MALADIES DU SYSTÈME PORTE

GÉNÉRALITÉS. — STASE CIRCULATOIRE. — ASGITE.

La veine porte est le confluent formé par la grande veine mésaraïque (M. supérieure), la petite mésaraïque (M. inférieure) et la veine liénale ou splénique.

Dans ce vaisseau se jette tout le sang venu de la portion sous-diaphragmatique du tube digestif (estomac, intestin grêle, gros intestin) et de ses annexes (rate, pancréas, etc.).

Le système porte se trouve donc constitué, non seulement par le tronc de ce nom et les trois vaisseaux veineux qui le constituent par leur fusion, mais encore par tous les vaisseaux d'origine de ces trois branches principales, ainsi que par les ramifications du tronc porte lui-même dans le foie jusqu'à la périphérie des lobules.

Nous verrons plus tard, en nous occupant de la pathologie hépatique, comment des capillaires veineux font communiquer ces veines périphériques des lobules avec le vaisseau veineux central (veine intra-lobulaire).

Le contenu de celui-ci, par l'intermédiaire des veines sus-hépatiques, se déverse directement dans le torrent circulatoire veineux général, au niveau du bord postérieur du foie, où ces vaisseaux débouchent dans la veine cave inférieure.

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Nous comprendrons surtout dans nos descriptions nosologiques le tronc porte et ses ramifications inférieures ou gastro-intestinales, spléniques, pancréatiques, pôritonéales. Ses ramifications supérieures sont si intimementliées au parenchyme hépatique, qu'elles peuvent être considérées comme faisant partie du foie lui-même. Aussi leurs altérations sont-elles mieux placées dans la pathologie de cet organe, que nous devons étudier un peu plus tard.

Les altérations du système porte ne diffèrent pas, en grande partie du moins, de celles que sont susceptibles de présenter les vaisseaux veineux en général.

C'est ainsi que la stase circulatoire, la compression vasculaire, la phlébite, la thrombose, l'embolie, peuvent y être observées, sans parler des altérations, celles-ci beaucoup plus rares, qui peuvent se produire dans les parois ellesmêmes des vaisseaux, telles que : dilatation plus ou moins accusée sur tel ou tel point, perforation, rupture, etc.

Ce sont surtout les premières qui, au point de vue médical, offrent la plus grande fréquence ; ce sont celles dont l'étude présente, à mon avis, le plus vif intérêt.

Et d'abord la stase circulatoire.

Elle se produit toutes les fois qu'un obstacle à la circulation porte survient en amont, ou lorsque la vis à tergo diminue en aval.

Dans le premier cas, se trouvent certaines lésions hépatiques (cirrhose vulgaire, hypertrophique, dégénérescence graisseuse, kystes, etc.), mais aussi certaines maladies du poumon (emphysème pulmonaire, pleurésie aiguë avec épanchement, chronique avec adhérences, phtisie pulmonaire, etc.) et du cœur, les unes comme les autres n'agissant sur le système porte que par l'intermédiaire du foie (foie cardiaque) et à la faveur de l'insuffisance tricuspidienne, cette porte de l'asystolie, comme on l'a appelée, qu'elle soit fonctionnelle, ce qui est le cas de beaucoup le

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plus fréquent, ou organique, ce qui est infiniment plus rare.

Quant à la vis à ter go, elle est diminuée toutes les fois que les contractions gastro-intestinales sont affaiblies, comme cela s'observe dans l'anémie, par irrigation défectueuse et vitalité moindre des tissus, mais aussi dans certains cas de dilatation gastrique ou intestinale survenue à la suite de l'inflammation simple ou catarrhale de la muqueuse ou même d'un obstacle prostatique (hypertrophie), utérin (gestation), intestinal (rétrécissement, obstruction, accumulation fécale, hémorrhoïdes , insensibilité de la muqueuse rectale résultant du manque d'habitude de satisfaire au besoin de la défécation aussitôt qu'il se fait sentir — femmes — ou de l'usage journalier, en raison même de la constipation existante, de lavements tièdes ou chauds dont l'effet immédiat est généralement une évacuation momentanée et l'effet consécutif une parésie plus grande encore des muscles intestinaux et une aggravation de l'insensibilité de la muqueuse).

Mais ce ne sont pas là les seules causes de stase sanguine dans le système porte.

