II. — Variétés des dyspepsies

1° Dyspepsies chimiques. — « La dyspepsie sera chimique ou elle ne sera pas. » — Telle est la parole solennelle prononcée en 1881 par Germain Sée. Or, Trousseau s’occupait déjà un peu de chimie gastrique; on le lui a même reproché parfois, quoique pour la dyspepsie acide il eût recommandé non seulement l'emploi des alcalins, mais aussi celui des acides, et quoi qu’il eût soin de bien faire remarquer que ces remèdes n’agissent pas chimiquement.

Cependant la dyspepsie chimique n’est pas celle de tous les dyspeptiques. On devient dyspeptique, par insuffisance ou perversion du suc gastrique, par atonie ou spasme de l’estomac, par suite de troubles nerveux et de sécrétions exagérées, par hyperesthésie de la muqueuse, et le médecin n’accomplissait pas alors une trop mauvaise besogne en se contentant de la médication du symptôme ; car on ne peu toujours faire de la présence en excès ou en défaut de l’acide

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chlorhydrique la seule base de la thérapeutique gastrique, puisqueranachlorhydrie,par exemple, s’observe dans certaines dyspepsies, aussi bien que dans le cancer de l’estomac. D’autre part, on sait qu’il existe chez des névropathes des dyspepsies très intenses et douloureuses en l’absence de modification importante du chimisme gastrique.

Le signe de Rommelaere, en vertu duquel l’abaissement de l’excrétion de l’urée serait un indice presque certain de cancer viscéral, n'a pas de valeur, puisqu'il est le résultat de l’insuffisance alimentaire des inanitiés, de beaucoup de dyspepsies, et qu’il se rencontre dans nombre d’affections hépatiques. On objecte que son signe a seulement de la valeur chez les cancéreux qui n’ont pas perdu l'appétit et qui mangent. Or trouve-t-on beaucoup de malades atteints de cancer gastrique, qui n’ont pas dès le début une anorexie presque insurmontable? C’est là un fait bien rare, et cette loi s’appuie sur l’exception ; elle ne peut être ut ilisée en pratique, l'abaissement de l’urée démontrant plutôt une alimentation insuffisante dans le cancer (pie la présence du cancer lui-même.

Jusqu’ici, Hippocrate dit oui et Galien dit non.

Sans doute, le diagnostic de cancer gastrique présente parfois de grandes difficultés, et nous le verrons bientôt, au sujet de ces faux cancers, dans lesquels l’induration plus ou moins généralisée de l’organe, due à une gastrite scléreuse, fait croire à l’existence d'un cancer de l'estomac. Mais, puisque la recherche de l’acide chlorhydrique, la constatation de la diminution de l’urée, l’examen de la température locale peuvent exposer à des erreurs de diagnostic, surtout lorsqu’on attribue à ces divers moyens d’investigation une valeur prépondérante et exclusive, j’avoue humblement que le diagnostic des diverses maladies gastriques peut encore se faire, sans qu’il soit toujours nécessaire pour le clinicien de porter sur lui et avec lui tout un arsenal de diagnostic. On rencontrera toujours des cas où, pour des raisons qui dépendent de la maladie, du malade... et du médecin, on confondra une pleurésie avec une pneumonie, une affection mitrale avec

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une affection aortique, et tous les cyrtomètres et sphygmographes du monde ne changeront en rien les choses. Errare, rncdicum est.

Dilatation de l’estomac.. — « La dyspepsie est presque tout entière dans la dilatation de l'estomac. » — Sans la dyspepsie, cette dilatation n'est pas une maladie, et c’est pour cette raison qu’il faut préférer, avec Chomel, la dénomination de dyspepsie des liquides à celle de dilatation de l’estomac, qui peut être l’indice d'un état anatomique particulier, mais qui n'est pas toujours la preuve d’un état morbide. Que de dilatés — « dyspeptiques par persuasion » — aggravés par le régime sec à outrance! Que de dyspeptiques — « dilatés par persuasion » — sont au contraire améliorés par le régime sec, que Chomel réservait seulement au traitement de sa dyspepsie des liquides ! Donc, la dilatation de l’estomac n'est rien sans la dyspepsie. « Pour être dyspeptique — disait Lasègue — il faut souffrir et se plaindre. » 11 y a beaucoup de « dilatés » qui ne soutirent pas; ils ne sont pas dyspeptiques. C'est pourquoi Albert Mathieu a eu raison d'accorder dans les dyspepsies une grande importance aux troubles sensitifs et moteurs, d’où le nom de dyspepsie sensitivo-motrice (1).

La dilatation de l'estomac, confondue trop souvent avec celle du côlon, est extrêmement fréquente sans aucun doute; mais sa constatation ne doit pas devenir par elle-même une source d'indication thérapeutique.

