EXPLICATION DE LA PLANCHE H

F. Malité hépatique perçue immédiatement au-dessous de la sonorité pulmonaire droite et gauche.

f. Limite supérieure du foie coiffée par le poumon droit. f . Sa limite inférieure.

p'. Limite inférieure de la sonorité pulmonaire droite et supérieure de la matité hépatique.

p. Limite inférieure de la sonorité pulmonaire gauche.

eë. Grosse tubérosité de l'estomac donnant lieu, à l'état de vacuité de l'organe, à une sonorité tympanique perçue : au-dessus de la ligne p, à travers la sonorité pulmonaire; au-dessous de la même ligne, directement et à travers les parois thoracique et abdominale postérieures gauches.

Cette sonorité présente donc à considérer deux zones : l'une supérieure et sous-pulmonaire ep, l'autre inférieure et directe pë.

Sur cette dernière se dessine la matité splénique R, de forme ovoïde et obliquement dirigée de haut en bas et de droite à gauche.

Cette matité, presque transversale au moment de la réplétion gastrique à cause du déplacement de l'estomac, auquel prend part la rate intimement accolée à cet organe, devient presque verticale à jeun.

La position que nous lui donnons sur la figure ci-contre est celle qu'elle occupe d'ordinaire dans ce dernier cas. Son extrémité supérieure ce est recouverte par le poumon gauche.

P. Queue du pancréas, dont la matité transversale partage en deux portions, supérieure et inférieure, la languette de sonorité située entre la rate d'une part et le rein gauche de l'autre.

rr'. Matité rénale gauche et droite.

et cf. Sonorité du côlon transverse, droit et gauche.

cd ca. Celle des côlons descendant et ascendant.

i i. Zone de sonorité correspondant à l'intestin grêle.

La rate, d'après Lasègue et M. Grancher, se trouve placée entre les neuvième et onzième côtes gauches 1 .

Elle n'atteint donc pas le rebord costal inférieur, comme le foie, qui le dépasse même en avant, sur toute la longueur, ainsi que nous le verrons plus loin.

En haut, une partie s'enfonce au-dessous du bord inférieur et mince du poumon.

Si cette partie est normalement inaccessible , cachée qu'elle est par la sonorité pulmonaire, il faut pourtant re-

1 Lasègue et Grancher; Technique de la palpation et de la percussion. Paris, 1882.

Pl. IL

aminé. Couler., Editeur

Lith.L Combes , fllontpcllicr .

connaître que la plus grande porLion de cet organe est normalement abordable à la percussion.

A plus forte raison en est-il ainsi lorsque la rate, augmentée de volume par le fait d'une altération quelconque, présente une surface externe plus considérable encore, des points de contact plus nombreux avec la paroi costale, dont elle dépasse même assez facilement, pour peu que ses dimensions soient accrues, le rebord inférieur ou libre.

Piorry, dont on ne parle presque plus aujourd'hui quand il est question de percussion, et qui, à côté d'exagérations universellement avérées, a eu le mérite de vouloir, sinon de pouvoir, explorer par ce moyen la plupart des organes de l'économie, Piorry, dans son Traité du plessimétrisme, signale cette différence entre Y étendue de li matité splénique et les dimensions réelles de l'organe.

Il se l'explique même, non seulement parce que l'extrémité supérieure de la rate est coiffée par le poumon, mais encore en raison de l'obliquité de son axe longitudinal, qui, accolé à la paroi costale par son extrémité inférieure, en est plus éloigné par sa partie supérieure.

De là, le schéma qu'il donne et d'après lequel il est aisé de voir que les lignes perpendiculaires aux extrémités de l'organe, etsur son diamètre vertical ou mieux supéro-inférieur, circonscrivent sur la paroi costale un espace représentant la longueur totale de ce diamètre, espace plus considérable que celui qui se trouve compris entre deux lignes perpendiculaires à la paroi costale, aux extrémités supérieure et inférieure de la matité splênique.

