MALADIES DES GLANDES SALIVAIRES

GÉNÉRALITÉS. — SIALORRHÉE.

La pathologie des glandes salivaires est, de nos jours encore, entourée d'une bien grande obscurité.

La plupart des ouvrages classiques de pathologie interne restent muets sur ce point. Aussi votre embarras sera-t-il grand le jour où, vous trouvant en présence d'un de ces cas, vous vous croirez désarmés en raison des notions qui vous font défaut à leur égard, ou même à cause des incertitudes et des hésitations de la thérapeutique que vous instituerez et qui ne reposera sur aucune base scientifique sérieuse, sur aucun fondement solide d'expérience ou d'observation personnelle.

Vous montrer, à ce sujet, les connaissances que nous pouvons considérer comme acquises ; essayer de vous faire entrevoir celles qui nous restent encore à acquérir : tel est le but que je me propose d'atteindre aujourd'hui et dans les quelques Leçons qui vont suivre.

En pathologie comme en clinique, nous reconnaissons rrxisiiMirc (I'iiim- lésion, fonctîonnellëoïï dynamique, matérielle ou organique, quelconque, à deux sortes de signes fondamentaux, que nous qimldious do subjectifs ou d'objectifs, suivant que le malade peut seul en rendre compte (le

médecin se trouvant dans l'impossibilité absolue d'en constater l'existence d'une manière certaine et par lui-même), ou qu'au contraire ces symptômes peuvent tomber directement sous les sens et le contrôle du praticien.

La douleur, quels qu'en soient le siège, les caractères, la durée, les intermittences, les rémissions, les exacerbations, entre dans le premier groupe.

Dans le second, il est nécessaire de distinguer : des symptômes physiques et des symptômes fonctionnels.

Ce dernier groupe est de beaucoup le plus utile, comme j'espère vous le démontrer ultérieurement, pour apprécier l'état pathologique des glandes salivaires.

Celles-ci, vous le savez, se trouvent en nombre considérable à l'intérieur et au voisinage de la cavité buccale, et si l'on peut rapporter aux trois glandes bi-latérales (parotide, sous-maxillaire et sublinguale), situées au pourtour du maxillaire inférieur et dans des points parfaitement déterminés, la plupart des descriptions qui vont suivre, il n'en est pas moins vrai qu'il est utile de se rappeler sans cesse que dans l'épaisseur de la muqueuse bucco-pharyngienne se trouvent une infinité de glandes beaucoup plus petites, salivaires comme les précédentes, en grappe comme elles, dont celles-ci ne constituent après tout que des agglomérations, et qui sont susceptibles de présenter les mêmes altérations pathologiques.

Gela dit d'une manière tout à fait générale, demandonsnous tout d'abord de quelle façon ces glandes peuvent traduire à nos yeux leur état pathologique, quel que soit d'ailleurs cet état.

La principale, pour ne pas dire l'unique fonction des glandes salivaires, consiste à fabriquer de la salive.

Celle-ci, pour être plus abondamment excrétée à certains moments et en particulier pendant la mastication effectuée

GÉNÉRALITÉS. — SIALORRHÉE. £9

à l'occasion de l'alimentation ou en dehors d'elle, n'en est ' pas moins excrétée, en plus petite quantité, il est vrai, mais d'une manière continue, dans l'intervalle des repas.

Si les signes physiques et subjectifs nous sont utiles à connaître et à apprécier dans chaque cas particulier ; si la douleur accusée par le malade circonscrit plus spécialement nos recherches sur tel ou tel groupe de glandes salivaires, sur telle ou telle glande même isolée ; si la tuméfaction, la rougeur ou au contraire la coloration normale des téguments qui les recouvrent ; si l'induration plus ou moins circonscrite, plus ou moins inégale et à résistance variable qu'elles présentent ; si la fluctuation que l'on peut percevoir à leur niveau, nous mettent, jusqu'à un certain point, sur la voie des diverses altérations, des divers processus pathologiques dont elles sont le siège, il n'en est pas moins vrai, au point de vue médical ou de la pathologie interne, le seul auquel nous ayons à nous placer ici, que les troubles fonctionnels et sécrétoires de ces organes nous sont tout aussi importants à connaître, sinon plus, que les précédents.

C'est par eux que nous commencerons l'étude pathologique des glandes salivaires ; ils nous amèneront directement à celle des symptômes physiques, plus importants au contraire dans d'autres cas.

La sécrétion salivaire peut être accrue (sialorrhée), elle peut être viciée, rendue acide ou entravée, comme dans le diabète, la goutte (Garrod); enfin retenue, comme dans les oreillons, les parotidites, etc.

Ces trois sortes d'altérations constituent trois groupes pathologiques que nous allons successivement étudier sous les titres: sialorrhée, polydipsie, oreillons. Nous terminerons enfin par l'étude des parotidites, simple et grave, et par celle des diverses altérations de cause locale ou générale qui peuvent se développer dans l'intérieur du tissu glandulaire.

La sialorrhée, dit Valleix f , est un écoulement de la salive plus abondant que de coutume, sans lésion de la bouche ni des glandes salivaires.

La sialorrhée est donc proclamée idiopathique, et à ce titre elle mérite une description spéciale.

C'est à peine si, en 1844, Tanquerel des Planches 2 a pu en recueillir 29 cas véritablement authentiques.

Pour qu'un malade se plaigne de sialorrhée, il faut que celle-ci ait acquis des proportions considérables, car une hypersécrétion légère n'aurait pas attiré son attention au point de le conduire chez le médecin.

La sialorrhée est interne ou externe, c'est-à-dire qu'elle se traduit ou non à l'extérieur.

L'écoulement ou plutôt l'excrétion de la salive étant continue à l'état normal, celle-ci est instinctivement avalée par intervalles, aussi bien le jour que la nuit, sans que l'individu en ait le moins du monde conscience.

