

1 D'après les recherches des physiologistes, dil M. le professeur Bcaunis.

ilKMCRALITÉS.

La graisse absorbée est, ou simplement émulsionnée, ou au contraire à l'état de saponification.

Dans le premier cas, c'est la voie lymphatique qui est suivie par elle ; clans le second, c'est la voie veineuse (système porte), que nous étudierons plus loin.

Telle est, dessinée à grands traits, la physiologie des lymphatiques de l'appareil digestif.

Quel que soit le groupe (commun ou spécial) de ces lymphatiques que l'on considère, ils paraissent, en dernière analyse, être absolument identiques.

Les lymphatiques chylifères ne diffèrent en effet des lymphatiques généraux qu'en ceci : c'est que les derniers puisent dans les mailles du tissu conjonctif, les premiers à la surface libre de la muqueuse gastro-intestinale, les matériaux propres à leur fonction normale.

Aussi déversent-ils tous leur contenu par un tronc commun (canal thoracique), dans le système veineux général.

Si les différences physiologiques qui séparent ces deux systèmes de lymphatiques sont négligeables, les différences pathologiques qui existent entre eux le sont bien plus encore.

La pathologie des lymphatiques profonds est peu étudiée, je dirai même peu connue; il me paraît toutefois que nous pouvons nous en faire une idée assez exacte en la comparant à celle des lymphatiques superficiels.

Lorsque la surface cutanée d'un membre, supérieur ou inférieur, est le siège d'une inflammation simple, d'une brûlure au premier degré, d'une écorchure banale, à plus

il est probable que, dans l'absorption alimentaire, les produits se groupent ainsi :

Capillaires

Chylifères

Peptones Glycose Eau et sels

Graisse Eau et sels

Beaunis, loc. cit., tom. I, pag. 752.

forte raison d'un ulcère ou d'un processus néoplasique quelconque (cancéreux ou autre), on voit les vaisseaux lymphatiques de la région correspondante envahis par un processus analogue, sinon identique.

Les ganglions auxquels ils aboutissent ne tardent pas eux-mêmes à devenir le siège du même processus qui existe sur les vaisseaux afférents.

La simple tuméfaction ganglionnaire (adénopathie), dans certains cas, suivie ou non de phénomènes inflammatoires plus intenses (adénite) ou même de suppuration (adénite suppurée), peut résulter de l'inflammation simple des téguments.

L'inflammation primitive est-elle spécifique, je ne dis pas que celle des ganglions le sera forcément; mais si, à l' adénopathie, simple congestion hypertrophique, succède l'inflammation (adénite), le plus souvent celle-ci participera de la nature de l'inflammation cutanée. Elle sera, dans l'immense majorité des cas, infectieuse comme elle (adénite suppurée du chancre mou).

L'engorgement ganglionnaire pourra enfin participer de la nature, cancéreuse ou autre, du néoplasme primitif.

L'érysipèle lui-môme, qui s'accompagne si facilement, si communément, d'engorgements ganglionnaires, a été, à mon avis, considéré à tort comme consécutif à cet engorgement lui-même. D'après la plupart des ouvrages classiques de pathologie, ce dernier précéderait de un ou plusieurs jours la manifestation ôrysipélateuse.

Avec un peu d'attention on s'apercevra, comme je l'ai fait bien souvent, que si l'envahissement, par l'érysipèle, d'une surface cutanée considérable est réellement précédé de l'engorgement ganglionnaire en question, il en est bien autrement de la première manifestation, quelque circonscrite qu'elle soit, cutanée ou muqueuse, de la maladie érysipôlateuse.

Il en est do môme de l'engorgement des ganglions cer-

vicaux, que l'on observe aussi bien dans l'eezéma impétigineux de la face et du cuir chevelu chez l'enfant que dans Fêrysipèle des mêmes régions.

L'engorgement ganglionnaire, toujours symptomatique et secondaire, peut même persister à la suite des lésions cutanées qui lui ont donné naissance, alors môme que celles-ci ont totalement et depuis longtemps disparu.

Il en est ainsi de l'engorgement ganglionnaire rencontré à la racine des membres (aisselle, pli de l'aine) à la suite de l'altération des lymphatiques correspondants.

Il en est surtout ainsi pour bien des engorgements ganglionnaires de l'aisselle à la suite des affections même les plus simples et les plus bénignes du sein (abcès, par exemple).

En d'autres termes, l'adénite aiguë ou chronique peut, à un moment donné, être émancipée, au point de vue du moins du synchronisme, de la cause première qui lui a donné naissance, et évoluer pour son propre compte, le plus souvent à la manière de l'inflammation simple; et cela, uniquement en vertu du processus pathologique dont sont le siège les ganglions eux-mêmes, ou par suite de l'intervention d'une cause occasionnelle relativement peu importante (fatigue, frottements, contusion légère, etc.).

Quelquefois aussi l'évolution ganglionnaire tardive participe de la nature du foyer primitif de son origine (syphilis, cancer, etc.).

Les ganglions profonds, ceux de l'appareil digestif luimême, ne se comportent pas différemment à l'égard des causes morbides, et l'on peut leur appliquer de tous points ce que je viens de vous dire relativement à la pathologie des lymphatiques, en général.

Quand je parle des lymphatiques de l'appareil digestif, sans négliger ceux qui sont annexés à la partie sus-diaphragmatique de cet appareil et dont les altérations sont des plus importantes à connaître, j'ai plus spécialement

en vue ceux qui, plus profondément situés, sont surtout tributaires de sa partie sous-diaphragmatique et principalement de l'estomac ou de l'intestin.

Vous ne trouverez dans aucun Traité de pathologie interne, étudiées à part, les maladies qui peuvent se produire du côté de ces lymphatiques; et pourtant, comme j'espère vous le démontrer, les faits ne manquent pas dans lesquels les altérations dont ces organes sont le siège, à un moment donné, bien que le plus souvent consécutives, dominent tellement la scène pathologique qu'elles deviennent pour ainsi dire la base fondamentale des principales indications thérapeutiques, comme elles sont la cause exclusive de l'appareil symptomatique observé et de bien des complications inexplicables pour quiconque ne sait remonter à leur véritable origine.

Mais, me direz-vous d'abord, comment les lymphatiques peuvent-ils être considérés comme annexes de l'appareil digestif?

Parce qu'ils jouent un rôle considérable dans l'absorption.

Si jusqu'à nouvel ordre nous devons, avec tous les auteurs d'anatomie, de physiologie et môme de pathologie, considérer le foie comme annexe de l'appareil digestif, nous devons, à plus forte raison, regarder comme tel le système porte qui leur sert d'intermédiaire et dont les altérations nous sont trop peu connues ; mais nous devons y comprendre, du même coup, les lymphatiques mésentériques.

Si, en effet, le sang émané du foie par les veines sushépatiques est directement versé dans la circulation sanguine générale, nous ne devons point oublier qu'il en est de même pour l'appareil lymphatique, qui déverse son contenu dans la masse sanguine au voisinage du cœur et que le système lymphatique comme le système porte, foie compris, apporte des produits, élaborés sans doute dans

leur trajet, mais puisés au niveau de la surface muqueuse gastro-intestinale .

Si, pour tout le monde, le foie est un annexe de l'appareil digestif, personne ne refusera d'admettre à fortiori que le système porte et, par suite, les lymphatiques digestifs puissent être considérés comme tels.

Mais, me dira-t-on, en admettant avec vous que les lymphatiques digestifs puissent être regardés comme annexes de l'appareil de même nom, leur profondeur sera toujours cause de la difficulté sinon de l'impossibilité où l'on sera de reconnaître l'existence ou la nature des lésions dont ils sont le siège.

Si les lésions lymphatiques vasculaires peuvent en effet facilement, et le plus souvent, je l'accorde, échapper à nos moyens cliniques d'investigation, il en est bien autrement de l'état des ganglions eux-mêmes, soit qu'on les considère dans certaines maladies chroniques, comme le carreau, l'entérite chronique, l'adénie, la leucocythémie ganglionnaire, ou au contraire dans certaines maladies aiguës5 telles que l'entérite simple, la fièvre typhoïde, etc.