Celui-ci pourra être, dans tel ou tel pointde son trajet, le siège de compressions plus ou moins circonscrites, plus ou moins considérables, d'où une stase forte ou faible, généralisée à tout ce système vasculaire, ou, au contraire, circonscrite à tel ou tel de ses départements.

Ces compressions résultent le plus souvent du développement, sur le trajet du tronc porte ou de l'une de ses branches principales ou secondaires, de tumeurs dont le siège et la nature sont des plus variables.

Celles que l'on rencontre au niveau du bile du foie sont, de toutes, les plus efficaces. Leurs effets se font sentir àla fois sur toute la circulation porte sous-hépatique.

Ces tumeurs peuvent être artérielles (anévrismes), ganglionnaires (engorgement, inflammation, suppuration, dé-

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générescences diverses) ou parenchynialeuses (tumeurs du pancréas, de l'estomac, del'intestin, du foie lui-même, etc.).

On observe parfois la compression vasculaire à la suite de péritonite, aiguë ou chronique, développée dans le voisinage du tronc porte lui-même ou de l'une de ses branches, comme le prouve suffisamment le fait on ne peut plus intéressant observé dans le service de M. le professeur Grasset, et dont je vous ai déjà parlé. •

Toutes ces possibilités devront, au lit du malade, venir à l'esprit du praticien, qui, pour porter efficacement remède à cette gêne circulatoire survenue du côté du système porte, sera obligé de connaître les raisons étiologiques propres à chaque cas particulier.

Mais, me direz-vous. à quels signes peut-on reconnaître ces troubles circulatoires se produisant du côté du système porte ?

La chose est bien simple ; ce sont s

1° La splénomégalie, accompagnée souvent (quand la stase est considérable et la distension splénique très accusée) de splénalgie, comme nous l'avons vu plus haut.

2° Les hémorrhoïdes, dont la raison étiologique est le plus souvent un obstacle survenu à la circulation porte.

3° Un état de plénitude abdominale et gastrique dont le malade se rend facilement compte et qui se traduit par un état dyspeptique particulier , essentiellement caractérisé par une anorexie très marquée, par des aigreurs persistantes surtout accusées au moment de la digestion et parfois telles que les aliments habituellement les plus faciles à digérer, et en particulier le lait, deviennent indigestes et ne peuvent être tolérés.

4° Une constipation plus ou moins opiniâtre qui s'explique suffisamment par la parésie musculaire de l'intestin, résultant de la distension, par les radicules veineuses gorgées de sang, des mailles delà couche musculaire, ainsi gênée dans ses mouvements péristaltiqueset ses contractions normales.

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5° Pour peu que dure cet état ou même qu'il s'accuse davantage, une accumulation plus ou moins considérable de sérosité dans la cavité péritonôalc (ascite).

6° Enfin, que cetto hydropisio se produise ou non, un météorisme gastro-intestinal plus ou moins marqué, se traduisant par un ballonnement du ventre souvent excessif et un tympanisme dont le degré varie avec l'intensité de la gèrle apportée à la circulation porte.

Gela nous explique pourquoi on a longtemps considéré les hémorrhoïdes comme le résultat de la constipation et pourquoi les effets des purgatifs sont si utiles dans ces cas par la déplétion abdominale qu'ils déterminent, véritable dérivation, au niveau de la muqueuse intestinale, qui a pour effet immédiat d'alléger la circulation porte, et par les évacuations intestinales ainsi obtenues, et par l'accroissement des contractions gastro-intestinales, et par l'hémorrhagie rectale souvent produite ou favorisée par ces défécations plus fréquentes et ces contractions rendues plus intenses, et peut-être enfin par la suppression de l'obstacle hémorrhoïdaire lui-même, auquel M. le professeur G. Sôe a fait jouer un si grand rôle dans la dyspepsie de ce nom, qui reconnaîtrait surtout pour cause ' le reflux intestinal et même gastrique, non seulement des liquides, mais encore des gaz contenus dans l'appareil digestif 1 .

Cette suppression de l'obstacle ano-rectal résulte toujours de la déplétion séreuse et intestinale, ou sanguine et hèmorrhoïdaire, obtenue dans ces cas.

Il est des hêmatémèses qui ne reconnaissent pas d'autre cause à leur production qu'un trouble survenu à la circulation porte.

Est-il nécessaire d'ajouter que le tableau clinique complet que nous venons d'esquisser à grands traits, et qui est celui

' G. Séo; Des dyspejisiee rjastro-intestinales. Paris, 1881.