Telle est la position normale de la rate, dont la dimension antéro-postérieure n'a pas été précisée par Lasègue et par M. Grancher, mais qu'il est encore plus aisé, si c'est possible, de déterminer, que la dimension verticale de la matité à laquelle elle donne lieu.

Il est nécessaire toutefois, pour que la matité soit le plus étendue possible, que la face externe de la rate entre

en contact autant que faire se peut avec la paroi costale correspondante.

Pour cela, le meilleur moyen, à mon avis, consiste à percuter cet organe, le malade étant dans le décubitus dorsal.

Le praticien, placé du côté droit du patient, applique sa main gauche sur la région splénique, embrasse la paroi thoracique correspondante de cette main exactement appliquée sur elle et s'y moulant pour ainsi dire, de façon toutefois à ce que les doigts correspondent au siège de la matité splénique.

En déplaçant ensuite la main verticalement et d'avant en arrière — on glisse, pour ainsi dire, dans celte dernière position, la main entre le malade et le lit sur lequel il repose — sans imprimer au sujet le moindre déplacement, on arrive assez aisément à délimiter la matité de l'organe.

Souvent, pour rendre ce contact entre la rate et la paroi costale plus intime, il m'est arrivé de faire prendre au malade le décubitus latéral gauche, non pas absolu, mais dans une position intermédiaire au décubitus dorsal et au décubitus latéral complet.

J'ai le soin de recommander au sujet, même dans cette attitude dorso-latérale gauche, de se tenir aussi droit que possible, de la tête aux pieds.

La moindre flexion des membres inférieurs, à plus forte raison leur flexion complète, a pour effet de rendre moins accessible la région à explorer, qui devient ainsi plus profonde, plus oblique, plus cachée, en un mot.

Je ne saurais m' élever ici assez énergiquement contre certaines pratiques de tous points défectueuses et auxquelles j'ai vu pourtant recourir des cliniciens éminents, dans l'examen plessimétrique de la rate.

Ces derniers, pour rendre plus accessible la région splénique, pour l'avoir en quelque sorte directement sous la

fiÊNÈIULITÉS.- 2ô?

main et sous les yeux, faisaient prendre au malade le décubitus latéral droit.

Ils pouvaient ainsi explorer plus aisément sans doute la région qui correspond à cet organe.

Un seul détail important toutefois leur échappait : c'est que dans cette position la rate, en vertu de son propre poids, d'autant plus considérable que son volume est plus grand, s'éloigne de la paroi costale, entraînée même qu'elle est dans cet éloignement par la traction que les viscères abdominaux, l'estomac en particulier, exercent sur elle dans ces conditions.

Que de fois j'ai vu la matité de l'organe différer d'étendue et au même moment suivant que l'on donnait telle ou telle attitude au patient !

Que de fois j'ai vu cet examen, pratiqué à plusieurs jours ou à plusieurs semaines d'intervalle et clans des attitudes différentes, faire croire, à ceux qui s'y livraient sans trop se rendre compte de ces variations, à des améliorations ou même à des aggravations qui n'existaient pas en réalité !

C'est surtout quand on trace extérieurement à l'aide d'un moyen quelconque (nitrate d'argent mouillé, etc.) les limites de la rate chez un malade, qu'il est bon, que dis-je? nécessaire, indispensable même, si l'on ne veut s'exposer aux plus grossières erreurs, de donner au patient, chaque fois qu'on pratique cette exploration, la même attitude, quelle que soit d'ailleurs celle à laquelle on accorde, pour des motifs particuliers, la préférence dans tel ou tel cas.

Ce que je viens de vous dire pour l'exploration de la rate me paraît d'autant plus important à connaître que le même raisonnement est de tous points applicable au foie lui-même, comme nous le verrons plus loin.