Le difficile, dans ces cas, est moins de constater l'existence de ces altérations que de la soupçonner.

Quel est le praticien qui, en présence d'un malade quelconque, pense aux ganglions lymphatiques profonds, quelle que soit d'ailleurs la symptomatologie propre au cas observé?

Dans les inflammations aiguës ou chroniques de la muqueuse gastro-intestinale, dans la fièvre typhoïde ellemême, on est tellement préoccupé, tellement absorbé, le mot n'est pas trop fort, par les symptômes gastro-intestinaux, que l'on songe à peine, ou pour mieux dire pas du tout, aux ganglions lymphatiques abdominaux.

Et pourtant, dans bien des états aigus ou chroniques de la nature de ceux que je vous ai signalés, on rencontre des

dont on n'a plus ensuite qu'à déterminer la nature ; de môme, dans bien des cas de lésions ganglionnaires, comme dans certaines maladies de la rate, on observe assez fréquemment la leucocythômie, c'est-à-dire une quantité anormale et plus ou moins considérable de globules blancs dans le liquide sanguin.

C'est à Bennett et Virchow que nous devons la description de la maladie désignée sous le nom de leucocythômie.

Exclusivement ganglionnaire dans certains cas, d'après Virchow, elle pourrait être, dans quelques autres, purement et simplement splénique.

De là, la distinction établie par le même auteur entre deux formes de la maladie qu'il désigne sous les noms de leucocythémie splénique et de leucocythômie ganglionnaire. Les deux coexistent le plus souvent.

On a même noté, avec l'hypertrophie de la rate et des ganglions lymphatiques, celle du foie.

Trousseau a vu les lésions ganglionnaires exister sans leucocythémie. Il a appelé adénie cette hypertrophie ganglionnaire généralisée sans altération sanguine leucocythémique. Ch. Robin au contraire a observé la leucocythémie sans lésions ganglionnaire ou splénique appréciables.

Nous aurons ultérieurement à nous expliquer sur ces divergences, que je vous signale simplement aujourd'hui pour vous montrer que l'altération sanguine précédente n'est pas constante dans les lésions ganglionnaires, avec lesquelles elle coexiste pourtant assez fréquemment.

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ÉTATS PATHOLOGIQUES DIVERS. — ADÉNITE.— HYPERTROPHIE. — PSEUDO-HYPERTROPHIE.

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De toutes les maladies gastro-intestinales, celle qui le plus communément retentit sur l'appareil lymphatique digestif est sans contredit l'inflammation.

Ses effets diffèrent, on le conçoit sans peine, suivant qu'elle est aiguë ou chronique, circonscrite ou non. D'une manière générale, on peut dire qu'à un processus aigu, gastro-intestinal, correspond un état aigu de l'appareil lymphatique ou ganglionnaire ; à un processus chronique du premier, un état chronique du second.

Cette loi n'a pourtant rien d'absolu, bien qu'applicable dans La plupart des cas.

C'est ainsi que, comme nous l'avons déjà vu, alors même que le processus inflammatoire, aigu ou chronique, dont la muqueuse digestive était auparavant le siège, serait absolument éteint, il n'est pas rare, ainsi qu'on l'observe d'ailleurs tous les jours à la surface du corps, de voir les lymphatiques profonds, les ganglions en particulier, rester lésés ou môme être le siège d'altérations qui s'aggravent, bien que n'ayant plus, pour les entretenir, les causes qui ont présidé à leur développement. .

Ces altérations évoluent alors pour leur propre compte et indépendamment des circonstances au milieu desquelles elles ont pris naissance.

C'est ce qui fait que l'évolution d'un processus aigu siégeant sur l'appareil lymphatique (vaisseaux ou ganglions)

peut èlre concomitant d'un processus aigu, inflammatoire, ayant pour siège la muqueuse gastro-intestinale, ou, au contraire, d'un processus chronique, de môme nature et de même siège ; mais cet état est parfois indépendant, quelle que soit sa forme, aiguë ou chronique, de toute lésion actuelle de la muqueuse digestive.

On peut voir aussi coexister, sur un même sujet, une lésion ganglionnaire chronique (carreau) et un processus muqueux aigu (fièvre typhoïde), comme j'en ai signalé un cas dans mes Leçons sur les maladies de V Appareil digestif, cas dans lequel la détermination plus particulièrement abdominale de la maladie typhoïde et son aggravation me paraissent avoir été la conséquence de la complication précédente, ce qui explique surabondamment la production d'entérorrhagies considérables et fréquemment répétées qui contribuèrent puissamment à amener ou à produire la terminaison fatale.

Toutes choses égales d'ailleurs, la généralisation plus ou moins grande de la lésion des lymphatiques digestifs en rend le diagnostic plus ou moins facile.

Il faut reconnaître pourtant, au point de vue du diagnostic, que la lésion intense et localisée est plus facile à reconnaître que la lésion généralisée mais faible.

Aussi voit-on souvent dansl'entérite aiguë ou chronique, dans la fièvre typhoïde elle-même, dans le carreau enfin, ces altérations passer absolument inaperçues, masquées qu'elles sont par les accidents gastro-intestinaux, quelquefois par l'état général, mais aussi et le plus souvent par le volume de l'abdomen (qui gêne prodigieusement l'exploration méthodique des régions où on les rencontre de préférence) et la péritonite par propagation, dont la symptoniatologïe est si différente de celle qui, suraiguë, résulte d'une perforation intestinale, par exemple.

C'est surtout la constatation d'une matité constante, superficielle, progressive, envahissante, le mot n'est pas trop fort,

partie de tel ou tel point de l'abdomen, de plusieurs même dans certains cas, avec tendance à la fusion de ces zones plus ou moins nombreuses et irrégulières de matité, que l'on reconnaîtra cette péritonite, qu'il faudra bien se garder de confondre avec l'engorgement ganglionnaire lui-même.

Elle pourra bien avoir pour point de départ les altérations lymphatiques, moins communément toutefois que les lésions intestinales ; mais elle se distinguera toujours des premières par l'absence de toute induration circonscrite, de forme généralement sphérique et de volume plus ou moins considérable.

Tout au plus percevra-t-on à son niveau un certain empâtement, qui sera encore plus marqué dans le cas de lésion ganglionnaire.

Il faut, pour que le diagnostic tumeurs ganglionnaires soit possible, que ces tumeurs aient acquis un certain volume.

C'est ce qui avait lieu chez le jeune homme auquel je faisais allusion tout à l'heure, et qui succomba à des hémorrhagies intestinales survenues au cours d'une fièvre typhoïde, à l'âge de 24 ans.

Ce malade avait eu dans son enfance, à l'âge de 4 ans, le carreau. À la suite de cette maladie, il avait conservé un engorgement ganglionnaire considérable, ou, si l'on préfère, une tumeur abdominale qui, au moment de son tirage au sort (quatre ans avant sa mort), était du volume du poing et très appréciable au toucher et à la palpation.

On pouvait pour ainsi dire la saisir à pleines mains quand le malade était couché sur le dos, la partie supérieure du tronc relevée à l'aide de coussins, et les jambes ainsi que les cuisses fortement fléchies sur l'abdomen.

La santé générale du sujet était pourtant excellente ; il était, dans la localité de 10,000 âmes qu'il habitait, le plus bel homme de sa classe.

D'une taille bien au-dessus de la moyenne, il était d'un

220 DJX- HUITIÈME LEÇON.

embonpoint et d'une musculature peu communs à cette période de la vie.

Le carreau est, dans l'enfance, une des altérations lymphatiques les plus habituelles que l'on observe. Sa généralisation à tout l'abdomen est fréquente.

Elle laisse des traces de son passage souvent moins appréciables que celles que je viens de vous signaler ; mais je vous ai cité un cas, pour ainsi dire typique et très marqué, à côté duquel il vous sera facile de classer ceux, moins intenses, que votre imagination peut déjà vous faire entrevoir, comme ceux, bien plus importants encore, quel'observation de tous les jours fera désormais passer sous vos yeux.