Il en est tout autrement lorsque , sans hypersécrétion , la salive n'est plus maintenue dans la cavité buccale, ou lorsque, avec hypersécrétion véritable, elle nécessite des mouvements de déglutition plus fréquents que de coutume et qui ne sont pas toujours suffisants pour s'opposer à son écoulement à l'extérieur.

La salive normalement sécrétée peut être déversée à l'extérieur par la bouche, principalement au niveau des commissures, toutes les fois que l'occlusion normale de cet orifice est rendue pathologiquement ou artificiellement impossible.

Il y a donc une sialorrhée que l'on pourrait appeler mécanique; c'est celle que l'on observe dans la paralysie, môme unilatérale, du facial, dans l'a paralysie générale des aliénés, etc.

1 Valleix; Médecin praticien, 5e édit. , 1866, tom. III, pag. 431. 1 Tanquerel des Planches ; Sialorrhée ou flux salivawe. Journ. de Méd., 1884.

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A côté de cette sialorrhée purement mécanique et d'origine pour ainsi dire périphérique, doit prendre place une sialorrhée de cause centrale.

On pourrait, à la rigueur, faire entrer dans cette catégorie la sialorrhée que l'on observe dans la paralysie générale des aliénés, maladie de l'encéphale, méningo-encéphalite diffuse, et peut-être aussi celle que l'on rencontre dans le trismus.

On peut également admettre que cette sécrétion salivaire abondante, que produit le simple désir de tel ou tel aliment ou, d'une manière plus générale, de prendre de la nourriture, peut être anormalement et pathologiquement provoquée par une altération du centre de sécrétion glandulaire 1 .

Il en serait de même de cette sécrétion salivaire réflexe que détermine l'odeur d'une substance sapide, et mieux encore le contact avec la muqueuse buccale d'un aliment ou même d'un corps étranger.

Pathologiquement, nous savons que cette hypersécrétion est produite par la plupart des inflammations de nature diverse dont la muqueuse buccale peut être le siège, principalement quand cette inflammation occupe le voisinage des orifices des conduits excréteurs des glandes principales (canaux de Sténon, de Wharton, de Bartholin, conduits de Rivinus) , mais aussi lorsque, étendue à la presque totalité de cette muqueuse, elle augmente la sécrétion de la plupart des glandes salivaires contenues dans son épaisseur.

A côté de la sialorrhée réflexe et d'origine muqueuse que je viens de vous signaler, on a admis une sialorrhée également réflexe et périphérique comme elle, mais d'origine exclusivement nerveuse. C'est celle que l'on observe dans la névralgie faciale, par exemple, et qui est de tous points comparable à l'hypersécrétion lacrymale qui se produit assez souvent dans les mêmes circonstances.

1 François Franck ; Cerveau (réactions volontaires et orqaniques). 1887, pag. 237-243.

A un moment donné, on a beaucoup trop généralisé l'influence des actions réflexes, en admettant une hypersécrétion salivaire sympathique de la souffrance d'un autre organe plus ou moins analogue aux glandes salivaires et situé à une distance assez considérable de celles-ci.

Je veux parler d'une manière plus spéciale du pancréas, dont les altérations étaient théoriquement considérées par les anciens auteurs et même par quelques modernes comme susceptibles de donner lieu à une hypersécrétion salivaire résultant d'une véritable suppléance fonctionnelle.

J'ai rencontré bien souvent l'altération pancréatique, même très considérable ' , et pourtant je n'ai jamais observé dans ces cas la salivation.

Mes observations personnelles ont une portée d'autant plus grande, à mon avis, que du vivant des malades (diabétiques) j'ai toujours, et pour ainsi dire de parti pris, supposé l'existence de la lésion pancréatique, révélée plus tard par l'autopsie, et recherché avec un soin scrupuleux le symptôme sialorrhée sans jamais le rencontrer.

Je suis on ne peut plus heureux de pouvoir invoquer ici, comme venant corroborer entièrement ma manière de voir, l'opinion si autorisée de Grisolle, qui affirme n'avoir jamais rencontré dans les lésions pancréatiques ce symptôme, dont on avait fait pour ainsi dire la conséquence forcée des altérations, principalement organiques, de cette glande, qui en ont toujours été dépourvues dans les cas qu'il a personnellement observés 2 .

Enfin il est certaines maladies générales, comme l'urémie, au cours desquelles la sialorrhée s'observe assez communément. C'est du moins ce que nous a cliniquement démontré depuis déjà quelque temps M. le Dr Albert Robin.

M. le professeur Ch. Bouchard vient tout récemment de

1 Baumel ; Calculs pancréatiques et Pancréas et Diabète, in Montp. mèd., 1881 et 1882.

1 Grisolle; Pathologie interne, 9° édit., 1869, lom. II, pag. 607.

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donner la raison scientifique et physiologico-pathologique de ce phénomène, en découvrant dans les urines, même à l'état normal, la présence d'une substance sialogène

Enfin, nous ne devons pas oublier que la sialorrhée peut reconnaître pour cause l'intervention thérapeutique.

Parmi les médicaments qui ont la propriété d'augmenter cette sécrétion et de déterminer une sialorrhée thérapeutique, nous citerons en particulier le mercure, les iodiques, mais, avant tout, le jaborandi et les sels de son alcaloïde, la pilocarpine, que l'on considère comme agissant directement sur les nerfs sécréteurs.

Les symptômes de la sialorrhée sont les suivants.

Le malade sent par moments sa bouche remplie de liquide ; celui-ci se fait jour à l'extérieur et s'écoule en plus ou moins grande abondance par l'orifice buccal resté entr' ouvert, surtout lorsque le malade tient la tête penchée en avant.

Il n'est pas rare de voir chez l'enfant et à l'occasion de l'évolution dentaire, comme je vous le disais dans une précédente Leçon, s'écouler par la bouche une salive parfois très abondante et qui constitue une véritable bave de dentition.

