II. — Hémoptysies arthritiques

1° Exposé clinique. — Si cette diathèse prédispose si souvent aux congestions, aux fluxions et aux hémorragies, pourquoi ne les observerait-on pas dans l’appareil pulmonaire? Voici quelques faits :

H... a aujourd’hui cinquante-sept ans ; sa grand'mère maternelle était très rhumatisante; son père goutteux est mort à soixante-dix ans; sa mère migraineuse a succombé à une attaque d’apoplexie; sa sœur est très migraineuse, et l’un de ses neveux est devenu goutteux dès l’àge de vingtsix ans. Il n’y a jamais eu de tuberculeux dans la famille.

A vingt ans, pendant la nuit, il crache du sang en abondance; vingt-quatre ans plus tard, après un dîner, il subit au dehors l’influence du froid, et il est atteint d’une hémoptysie considérable. Trois ans après, encore pendant la nuit, crachement de sang, suivi d’autres hémoptysies à retours presque périodiques le soir ou la nuit. Pendant quinze jours, on constate des râles sous-crépitants dans la région sous-épineuse droite. A cinquante-quatre ans, le matin au réveil, nouvelle hémoptysie, cette fois suiviede râles sous-crépitants dans la fosse sus-épineuse gauche. Enfin, à cinquante-six ans, dernière hémoptysie avec submatité et râles sous-crépitants à gauche, lesquels persistent quelques jours seulement

HÉMOPTYSIES ARTIIIUTIQUES.

Ce malade, fort et vigoureux, n’a jamais présenté de symptômes de tuberculose. Il n’a jamais eu d’autres manifestations articulaires <|iie deux nodosités peu douloureuses à l'index droit nodosités d’IIeberden), et depuis quatre ou cinq ans une céphalée rhumatismale, sorte de migraine ophtalmique, s’accompagnant de troubles visuels très accusés. Enfin, les urines laissent déposer un dépôt briqueté d’urates.

Mmc K... a cinquante-deux ans. Grand-père maternel goutteux, mère rhumatisante et sujette aux névralgies. 11 y a vingt ans, la malade a eu un rhumatisme articulaire généralisé qui n’a laissé aucune trace au cœur. Elle a été réglée à treize ans, et toujours ses règles ont été très abondantes.

A l’âge de vingt-quatre ans, dans la soirée vers 1 1 heures, elle eut une première hémoptysie, pour laquelle elle reçut les soins de Gendrin et d’Andral. Malgré l’absence de phénomènes stéthoscopiques, ils conclurent à l’imminence d’une tuberculose, et ils établirent un pronostic grave. Depuis cette époque, cette femme, non hystérique, a eu une vingtaine d’hémoptysies, dont quelques-unes fort abondantes. A l’âge de quarante-neuf ans, nouvelle hémoptysie nocturne d’une grande violence. Dernièrement, sous l'influence d’une promenade dans un endroit humide, nouveau et dernier crachement de sang. Souvent ces hémoptysies sont suivies et même précédées de symptômes de congestion pulmonaire (submalité, râles sous-crépitants, respiration soufflante d’emblée, c'est-à-dire sans avoir été précédée par des râles crépitants, dans diverses parties de la poitrine, tantôt à droite, tantôt cl le plus souvent à gauche, à la base ou au sommet).

T..., âgé de quarante-quatre ans, est né d’un père goutteux qui a succombé a l’angine de poitrine. A trente ans, hémoptysies fréquentes, abondantes, périodiques, le plus souvent nocturnes, qui font craindre la tuberculose. Plus tard, des manifestations diverses, douleurs vagues dans les

jointures et aux membres, plusieurs attaques de sciatique dont la dernière a eu une grande intensité, une périostite alvéolo-denlaire ou gingivite expulsive dont les relations avec l’arthritisme sont des mieux établies. Durant ces manifestations rhumatismales, les symptômes de congestion pulmonaire qui avaient si fort effrayé les médecins disparurent complètement. Ce malade n'a jamais été et n'est pas tuberculeux.