Toujours, en présence, je ne dirai pas seulement de ces tumeurs, mais même, comme j'aurai l'occasion de vous le répéter plus loin, d'un abdomen un peu volumineux chez l'enfant, ou d'une gastro-entérite à répétition, que dis-je ? d'une simple diarrhée, d'une constipation assez marquée et qui dure déjà depuis un certain temps, vous devrez songer à l'existence possible, probable même, du carreau .

Sa production résulte souvent, à cet âge, d'un vice alimentaire consistant surtout en une nourriture trop copieuse et trop promptement ou trop brusquement solide, sans transition suffisamment ménagée.

Le siège primitif du carreau, a dit Desruelles, et je partage entièrement sa manière de voir, est dans la membrane muqueuse du canal de la digestion 1 .

J'ai vu, dans un autre cas, chez un malade de 35 ans environ, une tumeur développée dans l'abdomen, mobile et du volume d'un œuf de poule, qui fut prise par un éminent clinicien pour un rein mobile, disparaître à la

1 Desrael les ; Journal des Sciences médicale*, 18;'(). — Bauniel ; Un cas d.'adénie à forme thoraco-abdominale. Montp. niéd., 1880.

('0/ •iiipj- 'i'hiinro'rtfqF. (jBnWAlBttflQÙ n IHOn un

suite d'uni' évacuation intestinale contenant une quantité assez considérable de pus.

Le diagnostic porté par moi, écrit de ma main, et qui fut remis à son médecin traitant, était celui de : tumeurs ganglionnaires de nature inflammatoire survenues à la suite d'entérites répétées et de diarrhée pour ainsi dire chronique, résultant, chez ce malade, de sa mauvaise hygiène ali-. mentaire.

Il s'en faut de beaucoup que, dans la plupart des cas, les choses se passent aussi simplement et soient aussi nettes que dans les deux cas précédents, qui me servent surtout à vous démontrer la vérité clinique des faits que je vous ai précédemment énoncés.

A côté de lésions parfaitement appréciables, il en est dont le diagnostic est beaucoup plus difficile à porter, je le reconnais sans peine.

lime suffira, pour le moment, d'avoir attiré votre attention sur l'existence de ces maladies, dont vos livres classiques ne parlent pas ou qu'ils mentionnent à peine, et sur la possibilité de les reconnaître sur le vivant.

Les faits que je vous indique ont surtout trait à des maladies chroniques de ces organes, compliquant, dans le premier cas, une maladie aiguë et déterminant la mort, qui ne serait peut-être pas survenue sans leur intervention ; se terminant, dans le second, par suppuration aiguë et évacuation dans la cavité de l'intestin.

Vous avoir signalé leur existence, avoir fixé votre attention sur les erreurs de diagnostic qu'elles peuvent entraîner, ainsi que sur les moyens de les reconnaître habituellement, c'est avoir soulevé, dans une certaine mesure, le coin du voile beaucoup trop épais qui recouvre encore la pathologie de ces organes, c'est vous permettre d'interpréter sainement certains cas qui, sans cela, resteraient inexpliqués; c'est enfin vous montrer l'importance, en présence d'un pareil état pathologique actuel, des antécédents personnels du sujet, dont la connaissance approfondie, seule, vous

permettra de vous rendre compte de bien des phénomènes pathologiques que vous attribueriez facilement, sans elle, au hasard, à l'idiosyncrasie, et aune infinité de causes semblables ou analogues, derrière lesquelles les progrès réalisés de nos jours par la pathologie et la clinique ne permettent plus au médecin véritablement digne de ce nom de se retrancher.

Je vous ai parlé exclusivement jusqu'ici des manifestations inflammatoires que l'on rencontre du côté des lymphatiques et qui sont habituellement désignées, pour ainsi dire, par les points de la muqueuse envahis.

Mais de nombreuses altérations, différentes de l'inflammation simple, peuvent être rencontrées du côté des organes lymphatiques de l'appareil digestif.

Sans parler, en effet, de ce que l'on pourrait appeler l'inflammation spécifique, telle, par exemple, que l'adénopathie propre à la fièvre typhoïde, et qui peut exister avant même que se produise l'ulcération des plaques de Peyer, je vous signalerai plus spécialement les altérations ganglionnaires qui surviennent à l'occasion et à la suite des ulcérations gastro-intestinales en général, quelle qu'en soit la nature : inflammatoire simple, typhoïde, syphilitique, tuberculeuse, cancéreuse, dysentérique, gangreneuse, etc.

Il est habituel, dans ces cas, à côté des lésions propres à l'inflammation simple, vulgaire, commune, de rencontrer des altérations plus particulièrement spéciales aux divers processus, infectieux, néoplasiques, spécifiques, que je viens de vous signaler.

Pour les lymphatiques, comme pour tout autre organe intéressé, à la question de siège, déduite des symptômes locaux ou généraux, physiques ou fonctionnels, doit être ajoutée la notion de nature, à laquelle on arrive par la physionomie propre à chacune des maladies qui, tout en envahissant le même organe, se traduisent, à côté, pour ainsi dire, de la symptomatologie commune, par une sym-

ptomatologic, une marche, une succession de phénomènes, une êtiologie qui leur appartiennent en propre el qui ne permettent pas de les confondre avec tout ce qui n'est pas elles (syphilis, tuberculose, cancer, fièvre typhoïde, suppuration, kystes, etc.).

Ici, je vous ferai remarquer toutefois que le mot hypertrophie a été jusqu'à présent beaucoup trop comprôhensif et appliqué à tort à des états dans lesquels l'augmentation de volume des ganglions lymphatiques profonds coïncidait au contraire avec une véritable atrophie de ces organes (péri-adénite, suppuration, dégénérescence kystique ou autre).

Il y a là, à mon avis, une distinction fort importante à établir, et, de même que pour le cœur j'ai admis, avec M. le Dr LetuhV, l'existence de pseudo-hypertrophies, de même il y a lieu de les admettre pour les lymphatiques, ainsi d'ailleurs que pour la plupart des organes de l'économie qui, avec une augmentation réelle de volume — nous aurons l'occasion de le voir pour la rate et pour le foie — sont plutôt le siège d'une véritable atrophie.

De là, la nécessité de distinguer à côté de V hypertrophie vraie, et relativement rare de ces organes, Y hyperrnégalie, qui, ne préjugeant rien sur la nature du processus, indique simplement l'augmentation de volume et nécessite, pour que le diagnostic soit complet, la détermination de cette nature particulière, dans chaque cas observé.

J'ai signalé dans mes Leçons sur les maladies de l'Appareil digestif (V. aussi la Planche I de ce livre) les zones de sonorité propres à l'estomac, au gros intestin et à l'intestin

1 Letulle; Recherches sur les hypertrophies cardiaques, 1879. — - Baumel ; Des lésions non congénitales du cœur droit et de leurs effets. Thôse d'agrégation, 1883.

SYMPTOMES. — DIAGNOSTIC. — TRAITEMENT DES DIVERS ÉTATS PATHOLOGIQUES DES LYMPHATIQUES DIGESTIFS.

Aux différentes lésions de forme et de nature que nous avons précédemment indiquées comme pouvant se produire sur l'appareil lymphatique digestif et sur les ganglions de cet appareil, il est nécessaire d'ajouter la périadénite ou inflammalion des tissus qui entourent ces ganglions et, en particulier, du péritoine.

Il en résulte : d'abord un certain degré d' hyper mégalie, de pseudo-hypertrophie ; ensuite une véritable atrophie ganglionnaire, la suppression pour ainsi dire des ganglions correspondants ou, mieux, de leurs fonctions.

Nous avons vu plus haut à l'aide de quels signes physiques se révèle l'existence de l'hypermégalie ganglionnaire, qu'il y ait ou non hypertrophie vraie ; il nous reste à présent à établir quels sont les autres symptômes, généraux ou de voisinage, qui peuvent résulter des diverses altérations ganglionnaires que nous avons précédemment signalées.

Et d'abord, quels sont les symptômes locaux fonctionnels à l'aide desquels on peut reconnaître l'existence d'une altération ganglionnaire quelconque ?