Il en est d'autres, au contraire, chez lesquels on n'observe pas la moindre salivation ; ce sont plus spécialement ceux qui présentent quelque autre manifestation pathologique et dentaire de l'ordre de celles que nous avons précédemment étudiées, et en particulier l'eczéma impétigineux de la face et du cuir chevelu.

Nous avons vu chez un professeur, ancien élève de l'École normale supérieure, le liquide tomber goutte à goutte sur le sol et avec une assez grande rapidité lorsqu'il inclinait légèrement la tète en avant, la bouche restant béante.

Le liquide, pendant son séjour dans la cavité buccale, et

1 Ch. Bouchard ; Auto- intoxications dans les maladies, 1887, pag. 64.

avant qu'il en sorte, soit pour se faire jour au dehors à travers l'orifice buccal, soit par déglutition et pour pénétrer dans l'œsophage et l'estomac, donne lieu à certains phénomènes qu'il me paraît utile de vous signaler.

Ce sont : d'abord la difficulté de prononcer.

Le malade, cnelfel, pour empêcher le liquide de s'écouler à l'extérieur ou pour le déglutir au fur et à mesure de sa production, est astreint à une certaine surveillance et à certains efforts qui, s'il a besoin de parler, comme le professeur dont je vous parlais tout à l'heure, gênent considérablement la parole et, dans une certaine mesure, nuisent prodigieusement à l'émission de la pensée, à l'enchaînement des idées, à la réflexion enfin, mais surtout aux élans de l'imagination et aux mouvements d'éloquence, par la préoccupation pénible et incessante qui en résulte pour l'orateur.

Si même il est assez heureux pour pouvoir dissimuler à ceux qui l'écoutent cette infirmité, peu grave en général par elle-même, mais fort ennuyeuse et fort gênante pour lui, c'est à grands renforts de déglutition et de contractions labiales, qui gênent singulièrement la diction et lui font perdre son élégance habituelle.

C'est précisément parce que j'ai été considérablement frappé de la torture, le mot n'est pas trop fort, qui Hait celle du malade auquel je fais allusion, que j'ai cru devoir vous décrire cette maladie qui, symptomatiquedans la plupart des cas où on l'observe (phénomène de dentition, stomatite aiguë, principalement mercurielle, etc.), revêtait ici tous les caractères d'une maladie idiopathique et faisait à elle seule tout le tourment du malade, qui était venu pour ce motif, et pour lui seul, me demander une consultation.

La mastication elle-même peut être gênée si l'hypersécrétion salivaire est un peu considérable, en raison des déglutitions fréquentes que le malade doit effectuer pendant cet acte.

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A cet inconvénient, signalé par Valleix, s'ajoute parfois une perversion sensorielle du goût, qui s'explique suffisamment par l'imbibition constante, par la véritable macération que subissent, sinon la muqueuse buccale tout entière, du moins ses couches les plus superficielles, et principalement son épithélium.

Enfin, il n'est pas jusqu'à l'estomac ou même l'intestin qui ne ressentent le contre-coup des troubles sécrétoires buccaux.

La dyspepsie est en effet assez fréquemment la conséquence de la sialorrhée.

Bien des raisons peuvent expliquer ce phénomène.

Ce sont d'abord les déglutitions fréquentes que le malade doit faire au moment de la mastication et qui entraînent forcément certaines substances alimentaires qui n'ont qu'imparfaitement subi la trituration qui leur est nécessaire pour que leur digestion soit facile et normale.

Mais il faut compter aussi, à ce point de vue, avec l'hypersécrétion elle-même , qui peut agir par sa masse et produire, non pas constamment, mais lorsqu'un repas a été plus copieux que de coutume, l'indigestion.

Celle-ci se traduit, soit par des vomissements, soit par des évacuations intestinales diarrhéiques, suivies d'une constipation plus ou moins marquée et qui dure jusqu'à l'indigestion suivante.

Ces vomissements et ces débâcles intestinales avaient sur notre malade les plus fâcheux effets : d' abord, parce qu'ils lui permettaient de supposer qu'il était atteint d'une lésion grave des organes digestifs; ensuite, parce qu'ils l'anémiaient profondément, ce qui ne faisait qu'accroître son nervosisme, normalement considérable.

Le système nerveux lui-même ne tarde pas en effet, dans certains cas de sialorrhée, à présenter certains troubles dont il est extrêmement facile de se rendre compte.

L'insomnie ouvre la scène des accidents pathologiques nerveux observés dans la sialorrhée.

Elle est due aux étouffements provoqués, pendant le sommeil, par la déglutition de la salive sécrétée en excès. Ces déglutitions, inconscientes et purement réflexes à l'état normal, s'effectuent alors beaucoup plus difficilement que pendant la veille, où la volonté pouvait intervenir.

Aussi, quelques parcelles du liquide sécrété venant à pénétrer dans le larynx et les bronches, il en résulte des étouffements, des réveils en sursaut, qui viennent noircir davantage encore, si c'est possible, le tableau que le malade se fait du mal dont il est atteint.

Et à supposer, ce qui est excessivement rare, que, même dans ces conditions, le moral du patient reste excellent, il n'en résulte pas moins pour lui une insomnie parfois très grande, qui s'ajoute aux causes débilitantes précédentes pour accroître l'anémie et produire le nervosisme ou l'augmenter s'il existe déjà.

Quand on a porté le diagnostic : sialorrhée, cela ne suffit pas, tant s'en faut.

Il faut encore essayer de remonter aux causes qui la produisent dans chaque cas particulier.

La première chose à faire, à ce point de vue, est non pas d'interroger le malade sur l'état de son appareil dentaire et buccal, mais bien de l'examiner soi-même attentivement.

Sans sortir en effet de la cavité buccale, on trouvera le plus souvent les raisons pathologiques, on découvrira les causes de la sialorrhée.