Ces trois observations me paraissent concluantes, puisqu’on ne peut incriminer ni l'hystérie, ni le traumatisme, ni la tuberculose, ni aucune affection du cœur ou des vaisseaux, ni la cirrhose hépatique qui détermine parfois des hémorragies trachéales ou œsophagiennes, pas plus que la dilatation des bronches, laquelle, en l’absence de tuberculose pulmonaire, donne lieu à des hémoptysies assez abondantes, comme j’en ai observé deux cas, et comme un de mes internes en a publié trois observations intéressantes après Hanot et Gilbert (1).

Je ne citerai pas quatre autres observations d'hémoptysies arthritiques, parce qu’elles n'ont pas subi l’épreuve du temps et parce que dans toutes les maladies chroniques, en particulier dans la tuberculose, on observe des trêves morbides qui avaient déjà fait dire à Andral : « 11 est des malades chez lesquels la phtisie affecte une marche remarquable par la lenteur. Ainsi, on en voit qui ont des hémoptysies fréquentes et abondantes depuis longtemps, qui ont vécu pendant de longues années et qui succombent après un temps fort éloigné du début du premier symptôme » (2).

2° Tuberculose et arthritisme. — On serait peut-être en

(1) IIanot et Gilbert, Arch. de physiol., 1884.— H. Marciguey, Les hémoptysies non tuberculeuses dans la dilatation des bronches (Journal des praticiens, 1893).

(2) Andral, Cours de pathologie interne, 1836. — J. Billard, Sur une forme de tuberculose pulmonaire hémoptoïque à étapes éloignées. Thèse de Paris, 1903.

HÉMOPTYSIES ARTHRITIQUES

droit de dire avec Pidoux, <| u e « l'hémoptysie peut juger dans la jeunesse une tuberculose à l’état naissant et épuiser pour ainsi dire cette grave disposition». Mais c’est une simple vue de l’esprit, sans preuve.

On pourrait aussi arguer que les hémoptysies sont souvent en raison inverse des symptômes locaux, qu’il y a beaucoup de tubercules avec peu d’hémoptysies et au contraire beaucoup d'hémoptysies pour peu de tubercules.

On peut encore ajouter ce fait connu de tous, à savoir que les tuberculoses arthritiques sont fécondes en hémoptysies et que l’arthritisme trouve dans son antagonisme avec la tuberculose les moyens de limiter une affection tuberculeuse commençante et d'en retarder l’évolution, comme mon ancien interne Latil en a signalé un bel exemple dans sa thèse inaugurale (1879). Un malade, observé par Peter, eut à vingt-cinq ans une hémoptysie, puis une autre à trentehuit ans, et il présentait seulement à soixante-six ans des lésions peu accentuées au sommet droit. Je ne vois rien là qui infirme notre thèse.

Nous sommes loin de nier, ce qui serait une hérésie, la réunion possible de la tuberculose et de l'arthritis, ni la réalité de la tuberculose arthritique avec sa physionomie spéciale, ses allures accidentées, scs tendances à la transformation fibreuse et à la guérison, le désaccord des signes locaux presque silencieux avec l’intensité des phénomènes réa-etionnels, avec ses poussées fluxionnaires et ses longues périodes d'accalmie. Mais les observations démontrent (pie les congestions ou hémorragies pulmonaires peuvent être une manifestation de l’arthritisme, en l’absence de toute tuberculose ou encore avec une tuberculose devenue abortive par le fait de l’état constitutionnel. « Rien nedémontre — dit Germain Sée — que ces hémoptysies dites arthritiques ne soient le premier signe d’une tuberculose à longue échéance... Les hémoptoïques tuberculeux guérissent parfaitement et souvent d’une manière définitive; c’est qu’en effet les tubercules deviennent fibreux, c’est-à-dire se cicatrisent. Des milliers IIiichakd. — Consultations médicales, t. III. 3

d’individus, même de familles tuberculeuses, ont eu dans leui jeunesse des hémoptysies et ont guéri, soit définitivement, soit pendant de longues années. » Cela est juste; mais, en supposant qu'il s’agisse presque toujours de tuberculeux, il n'en reste pas moins ce fait clinique important : le pronostic peu grave d’hémoptysies parfois très abondantes chez les arthritiques dont la tuberculose devient abortive.