Il peut se présenter trois cas :

1° Les ganglions, diminués de volume, sont atrophiés en partie et par suite ont leurs fonctions diminuées d'autant ou môme supprimées.

2° Les ganglions, augmentés de volume (hypermégalie), ont encore une activité moindre qu'à l'état normal ou même à peu près nulle, par suite des altérations dont ils sont le siège.

3" Enfin ces mêmes ganglions, augmentés de volume et réellement hypertrophiés, ont une activité fonctionnelle plus grande qu'à l'état normal.

Prenons, comme base de la description symptomatiquo que nous allons aborder, les ganglions mésentériques, de beaucoup les plus nombreux.

Il sera facile d'appliquer aux autres, par analogie et en tenant compte des organes qu'ils entourent, le raisonnement que nous ferons sur les précédents.

Supposons pour le moment, si vous le voulez, l'existence d'une atrophie ganglionnaire mésentérique généralisée, indépendamment de la cause qui a pu lui donner naissance ; il en résultera, au point de vue fonctionnel et lymphatique, ce qui suit :

Les substances alimentaires absorbées par la voie lymphatique ne le seront plus, ou en moins grande quantité. Cette diminution seia directement proportionnelle au nombre de ganglions atrophiés et au degré de cette atrophie.

Il est évident que, s'il s'agit d'un ou de quelques ganglions seulement, l'effet, à ce point de vue, sera insignifiant et absolument négligeable.

Il en sera tout autrement si le plus grand nombre ou la totalité des ganglions sont intéressés.

Si l'atrophie est simple, comme nous le supposons dans l'espèce, c'est-à-dire indépendante de toute autre ; altération, les symptômes observés consisteront en un dé- Ifaut d'absorption, pur et simple, des substances habituellement prises par la voie lymphatique, au premier rang desquelles figurent les graisses, mais aussi certaines substances albuminoïdes, puisqu'on a rencontré des peptones dans le

canal thoracique (Beaunis), et que ces substances s'emmagasinent surtout dans le système lymphatique. Celui-ci forme en effet un grand nombre de globules blancs dans la composition desquels elles entrent pour une grande proportion.

Gomme conséquence de ce défaut d'absorption, il se produira : une surcharge du tube digestif en graisse alimentaire ; plus indirectement, des selles graisse 'ses; parfois même, de véritables purgations par excès de graisse ainsi contenue à un moment donné dans les cavités digestives, une diarrhée, en un mot, comparable aux effets purgatifs des substances huileuses et des corps gras, action purement mécanique, d'après Rabuteau.

Voilà une nouvelle cause de diarrhée.

Celle-ci, je l'ai dit en étudiant les maladies de l'appareil digestif, peut reconnaître des causes multiples et bien différentes les unes des autres, sans que l'inflammation de la muqueuse intestinale mérite d'être incriminée, comme on le fait, hélas! beaucoup trop souvent.

N'ayant pas ici la prétention de les passer toutes successivement en revue, je me contenterai de vous signaler les principales ; ce sont : l'ingestion de liquides en quantité beaucoup trop considérable ; l'hypersécrétion glandulaire (pancréatique, hépatique ou autre) agissant dans le même sens et survenant à la suite d'une indigestion ou de toute autre cause ; l'hyperexcitabilité de la tunique musculonerveuse des parois de l'intestin, hyperexcitabilité purement physiologique ou au contraire pathologique (entérite), thérapeutique (gouttes amères) ou même toxique (alcool, tabac, champignons vénéneux), etc.

A côté de ces diverses causes, doit prendre place, comme nous l'avons vu, une diarrhée par défaut d'absorption, que celle-ci résulte, ainsi que nous le dirons plus loin, d'un trouble vasculaire sanguin ou au contraire d'un trouble apporté aux fonctions de l'appareil lymphatique.

Si les lymphatiques n'absorbent pas, ils n'élaborent pas, ils ne produisent pas, comme à l'état normal ; d'où une diminution des globules blancs, mais aussi des substances albuminoïdes, dans le sang, et peut-être en même temps des principes minéraux et aqueux nécessairement entraînés parcette voie ; de là, une anémie spéciale, différente de celle que l'on peut voir survenir par tout autre mécanisme et qui justifie jusqu'à un. certain point les distinctions établies dans les anémies par M. le professeur G. Sée1.

Supposons maintenant qu'à ce degré d'atrophie plus ou moins marqué des organes lymphatiques, s'ajoute une hypermégalie plus ou moins notable de l'un ou de plusieurs de ces organes : nous verrons alors aux symptômes précédents, évacuations graisseuses et anémie, s'ajouter des phénomènes de compression.

Celle-ci s'exerce, soit sur les vaisseaux sanguins, soit sur l'intestin lui-même, soit enfin sur les divers organes situés dans le voisinage des ganglions plus particulièrement atteints.

La tuméfaction notable est généralement circonscrite; elle peut pourtant dans certains cas être généralisée.

Je l'ai vue une fois — chez une malade dont l'émaciation des autres parties du corps contrastait singulièrement avec le développement considérable de l'abdomen — causer, à elle seule, cette tuméfaction énorme, sans que le péritoine, dont les feuillets étaient souciés les uns aux autres clans une certaine étendue, contint la moindre goutte de liquide ascitique dans ce qui restait de sa cavité.

Considérons toujours les ganglions môsentôriques et nous verrons que leur augmentation de volume a pour effet de comprimer les vaisseaux sanguins du voisinage, de gêner leur circulation, d'où afflux moins considérable pour les artères, stase au contraire du côté des veines ; en déflni-

1 G. Sée ; Du sang et des anémies. Paris, 1866.

tive, une congestion passive du côté delà muqueuse digesiive, correspondant au département vasculaire sanguin et lymphatique intéressé.

Ici, la constipation plutôt que la diarrhée est de règle, d'après le mécanisme que nous étudierons plus loin à l'occasion des altérations du système porte. Toujours évacuations graisseuses.

Mais ces tumeurs, mobiles ou adhérentes, les dernières surtout, pourront, à un moment donné, exercer sur l'intestin ou les organes circonvoisins une compression plus ou moins grande, capable de donner lieu aux signes de l'occlusion intestinale, à des débâcles analogues à celles que l'on observe dans cette dernière maladie, enfin à de la constipation ou à de la diarrhée, le plus souvent alternatives.

Le diagnostic, dans ces cas, devra être fait : d'avec les tumeurs fécales, que l'on observe surtout dans la parésie intestinale suite de phlegmasie aiguë ou chronique, et que l'usage des purgatifs fera disparaître ; d'avec les tumeurs pariétales de l'intestin (cancéreuses ou autres), que l'on confond beaucoup trop souvent avec les lésions ganglionnaires inflammatoires ; enfin d'avec les tumeurs abdominales extrapariétales, et en particulier celles qui peuvent se développer sur les annexes de l'appareil digestif, mais aussi sur les organes génito-urinaires dans les deux sexes, et sur toutes les parties, molles ou osseuses, qui entrent dans la constitution de l'abdomen.

Les fonctions propres au système lymphatique digestif, l'absorption, en un mot, qui s'effectue par son intermédiaire, nous rend facilement compte, non seulement de la rapidité et de la fréquence avec lesquelles se produit l'adénopathie mésentérique consécutive à l'entérite et beaucoup plus commune qu'on ne le pense, mais encore de la pénétration anormale, dans l'intérieur des ganglions, de substances normalement ou pathologiquement contenues dans la cavité intestinale.

Cette pénétration, plus facile encore quand dos ulcérations existent au niveau de la muqueuse digestive et que les extrémités béantes des capillaires lymphatiques correspondants baignent sans cesse dans les liquides divers qui recouvrent les surfaces ulcérées, nous explique l'extension, parfois très rapide, aux ganglions des altérations primitivement limitées à la muqueuse et la propagation non moins rapide, par cette voie, de certains processus, infectieux par exemple, susceptibles d'une généralisation plus ou moins grande, que viennent rendre encore plus facile et plus prompte les altérations développées dans le système vasculaire sanguin, comme nous le verrons plus loin.