Elles consistent presque toujours en une irritation locale de la muqueuse buccale, que cette irritation soit le fait d'un processus aigu (dentition, gingivite, stomatite) ou au contraire d'un processus chronique (inflammation chronique de la muqueuse — fumeurs — carie dentaire, etc.).

GÉNÉRALITÉS — SIALOltUHEE. 97

Chez mon malade, outre que le système dentaire était défectueux, en ce sens que la plupart des molaires faisaient défaut, j'observai un détail qui, à lui tout seul, me parut de nature à expliquer le mécanisme de production de la sialorrhée.

Celle-ci en effet , si elle était bilatérale, ce que je n'ai jamais pu déterminer, était beaucoup plus marquée à droite qu'à gauche .

Or à droite, en y portant toute son attention — chaque dent, soit dit en passant, doit être scrupuleusement et minutieusement examinée — on remarquait que la dernière grosse molaire inférieure, représentée uniquement par la moitié postérieure de sa couronne, était, dans sa partie restante, coiffée d'un bourrelet de muqueuse rouge, tuméfié et douloureux, qui couvrait non seulement ses faces postérieure et latérales, mais encore sa partie supérieure.

Seule en avant, la cavité de la pulpe était directement accessible à la vue.

Je vis dans l'irritation de cette partie de muqueuse qui coiffait le fragment dentaire, la cause unique de l'hypersécrétion salivaire, et je conseillai au malade de se rendre aussitôt chez un dentiste pour y obtenir l'ablation de cette dent ainsi enchâssée dans le bourrelet muqueux et enflammé de la gencive.

L'opération était délicate, je le reconnais sans difficulté; mais, grâce àl'habileté du dentiste auquel le malade s'adressa, elle fut faite sans trop de douleur, et à partir de ce jour la sialorrhée, qui entre les mains d'un praticien éminent avait résisté aux traitements les plus classiques et les plus rationnels (bromure de potassium s'adressant à l'état nerveux, atropine, etc.) , diminua de jour en jour et finit même par disparaître totalement, à la grande satisfaction du malade.

En raison de la dyspepsie dont il était atteint par défaut

de molaires, de l'anémie et du nervosisme qui paraissaient, en partie du moins, développés sous cette influence, j'insistai sur la nécessité de remplacer par des dents artificielles celles qui faisaient défaut.

J'espère que ce malade, malgré la répugnance invincible qu'il éprouva tout d'abord à l'idée d'un semblable moyen, aura été pourtant assez docile pour s'y prêter.

Je suis intimement convaincu, s'il en a été ainsi, que la dyspepsie et le nervosisme auront disparu chez lui avec autant de facilité que la sialorrhée, dont il était presque exclusivement préoccupé au moment où il était venu me trouver.

Ce ne sera que très exceptionnellement qu'on devra chercher hors de la cavité buccale l'origine et les causes de la sialorrhée.

Nod seulement les dents, mais les différents points de la muqueuse et ses nombreux replis, devront être examinés avec le plus grand soin, spécialement les surfaces qui avoisinent les orifices des canaux excréteurs des glandes principales (canaux de Sténon, de Wharton, de Bartholin, conduits de Rivinus), que l'on sait se trouver, les premiers au niveau de la deuxième molaire supérieure, les trois autres dans le voisinage du frein de la langue.

Ce ne sera qu'après avoir préalablement et scrupuleusement examiné tous ces points, sans avoir rien trouvé de spécial et capable d'expliquer la sialorrhée, que l'on pourra songer aux diverses causes énumérées plus haut et que nous avons reconnues capables de la produire.

De ce nombre sont la névralgie faciale, certaines névroses, et en particulier l'hystérie, les fièvres intermittentes, enfin la menstruation, la grossesse, l'emploi de l'iode, du mercure, du jaborandi ou de l'un des sels de pilocarpine.

La sialorrhée peut, suivant les causes qui lui donnent naissance, être qualifiée de directe (altération du sympathi-

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que, de la corde du tympan ou du rameau de Jacobson) ; ' de réflexe (c'est de beaucoup la plus commune et celle qui résulte d'une stomatite plus ou moins aiguë, circonscrite ou généralisée, de troubles utérins, etc.); enfin de centrale.

Les faits relatifs à ce dernier groupe sont extrêmement rares.

On pourrait, à la rigueur, y comprendre la sialorrhée des paralytiques généraux, qui entre plutôt, nous l'avons vu antérieurement, dans la catégorie des sialorrhées mécaniques.

La paralysie générale ne paraît pas agir autrement, dans le mécanisme de production du phénomène, que la paralysie faciale, qui le détermine par simple inocclusion buccale.

Il s'agit, dans ces cas, bien plutôt d'une véritable perte de salive dont la sécrétion est normale, que d'une sialorrhée vraie, ce qui implique toujours et nécessairement l'idée d'hypersécrétion.

Valleix admettait des sialorrhées: supplémentaire, mètastatique, critique.

C'est à peine si la dernière de ces trois espèces mérite encore d'être conservée de nos jours.

Quant à la suppléance fonctionnelle, à laquelle on a cru pendant fort longtemps, elle n'existe seulement pas entre la peau et le rein, qui paraissent pourtant des surfaces d'émonction autrement solidaires entre elles que ne le sont les glandes salivaires avec tout autre organe, le pancréas lui-même, dont nous avons vu, comme d'ailleurs Grisolle, les altérations les plus graves, les plus profondes et les plus étendues, ne pas s'accompagner de la moindre salivation.

La prétendue solidarité signalée jusqu'à ce jour entre la peau et le rein n'existe, M. le professeur Ch. Bouchard l'a surabondamment démontré, que pour la partie aqueuse de leur sécrétion et nullement pour les autres principes beaucoup plus importants et beaucoup plus toxiques qu'elles contiennent normalement et qu'elles doivent journellement I éliminer.