On peut encore objecter que la tuberculose se manifeste parfois par des congestions pulmonaires sans tubercules, témoin le faitrapporté autrefois dans la thèse de Lépinesur la pneumonie caséeuse, et relatif à un homme mort de méningite granuleuse, chezlequel on trouva à l'autopsie un état congestif des plus accusé au niveau du sommet d'un des poumons, sans la moindre granulation tuberculeuse. Mais, chez mes malades, aucun symptôme de tuberculose locale n'a été observé.

Il existe chez des tuberculeux avérés des hémoptysies qui ne sont pas d’origine tuberculeuse. D'après Sabourin, elles se produisent sans cause apparente et récidivent sans plus de raison, alors que le patient semble plutôt s'améliorer et progresser vers la guérison. On les voit survenir chez les sujets d’apparence arthritique, dans l'histoire antérieure desquels on note une tendance fréquente aux épistaxis. Les arthritiques tuberculeux qui deviennent d'une extrême sensibilité aux intoxications sont les victimes de la suralimentation qu’on leur impose. Chez les uns, la quantité des aliments ingérés prédispose aux hémoptysies congestives ; chez les autres, c'est le facteur qualité qui semble l’emporter (1).

Chez les bacillaires arthritiques, il existe donc des hémoptysies d'origine alimentaire. Pourquoi celles-ci ne pourraient-elles pas s'observer chez les arthritiques non bacillaires ?

3° Exemples d'hémoptysies non tuberculeuses. — On sait

(1) Sabourin, Les hémoptysies d’origine alimentaire chez les tuberculeux ( Journal des praticiens, 1903).

HÉMOPTYSIES ARTHRITIQUES

que Grétry mourut dans un âge avancé, après avoir eu des hémoptysies très fréquentes et très abondantes ; il en a été de même du professeur Gerdy. Graves remarque judicieusement, après Stahl, que souvent les individus qui ont eu des crachements de sang ont présenté pendant l'enfance ou l'adolescence de nombreuses épistaxis ; il cite l'exemple d'une famille où sept gentlemen étaient sujets à des hémoptysies subites et ebez lesquels celles-ci n'étaient précédées ni suivies d’aucune affection thoracique.

Gendrin rapporte le fait de ce qu'il appelle une « hémoptysie chronique ». lin malade de trente-six ans, hémorroïdaireet vraisemblablement arthritique, est pris d’hémoptysies qui se répètent une dizaine de fois, sans jamais rien laisser (pie des râles sous-crépitants à la base des deux poumons.

Cependant, défions-nous de ces petites ou grandes hémoptysies à répétition, et ne voyons pas l'arthritisme partout. Rappelons-nous (pie les anévrysmes latents de l'aorte thoracique en communication avec les bronches par une très petite ouverture ou fissure peuvent donner lieu à des hémoptysies répétées pendant de longs mois, comme je l’ai dit avec observations à l'appui et comme on en a cité ensuite quelques exemples. Souventaussi, ces hémoptysies à répétition sont dues à la disposition d'un caillot qui, en obturant comme un clapet l'orifice de communication entre l’anévrysme et la trachée, met obstacle à une grande hémorragie, tout en permettant l'issue fréquente d'une faible quantité de sang. D’autres fois, on peut invoquer encore l’existence de petits foyers apoplectiques autour du sac anévrysmal, ou même la production de poussées fluxionnaires du poumon, assez analogues aux crises d’œdème pulmonaire aigu (1).

Trousseau parle de femmes qui, en l'absence de troubles menstruels, crachent du sang en assez grande abondance.

(\) II. IIuchard, Traité des maladies du cœur et des vaisseaux, 189!). — J. Rouget, Anévrysme de la crosse de l'aorte, ulcération de la trachée, hémoptysie à répétition; autopsie (Société médicale des hôpitaux, 1903). — Vaquez et P. Merklen (au sujet de cette dernière communication).