C'est ainsi que nous nous expliquerons la facile extension, la généralisation même de certains processus particuliers considérés aujourd'hui comme de nature infectieuse, et parmi lesquels nous devons signaler tout d'abord : la fièvre typhoïde, la tuberculose, la syphilis et peut-être le cancer etc.

Supposez maintenant qu'aux signes locaux de l'hypermégalie ganglionnaire corresponde, non plus une atrophie, une altération ou dégénérescence quelconque des éléments nobles de ces organes, mais une véritable hypertrophie de ces éléments, et vous verrez aussitôt, à l'anémie, observée dans le cas précédent, se substituer une pléthore sanguine particulière, caractérisée surtout par l'augmentation plus ou moins notable des globules blancs ; vous verrez alors se produire la leucocythémie.

Mais quelles sont les causes de cette hypertrophie ganglionnaire pouvant aboutir à la leucocythémie ?

Elles nous sont encore à peu près inconnues.

Si nous pouvons, en effet, nous rendre compte de la diminution, de la suppression môme, du champ lymphatique digestif, par le fait d'une des nombreuses altérations que

1 Scheurlen; Bacille du cancer (Soc. méd. de Berlin, lor décembre 1887).

nous avons déjà étudiées, il est bien plus difficile d'expliquer aussi facilement les cas dans lesquels survient l'hypertrophie ganglionnaire vraie, avec la leucocythêmie comme conséquence.

Peut-être faut-il voir là un simple accroissement nutritif et fonctionnel.

La leucocythêmie peut résulter, même avec un engorgement ganglionnaire généralisé, d'une non- transforma lion des globules blancs néoformés, qui ne reçoivent plus leur destination habituelle, qui ne sont plus utilisés physiologiquement : de là, surcharge ganglionnaire de globules blancs et augmentation de volume des ganglions lymphatiques ; mais la leucocythêmie peut aussi être la conséquence d'un excès de formation de globules blancs : c'est l'opinion qu'on s'en fait généralement, en raison de l'hypermégalie ganglionnaire, habituellement considérée comme primitive et comme s'accompagnant toujours d'hypertrophie.

Quelle que soit celle de ces deux opinions à laquelle on se rattache de préférence, il est aussi difficile, dans un cas que dans l'autre, de donner la raison des phénomènes observés.

On a autant de peine à expliquer ce défaut d'utilisation des globules blancs qu'on en a à se rendre compte de cette hypertrophie ganglionnaire primitive.

Certaines relations paraissent exister entre le système conjonctif tout entier, peut-être même la rate, et ces altérations ganglionnaires, qui, nous l'avons vu, sont indépendantes de toute lésion splônique ou au contraire concomitantes de celle-ci.

Si l'hypertrophie de la rate, comme nous le verrons plus loin, donne lieu à la leucocythêmie au môme titre ou en même temps qu'une altération semblable de l'appareil lymphatique ganglionnaire, ne se pourrait-il pas qu'à une hypertrophie ganglionnaire correspondit, dans certains cas, une véritable atrophie splônique?

A priori, la chose paraît d'autant moins extraordinaire que la rate, d'après la plupart des physiologistes, serait un organe formateur de globules blancs, mais aussi, destructeur de globules rouges anciens et formateur de globules rouges nouveaux .

Peut-être même clans cet organe — et la physiologie vient corroborer cette opinion plutôt que de l'infirmer — viennent se transformer en globules rouges la plupart des globules blancs venus des divers ganglions lymphatiques de l'organisme.

Ainsi se trouveraient expliquées quelque jour les fonctions encore obscures et en apparence si multiples et si difficiles à comprendre de l'organe splénique, non seulement vis-à-vis du liquide sanguin, mais surtout à l'égard des diverses substances albuminoïdes, pancréatogènes et autres, destinées à la formation de la plupart des ferments digestifs (pancréatique, salivaire, intestinal, hépatique, sanguin, etc.).

S'occuper de l'état de l'appareil digestif, surtout de l'inflammation, aiguë ou chronique, circonscrite ou généralisée, spécifique ou non, dont sa muqueuse est le siège: telle sera la première indication à remplir en présence des altérations ganglionnaires inflammatoires.

L'existence de tumeurs isolées, circonscrites ou plus ou moins généralisées, dans l'abdomen, devra faire songer à la possibilité d'une altération ganglionnaire, dépendant d'une maladie, actuelle ou passée, de la partie correspondante de la muqueuse digestive.

Dans ces cas, une fois établie l'intégrité de l'appareil digestif lui-même, on pourra, à l'aide des commémoratifs personnels du sujet et de la marche de la maladie, remonter à la cause, à la nature de celle-ci.

La localisation ganglionnaire nous sera révélée par .les symptômes locaux ou généraux, subjectifs, physiques ou fonctionnels précédemment étudiés.

Le traitement de ces lésions ganglionnaires ne différera pas de celui des états inflammatoire, infectieux, spécifiques ou non, qui les ont produites.

Lorsque leur existence isolée ou leur prépondérance marquée nécessitera un traitement spécialement dirigé contre elles, celui-ci différera, on le conçoit sans peine, suivant que ces altérations, aiguës ou chroniques, circonscrites ou généralisées, atrophiques ou hypertrophiques, donneront lieu à des indications spéciales, pour ainsi dire, à chaque cas.

Les toniques généraux, indiqués dans l'atrophie qui a pour conséquence l'anémie, qu'entretiennent encore les évacuations alvines, graisseuses, assez fréquentes, seront de mise dans les cas relatifs à notre premier groupe (V. pag. 226 et 227), pour lesquels les antidéperditeurs, les opiacés en particulier, pourront être utilement administrés.

Les résolutifs (iode en frictions, iodure de potassium à l'intérieur, vésicatoires, purgatifs quelquefois) seront indiqués dans le deuxième comme dans le troisième groupe.

Enfin, la leucocythémie et l'engorgement ganglionnaire généralisés, que l'on a combattus, le plus souvent sans succès, par les moyens précédents et en particulier parle chlorure d'or et de sodium, ou même par la quinine à faible dose quand il existait un certain degré d'hypertrophie ou simplement d'hypermégalie splénique, devront toujours être cherchés avec soin.

Il faut espérer que, dans un avenir prochain, nous connaîtrons les raisons étiologiques de ce symptôme, d'une gravité exceptionnelle, ce qui nous permettra d'en atténuer, sinon la production, du moins les. sinistres effets 1 .

1 Depuis que ces leçons ont élé faites, il a été publié dans la Province médicale, année 1887, plusieurs articles très intéressants dus à la plume si autorisée de M. le Pr Renaut, de Lyon, et ayant pour titre : Considérations physiologiques sur la lymphe. — Cycle hémo-lymphatique.

Le carreau est une maladie abdominale de l'enfance principalement caractérisée par l'engorgement, parfois considérable, des lymphatiques et surtout des ganglions mésentériques.

On a longtemps considéré cette maladie, ce qu'on est de nos jours encore beaucoup trop disposé à faire, comme de la scrofule ou de la tuberculose ganglionnaire et mésentérique.

Il résulte de mes observations personnelles que le carreau mérite une autre interprétation, beaucoup plus en rapport avec son étiologie, sa pathogénie, ses symptômes, sa marche et, par suite, sa thérapeutique.

De toutes les maladies des lymphatiques abdominaux, le carreau est sans contredit celle que l'on rencontre le plus communément.

Habituellement généralisée à tous ou presque tous les ganglions mésentériques, elle s'observe principalement dans l'enfance, vers l'âge de 2 ans, plutôt après.

Elle paraît le plus souvent, sinon toujours, liée à un vice hygiénique alimentaire.

Nous pouvons jusqu'à un certain point comparer, chez l'enfant, ce qui se passe dans la production du carreau à ce que nous avons vu plus haut se montrer, du côté des ganglions correspondants, dans certaines manifestations cutanées et en particulier dans cet accident que nous avons

démontré être la conséquence de la dentition aidée de la pléthore lymphatique, et qui porte le nom d'eczéma impétigineux de la face et du cuir chevelu.

Dans cette maladie cutanée, nous avons vu les ganglions lymphatiques cervicaux, non seulement devenir le siège d'une adénopathie très marquée, mais acquérir dans certains cas, même sans passer- à la suppuration, des dimensions véritablement considérables.