.‘1° Dyspepsies symptomatiques. — « La dyspepsie doit être rayée du cadre nosologique, car clic n’est qu’un symptôme. » — La dernière proposition est banale à force d'être vraie, et bien des auteurs ont dit et répété qu’il fallait abso-

( I ) D’après Soupaclt et G. Leven (in Soüpaült, II \ktmann, Linossier, etc.. Traité des maladies de l’estomac, 1906) , l’hyperesthésie gastrique est l’essence même de la dyspepsie, tandis que « les troubles de la sécrétion et de la motricité, contingents et accessoires, ne constituent que des circonstances aggravantes ».

IIcchard. — Consultations médicales, t. III.

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Jument supprimer la dyspepsie. Rien de plus juste ou de plus souhaitable. Mais alors... que Messieurs les dyspeptiques commencent 1

Malheureusement, « la médecine qui, par un amour excessif du rigoureux, exclurait la dyspepsie de la théorie, dit Lasègue, ne saurait comment la supprimer dans la pratique ». On peut théoriquement la faire déchoir du rang de maladie; mais nous, modestes praticiens, nous sommes obligés de la traiter comme telle, jusqu’au jour, encore éloigné sans doute, où l'on nous transportera sur la terre promise de l’accord entre cliniciens.

a) Dyspepsie des goutteux . — Voici un goutteux. Avant toute attaque articulaire, il a éprouvé de xives douleurs stomacales; les digestions sont pénibles, longues et laborieuses; elles sont accompagnées de sensation de pvrosis etde flatulences. — Gastrite, proclame Broussais. — Gastralgie ou névrose de l'estomac, réplique Barras. — État spasmodique de l'estomac, affirment Budd et Scudamore. — Dilatation de l'organe, ripostent Pidoux et Todd. — La dyspepsie goutteuse n’existe pas, s’exclament AVatson et Briton. — C’est une des mieux démontrées, et la goutte est à l’estomac ce que le rhumatisme est au cœur, répond Bail.

Et les goutteux d’applaudir..., ou de prolester!

Durant ces disputes doctrinales, le malade souffre toujours, jusqu’au moment où tous ces accidents seront remplacés par des crises articulaires. Le thérapeute qui soigne la dyspepsie des goutteux et leur pyrosis par les alcalins fait de la chimithérapie sans le savoir, comme M. Jourdain faisait de la prose; mais il agit en clinicien, si derrière le symptôme, la dyspepsie, il a reconnu la maladie, c'est-àdire la goutte. C’est ainsi qu’il doit traiter le dyspeptique et le goutteux tout à la fois.

Là, c'est un arthritique. Pour certaine école, la diathèse arthritique n’existe pas, c’est un « rêve creux des cliniciens ». Pour nous qui croyons à l’influence des diathèses sur les

VARIÉTÉS LIES dyspepsies.

maladies de l’estomac, l'arthritis domine et commande les déterminations locales. Il s’agit d’un migraineux, d’un hémorroïdaire, d’un goutteux, d’un uricémique. Pendant plusieurs années, pendant dix, quinze ans, \ingt ans même, il souffre de i'estomac, avec des accidents divers et le plus souvent protéiformes sur place ; la dyspepsie gastrique s’accompagne presque toujours de troubles intestinaux avec douleurs vives, diarrhée paroxystique et presque périodique, quand tous ces symptômes disparaissent à l'apparition d’autres manifestations diathésiques : gravelle, rhumatisme, diabète. Mais auparavant, vous avez dépisté la diathèse, vous avez pu diriger le malade vers des eaux minérales appropriées, et vous l’avez sensiblement amélioré... Comment appelez-vous les troubles gastro-intestinaux dont il a été atteint, et ne les avez-vous pas rangés parmi les accidents dyspeptiques?

b) Embarras gastrique urémique. — L’embarras gastrique n'est souvent qu'un embarras de diagnostic. Exemple :

Appelé pour la première fois auprès d’un malade de soixante-quinze ans, je connaissais mal ses antécédents morbides. A part une légère dyspnée d’effort, dont il souffrait depuis un an. et quelques accès antérieurs de goutte, cet homme paraissait se porter d'une façon satisfaisante. Il avait un « simple embarras gastrique » depuis quelques jours. En effet, la langue était très blanche et couverte d’un épais enduit sahurral ; il y avaitune perte d’appétitabsolue, quelques nausées, une constipation opiniâtre. Je prescrivis un purgatif salin et, quelques jours après, un vomitif, l’amélioration étant lente à se produire. Mais, le malade appelait toujours l’attention sur une céphalalgie très violente et persistante, devenue tellement le phénomène prédominant que je finis par avoir des doutes sur la bénignité apparente de cet « embarras gastrique ».