Le décubitus latéral droit, dans l'exploration de la rate, comme le décubitus latéral gauche, clans l'exploration du foie, a non seulement pour effet d'éloigner ces organes de la paroi costale correspondante, et par suile d'en dimi-

nuor la matité, mais encore, en raison du vide qui lend à se produire entre eux et la paroi thoracique, on voit les anses intestinales, mobiles et extensibles, se précipiter dans ce vide qu'elles comblent aussitôt, donnant lieu, par leur interposition à l'organe mat et à la paroi costale devenue sonore par leur juxtaposition, àune nouvelle cause d'erreur, faisant croire à l'existence d'une matité splénique ou hépatique encore moins étendue.

A supposer que ces diverses causes d'erreur soient, malgré tout, négligeables dans les cas d'kypermégalie splénique considérable et incapable de passer inaperçue aux yeux même les moins clairvoyants, les plus inexpérimentés ou les moins attentifs, il en est tout autrement lorsque l'hypermégalie n'a pas acquis d'aussi grandes proportions.

C'est surtout dans ces cas que le praticien^ devra faire preuve d'une grande sagacité, c'est surtout alors qu'il sera bon de mettre en pratique les conseils que je viens de vous donner et qui m'ont été fournis et suggérés par langoureuse observation des faits.

En dehors des phénomènes douloureux et purement subjectifs accusés par le malade, rarement capables, il faut le reconnaître, bien que je l'aie, pour mon compte, observé quatre fois, d'attirer l'attention du praticien du côté de la rate, c'est surtout le volume anormal de l'organe qui traduira le plus souvent son état pathologique.

Il est bon de noter toutefois que, même à l'état physiologique, il existe des oscillations dans le volume splénique. Ces oscillations sont intimement liées au travail de la digestion ; augmentant pendant celle-ci, le volume de la rate diminue au contraire, la digestion une fois terminée.

Nous savons, depuis les intéressants travaux d'Estor et Saintpierre, non seulement que l'oxygène contenu dans le sang de la veine splénique va du simple au double, suivant qu'on l'examine au moment de la digestion ou non,

GÉNÉHALITIiS. 259

mais encore que « la rate fonctionne en alternant avec l'estomac 1 » .

A. Servel, dans sa très remarquable Thèse de doctorat, fait jouer un rôle considérable, dans la production de la dilatation splénique pendant la période digestive, à la tension de la veine porte et à l'accumulation dans l'intérieur de ce vaisseau de nombreux globules blancs qui ralentissent la vitesse du courant sanguin dans le foie2.

Sous quelles influences et dans quel but se produisent cette augmentation de volume, puis ce retrait splénique? C'est ce qu'il ne nous est pas encore permis de préciser3.

C'est pourtant une des raisons pour lesquelles la rate nous parait devoir être considérée comme un annexe de l'appareil digestif.

Ne savons-nous pas en effet, depuis les remarquables expériences de Schiff, confirmées par celles de Herzen, que la rate est indispensable à l'élaboration des principes albuminoïdes destinés à la formation de la substance zymatogène du pancréas ?

Or, s'est-on demandé, quelle est l'origine, pour ne parler que de ceux-là, des ferments digestifs normaux?

Si le rôle de la rate paraît si important à l'égard des ferments pancréatiques, n'est-il pas possible, par simple analogie il est vrai, hypothétiquement sans doute, je le reconnais sans difficulté, mais du moins avec une très grande probabilité, n'est-il pas possible, dis-je, de généraliser à toutes les glandes à ferments (salivaires, gastriques, intestinales) ce que l'expérience a démontré établi entre la rate et le pancréas, c'est-à-dire que la plupart des

1 Journal d'Anatomie et de Physiologie. Paris, 1875.

2 A. Servel ; Physiologie de la rate. Thèse de Montpellier, 1876.

3 M. le professeur Kiener se demandait tout récemment encore, au sujet du ralentissement circulatoire survenu du côté de l'organe splénique pendant la digestion, si ce ralentissement ne tiendrait pas, soit à une compression des veines par l'estomac en digestion, soit même à une action réflexe. (Kiener ; Éloge du professeur A. Estor, in Gaz. hebd. des Se. méd. de Montpellier, 12 novembre 1887.)