Ces ganglions peuvent cependant quelquefois aboutir à la suppuration et laisser à leur suite, sous le nom d'éerouelles, les traces indélébiles de leur rupture, de leur ulcération, de leur cicatrisation vicieuse ou lente à se produire. Le plus souvent même, sans suppurer, on voit persister leur engorgement pendant un temps plus ou moins considérable. Il finit, à la longue, par disparaître, après avoir acquis, je le répète, dans certains cas des dimensions vraiment surprenantes.

Il n'y a pas là, comme on l'a cru longtemps, un signe prémonitoire de lymphatisme, encore moins de scrofule, et surtout de tuberculose, chez le sujet observé.

C'est tout simplement un retentissement local pour ainsi dire vulgaire et presque forcé de la phlegmasie cutanée, retentissement absolument analogue à l'engorgement ganglionnaire du pli de l'aine que l'on observe toutes les fois que, pour guérir une névralgie sciatique, on applique un vésicatoire à l'émergence du nerf douloureux (échancrure ischiatique) . Ce même engorgement se produit spontanément dans la cystite, les hémorrhoïdes, les plaies du membre inférieur, etc., etc.; toutes les fois, en un mot, que les origines des vaisseaux lymphatiques afférents de ces ganglions sont intéressées.

Placez chez l'enfant un vésicatoire pour un motif quelconque, et, même en prenant toutes les précautions nécessaires à cet âge, pour rendre aussi inoffensif que possible l'emploi d'un tel moyen, c'est-à-dire en surveillant attentivement ses effets, en le laissant appliqué moins de six

heures : vous verrez pourtant se produire, sous son in- Iliiiuicc, l'engorgement des ganglions lymphatiques correspondants, par l'intermédiaire de la lymphangite, partie du point lésé et aboutissant à ces ganglions.

Au lieu d'une action passagère comme celle du vésicatoire, supposez une action persistante, pathologique ou non, telle que l'eczéma impétigineux, dont nous parlions tout à l'heure, et vous verrez cet engorgement prendre des proportions plus grandes et persister un temps bien plus considérable .

Dans le carreau, nous verrons se produire, au cours de la gastro-entérite, et du côté des lymphatiques, nés de la muqueuse digestive, les mêmes altérations qui surviennent du côté des ganglions superficiels dans les manifestations cutanées, inflammatoires ou autres.

Desruelles, je vous l'ai déjà dit, avait raison d'affirmer que le carreau reconnaît toujours pour origine les altérations de la muqueuse digestive.

Cela est vrai, non seulement pour cette maladie, mais encore pour la plupart des altérations dont les ganglions mésentériques et abdominaux, d'une manière générale, sont le siège. Gela est vrai aussi pour l'adénopathie bronchique dans ses rapports avec les phlegmasies des bronches.

Cette lésion, le plus souvent^ secondaire, prend, à un moment donné, des proportions telles qu'elle devient, par son importance, la base des indications thérapeutiques principales, qu'elle constitue pour ainsi dire toute la maladie, tout le danger, et cela indépendamment des causes qui lui ont donné naissance et qui sont capables pourtant de l'entretenir ou de l'aggraver, ce qui en rend par suite la connaissance des plus indispensables et des plus utiles à acquérir pour le praticien.

C'est pour ce motif que je me crois autorisé à y insister un instant devant vous.

Le carreau, vous le savez, Messieurs, se reconnaît ou du moins doit être soupçonné toutes les fois que, chez un enfant au-dessus ou au-dessous de l'âge de 2 ans, on voit le ventre volumineux (il l'est plus ou moins suivant le degré de la maladie), je dirai môme, pour traduire ma pensée, plus volumineux quà l'ordinaire, surtout quand on voit ce volume plus considérable de l'abdomen coïncider et contraster avec une gracilité des membres et une maigreur générale d'autant plus marquées que la maladie est plus ancienne ou plus accusée.

Sans doute l'albuminurie et l'anasarque, l'ascite, les lésions du foie, de la rate, du cœur et bien d'autres encore peuvent, chez l'enfant comme chez l'adulte, simuler un semblable état.

Ces causes sont infiniment plus rares chez l'enfant, je ne crains pas de l'affirmer, que le carreau, beaucoup plus fréquent à lui seul, dans cette période de la vie, que toutes les maladies précédentes réunies. Il est aussi beaucoup plus fréquemment méconnu que ces dernières.

Sauf, en effet, le volume anormal du ventre et l'anémie avec émaciation plus ou moins prononcée, rien, absolument rien de plus à noter dans cet état pathologique.

Le carreau est une de ces maladies qui ne vont pas audevant de l'observateur. Elle mérite au contraire, de la part de celui-ci, une très grande habitude, un sens clinique bien développé, une certaine intuition.

Le carreau, comme bien d'autres maladies (lésions cardiaques survenant au cours du rhumatisme articulaire aigu, etc.,), a besoin qu'on songe à la possibilité de son existence et de son développement, pour être diagnostiqué dès son début et à ses premières manifestations, qui ne constituent qu'une très faible ébauche de la maladie.

Pour être insidieux dans sa pathogénie comme dans sa marche ou sa symptomatologie, le carreau n'en est pas

moins une des maladies les plus redoutables de l'enfance, non seulement parce qu'il joue un grand rôle dans la mortalité excessive observée à cette période de la vie, mais encore parce qu'il peut préparer ou former pour l'avenir, disons mieux, pour toute la vie, au sujet qui en est porteur, un mauvais tempérament, une déplorable constitution.

Cet engorgement ganglionnaire, reconnaissons-le tout de suite, résulte, dans l'immense majorité des cas, d'une alimentation vicieuse, mal comprise, trop précoce, trop forte ou trop abondante.

Je vous parlerai peu de l'allaitement de l'enfant, allaitement fait par la mère ou au contraire par une nourrice mercenaire, allaitement parfois même artificiel, que nous supposerons toujours tel qu'il doit être, c'est-à-dire parfait.

Aussitôt qu'on le peut, toutefois, au bout d'un mois ou deux environ, les tetées doivent être régulières et peu copieuses, toutes les deux ou trois heures dans le jour, le moins possible la nuit.

Plus tard, quand arrive Y âge de 6 mois, pas avant, — époque jusqu à laquelle lelaitdoitàlui seul constituer V alimentation exclusive de Venfant, — alors seulement on doit, avec de la semoule d'abord, du tapioca ensuite, préparer des potages très légers et peu abondants, auxquels on l'habitue progressivement.

A cette époque aussi, quelques purées légères de légumes, du chocolat, des crèmes de riz, des aliments demi-liquides, en un mot, peuvent être donnés à l'enfant ; il faut se rappeler toutefois que, deux ou trois fois par jour, de faibles quantités de ces aliments, quelques cuillerées à soupe, suffisent, et que le reste de l'alimentation doit être constitué par le lait de la nourrice, si c'est possible, jusqu'à l'âge variable du sevrage.

Ici, bien des précautions doivent être prises, et, d'une manière générale, l'enfant ne doit être sevré qu'à l'âge de 1 an révolu et mieux de 18 mois.

Si nous nous rappelons, on effet, que l'enfant n'a toutes ses dents de lait (20) qu'à l'âge de 2 ans, qu'alors seulement il est à l'abri des accidents redoutables qui peuvenl se produire et l'emporter, au cours de La dentition, plus on s'approchera de ce moment et mieux cela vaudra, au point de vue du sevrage.

L'enfant plus fort résistera mieux au travail que nécessitera la sortie, souvent si pénible, des dernières dents. Mieux muni à l'égard de la nourriture solide, il pourra en tirer plus de profit, par le fait d'une mastication plus complète, qui, rendant l'aliment plus digestible et par suite plus assimilable, le rend aussi plus inoffensif pour le canal alimentaire.

On aura donc environ un an, depuis l'âge de 6 mois jusqu'à celui de 18, pour habituer progressivement l'enfant à la nourriture commune et pour passer insensiblement des potages et des purées légères aux potages plus épais, aux purées plus consistantes d'abord, à la soupe ensuite, enfin et successivement aux œufs, à la viande blanche puis noire, aux aliments solides, en un mot.