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do la stase veineuse dans le système porte, peut être plus ou moins tronqué et ne présenter que tel ou tel caractère de tous ceux que nous venons de lui assigner, lorsque cette gêne est elle-même limitée à un département vasculaire parfaitement déterminé, lorsque telle ou telle branche par exemple est plus spécialement comprimée?

Je crois devoir ici entrer dans quelques détails relatifs à la production de l'ascite, véritable hypersécrétion, ou, si l'on préfère, transsudation séreuse exagérée, qui comparée, disons mieux, opposée à l'état d'asécrétion ou de dyssécrétion gastro-intestinale, est bien faite pour nous surprendre.

Il semblerait à priori que la diarrhée dût fatalement s'établir dans ces cas et jouer pour ainsi dire le rôle de soupape de sûreté à l'égard de la réplétion porte, ou, pour parler un langage plus scientifique et plus médical, il semblerait que la plus grande vascularisation gastro-intestinale dût forcément aboutir à une hypersécrétion glandulaire dans les cavités digestives, d'où déplétion du système porte par véritable dérivation gastrique et surtout intestinale.

Or il n'en est rien, et le plus souvent on observe, avec la production d'une ascite plus ou moins considérable, une diminution des sécrétions gastro-intestinales et des évacuations alvines qui paraissaient à priori devoir devenir plus fréquentes ou plus abondantes.

Sans parler ici des cas dans lesquels la vis à tergo se trouve diminuée du fait de l'altération des parois de l'estomac ou de l'intestin, par suite par exemple d'une inflammation aiguë ou surtout chronique ayant abouti, par altération musculaire pariétale, et en vertu de la loi de Stokes, à une véritable ectasie plus ou moins généralisée du tube digestif sous-diaphragmatique considéré dans son ensemble ou simplement dans l'un quelconque de ses segments ; sans parler de ces cas relativement rares et à ne considérer que

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ceux beaucoup plus fréquents où l'obstacle se trouve en amont de la circulation porte (foie, poumon, cœur) . Je crois pouvoir vous donner des raisons suffisantes de la production de ces phénomènes, en apparence si opposés : hypersécrétion ou transsudation séreuse exagérée, d'une part; diminution, défaut même de sécrétion muqueuse, d'autre part.

Les vaisseaux artériels et veineux qui traversent les diverses couches de l'estomac et de l'intestin pour s'étaler ensuite au niveau de leur surface muqueuse sont turgescents aussitôt que se produit l'obstacle circulatoire porte, principalement lorsqu'il persiste un certain temps ; l'obstacle vient-il à augmenter, à s'accuser davantage, ces vaisseaux turgescents sont bridés par les mailles du tissu musculaire qu'ils essayent de distendre, mais qui à son tour se contracte et réagit fortement contre ce mouvement d'expansion qu'ils tendent à lui imprimer.

De là, d'une part, une difficulté nouvelle apportée à la pénétration dans les parois gastro-intestinales du sang artériel, et, d'autre part, une atténuation dans lapropagation aux capillaires muqueux de la pression dont le système porte tout entier est le siège.

La vis à tergo, augmentée dans ces cas, vient pour ainsi dire s'ajouter à la cause de pression exagérée déjà existante et accroître cette dernière dans des proportions souvent considérables.

Or les vaisseaux veineux de la grande séreuse péritonéale, moins protégés à cet égard que ne le sont ceux de l'estomac ou de l'intestin, laissent facilement transsuder le sérum du sang qu'ils contiennent (ascite), et cette transsudation est en rapport, par son abondance, avec le degré de l'obstacle circulatoire et avec l'époque de son apparition.

Le traitement varie, on le conçoit sans peine, suivant qu'il s'agit d'une lésion porte proprement dite, ou au contraire d'une maladie hépatique, pulmonaire, cardiaque, etc.

Dans le premier cas, sangsues à l'anus, purgatifs, intervention chirurgicale lorsqu'il existe une bride comprimante ou une tumeur, résolutifs : tels sont les moyens habituellement mis en usage.

Quant aux lésions hépatiques, cardiaques, pulmonaires, etc., du second cas, que l'on devra rechercher avec le plus grand soin, elles seront combattues à l'aide des moyens habituellement dirigés contre elles et reconnus efficaces pour chaque cas particulier.

La gêne apportée à la circulation porte n'est alors qu'un épiphénomène qui se ressent des oscillations éprouvées par la maladie principale.