Quant aux métastases, si facilement admises par les anciens, elles sont, de nos jours, beaucoup plus difficilement acceptées.

J'ai formulé à cet égard mon opinion dans mes Leçons sur les maladies de l'Appareil digestif, à propos de la gastrite, autrefois si souvent considérée comme métastatique.

Nous conserverons, je vous le disais tout à l'heure, la sialorrhée critique (d'une névralgie faciale, par exemple), de même que nous admettons l'existence d'un épiphora critique de la migraine.

Ce ne sera pas toutefois sans faire remarquer que je ne crois pas à la substitution de l'hypersécrétion à la douleur, au remplacement de celle-ci par celle-là, mais bien à un ensemble de faits marchant de pair sous l'influence des mêmes raisons étiologiques qui, causant la douleur, suppriment la sécrétion. Celle-ci reprend alors son cours et s'effectue même plus abondamment au moment où la détente s'opère, où la douleur elle-même cède, sans qu'il y ait nécessairement corrélation et rapport de cause à effet entre l'un de ces deux phénomènes et l'autre.

Avoir indiqué les causes susceptibles de déterminer la sialorrhée, c'est, du même coup, avoir montré la thérapeutique à laquelle on devra recourir dans chaque cas déterminé.

Le traitement consiste : ici à guérir une stomatite, là à pratiquer l'ablation d'une ou de plusieurs dents, ailleurs à guérir une paralysie faciale, etc., etc.

Franchement, on conçoit difficilement que l'on ait pu songer à combattre la sialorrhée à l'aide du chlorate de potasse ou du mercure (Valleix), qui nous paraissent beaucoup plus aptes à la produire ou à l'augmenter qu'à l'atténuer ou à la tarir.

Il en est tout autrement de la belladone et des sels d'atropine, comme de cet alcaloïde administré isolément à la dose d'un ou de plusieurs demi-milligrammes.

GÉNÉRALITÉS. — SIALORRHÉE. 101

On comprend aussi que les astringents (tannin), que les auexosmotiques (opium, morphine), aient eu leurs partisans, bien qu'il soit extrêmement difficile d'établir et do préciser l'efficacité plus grande des uns ou des autres.

La sialorrhée, quoique pouvant donner lieu, à un moment donné, à la préoccupation exclusive du patient, mérite d'être considérée bien plus comme symptomatique que comme idiopathique.

Ceci n'est pas, de ma part, une simple vue théorique, mais bien le résultat pur et simple de l'observation des faits que la théorie doit suivre toujours et ne jamais précéder.

Aussi le traitement qui sera dirigé contre la sialorrhée elle-même, en raison de son apparente indépendance, restera-t-il le plus souvent fatalement impuissant.

Il en sera tout autrement de celui qui s'adressera directement à la cause, comme le sulfate de quinine dans la sialorrhée intermittente.

DYSSIALIE. — POLYDIPSIE.

La sécrétion salivaire, nous l'avons vu dans la Leçon précédente, peut être viciée ou diminuée.

Viciée dans le diabète, dans la goutte (Debout d'Estrées'), maladies au cours desquelles l'alcalinité normale de la sécrétion salivaire fait place à une acidité plus ou moins marquée, cette sécrétion diminue dans la plupart des \ polyuries, diabétique ou autres, dans lesquelles s'opère une véritable spoliation aqueuse de la masse sanguine, ce qui a pour premier effet, sinon de tarir, du moins de diminuer dans une certaine mesure les diverses sécrétions.

Ceci n'a sans doute rien de particulièrement spécial à la salive et s'applique d'une manière générale à toutes les sécrétions de l'économie, sauf, bien entendu, à celle qui est augmentée, pour ainsi dire, au détriment de toutes les autres : je veux parler de la sécrétion rénale.

Il faut pourtant reconnaître que, de toutes les glandes, celles qui les premières traduisent cet état de diminution sécrétoire générale, le rein excepté, sont précisément les glandes salivaires.

La salive, à l'état normal, a pour effet d'entretenir un ;

1 M. Garrod a communiqué le 8 mars 1887, à la Soc. roy. de Méd. et de Chir. de Londres, une observation due à M. le Dr Debout d'Estrées, intitulée : Parotidite et orchite goutteuses, dans laquelle il est dit que, «après guérison, il persista une légère induration de la parotide et un goût salé de la bouche dû probablement à la présence A'urates dans la salive sécrétée p?r ces glandes». Bulletin médical, 20 mars 1887.

DYSSIALIE. — POLYDIPSIE. 103

certain degré d'humidité, une lubrification constante et parfaite de la muqueuse bucco-pharyngienne.

Aussitôt que, pour un motif quelconque, se produit une atténuation, une diminution appréciable de cette sécrétion, il en résulte une sécheresse de la bouche et de l' arrièregorge se traduisant par l'empâtement des parties, l'épaississement de la salive, une certaine perversion du goût dont le malade a conscience, enfin une soif plus ou moins intense qui l'oblige dans l'intervalle des repas, quelquefois même dans la nuit, à ingérer une quantité de liquide plus abondante que de coutume, s' élevant parfois de quelques litres (2 à 3) à un plus grand nombre (jusqu'à 25 et au delà) dans les vingt-quatre heures.

Les premiers chiffres sont beaucoup plus fréquemment atteints que les seconds.

Gomme on le voit d'après ce qui précède, l'histoire de la dyssialie ou viciation sécrétoire de la salive se confond avec celle de la polydipsie et de la polyurie.

Il semble à priori que la quantité plus considérable des boissons ingérées puisse rendre normale la sécrétion salivaire diminuée.