Cet homme était goutteux, et comme la goutte est aux artères ce que le rhumatisme est au cœur, comme il y avait de la

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dyspnée d’effort, que l’examen du cœur et des vaisseaux me permettait déjà d’affirmer une lésion commençante de ces organes (pouls serré et cordé, hypertension artérielle, retentissement diastolique de l'aorte, cœur impulsif], je fus amené à examiner les urines, chose qui n'avait pas encore été faite. Il y avait de l’albumine en quantité notable, et je modifiai le diagnostic d’embarras gastrique en lui ajoutant la qualification d 'urémique.

Le régime lacté exclusif s’imposait; je ne pus le faire accepter parce que le malade s'y refusait et (pie son entourage, encouragé par quelques autres conseils médicaux, représentait ce goutteux comme un anémique que devait affaiblir encore « un régime aussi débilitant ». Il fallait, à ce faux anémique, de la viande, des vins généreux, surtout pas de laitage! Résultat : cet homme, empoisonné par les toxines alimentaires qui ont une action vaso-constrictive des plus puissante, devint de plus en plus « anémique » (c'est-à-dire de plus en plus intoxiqué), et après quatre semaines, il succomba à une attaque d’urémie aiguë.

Voilà une dyspepsie particulière qu’il fallait soigner en ne voyant pas seulement un estomac malade.

c ) Dyspepsie des lithiasiques. — Voici un autre malade. Pendant plusieurs années, les digestions sont lentes, laborieuses, accompagnées de douleurs vagues, d'une sensation de pesanteur épigastrique et de vomissements; le foie est volumineux, et vous remarquez que parfois les selles sont décolorées. Puis, un jour éclate un accès franc de colique hépatique. Mais auparavant, vous avez su démêler dans tous ces symptômes une dyspepsie symptomatique d’une affection du foie, et en soignant votre dyspeptique, vous n'avez pas oublié de vous adresser, dans le traitement, à la cause même de la dyspepsie, c'est-à-dire à la lithiase biliaire.

d) Dyspepsie des anémiques , des chlorotiques. — Une femme anémique se présente à vous, avec des troubles

iras-

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triques plus ou moins accusés, des digestions lentes et difficiles. On trouvera peut-être un jour que son estomac ne renferme plus d'acide chlorhydrique ; mais, avant tout, vous voudrez d’abord mettre l’organisme dans des conditions favorables à la formation de cet acide; vous placerez la maladie générale avant l’affection locale, et vous parviendrez souvent à guérir cette dyspepsie par une alimentation réparatrice, par le repos et par l’hygiène, puis par des ferrugineux qui, chez le goutteux de tout à l’heure, auraient aggravé les accidents gastriques.

e ) Dyspepsie des tuberculeux. — Dans la tuberculose pulmonaire, les troubles gastriques ont des origines diverses: origine nerveuse, quand se montrant au début ou à la période prémonitoire de la maladie, ainsi que le fait a été démontré par Bourdon dès 1854, ils sont dus à la compression des nerfs vagues par l'adénopathie trachéo-bronchique; origine mécanique et nerveuse à la fois, lorsque les vomissements surviennent après les repas et après la toux, constituant ainsi la toux émétisante de Pidoux, bien indiquée autrefois par Morton <pii voyait « dans la disposition à vomir jointe à la toux l’un des signes les plus certains de la toux phtisique », puis par Peter, qui disait (pie « les tuberculeux toussent parce qu’ils ont mangé et vomissent parce qu’ils toussent»; origine infectieuse et toxique, se traduisant tantôt par une excitation sécrétoire de l’estomac, tantôt par une atonie de la musculature et de la sécrétion gastriques.

Quand l'estomac souffre dans des conditions si diverses, on ne soigne pas une dyspepsie, mais le dyspeptique.

/) Gastropathies des syphilitiques. — On soigne le dyspeptique, mais non une dyspepsie, lorsque se montrent quelques troubles stomacaux, prémonitoires des trois grandes formes de syphilis gastrique (gastrite chronique, ulcère rond, syphilome et faux cancer de l’estomac). Il importe peu que le malade soit hypochlorhydrique ou hyperchlorhydrique ; ici la

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« dyspepsie chimique » n’a (prime importance secondaire, et le succès thérapeutique est attaché à la notion étiologique, comme le prouve une vieille observation d Andral. Chez une femme de vingt-neuf ans sur le point de succomber a des troubles digestifs de plus en plus graves (anorexie, intolérance gastrique absolue, vomissements incessants, anémie et amaigrissement considérable, teint plombé et presque livide de la face), on découvre une ulcération syphilitique de la paroi postérieure du pharynx. Immédiatement, on institue un traitement antisyphilitique énergique, et la malade recouvre rapidement la « plénitude de sa santé ».