260 vingt-Deuxième leçon.

substances albuminoïdes d'où proviennent ces ferments ont besoin, avant de passer à cet état, d'être modifiés — nous ne savons pas encore comment, même pour la substance paacréatogène — par l'organe splénique, après quoi elles sont aptes, mises au contact des divers tissus glandulaires, de fournir, sous l'influence de chacun d'eux, le ferment qui lui est propre ou la substance zymatogène correspondante, dont se dégage le ferment au moment de la sécrétion glandulaire au fur et à mesure des besoins de l'économie 1 ?

Ne serait-ce pas là le rôle dévolu aux albuminoïdes maintenus en solution dans le liquide sanguin (albumine, fibrine, etc.)?

Ces substances ne résulteraient-elles pas à leur tour, soit de la désassimilation donnant plus particulièrement lieu à l'urée, à l'acide urique, etc., mais aussi et surtout de la destruction dans la rate de certains globules rouges dont certains éléments constitutifs sont destinés à la formation de nouveaux globules rouges, à la faveur de la transformation ou même de la multiplication des globules blancs2?

Ces questions, encore purement hypothétiques et qui paraissent pourtant se dégager de la rigoureuse observation des faits, je me contente de les poser aujourd'hui devant vous, en attendant que, dans un avenir plus ou moins prochain, l'expérimentation démontre, pour la plupart des sécrétions à ferment, le rôle prépondérant, indispensable de tel ou tel organe, de la rate en particulier, dans la préparation des substances destinées à leur donner naissance.

Ce rôle me paraît d'autant plus devoir être un jour attribué à un organe hématopoiétique (et la rate en est un, vous le savez) que les globules sanguins eux-mêmes peuvent à un moment donné, jouer le rôle de ferments3.

1 Voir plus haut notre 9° Leçon : Asialie. — Rate et Salive, pag. 114 et suiv.

J A. Servel-, loc. cit.; et Ch. Rouget; Migrations et métamorphoses des globules blancs (Arch. de Phys., novemhre et décembre 1874). 3 Beaunis; Nouveaux éléments de Physiologie humaine. Paris, 1881.

Il est vrai que depuis longtemps deux professeurs de noire Faculté, À. Estor et M. Béchamp, ont reconnu cette propriété aux granulations constitutives de toute cellule vivante, dans leur remarquable théorie du microzyma.

Vous le voyez, Messieurs, les questions de la nature de celles que j'aborde touchent de bien près aux phénomènes intimes et encore cachés à nos yeux, pour ne pas dire aux causes, de la vie et de son maintien.

Elles suscitent les problèmes de l'ordre le plus élevé et nous amèneraient facilement à l'éternelle discussion de théories plus soutenables les unes que les autres, contenant toutes une apparence, sinon une certaine somme, de vérité.

Quoi de plus voisin, en effet, de la nutrition que la digestion qui la prépare, qui en est l'acte primordial?

Malgré tout l'intérêt qui s'attache à des questions aussi importantes, et en raison du vague et de l'obscurité qui les ont de tout temps entourées, je ne me hasarderai pas avec vous sur un terrain aussi mouvant, aussi accidenté et aussi incertain.

Il me suffira de vous avoir signalé les jalons posés dans cette voie, qui, malgré ses déceptions, ses contours, son immensité, ménage bien des satisfactions, bien des encouragements à ceux qui ont le courage de s'y engager.

Mon rôle, bien plus modeste ici, consiste à rester praticien en m'efforçant de vous le faire devenir vous-mêmes.