Au point de vue de la quantité, cela serait rigoureusement possible, bien que, comme nous le verrons plus loin, la polyurie elle-même entraîne la plus grande partie du liquide ingéré, non par une simple augmentation de l'hypersécrétion aqueuse du rein, mais par la nécessité dans laquelle se trouvent l'organisme, et le sang en particulier, de se débarrasser de certains principes qui y sont contenus anormalement par leur nature ou leur excès. De ce nombre sont : le glycose, l'albumine, l'acide oxalique, l'acide urique, l'urée, la graisse, les phosphates, les peptones, etc., constituant autant de variétés de diabète, comme nous le verrons plus loin (D. oxalurique, azoturique, pimélurique, phôsphaturîque, peptonurique, etc.).

Si donc, au point de vue de la quantité, la polydipsie

semble, dans une certaine mesure, devoir compenser le déficit présenté par la sécrétion salivaire, il s'en faut de beaucoup qu'il en soit de même pour ce qui a trait à la nature de cette sécrétion, nécessairement rendue anormale par la présence de certains principes plus ou moins facilement dialysables à travers le tissu glandulaire et plus ou moins susceptibles d'élaboration de la part de ses cellules sécrétantes (glycose, acide urique), mais aussi par la diminution, l'absence même de certaines substances absolument indispensables à cette sécrétion (albumine, eau, etc., etc.).

L'ingestion d'une quantité même prodigieuse de boissons aqueuses peut ne pas suffire pour rendre normale, au point de vue de sa quantité, la sécrétion salivaire.

Si l'on songe en effet à la polyurie, qui débarrasse l'économie des liquides aqueux presque aussitôt après leur absorption ; si l'on songe aux équivalents d'eau nécessaires à l'élimination de tel ou tel principe anormal ou en excès, et dont le nombre est essentiellement variable pour chacun d'eux ; si l'on songe enfin aux phénomènes d'osmose, accrus alors clans le sens du torrent circulatoire et de la sécrétion rénale, il sera facile de s'expliquer, même au milieu de ces conditions, en apparence favorables, le vice de sécrétion salivaire.

Une raison de plus s'ajoute aux précédentes pour rendre plus intenses, du côté de la muqueuse bucco-pharyngienne , les manifestations pathologiques résultant du défaut ou de la diminution de cette sécrétion.

C'est le passage constant de l'air inspiré, sec et chaud, sur la muqueuse pharyngienne, déjà sèche, et qu'il dessèche encore davantage en lui empruntant une certaine humidité qui lui est de tout temps nécessaire pour pénétrer inoffensif jusqu'au niveau des. alvéoles pulmonaires.

Cette humidité que la muqueuse du pharynx peut, à l'état normal, céder en abondance et sans trop grande difficulté, elle ne le fait, dans l'espèce, qu'en augmentant

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encore sa siccité et en produisant comme conséquence une soif bien plus intense (polydipsie) .

Dyssialie et viciation de la sécrétion salivaire sont donc, d'après ce qui précède, à peu près synonymes, et l'on voit la première résulter le plus souvent de lapolyurie, quand la seconde reconnaît pour cause, ou la disparition, dans le sang, de certains principes qui y sont normalement contenus, ou au contraire la présence anormale et pathologique, dans ce liquide, de quelque substance qu'il contient généralement en quantité moindre ou dont il ne présente pas même des traces à l'état normal.

Les deux symptômes polydipsie et polyurie sont les premiers observés dans tout diabète ; ce sont aussi de beaucoup les plus importants à connaître et à étudier.

Il faut que la polydipsie comme la polyurie soient poussées à un degré extrême pour qu'elles soient spontanément et franchement annoncées par le malade.

Autant la toux, la diarrhée, la douleur en général, sont facilement accusées par lui, autant la polyurie et la polydipsie le sont peu.

Boire, uriner, sont des actes physiologiques, et le malade, ignorant toute l'importance qui s'attache à l'augmentation, à la fréquence plus grande de l'une ou de l'autre, le plus souvent de ces deux fonctions à la fois, n'en parle que si le médecin attire sur elles son attention d'une manière spéciale et bien précise.

Nous avons vu un professeur de collège (traité pour un rhumatisme suppuré des aponévroses de la face dorsale du pied) qui, depuis plus de dix ans, avait eu en Afrique des anthrax, et qui depuis lors avait conservé, disait-il, Y habitude de boire chaque nuit une pleine carafe d'eau, n'accuser ces symptômes que lorsque, en présence de l'anomalie de son prétendu rhumatisme et de la préexistence chez lui de plusieurs anthrax, je lui demandai s'il n'urinait pas et s'il ne buvait pas plus qu'on ne boit de coutume.

Sa réponse affirmative me mit sur la voie du diagnostic et l'examen de ses urines révéla l'existence d'une glycosurie assez abondante.

Tout s'expliquait alors facilement, et la polydipsie et la polyurie actuelles, et les anthrax antérieurs, et le pseudorhumatisme (phlegmon) du pied, qui avait laissé à sa suite une bride cicatricielle sous-cutanée entravant dans une certaine mesure les mouvements d'extension de l'articulation tibio-tarsienne.

Les anciens avaient été, avec juste raison, frappés de l'importance de la polydipsie, qu'ils décrivaient à part et qu'ils considéraient toujours comme une maladie idiopathique. En cela, ils exagéraient cette importance.

Les modernes, il faut le reconnaître, sont tombés dans un excès contraire et non moins grand que le précédent, en faisant descendre la polydipsie au niveau d'un simple symptôme dont on ne trouve la description dans aucun traité récent de pathologie médicale.

Les premiers, peu familiarisés avec les altérations pathologiques que pouvait subir le liquide urinaire , avaient admis très facilement l'existence d'une polyurie nerveuse, héréditaire, idiopathique.

Celle-ci est encore décrite par Valleix, qui la considère toutefois comme assez rare et qui déclare qu'elle résiste en général à tous les traitements jusqu'à ce jour dirigés contre elle.

Gomme les symptômes polyurie et polydipsie marchent habituellement ensemble, on a décrit, à côté de la polyurie nerveuse, une polydipsie de même nature.