Ce sont ordinairement des femmes nerveuses, semblant subir, dit-il, l’influence d’une sorte de diathèse hémorragique, qui sont sujettes à des métrorragies, et il cite a l’appui une observation fort intéressante. Sans doute, chez ces malades, on peut invoquer l’état nerveux, l'hystérie tpii donne lieu parfois à des hémoptysies, à des congestions pulmonaires d’origine névropathique, à des pseudo-tuberculoses, comme j’en ai cité des exemples dans le Traité des névroses. Mais il est une remarque à faire, c’est que les hémorragies névropathiques s’observent souvent chez les hystériques arthritiques ; et du reste, Sydenham, Robert Whytt, Hoffmann, llufeland, n’ont-ils pas admis avec raison <pie l’hystérie est le plus souvent de souche arthritique?

Schmidtmann cite trois cas d’individus qui ont eu des hémoptysies pendant vingt, trente et même quarante ans, et qui sont morts dans un âge avancé, à soixante-cinq, soixante-douze et quatre-vingt-quatre ans.

Pierre Franck s’exprime en ces termes : « Il est des personnes qui sont, pendant une longue partie de leur vie, sujettes à des hémoptysies quelquefois périodiques, exemptes de graves accidents, de fièvre et de toute altération de l’organe pulmonaire ».

Dans un travail paru en 1872, Trastour (de Nantes) cite, en dehors des hémoptysies nerveuses, supplémentaires, mécaniques ou hémophiliques, plusieurs cas dans lesquels l’élément arthritique est indiscutable. En 1881, Dauvergne (de Manosque) a rapporté quelques observations semblables (1).

Sénac (de Vichy) dit expressément : « Dans l’un et l’autre sexe, les arthritiques sont parfois atteints, pendant l'adolescence, d’hémoptysies qu’on a pendant longtemps attribuées exclusivement et à tort à la phtisie pulmonaire ».

Dans son Traité de l’herpétisme qui n’est autre que l’arthritisme, Lancereaux exprime la même opinion; il cite le fait

(1) D.uveugne, Bull, de Ihèrap., 1881.

HÉMOPTYSIES ARTHRITIQUES. 37

d'un malade de quarante-huit ans qui eut pendant la nuit une hémoptysie très abondante et dont les poumons par la suite restèrent absolument normaux. Avant nous, dès 1804, Gigot-Suard a bien décrit les congestions pulmonaires de l’herpétisme dont les unes peuvent exister à l’état presque chronique, et d'autres avec un degré de plus, par de véritables hémorragies pulmonaires rappelant la « pneumoliémorragie interstitielle » de Gendrin, ainsi appelée parce <1 ne l'infiltration sanguine occuperait les interstices séparant les cellules pulmonaires.

Potain relate deux faits de congestion pulmonaire et d’hémoptysies arthritiques. Dans l'un, il s'agit d’un homme ayant des antécédents rhumatismaux héréditaires et aucun antécédent tuberculeux, qui fut atteint à plusieurs reprises d’hémoptysies abondantes survenant brusquement au milieu de la nuit, et s’accompagnant d’accès d'oppression intense. Dans l’autre, un malade de cinquante ans ayant eu des douleurs articulaires quinze ans auparavant, et souvent sujet aux coliques hémorroïdales, exposé par sa profession à de fréquents refroidissements, est atteint subitement de congestion pulmonaire (submatité aux deux bases, disparition du murmure vésiculaire, souffle, etc.).

Duclos (de Tours) rapporte avoir souvent observé des hémoptysies soudaines, imprévues, se répétant sans cause appréciable et qu’il n’est pas possible, malgré l’examen le plus attentif, de rattacher à des lésions de l’appareil cardiopulmonaire. Certains pensent à du rhumatisme, d’autres à l’artériosclérose, d'autres encore à la néphrite. « Obligé, ditil, de donner un nom à cet état morbide, je l’appelle hémoptysie congestive , et pour moi hémoptysie arthritique. » Ces hémoptysies dont j’ai cependant vu peu d’exemples, sont à rapprocher des épistaxis abondantes que j’ai signalées, comme signe précurseur d’une néphrosclérose. Quoi qu’il en soit, la conclusion de Duclos est à retenir : Lorsque, chez un adulte, vous rencontrez des hémoptysies quelquefois abondantes, se reproduisant fréquemment sans lésion appréciable

de l’appareil respiratoire ni du cœur, et quand cet adulte, de bonne constitution, a éprouvé ou éprouve quelques manifestations arthritiques, pensez à l’artériosclérose arthritique, et redoutez pour l’avenir une néphrite interstitielle.