La première conclusion qui se dégage des réflexions auxquelles je me suis livré précédemment et relatives à l'existence d'oscillations physiologiques de la rate, oscillations si intimement liées au grand acte de la digestion, c'est de pratiquer l'examen de cel organe le malin, Le malade étant à jeun.

Aux motifs précédents que je viens de vous indiquer et qui militent en faveur de cette manière de voir, j'ajouterai

que la réplétion plus ou moins eomplètedes organes digestifs., et de l'estomac en particulier, peut fausser de tous points les résultats fournis par la percussion, à fortiori les rendre plus obscurs, plus incertains.

En dehors des oscillations physiologiques du volume de la rate, il est bon de se rappeler que, en raison du mode de formation de l'organe splénique et de la distribution vasculaire par départements isolés et absolument indépendants les uns des autres, il n'est pas rare d'observer des rates multiples, comme il en existe un très bel exemple dans notre Musée anatomique.

Ces rates, douées d'une certaine mobilité, sont souvent prises pour tout autre organe déplacé (rein mobile), ou pour une tumeur pathologique de l'abdomen.

Enfin la rate, tout en conservant les dimensions physiologiques que nous venons de lui assigner, peut être déplacée, ainsi que le foie d'ailleurs, dans certaines maladies thoraciques, et en particulier dans l'emphysème pulmonaire, la pleurésie gauche avec épanchement, où elle est généralement abaissée, comme dans quelques maladies abdominales avec météorisme excessif (péritonite aiguë, étranglement intestinal) ou ascite considérable (cirrhose atrophique du foie), qui ont pour effet au contraire de l'élever dans des proportions plus ou moins considérables.

SPLÉNALGIE. — HYPERMÉGALIE SPLÉNIQUE.

Dans la précédente Leçon, nous avons considéré la raie au point de vue physiologique, en ce qui concerne du moins ses dimensions, son siège, ses rapports.

Il nous reste à présent à considérer les divers états pathologiques qu'elle peut présenter et la façon dont ces divers états se traduisent à l'extérieur, sont reconnus du vivant du malade, sont diagnostiqués, en un mot.

Ce sont : d'abord la splénalgie, ensuite l'hypermégalie et l'hypertrophie, enfin l'atrophie de l'organe.

La splénalgie, son nom l'indique, n'est autre chose que la douleur splénique, sans que l'on doive faire de ce mot le synonyme de névralgie de la rate.

Le sujet accuse une douleur parfois assez vive du côté de l'hypochondre gauche.

Toutes les fois qu'avec une certaine persistance un malade attire l'attention du praticien de ce côté, on doit songer à la possibilité de l'existence d'une lésion splénique, et ne pas être disposé, comme on l'est d'ordinaire beaucoup trop, il faut le reconnaître, à expliquer ces douleurs, soit par une plourodynie ou une névralgie intercostale, soit par l'existence d'un point pleurétique, péritonéal, si même on ne va pas jusqu'à incriminer les viscères voisins et à parler tantôt d'une congestion pulmonaire, tantôt d'une lésion cardiaque, ou môme gastrique, intestinale, rénale, etc. Tous ces états pathologiques sont fort possibles, sans

264 ViNGT-TRÔISIÈME LEÇON.

douLe; mais la raison pour laquelle on est amené à incriminer tel ou tel organe a besoin d'être justifiée.

Nous ne pouvons citer ici que d'une manière tout à fait générale les lésions des divers organes que nous venons d'énumérer, sans qu'il nous soit possible, pour chacune d'elles, de faire un diagnostic différentiel qui nous entraînerait à des longueurs inutiles et que d'ailleurs le simple bon sens, aidé des notions les plus élémentaires sur la physiologie et la pathologie de ces organes, suffira pour établir d'une manière sûre dans la plupart des cas.

Qu'il me suffise pour le moment de vous indiquer ce qui, à mon avis, a plus spécialement trait à la rate, organe dont nous avons en ce moment à étudier la pathologie médicale.