Seul, le médecin père de famille peut se rendre compte de la nécessité de l'observation, à cet égard, des régies hygiéniques les plus sévères, dont la méconnaissance ou l'oubli entraîneraient fatalement à leur suite les conséquences les plus désastreuses.

Que d'enfants meurent victimes de cette ignorance dont les parents ne sont pas toujours responsables, de cette incurie dont le médecin, sans s'en clouter, se rend malheureusement trop souvent complice !

Il faut, je le sais, se heurter contre bien des préjugés populaires, que l'on rencontre fortement enracinés dans toutes les classes de la société ; il vous faudra lutter contre l'ignorance des uns, l'entêtement, quelquefois même le parti pris des autres ; vous aurez enfin à dépister de bonne heure des tendances criminelles qu'il vous faudra soupçonner dès leur première origine.

CAHRËAU. 241

Vous vous heurterez bien souvent au cœur et à l'affection mal comprise d'une mère, à l'intérêt pécuniaire, à Fégoïsme d'une nourrice : peu importe, vous devez aller de l'avant ; rien ne doit vous arrêter quand il s'agit d'un enfant à conserver à sa famille, d'un citoyen à former pour la patrie, d'un être qui, quelque ordinaires que soient ses origines, est peut-être appelé à devenir, un jour, un grand homme, comme à rendre les plus grands services à l'humanité.

En dehors de ces considérations, qui ne sortent pourtant pas trop de notre domaine, et si nous voulons ici rester ce que nous devons être, c'est-à-dire exclusivement médecins, demandons-nous si nous avons le droit de laisser ainsi un enfant, et la force vive qu'il représente, s'éteindre, ou même, ce qui est peut-être pis encore, suivre le chemin qui doit fatalement le conduire, par la constitution et le tempérament qu'il va s'y former, à la maladie et à la souffrance perpétuelles, capables de durer autant que ses jours et de s'attacher à sa postérité pour la suivre jusque dans ses derniers rejetons.

Y a-t-il pour nous un devoir plus noble et plus grand à remplir, malgré les difficultés que nous pouvons rencontrer à le faire, que de chercher à obtenir le contraire de ce que nous avons vu être si communément la cause d'un tel état pathologique?

Le carreau est une de ces maladies redoutables, plus encore peut-être par leurs conséquences éloignées que par leurs effets immédiats.

Elle résulte, à mon avis, d'un vice alimentaire que nous allons essayer de préciser autant que nous le pourrons.

Que d'enfants échappent à l'observation des règles hygiéniques générales que nous avons formulées à propos de leur alimentation !

Laissez-moi vous citer un seul exemple pour vous en donner la preuve évidente et palpable.

Certain jour j'ai vu une jeune mère de 15 ans donner, à son enfant de 1 mois, un morceau de pain trempé dans du chocolat.

Cette enfant eut une indigestion ; elle devint froide, légèrement cyanosée; elle ne pouvait pas vomir.

Je conseillai de réchauffer aussitôt avec des linges chauds appliqués sur toute la surface du corps, principalement sur l'estomac.

Je lui fis donner de l'infusion d'oranger, et cela pendant vingt-quatre heures.

Fort heureusement cette fois, la mère en fut quitte pour la peur.

Je portai sur cette enfant, en raison des circonstances particulières dans lesquelles elle était placée, le pronostic le plus grave. Elle est morte à l'âge de 3 ou 4 mois.

L'alimentation trop forte et trop hâtive est la cause pour ainsi dire unique du carreau.

Que d'enfants de 4 mois qui mangent la soupe de leurs parents! Combien d'autres à 6 mois, et à plus forte raison un peu plus tard, mangent de tout!

Pauvres mères qui vous bercez ainsi d'illusions, que vous êtes à plaindre ! Aujourd'hui vous êtes heureuses de voir votre enfant manger de tout. Bientôt vous irez pleurer sur sa tombe, où l'aura conduit l'entérite aiguë ou la méningite.

Médecins un jour, Messieurs, vous aurez le devoir de ne pas partager ces joies, de formuler au contraire vos craintes, qu'il vous sera parfois difficile de rendre persuasives et convaincantes.

Ne vous rebutez pas aux premières difficultés, aux premiers obstacles ; revenez à la charge souvent, revenez-y sans cesse, revenez-y toujours, et vous rendrez les plus grands services.

Demeurez convaincus que les notions médicales devenues populaires ont eu pour point de départ l'opinion

des médecins, et sachez qu'une fois acceptées, ces opinions, justes ou fausses, font leur chemin.

La brèche est difficile à faire. Les préjugés sont enracinés et nombreux.

Peu importe. Vous finirez par triompher en faisant reconnaître la justesse et le bien-fondé de vos maximes.

La vérité est de votre côté ; tôt ou tard les événements les justiûeront et vous obtiendrez gain de cause.

Les effets d'une nourriture trop grossière ou trop forte, par rapport à l'âge de l'enfant, consistent en une fatigue pouvant aller jusqu'à l'inflammation, pour ainsi dire traumatique, de la muqueuse digestive.

De là, l'adénopathie, négligeable d'abord, coexistant assez fréquemment avec une diarrhée plus ou moins intense, dont on incrinrne souvent, non sans raison, la dentition, presque jamais, au contraire, l'alimentation.

Si même vous recherchez minutieusement et attentivement dans l'alimentation les causes de cette diarrhée ; s'il vous arrive de pouvoir l'expliquer ainsi et de faire connaître votre opinion, on s'élèvera contre vous.

La mère ne consentira jamais à reconnaître que ce qu'elle a donné à son enfant a été capable de le rendre malade. Si elle ne fait pas ouvertement et publiquement ses aveux, bien souvent elle se les fera tacitement à elle-même, dans son for intérieur, surtout si vos affirmations sont nettes et catégoriques, rigoureusement déduites de l'observation des faits, fondées; en un mot, exactes.

Je n'ai pas à vous indiquer ici les moyens à l'aide desquels l'éducation et l'usage du monde doivent mitiger les raideurs et adoucir les angles d'une affirmation.

Rappelez-vous seulement, et il me suffira de vous avoir pénétrés de l'utilité de ce fait, rappelez-vous qu'un médecin doit être ferme sans raideur et complaisant sans faiblesse.

Une fois que l'enfant a goûté à une nourriture forte, on aime à le voir y revenir, on considère la chose comme un progrès réalisé par lui, on va môme jusqu'à supposer que cette nourriture le rendra plus robuste.

L'état aigu, s'il n'est pas assez grave pour tuer l'enfant, secondé qu'il peut être dans ce résultat par la dentition ou par l'influence de la saison chaude, passe à l'état chronique.

L'engorgement ganglionnaire, d'abord peu appréciable et simplement soupçonné à la forme du volume anormal acquis par l'abdomen, devient de plus en plus évident, et à la palpation — ■ clans le relâchement des parois abdominales, le malade étant dans le décubitus dorsal, le thorax relevé à l'aide de coussins, les jambes et les cuisses fléchies sur l'abdomen — la main de l'explorateur saisit, à certains endroits, des tumeurs d'un volume plus ou moins considérable, en nombre plus ou moins grand et qui siègent dans cette zone propre à l'intestin grêle entourée en haut et sur les côtés par la sonorité spéciale du gros intestin, zone dont la limite supérieure est indiquée par l'ombilic, l'inférieure par le pubis.

La péritonite, circonscrite ou généralisée, aiguë, mais le plus souvent chronique, complique l'adénopathie mésentérique ; l'adénite survient quelquefois ; l'entérite enfin peut coexister avec le carreau.

La diarrhée dans l'entérite aiguë, la constipation clans l'entérite chronique (loi deStokes) ou en l'absence de toute inflammation muqueuse actuelle, s'observent le plus communément.

L'apyrexie est la règle, sauf qu'il existe l'une des complications aiguës que nous venons de signaler.

La résolution, possible quand la maladie est prise au début et sérieusement traitée, est longue ou même impossible dans le cas contraire.