A ce sujet, il est sans doute utile de faire remarquer que ces hémoptysies abondantes ne sont pas toujours aussi graves qu’on pourrait le supposer. Avec nous, Collin (de Saint- Honoré) et ensuite NVoillez en ont fait la remarque, et c'est sans doute d’elles que Haillon a pu écrire en 1580 : Vidi magnas excretiones sanguinis ex pulmone , minus esse periculosas quam parvas (1).

1° Congestions pulmonaires au cours nu rhumatisme. — Survenant au cours du rhumatisme polyarticulaire fébrile, elles affectent le type généralisé ou partiel. Comme l’a démontré Iloudé des 1861, elles sont parfois graves, foudroyantes, parce qu’elles sont alors probablement constituées par un hémoœdème aigu du poumon.

Il existe encore une forme mixte qui, partielle d'abord, finit par envahir rapidement tout l’appareil pulmonaire.

Dans son intéressant travail sur les « congestions pulmonaires au cours du rhumatisme articulaire aigu », Bernheim (de Nancy) décrit trois séries de cas : 1° la congestion pulmonaire aiguë, généralisée, mortelle; 2° la congestion partielle avec troubles fonctionnels; 3° la congestion latente sans

(1) L. Gigot-Suaih), Revue médicale des eaux de Cauterels , 18G4. L’herpétisme (pathogénie, manifestations, traitement, pathologie expérimentale et comparée). Un vol. de 464 pages, Paris, 1870. — Lange reaux, Traité de T herpétisme, 1883. — Potain, Journ. de méd. et. de chir. pral., 1881. — E. Collin, Du diagnostic des affections pulmonaires de nature arthritique. Paris, 1882. — Woillez, Rapport sur le travail précédent [Acad, de méd., 1881). — Duclos (de Tours), Des hémoptysies répétées, signe précurseur de la néphrite interstitielle (, Journal des praticiens. 1800). D’autres observations d’hémoptysies et de congestions pulmonaires arthritiques ont été par la suite publiées dans les thèses de : M. Margery (Paris, 1882), Lebreton (Paris, 1884), G. Antoine (Bordeaux, 1803).

grands troubles fonctionnels, reconnaissable à la percussion et a l’auscultation. — La première forme est heureusement très rare, et il n’en cite que trois ou quatre cas où l’œdème pulmonaire aigu, produit lui-mème par une congestion massive, a dù précipiter le dénouement fatal ; car l’un des malades est mort en cinq minutes après avoir rendu « une écume abondante par la bouche et les narines ». — La seconde forme est moins rare, et elle est remarquable par la grande variabilité des symptômes d’auscultation et de percussion, la matité, la respiration soufflée apparaissant ou disparaissant d'un jour à l’autre dans divers points de la poitrine ; et ce qui prouve parfois l’influence vaso-motrice, c’est l’existence d’œdèmes passagers au membre supérieur droit ou encore aux membres inférieurs, différents de l’œdème inflammatoire des membres décrit autrefois par Guyon, œdème rhumatismal dur, chaud, ressemblant à un phlegmon au début, se résolvant rapidement et sans tendance à la suppuration. — La troisième forme est légère, sans grands troubles fonctionnels, localisée et se terminant toujours par la guérison. C’est elle qui a donné lieu à la description déjà ancienne par Lemoine en 1809, de « pneumonies rhumatismales » qui certainement ne sont que des congestions pulmonaires pouvant précéder, accompagner ou suivre un rhumatisme articulaire aigu (1).