On est fort embarrassé dans ces cas pour savoir quel est celui de ces deux symptômes qui a ouvert la scène pathologique.

L'un, comme l'autre, peut en effet être primitif ou secondaire.

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Parfois un malade urine beaucoup parce qu'il boit davantage ; parfois au contraire il boit plus que de coutume parce qu'il urine beaucoup. De là, une polyurie,' comme une polydipsie, idiopathique.

J'ai communiqué en 1885, à la Société de Médecine et de Chirurgie pratiques de notre ville *, le fait relatif à un polyurique-polydipsique qui m'avait paru tout d'abord devoir être classé dans ce groupe des polydipsies nerveuses.

En voici l'histoire résumée aussi succinctement que possible.

Ce malade est atteint d'un phimosis congénital très prononcé. Il est porteur de deux rétrécissements uréthraux résultant de blennorrhagies contractées pendant son adolescence.

Il est polydipsique et polyurique depuis son enfance (4 litres environ de liquide ingéré et émis dans les 24 heures).

A cette époque de son existence, tombant à la renverse du haut d'un mur, il se fit dans sa chute et à la face postérieure du crâne, au niveau de l'angle supérieur de l'occipital, une blessure qui se traduit encore aujourd'hui, à l'âge de 32 ans, par une dépréssion osseuse située à ce niveau et dans laquelle on peut facilement loger l'extrémité du pouce.

Ce malade perd involontairement, la nuit, ses urinés depuis quelques années seulement.

Dans la journée, il n'a pas d'incontinence ; mais aussitôt que le besoin d'uriner se fait sentir, il est obligé de le satisfaire, sous peine d'émettre ses urines dans son pantalon.

L'analyse de ces dernières, faite à maintes reprises, ne décelait ni la présence du glycose ni celle de l'albumine.

1 Baumel ; Incontinence nocturne d'urine chez un homme atteint de ■phimosis et d'un double rétrécissement de l'urèthre, avec troubles dyspeptiques, polyurie et polydipsie, in Montpellier médic, 1885.

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L'état de la bouche, chez ce malade, est bien celui que décrivent, dans la polydipsie simple et nerveuse, la plupart des auteurs.

La muqueuse linguale est sèche, pâle, fendillée, et présente même, sur certains points, des crevasses larges et profondes.

Les forces et l'embonpoint sont conservés. Le sujet, d'une complexion assez forte, ne maigrit point, ses téguments seuls frappent par leur coloration blanche. Il est profondément anémique.

C'est bien là le tableau assigné par Trousseau à la pléthore aqueuse, qu'il oppose à la pléthore sanguine. Tandis que celle-ci peut exister simultanément avec l'amaigrissement, la première s'accompagne assez souvent, d'après lui, d'obésité1.

Il existe, au cœur comme à l'origine des gros vaisseaux, certains souffles doux dont l'anémie rend suffisamment compte.

Ce malade présente en outre, de temps en temps, des troubles dyspeptiques se traduisant par des indigestions fort pénibles, provoquées sans doute certains jours par l'ingestion trop considérable de boissons aqueuses, véritable dyspepsie des liquides (Beau), mais aussi, à un moment donné, par les troubles urinaires observés (dyspepsie urinaire).

Si nous ajoutons, comme dernier détail relatif à l'observation de ce malade, que dans sa famille se trouve une jeune fille de 5 à 6 ans (sa nièce) qui serait atteinte de polydipsie, nous aurons son histoire dans toute sa complexité, et nous pourrions croire chez lui à l'existence d'une polydipsie nerveuse, héréditaire et idiopathique, telle que la décrivaient les anciens, et encore, pas bien loin de nous, Valleix2.

1 Trousseau el Pidoux; Traité de Thérapeutique, 8" édit., 1870.

2 Valleix; Guide du médecin praticien, 5° édit., 18G6.

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Éliminons d'abord le double rétrécissement urélhral survenu dans ces derniers temps et probablement par suite des blennorrhagïes contractées vers l'âge de 20 ans, alors que le malade était déjà polyurique et polydipsique.

Laissons également de côté l'incontinence nocturne et l'extrême irritabilité vésicale, diurne, que nous avons signalées et qu'explique suffisamment la cystite consécutive aux deux rétrécissements, dont la coarctation est telle que le cathétérisme permet à peine d'introduire dans la vessie les bougies de plus petit calibre.

Ces accidents ont été en effet aussi tardifs que les rétrécissements eux-mêmes, auxquels ils me paraissent intimement liés.

Retenons seulement ce fait, c'est que depuis sa plus tendre enfance le malade est polydipsique. Il est très intelligent et très affirmatif , de sorte que le doute ne saurait exister un instant à cet égard.

Avant d'accuser l'influence de l'hérédité , cette cause beaucoup trop fréquemment invoquée et qui semble le plus souvent constituer une simple prédisposition bien plutôt qu'une cause véritablement déterminante et nécessairement efficace, il est deux autres points qui me paraissent présenter une importance bien plus grande dans ce cas particulier ; ce sont : d'une part la dépression crânienne occipitale, d'autre part le phimosis congénital.

Nous savons, depuis les remarquables expériences de Claude Bernard, que dans le bulbe se trouvent des centres glycosurique, albuminurique, etc. Faudrait-il, à côté de ceux-ci, admettre l'existence d'un centre simplement polyurique ? Je ne le pense pas.

Si nous ne pouvons encore nous expliquer le mécanisme de production de l'albuminurie expérimentale, nous verrons plus loin du moins comment doit être compris celui de la glycosurie consécutive à la piqûre du plancher du quatrième ventricule.

Je vous montrerai que la polyurie qui en résulte est secondaire, et par conséquent nous serons ainsi animes à nier jusqu'à nouvel ordre plutôt qu'à admettre l'existence d'un centre buLbo-médullaire simplement polyurique.

Cette idée pouvait toutefois venir à l'esprit; c'est pour ce motif qu'il m'a paru nécessaire de la discuter et de la combattre.