Il vous sera facile par vos souvenirs, par vos lectures, et surtout par vos observations personnelles ultérieures, de le différencier des maladies des organes qui l'entourent.

La douleur de la rate se rencontre dans bien des circonstances où son existence est à peine soupçonnée.

Je la vis, un jour (1880), dans le service de mon excellént Maître M. le professeur Dupré, se produire chez un militaire atteint de fièvre typhoïde, dès le début pour ainsi dire de la maladie, qui se termina par la mort, après avoir donné lieu à une parotidite gauche suppurée.

L'autopsie révéla dans la rate l'existence de six énormes infarctus de forme pyramidale '. C'est la forme qu'on leur voit revêtir ordinairement, ce qui les distingue des autres altérations dont la rate peut être le siège (Cornil et Ranvier).

Dans un autre cas, et au moment où paraissait le travail de M. le Dr Fabre, de Commentry (loc. cit.), j'observais chez un malade du même service, alors que j'étais chargé

1 Celle observation, très intéressante, va être incessamment publiée avec sa courbe thermique, sous le titre : Infarctus de la rate.

SPLÉNALGIE. — HYPEIUlÉfiALIE SPLÈNIQUE. 265

de suppléer M. le professeur Dupré, des douleurs spléniques atroces à la suite d'une fièvre typhoïde que le malade venait d'avoir dans les salles et pour laquelle il avait été traité successivement par MM. les professeurs Combal et Dupré.

Au moment où je pris le service, .cette douleur, spontanée et continue, mais à exacerbât ions vespérines , était accrue par la palpation de l'organe au-dessous du rebord costal.

Les doigts étant légèrement enfoncés dans l'hypochondre droit, dans la direction de l'organe, on éprouvait bientôt une certaine résistance. A ce moment, le malade accusait une douleur beaucoup plus vive et presque intolérable.

Cette douleur était également accrue par la percussion de la paroi costale, bien plus par celle des espaces intercostaux que par celle des côtes elles-mêmes. C'est surtout en effet, et ce point me paraît important à noter, à travers les espaces intercostaux que l'on pourra juger de l'hyperesthésie des organes splénique et hépatique.

Pour le premier même, ce sera d'autant plus précieux que souvent la rate, non seulement ne dépassera pas le rebord costal, mais encore ne l'atteindra pas.

Dans le second cas auquel je viens de faire allusion, les liniments calmants et sédatifs (chloroforme, laudanum, glycérine aa. p.é.) n'eurent aucune action favorable.

Seul le sulfate de quinine, administré à faible close, permit à la rate de recouvrer ses dimensions normales et fit disparaître la douleur.

Ce malade avait eu antérieurement des fièvres intermittentes. Il sortit de l'hôpital entièrement guéri.

S'il est des maladies infectieuses qui, comme la fièvre typhoïde, l'impaludisme, la septicémie, etc., semblent avoir sur la rate une action plus marquée, disons le mot, plus spéciale, que sur tout autre organe, c'est sans contredit en raison du rôle physiologique qui lui est plus parti-

206 VINGT-TUO'SIÈ.MIi LEÇON.

culièrement dévolu cl qui ressort pour ainsi dire de sa structure intime.

La rate, nous l'avons vu, est un organe lymphoïde, et à ce titre elle emmagasine des substances albuminoïdes.

Elle est par conséquent le rendez- vous des divers ferments normaux ou anormaux de l'organisme et du sang.

Elle a un rôle zymalogène très marqué que nous avons essayé de mettre précédemment en lumière.

Enfin elle détruit certains globules rouges et forme un grand nombre de globules blancs.

Ce rôle zymatogène de la rate et les rapports qui doivent l'unir, à ce point de vue, aux organes à ferments en particulier, ne nous expliqueraient-ils pas suffisamment la production fréquente, dans ces mêmes maladies, de parotidites graves et suppurées comme dans notre premier cas?