Une quatrième forme, non encore signalée, et que j’ai assez souvent observée au cours du rhumatisme articulaire aigu, est la suivante: On voit survenir, parfois avec une légère élévation de température, avec ou sans expectoration gommeuse, et sans aucun signe stéthoscopique, une dyspnée nettement accusée que l’on a une tendance trop facile à mettre sur le compte d’une endocardite, ne se traduisant du reste par aucun signe d’auscultation. Puis, après vingtquatre ou quarante-huit heures, plus rarement après plusieurs

(I) Houdê, Thèse de Paris, 1861. — Bernheim, Clinique médicale, 1877. — Moreau, De la congestion pulmonaire dans le rhumatisme articulaire aigu. Thèse do Nancy, 1876. — F. Gu von. Progrès médical, 1876. — Lemoine, La pneumonie rhumatismale. Thèse de Paris, 1869.

jours, quelques râles sous-crépitants ou crépitants secs très superficiels apparaissent sous 1 oreille dans un point de la poitrine, le plus souvent voisin du sommet. Dans ces cas il s’agit d’une congestion centrale du poumon devenant bientôt sous-pleurale, congestion centrale que j’ai souvent dépistée par Y auscultation jilessi nié trique de N. (iuencau de Mussy, mais décrite bien avant lui par Donné et Fournet sous les noms moins heureux d ' acouophonie ou cophonie. Ce n est pas autre chose (pie l’auscultation de la percussion. File s obtient en percutant avec les doigts recourbés en avant sur la clavicule ou en arrière sur les premières apophyses dorsales et en constatant à l’oreille le son produit soit à la partie postérieure, soit à la partie antérieure de la poitrine. Le son normal représente une sorte de vibration métallique; le son anormal

— indiquant la présence, soit d’une masse tuberculeuse centrale, soit d’un noyau congestif également central — est moins vibrant, plus mat, d’une tonalité plus élevée, comme on peut le constater en pratiquant l’auscultation plessimétrique alternativement à droite et à gauche (1).

Dans les maladies du cœur, les congestions passives et secondaires sont fréquentes ; mais parfois aussi, quoique rarement, on observe des congestions actives d'origine probablement rhumatismale ou arthritique, comme je l’ai démontré dès 1S8.'1, et comme elles ont été signalées ensuite par Lebreton qui les attribue à un refroidissement. Plus tard Caussade est venu apporter un appui à notre opinion, en signalant les « congestions-œdèmes » se fixant au sommet des poumons chez les cardiaques, les aortiques et les brightiques et simulant ainsi une tuberculose qui n’existe pas, comme les autopsies l’ont démontré. Ce sont des congestions, tantôt mobiles et fugaces, tantôt persistantes (2).

(I) Kouhnet, Recherches cliniques sur l’auscultation, etc., p. 561. Paris, 1839. — N. Gueneau de Mussv, France médicale , 187b, et Union médicale , 1 870.

(“2) Il . llrcHAïu., Congrès de Rouen, 1883. — Lehheton, Congestions pulmonaires actives chez les cardiaques {Gazette médicale de Paris, 188b).

- Cai ssade, Tribune médicale et Journal de médecine de Paris, 1909.

2° Congestions pulmonaires en dehors du rhumatisme. — Ce sont les plus fréquentes. Survenant chez les arthritiques, elles afïectent des formes diverses.

a) . Forme mobile , aiguë. — Subitement, sous l'influence d’un refroidissement le plus souvent, ou de causes diverses, le malade est pris d’hémoptysie avec symptômes de congestion pulmonaire, pouvant avoir des sièges différents : à la base, à la partie moyenne de la poitrine, au creux axillaire et même au sommet. C’est la forme que nous avons étudiée plus haut.

D'autres fois, l’hyperémie pulmonaire ne va pas jusqu’à l'hémorragie, et le malade en est quitte pour un accès d'oppression violent avec râles crépitants, souftle, submatité, abolition des vibrations thoraciques, qui font souvent croire à tort à l’existence d’une pleurésie.

b) . Forme fixe , chronique et latente. — Cette forme, signalée d'abord par Gigot-Suard dès 1804 sous le nom de « congestion chronique », a été bien étudiée par Collin (de Saint-Honoré) dans plusieurs mémoires intéressants, dont le premier en date est de 1874 et le dernier de 1887 (1). Comme lui et Woillcz, j'ai fréquemment observé chez les arthritiques des congestions se manifestant par des râles sous-crépilants qui peuvent persister pendant des mois et des années dans un point de la poitrine. Mais là où je diffère d’avis avec les auteurs précédents, c'est au sujet du siège d’élection tic ces râles ou froissements pleuraux qui, d’après eux, existeraient presque toujours dans la ligne axillaire. Or, un des caractères de cette congestion, c'est de se montrer partout, à la base, à la partie moyenne, même parfois au sommet des poumons, connue le témoignent plusieurs faits, notamment celui-ci :