Reste le phimosis congénital, reconnu par certains auteurs comme suffisant, à lui seul, pour produire la polyurie.

J'aurais voulu, pour me rendre compte de l'influence exercée par le phimosis sur cette dernière, dans ce cas particulier, pouvoir décider le malade à se faire circoncire.

Son extrême sensibilité lui a rendu jusqu'à ce jour redoutable cette opération, pourtant insignifiante, à laquelle il n'a pas encore consenti à se soumettre.

L'éminent chirurgien entre les mains duquel ce malade se trouve placé en raison de son double rétrécissement, sera sans doute plus heureux que moi. Il arrivera, je l'espère, à lui démontrer la très grande utilité que pourrait avoir pour lui une semblable opération.

Avant d'adresser ce malade à un chirurgien et afin d'en avoir le cœur net, je tins absolument à connaître la composition exacte de ses urines.

Celles-ci furent soumises à l'analyse de mon excellent collègue et ami, M. le Dr Ville, professeur agrégé de chimie à la Faculté de Médecine. Elles furent examinées avec le plus grand soin et à tous les points de vue.

Frappé que j'étais de cette polyurie persistante ; sachant, depuis la remarquable Thèse de M. le professeur J. Teissier' (de Lyon) , que la plupart des diabètes dits insipides reconnaissent pour cause l'élimination d'un principe urinaire normal en excès, ou pathologique, il me parut que mon savant Collègue, étant donnée sa compétence spéciale,

1 J. Teissier ; Diabète iihosphatique (Thèse de Paris, 1876). — Voir aussi Kiener; Polyurie (Thèse de Strasbourg, 1866), et Granel ; Polyurie (Thèse de Montpellier, 1877).

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devait arriver à me faire connaître, dans ce cas particulier, le véritable corps du délit.

Mon espérance ne fut point déçue, et le résultat de l'analyse chimique, complète, nous apprit qu'il existait chez ce malade une peptonurie assez marquée et un excès d'acide phosphorique éliminé dans les urines.

Malgré ces importants renseignements fournis par l'analyse chimique des urines, la physiologie pathologique et l'étiologie de cette polydipsie compliquée de polyurie restaient entièrement à découvrir.

Nous verrons plus loin l'opinion que l'on peut se faire de la physiologie pathologique de la peptonurie.

Je puis d'ores et déjà vous dire sans hésitation que, pour mon compte et dans ce cas particulier, je serais assez porté à l'expliquer, ainsi d'ailleurs que la phosphaturie concomitante, par une lixiviation trop grande des tissus et des organes, des aliments eux-mêmes ; d'où élimination anormale de peptones, d'acide phosphorique en excès ; d'où anémie, etc., etc.

Quant à la polyurie et à la polydipsie, elles me paraissent avoir eu principalement pour cause le phimosis, dont, pour ce motif, j'aurais tenu avoir disparaître l'influence à la suite et par le fait de l'intervention chirurgicale.

Il ne me répugnerait nullement d'admettre, en dehors d'une semblable cause, une altération trophique et congénitale, par exemple, d'une certaine partie de la surface sécrétante salivaire entraînant à sa suite une insuffisance fonctionnelle ; d'où, comme conséquence, la polydipsie et la polyurie.

L'influence nerveuse pure et simple, à plus forte raison l'influence héréditaire, me paraissent des plus problématiques et des plus obscures.

Peut-être un jour la première, si puissante et si efficace dans la glycosurie et l'albuminurie expérimentales, pa-

raîtra-t-ellc aussi évidente dans la peptonurie et dans la phosphaturie.

Le pronostic de la polydipsie non liée à un diabète quelconque a toujours été considéré comme peu grave.

Du fait que nous venons d'esquisser à grands traits, il résulte une preuve nouvelle de la nécessité sur laquelle insiste M. le professeur Bouchard, et dans laquelle se trouve le médecin, de faire analyser les urines de tout malade pour ainsi dire de parti pris.

C'est surtout dans les cas de polydipsie avec polyurie que cette analyse sera à la fois des plus indispensables et des plus utiles.

Seule elle pourra, dans certains cas difficiles, donner les raisons de la polyurie et de la polydipsie, quelle que soit celle de ces deux manifestations symptomatiques qui ait été cause de l'autre, qu'elle précède dans la pathogénie du cas observé.

Ces faits, plus difficiles que rares, méritaient, à mon avis, d'être signalés à votre attention.

C'est ce que j'ai cru devoir faire à propos du cas personnel que je viens de vous résumer, et qui m'a paru susceptible de pouvoir répondre à la plupart des théories pathogénétiques émises jusqu'à ce jour sur la polyurie, et à bien d'autres encore.

On comprend la difficulté où se trouve le praticien, dans ces cas si dissemblables, d'instituer un traitement uniforme ou même d'en trouver un efficacement applicable à chaque cas particulier.

Les astringents sont inutiles et doivent avoir plus d'inconvénients que d'avantages en favorisant, par la diminution de la sécrétion rénale qui résulte de leur emploi, l'accumulation de produits pathologiques et nocifs dans la masse sanguine et les organes.

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Il en sera de même des anexosmotiques : opium, morphine, etc.

Le bromure de potassium, qui semblait admirablement fait pour combattre la polydipsie nerveuse, n'a compté jusqu'à ce jour que des insuccès.

Le fer m'a rendu des services chez le malade dont je vous ai parlé. L'hydrothérapie me paraîtrait devoir agir dans le même sens.

Enfin, l'opération dirigée contre le phimosis semble, dans ce cas particulier et fort complexe, l'unique ressource destinée à faire disparaître tous les accidents.

Aussi ne serais-je pas étonné de voir la suppression de cette anomalie entraîner à sa suite celle de la polyurie d'abord, de la polydipsie ensuite, qui en sont bien souvent la conséquence.