Je me contente aujourd'hui de poser la question sans la résoudre. Elle me paraît ouvrir les horizons les plus vastes aux recherches physiologiques, expérimentales et cliniques de l'avenir. Je l'ai déjà d'ailleurs abordée devant vous (V. 9e Leçon).

Je ne négligerai pas, pour mon compte, le cas échéant, de vérifier l'exactitude ou l'erreur contenue dans les propositions que je viens de formuler devant vous et qui paraissent corroborer, jusqu'à plus ample informé, les nolions de physiologie et de pathologie que nous possédons sur cet organe.

Mais si les maladies infectieuses agissent pour ainsi dire sur la rate, comme par suite d'une espèce de prédilection marquée pour elle, prédilection résultant des fonctions qui lui sont propres, et de l'aptitude plus grande que présente son tissu à élaborer, à emmagasiner, à fixer telle ou telle substance, il en est d'autres, celles-ci non infectieuses, qui agissent mécaniquement pour ainsi dire sur cet organe, qu'elles distendent d'une façon plus ou moins intense et variable, suivant, bien des circonstances qui sont loin

SI'LÉ NALGIE. — II Y PEU MÉG AU 12 SPLÉNIQUE. 2(jl

d'être les mêmes pour chaque sujet comme pour chaque cas particulier.

Parmi ces maladies, nous citerons la gêne apportée à la circulation porte, quelle que soit d'ailleurs la cause de ce trouhle circulatoire, à plus forte raison l'arrêt complet de cette circulation.

Nous mentionnerons simplement ici les lésions, relativement rares, de la veine splénique ; celles, plus communes, du système porte, dont elle fait partie et que nous aurons à étudier très prochainement; celles aussi, beaucoup plus fréquentes encore, que l'on rencontre du côté du foie, et que nous aurons à décrire bientôt après ; enfin celles qui, ayant pour siège le cœur droit, l'appareil respiratoire, le cœur gauche, le rein lui-même, peuvent aboutir à une stase, à un ralentissement plus ou moins marqués de la circulation porte.

Ce qui rend la rate plus exposée encore à recevoir le contre-coup, à être l'aboutissant de ce trouble circulatoire, c'est l'extrême facilité avec laquelle elle se distend, en raison de sa structure propre et de ses oscillations physiologiques de distension et de retrait.

Aussi les physiologistes, avec M. Beaunis, considèrentils cet organe comme le diverticulum de la circulation porte. Son volume anormalement accru, les hémorrhoïdes, certaines hématémèses et entérorrhagies, révèlent le plus clairement les troubles survenus du côté de ce système.

Je l'ai vu, chez un malade du service de M. Grasset, présenter des dimensions vraiment colossales, à la suite d'une oblitération de la veine porte, par une bride péritonéale résultant d'une péritonite circonscrite, elle-même survenue à la suite d'un traumatisme1.

Dans ce cas, il existait d'abondantes hématémèses.

Je l'ai vu, dans un cas de cirrhose hypertrophique, acquérir des dimensions considérables et devenir le siège de

1 Grasset; loc. cit.

douleurs très vives que le malade accusait exclusivement du côLé gauche de l'abdomen, alors que l'ictère montrait bien qu'il s'agissait d'une lésion hépatique qui se traduisait d'ailleurs par une hépatomégalie des plus notables.

L'ictère, dans ce cas, remontait à deux ans environ.

Ces douleurs, difficiles à interpréter pendant un certain temps, ne tardèrent pourtant pus à être expliquées grâce à un examen attentif et minutieux de la rate.

J'ai observé enfin la douleur et l'hypermégalie spléniques dans un cas d'insuffisance mitrale à la période ultime de cette maladie.

Des douleurs abdominales très vives survenues d'abord du côté gauche, puis du côté droit de l'abdomen, avaient fait croire dans ce cas, au médecin traitant, à l'existence de coliques néphrétiques, gauches d'abord, droites ensuite.

