VI. — Indications thérapeutiques ; traitement

Les indications thérapeutiques s’inspirent des trois faits suivants, que l'étude pathogénique nous a enseignés :

1° Énorme hypertension pulmonaire, affaiblissement subit ou rapide de l’organe compensateur, du ventricule droit vaincu par cette hypertension (élément mécanique ) ;

2° Troubles de l’innervation cardio-pulmonaire (élément nerveux ) ;

3° Imperméabilité rénale très fréquente, avec intoxication consécutive de l’organisme et rétention chlorurée (élément toxique).

1° Moyens d’action sur le ventricule droit. — Que pouvonsnous directement sur le ventricule droit? Rien ou presque rien, et la digitale n’aurait pas le temps d’agir dans une affection qui procède si brusquement. La meilleure manière de fortifier le cœur, c’est d’abord de diminuer son

(1) P. Parisot et L. Spm.lmann, Œdème pulmonaire et. anévrysme du cœur (Revue médicale de l'Est, 1897).

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travail. Pour remplir cette dernière indication, une médication d’urgence s’impose aussitôt : une large saignée générale de 300 à 400 grammes, avec des saignées locales (ventouses scarifiées sur la paroi thoracique, sur la région du foie et sur les reins, au triangle de J.-L. Petit selon l’excellente pratique de J. Renaut, avec application répétée de ventouses sèches dont on couvre le thorax, le tronc et les membres). Du même coup, vous soulagez, vous soutenez le cœur droit dans sa lutte, et vous abaissez la tension dans le domaine de l’artère pulmonaire. J’ai vu des malades revenir pour ainsi dire à la vie, sous l'influence d’une large saignée faite en temps opportun.

Pour combattre le collapsus cardiaque et réduire la dilatation du ventricule droit, le massage précordial, en excitant le réflexe cardiaque, peut être très utile. Je recommande encore les injections de caféine, d'éther , surtout celles d'huile camphrée (trois ou quatre seringues de Pravaz d’une solution de 10 grammes de camphre pour 40 grammes d’huile d’olive stérilisée).

2° Moyens d’action sur le système nerveux. — Pour combattre les troubles d’innervation cardio-pulmonaire, surtout l'état parétique des bronches et du diaphragme qui apparaît le plus souvent à la seconde phase de la crise œdémateuse, les moyens sont assez limités ; mais, on peut avoir recours aux préparations de strychnine , surtout en injections hypodermiques. Car il faut agir résolument et rapidement, et l’une des conditions principales du succès de la thérapeutique est de savoir surpasser le mal en vitesse.

Dans la première observation (pie j'ai rapportée en 1879, \' électrisation du nerf vague par les courants continus (que l’on devra toujours faire avec prudence) a produit pendant plusieurs jours d’assez bons eflets. C’est là une indication à laquelle on peut songer dans les cas graves et à répétition. Mais, pour prévenir ces troubles d’innervation, il faut combattre la péri-aortile par des cautérisations ponctuées à la

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région sterno-costale, et aussi par l’application de cautères et de ventouses scarifiées il ce niveau.

3° Moyens d’action sur l’élément toxique et sur l'oedème. — a. — Pour combattre l'élément toxique, il convient d'agir sur l'organe dont la brusque insuffisance a permis sa rétention dans l’organisme, sur le rein. Quoique la médication diurétique par le lait et par la théobromine n’ait pas une action immédiate, il convient de la prescrire hâtivement en insistant toujours sur \' alimentation hypochlorurée, en ajoutant de grands lavages intestinaux , répétés plusieurs fois, avec 1 à 2 litres d'eau. Ici, la digitale est contre-indiquée, parce qu elle agit trop lentement et qu’elle est seulement diurétique d'une façon occasionnelle dans les hydropisies cardiaques.

b. — Pour combattre l’œdème pulmonaire, pour en prévenir le retour, la médication complexe que nous venons d’étudier est presque toujours suffisante. Cependant, en Allemagne, on a tendance à employer Y atropine, en s’appuyant sur les expériences de Grossmann qui ont établi une sorte d’antagonisme entre cette substance et la muscarine, celle-ci déterminant promptement chez les animaux la production d’un œdème pulmonaire efficacement combattu par l’atropine. Malheureusement, ce ne sont là que des idées théoriques, et l’antagonisme physiologique n’a jamais été synonyme d’antagonisme thérapeutique. J'ai répété autrefois à l’hôpital Bichat ces expériences sur les animaux, et cela avec un succès très relatif; j’ai prescrit l'atropine à des malades atteints d’œdème aigu du poumon, et je suis arrivé à des résultats presque négatifs, même défavorables, puisque j’arrivais à supprimer ou à diminuer les urines dans une maladie où la diurèse s’abaisse si rapidement et doit être maintenue à son taux normal.