Nous avons vu des tumeurs persister aussi longtemps

que la vie, habituellement courte, des sujets qui en étaient porteurs (24 ans).

Non seulement ces tumeurs sont dangereuses par ellesmêmes, mais encore elles peuvent l'être indirectement.

Nous les avons vues en effet, dans un cas, rendre plus marquée que de coutume la localisation abdominale de la lièvre typhoïde et déterminer la mort par hémorrhagies abondantes et répétées.

Il nous reste maintenant à établir les rapports existant entre le carreau et la tuberculose, circonscrite ou généralisée.

M. le professeur Jaccoud admet, et beaucoup d'autres auteurs avec lui, que s'il existe dans un point quelconque de l'économie un foyer caséeux, celui-ci est susceptible àunmoment donné, quelque circonscrit qu'il ait été pendant longtemps, d'une généralisation complète et rapide; de là, une prédisposition très forte de ces sujets à la granulie, à la tuberculose générale aiguë; delà, l'observationfréquenle, dans ce cas, de ces maladies.

Pendant longtemps et de nos jours encore, on a considéré le carreau comme synonyme de tuberculose abdominale, surtout mésentérique et, mieux encore, ganglionnaire.

Tout en reconnaissant en effet que, dans un certain nombre de cas, la matière caséeuse ou même tuberculeuse est rencontrée dans les ganglions atteints de carreau, nous devons reconnaître que dans l'immense majorité il n'en est pas ainsi, principalement au début de la maladie, et que, si des altérations de cette nature s'observent parfois, c'est surtout lorsque l'engorgement ne se résout pas et persiste déjà depuis un certain temps.

Si la maladie était d'emblée tuberculeuse (ou caséeuse, ce qui revient à peu près au môme), elle serait, en raison de sa génoralisation habituelle et plus ou moins complète

à la totalité ou à la plupart des ganglions lymphatiques mésentériques, beaucoup plus souvent mortelle.

Ce n'est que plus tard que l'inflammation primitive aboutit à la formation de tubercules et de matière caséeuse.

Depuis longtemps on a saisi les rapports qui unissent l'inflammation aux tubercules.

Bouchut', qui considère le carreau comme tuberculeux, signale ces rapports, qui ont été étudiés avec bien plus de soin et exposés avec beaucoup plus de détails par M. le Dr Hanot2 dans son excellente Thèse d'agrégation.

On a, de nos jours, attaché aux éléments microscopiques vivants, aux microbes, disons le mot, un rôle prépondérant dans la production de bien des maladies.

On est, pour la plupart d'entre elles, arrivé à reconnaître l'existence d'un microbe spécifique3.

La pneumonie, en particulier, est actuellement considérée comme une maladie générale, à microbe particulier.

Nous ne nierons pas qu'il existe des pneumonies à microbes.

Nous sommes tout disposé à admettre, avec M. le professeur Grasset4, une pneumonie dans la fièvre typhoïde, comme une pneumonie dans la malaria, qui participent de la nature de la maladie générale, au cours et par le fait de laquelle elles se sont développées.

Il est, nous en sommes convaincu, bien d'autres états infectieux clans lesquels la pneumonie spécifique peut être rencontrée; mais, si nous voulons considérer la pneumonie franche, nous sommes obligé, croyons-nous, avec M. le professeur Jaccoud, de nous en faire une tout autre opinion5.

1 Bouchut ; Maladies des nouveau-nés, 6° édit., 1873, pag. 557. ' Hanot ; Des rapports de l'inflammation avec la tuberculose. Thèse d'agrég., 1883.

1 Gornil et Babès; Les Bactéries, \" édit. Paris, 1885, pag. 114.

4 Grasset; Les pyrexies pneumoniques.—Pneumotyphus. — Pneumomalaria (Montp. méd., 1887).

5 Jaccoud; Leçons cliniques de la Pitié. Paris, 1885.

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C'est ainsi qu'au moment où un individu en sueur, s'exposant à un courant d'air froid ou ingérant une boisson glacée, contracte une pneumonie, nous ne voyons pas bien quel serait le rôle du microbe prétendu pathogène de cette maladie par certains auteurs, et par M. Gornil en particulier.

Ou le froid est insuffisant à produire la pneumonie, et alors nous devons rayer du cadre nosologique la pneumonie à frigore, qui est pourtant si commune ; ou il est suffisant, comme le pense M. Jaccoud et comme nous le croyons avec lui, et alors le rôle du microbe serait nul ou du moins insignifiant et secondaire, négligeable par conséquent.

Ne peut-on pas, en effet, considérer l'exsudat fibrineux de la pneumonie franche comme un milieu de culture admirablement favorable au développement de certains microbes qui trouvent là, non seulement les raisons de leur accroissement et de leur multiplication, mais encore une voie, une porte ouverte à leur pénétration dans l'organisme et à leur généralisation ultérieure.

Est-ce à dire pour cela que ces microbes soient pathogènes de la pneumonie ? Il serait peut-être plus logique d'admettre que la pneumonie est pathogène de ces microbes — le mot pathogène étant pris ici, non dans le sens d'engendrer, mais dans celui de développer et d'étendre.

N'est-ce pas là le rôle de bien des plaies en chirurgie relativement à la septicémie, à l'infection purulente, etc. ?

Dans la pneumonie comme dans ces dernières — la pneumonie simple, j'entends — la maladie est locale d'abord, générale ensuite, au même titre d'ailleurs que la plupart des maladies générales.

Supposons qu'un microbe tuberculeux tombe sur cet exsudât, qu'il vienne du milieu extérieur par l'air inspiré (macrocosme) ou au contraire de l'organisme (microcosme) déjà contaminé, et ce microbe trouvera là un milieu de culture excellent, qui nous expliquera le défaut de résolution

de certaines pneumonies et la tuberculisation pulmonaire survenue à leur suite.

Ne peut-on pas, jusqu'à un certain point, comparer ce qui se passe dans la pneumonie, dans ses rapports avec la tuberculose, avec ce qui a lieu dans le carreau, maladie purement inflammatoire d'abord, qui constitue ensuite une forte prédisposition à la tuberculose, pour peu qu'il persiste.

Supposez en effet que dans ces ganglions lymphatiques enflammés soit introduit le microbe de Koch, par l'intermédiaire de l'alimentation et à la faveur de l'absorption ; celle-ci peut être favorisée par l'état pathologique de la muqueuse digestive ou même par celui des lymphatiques, qui, prenant naissance à la surface de celle-ci, vont se jeter dans ces ganglions. Vous verrez là, comme plus haut, la repullulation du microbe favorisée par le milieu préparé tout exprès pour ainsi dire à cet effet.

Tels sont, à mon avis, les seuls, mais importants rapports qui unissent l'inflammation en général à la tuberculose et le carreau en particulier aux tubercules des lymphatiques mésentériques.

Aussi devra-t-on s'efforcer, non seulement d'arriver par tous les moyens possibles au diagnostic carreau, mais encore, aussitôt qu'on pourra, de diriger contre lui le traitement le plus rigoureux et le plus sûrement efficace, en raison des dangers auxquels la persistance de la maladie expose le sujet, enfant dans l'espèce.

On a dit que le carreau est un défaut de digestion, tandis que le rachitisme résulte d'un défaut d'ingestion alimentaire. C'est donc du côté de la digestion que l'attention du praticien devra être fortement attirée tout d'abord.

La première indication consistera à modérer l'inflammation aiguë ou chronique qui existe encore au niveau de

la muqueuse digestive (V. mes leçons sur la Gastrite et Y Entérite aiguës et chroniques)*.

Il faudra, non seulement combattre l'inflammation existante, mais encore l'empêcher de s'aggraver quand elle existe encore, ou de se reproduire si elle a déjà disparu.

Le meilleur moyen destiné à cet effet consistera à donner au malade une nourriture légère et appropriée : bouillons, consommés, potages, aliments demi-liquides, œufs à la coque ; mais surtout le régime lacté, mixte ou exclusif. Contre les complications (péritonite, adénite, tuberculose), on dirigera le traitement propre à chacune d'elles.

1 Baumel ; Malacl. de l'Appareil digestif. G. Goulet, Montpellier, 1888.