Ici, quelques détails complémentaires me paraissent utiles à donner.

Aussitôt que se produit le foie cardiaque, celui-ci est le siège de douleurs, spontanées ou provoquées, assez vives, que l'on rapporte trop souvent au cœur lui-même ou à l'estomac, sans pouvoir en donner une explication suffisante.

Cet état pouvant être rencontré non seulement dans les lésions cardiaques gauches et surtout droites, mais encore dans certaines maladies de l'appareil respiratoire : emphysème pulmonaire, tuberculose du poumon, pleurésie avec épanchemenfc, etc., on comprendra qu'il soit fréquemment observé.

On verra par suite de quelle utilité nous sera sa connaissance, ainsi que celle des moyens diagnostiques "qui nous permettront d'en affirmer l'existence.

A cette douleur hépatique (Duco1 ) ne tarde pas à s'ajouter,

1 Uuco; De l' hépatomégalie avec mat lté douloureuse du foie dans ses rajjjiorts avec l'hépaialgie, la gastralgie, la dyspepsie. Thèse de Montpellier, 1884.

SPLÈNALGTE. — hïpermègalie splénique. 269 pour pou que persistent les troubles circulatoires existants et surtout qu'ils viennent à s'aggraver, une splénalgie encore plus intense que l'hépatalgie-.

Il semble non seulement, que la gêne apportée à la circulation porte, du fait de la lésion cardiaque droite, toujours nécessaire 1 dans ces cas, se transmet avec facilité du côté de la rate, s'accuse même davantage dans cet organe pour les raisons que je vous ai précédemment indiquées ; mais il parait encore évident qu'à cette première gêne apportée à la circulation porte, va bientôt s'en ajouter une autre, du fait même de l'hépatomégalie exerçant sur le tronc veineux principal de ce vaisseau, surtout à cause du décubitus dorsal gardé par le malade, une compression d'autant plus marquée que le foie a acquis un volume plus considérable, d'où distension encore plus grande de la rate.

C'est à ce moment qu'apparaissent les douleurs spléniques les plus intenses.

Une fois la rate forcée dans son élasticité, sans que pourtant la rupture s'ensuive (ce qui peut cependant se produire dans certains cas), le foie, et le foie seul désormais, va subir tout le contre-coup de la pression sanguine intraveineuse exagérée.

C'est alors qu'il va être forcé à son tour, malgré la résistance beaucoup plus grande offerte par son enveloppe (capsule de Glisson) et bien qu'il ne présente pas, comme la rate, — du moins à un degré aussi marqué — des oscillations physiologiques dans son volume, bien que son tissu se prête moins que le tissu splénique à une facile distension.

Cette résistance hépatique est favorable dans ces cas ; car le foie, premier viscère que rencontre, par le fait de la lésion cardiaque ou pulmonaire ayant forcé le cœur droit, la tension sanguine intraveineuse exagérée, acquerrait

1 Baumel ; Des lésions non congénitales du cœur droit et de leurs effets. Thèse d'Agrég., 1883.

bien vite, s'il en était autrement, des dimensions énormes, ce qui rendrait peu durable son état cardiaque, tel que nous le supposons en ce moment, c'est-à-dire arrivé à la seconde période et supprimant presque complètement les fonctions hépatiques, état incompatible avec une longue existence.

Il nous reste maintenant à dire un mot de l'hypertrophie vraie de la rate, qu'il ne faudrait pas confondre avec la fausse hypertrophie ou simple hypermégalie observée dans les états infectieux ou purement mécaniques que nous venons de signaler.

Nous aurons aussi à parler de l'atrophie de cet organe et des causes qui peuvent le plus habituellement la produire.

Nous aurons enfin à nous demander s'il existe des moyens cliniques de reconnaître, soit l'hypertrophie vraie, soit l'atrophie de la rate.