Peut-être cette femme était-elle hypo ou anachlorhydrique, et si les partisans de la dyspepsie chimique eussent vécu à cette époque, ils l’auraient laissée mourir secundum artcm , d’après les principes de chlorhydrothérapie.

g) Dyspepsie des névropathes, des fumeurs. — Voici maintenant une névropathe, parfois atteinte d'affection utérine, qui souffre depuis longtemps de troubles du côté de l'estomac. Vous épuiserez quelquefois en vain sur elle toute la série des amers et des eupeptiques, jusqu’au jour où vous aurez dirigé d’abord votre thérapeutique contre l’affection utérine, et que vous aurez ensuite combattu l’état nerveux par des moyens divers, au nombre desquels il faut placer au premier rang l’hydrothérapie.

Dernier malade : c’est un fumeur forcené. Je ne sais encore si, dans ce cas, l’acide chlorhydrique est en excès ou en défaut ; mais ce que je sais, c’est que le tabac insensibilise la muqueuse gastrique, c’est qu’il pervertit les sécrétions de l’estomac, et (pie la suppression de la cause est souvent suivie de la suppression de l’état morbide.

h) Dyspepsie des convalescents. — Chez une femme convalescente d’une fièvre typhoïde grave et de longue durée, la fièvre avait disparu depuis quinze jours ; la malade était entrée en convalescence depuis cette époque, et cependant elle était

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menacée par un nouveau danger : celui de l’inanition. Comme l’anémie était très accusée et qu’il n'y avait plus de fièvre, il paraissait indiqué de prescrire une alimentation riche et fortifiante, composée de laitage, d’œufs, surtout de viande.

Malgré cette alimentation, dite réparatrice (ou plutôt à cause d’elle), les forces ne se réparaient pas, au contraire. Des vomissements presque incoercibles survenaient après chaque tentative d’alimentation, le pouls devenait de plus en plus faible, les extrémités étaient froides, et la malade était menacée de « mourir guérie », comme on le dit plaisamment, de sa (lèvre typhoïde.

C’est alors qu’en faisant analyser le suc gastrique je pus me convaincre quecette dyspepsie post-typhoïdique était due à un état d’hypochlorhydrie très accusée. Voilà une occasion d’indiquer le traitement de ces dyspepsies parfois intenses des convalescences des maladies aiguës ou infectieuses.

Dans presque tous les états fébriles, la sécrétion de HCI est diminuée ou abolie. Encore faut-il faire une distinction.

Il y a des fièvres, même à température assez élevée, qui sont compatibles avec un certain degré de sécrétion de IIC1. Dans cette catégorie se place la fièvre des phtisiques, et l’on remarque ainsi qu’avec un chiffre thermique élevé la langue est humide et presque normale (ce qui explique la possibilité du gavage et ses succès dans ces cas). Mais il y a des fièvres qui ont pour résultat de sécher , pour ainsi dire, toutes les sécrétions, et au nombre de ces étals morbides se trouve la fièvre typhoïde avec sa langue sèche, rôtie, fuligineuse. Dans ces cas, connue on l’a fait remarquer, on ne peut pas dire avec Graves que le médecin alimente les fièvres ; mais on doit dire qu’il nourrit les malades, malgré leur état fébrile. Donc, dans le cours de la fièvre typhoïde, il est souvent indiqué non pas seulement de suppléer par l’administration de HCl à la quantité de cet acide insuffisamment sécrété par la muqueuse stomacale, mais aussi d’obtenir un effet antiseptique.

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Ainsi, par l’examen du suc gastrique, vous constatez que l’hypochlorhydrie gastrique, très fréquente pendant le cours de la dothiénentérie, se continue souvent dans la convalescence et l’anémie post-typhoïdiques. Il y a donc indication ù combattre ces troubles digestifs et cette anémie consécutive d’abord par la médication de l’hypochlorhydrie. Cette médication sera exposée à propos du traitement de la chlorose dyspeptique. D’autre part, nous avons indiqué le régime alimentaire qui convient dans ces cas. Inutile d y revenir.

Ce que j’ai voulu surtout démontrer, c'est l’erreur des médecins qui croient bien combattre certaines anémies par des vins généreux, du vin de quinquina, des viandes, des œufs, une alimentation riche en substances azotées, alors que cette alimentation est un contresens physiologique, capable d augmenter encordes accidents ; car il est démontré que le caractère principal de certaines dyspepsies réside dans l'indigestibilité des viandes et des œufs.

Il ne faudrait pas en conclure que, pendant la convalescence de toutes les maladies aiguës, il soit nécessaire de priver les malades d’un régime alimentaire dit « fortifiant » ; mais, dans certaines convalescences traînantes où la réparation des forces subit un temps d'arrêt malgré l'alimentation et une médication tonique, il convient de chercher souvent du côté de la puissance digestive de l'estomac la cause de certains accidents ; il ne faut pas seulement voir ce que l’estomac des convalescents ingère, il faut voir aussi et surtout ce qu'il digère.