Ne fondons pas trop d'espérances sur ces apparents antagonismes thérapeutiques. Si la morphine et l'atropine ont une action très différente sur la pupille, n’oublions pas que toutes les deux se rencontrent dans la production de quelques acci-

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dents identiques, avec une action presque semblable sur l’excrétion urinaire qu elles diminuent. Donc, 1 atropine est contre-indiquée dans le traitement de 1 œdème aigu du poumou, et il en est de même de la morphine : inutiles, parce qu’elles ne peuvent rien contre l'état cardioplégique et contre l’œdème pulmonaire; dangereuses, parce qu’elles contribuent à accentuer les phénomènes de parésie bronchopulmonaire et qu’elles entravent la diurèse. Car, je le répète, le maintien de la diurèse parle régime lacté exclusif, par la théobromine à la dose de i8r,oO à 3 grammes par jour, est une indication thérapeutique des plus importante contre une complication redoutable, provoquée souvent par l'intoxication de l'organisme. C’estpour cela que les vésicatoires sont contre-indiqués parce qu’ils pourraient contribuer pour leur part à augmenter l’insuffisance rénale.

L’œdème aigu du poumon survient le plus souvent chez les artérioscléreux, les aortiques, les cardio-artériels, c’est-à-dire chez des malades auxquels on prescrit — parfois avec abus, il faut bien le dire — la médication iodurée. Or, celle-ci est capable, à elle seule, de déterminer des œdèmes, et j’ai cité autrefois l'exemple d'un œdème pulmonaire qui est survenu rapidement après l'administration quotidienne de 2 grammes d’iodure de potassium chez un malade atteint d'anévrysme aortique. Ici, la médication devenait la complice de la maladie.

4° M indication prophylactique. — Telle est la médication de l’œdème aigu à la période d’état; mais, il faut avant tout faire la médication préventive par le régime alimentaire hypochloruré et même déchloruré , par le régime lacté exclusif, enfin par des précautions hygiéniques ayant pour but d’éviter toutes les causes de refroidissement subit. Comme l’ont dit si bien ,1. Renaut et Mollard (de Lyon), chez les aortiques et chez les artérioscléreux, « l’organisme vit sous un régime d’intoxication, d’élimination insuffisante de produits incomplètement oxydés. Le froid, surtout le froid humide,

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES ; TRAITEMENT

le refroidissement partiel, doivent être évités, les éliminations favorisées. Tous les cas de congestion œdémateuse paroxystique que nous avons observés ou relevés chez des goutteux ou des arthritiques avaient le refroidissement pour cause, surtout arrivant soit après les excès de fatigue musculaire, soit après ceux de table ou d’alcool ». On connaît, en effet, l'influence provocatrice de l'œdème pulmonaire chez les individus en état d’ivresse (1).

En résumé, il s'agit d'une complication redoutable parce (pie l’inondation œdémateuse, surtout dans la forme suraiguë, détruit tout sur son passage. Les cloisons intralobulaires se rompent, quelques lambeaux de l’endothélium se détachent, les cavités alvéolaires se remplissent d'une gelée légèrement violette, les capillaires sont comprimés d’une façon presque complète, le parenchyme pulmonaire est exsangue, et ses fragments tombent au fond de l’eau comme des balles, selon l’expression de ,1. Menant. C’est là une double dyspnée, par défaut d’air et par défaut de sang, et le danger est de tous les instants, parce que l’œdème aigu peut conduire et équivaloir, par ses conséquences, à la suppression de l’alvéole pulmonaire. C’est pourquoi une médication prompte et urgente s'impose : la saignée.

Dans le cours des cardiopathies artérielles, on voit survenir parfois comme un œdème aigu de la plèvre , un hydrothorax remarquable par la rapidité de sa production et par l’abondance inopinée de l’épanchement; il offre quelques points de comparaison avec l’hémo-œdème aigu du poumon, sorte d’hydrothorax interne. Mais l’hydrothorax externe ou pleural comprime le poumon; l’hydrothorax interne, ou œdème aigu du poumon, le supprime.

(1) J. Renaut et J. Mollard, Thérapeutique appliquée, 181)0.

I. Manifestations congestives de l’ahthiutïs. — Épistaxis, coryza, angines, laryngites et bronchites, congestions utérines et ménorragies, hémorroïdes, anévrysmes miliaires. Exagérations sur le nombre et 1 importance des manifestations arthritiques. Caractères cliniques de ces manifestations.

II. Hémoptysies authiutiques. — 1» Exposé clinique. Hémoptysies fréquentes, abondantes, périodiques, nocturnes. Discussion du diagnostic : hystérie, traumatisme, tuberculose, cardiopathie, cirrhose du foie, dilatation des bronches. — 2° Tuberculose et arthritisme : hémoptysies et tuberculose abortive, hémoptysies non tuberculeuses, d’origine alimentaire, chez les tuberculeux. — 3° Exemples (V hémoptysies non tuberculeuses.

III. Congestions pulmonaikes authiutiques. — 1° Congestions pulmonaires au cours du rhumatisme. Quatre formes principales. Congestions centrales et auscultation plessimétrique de N. Queneau de Mussy (acouophonie ou cophonie de Donné et Fournet). — 2° Congestions pulmonaires en dehors du rhumatisme : a) forme mobile aiguë; b) forme lixe chronique. Congestions-œdèmes des sommets simulant la tuberculose.

IV. Thaitement. — Sulfate de quinine, salicylate de soude, iodures, dérivatifs intestinaux, triple pédiluve, eaux sulfureuses faibles, eaux arsenicales sédatives et décongestionnantes.