P... est âgé de soixante-dix ans. Son père est mort à cinquante-quatre ans à la suite de deux attaques d'hémiplégie; sa mère a eu quelques atteintes de goutte dans les

(i) Collin. Congestion pulmonaire «le nature arthritique, 1874. Congestions pulmonaires chez les arthritiques, les herpétiques, les scrofuleux {Union médicale, 1887).

dernières annéesdesa vie et a été emportée presque subitement à l'àge de soixante-cinq ans ; son frère aîné est mort à cinquante-quatre ans d’une maladie de cœur; sa sœur, qui est actuellement dans sa soixante-quinzième année, est presque immobilisée par des douleurs goutteuses.

En 1875, il est pris subitement pendant la nuit d’une violente oppression avec symptômes de congestion pulmonaire. Depuis cette époque, c’est-à-dire depuis près de dix ans, ce malade, sans toux ni oppression, présente des râles sous-crépitants en très grand nombre à la partie antérieure de la poitrine, dans la région située immédiatement au-dessous de la fosse sous-claviculaire. Ces râles, à certains moments, sont si abondants, ils prennent le timbre si retentissant que son médecin a cru à l’existence d'une tuberculose. Je pense plutôt à une congestion pulmonaire d'origine arthritique, en m’appuyant sur les particularités suivantes : antécédents arthritiques chez les ascendants ; depuis neuf ans que les signes stéthoscopiques existent, l’état général n'a jamais faibli; le foyer principal des râles sous-crépitants n’est pas exactement dans la fosse sous-claviculaire, mais un peu audessous. Les choses restèrent en l’état avec des alternatives diverses, et le malade donna un jour la signature de l'affection avec des douleurs vives dans les articulations. Ce malade est mort à quatre-vingt-trois ans.

Cette congestion chronique peut donc persister dans les mêmes points pendant des années, et mon malade l’a gardée durant plus de neuf ans. Une femme observée par un de mes collègues et par moi présente les signes d’une congestion pulmonaire aux deux bases depuis quinze ans. Je pourrais encore citer des cas semblables chez les goutteux, les rhumatisants, les diabétiques.

Si cette congestion peut rester ainsi permanente à l'un des sommets du poumon ou dans son voisinage, on comprend combien l’erreur est facile avec la tuberculose. Le diagnostic se fait non seulement à l'aide de l’anamnèse, mais il s’appuie

CONGESTIONS PULMONA1HES DES ARTHRITIQUES.

sur le caractère des râles, sur leur peu de variabilité, sur l’intégrité de l'état général, sur l'absence de signes fonctionnels, de sueurs nocturnes, d’amaigrissement, de toux et d’oppression.

La preuve nécroscopique ne fait pas défaut. Bernheim cite plusieurs cas de rhumatisme articulaire pendant lesquels à l’un des sommets se sont manifestés des symptômes de congestion pulmonaire rappelant tous les caractères d’une affection tuberculeuse : diminution de sonorité et affaiblissement du murmure vésiculaire, expiration prolongée et soufflée par places, râles muqueux et sibilants, expectoration muco-sanguinolente. Trois autopsies ont démontré l’absence absolue de tubercules et l’existence d’une congestion pulmonaire simple plus ou moins intense. Sans doute, le diagnostic pouvait être ici établi en raison de la contemporanéité des accidents pulmonaires avec les douleurs articulaires. Mais il est difficile pour les cas où les congestions du sommet surviennent dans les formes abarticulaires du rhumatisme, comme pour le fait suivant que j’ai observé â l'hôpital, et qui a été confirmé à l’autopsie.

Le nommé J..., âgé de cinquante ans, est un homme vigoureux, présentant le faciès arthritique le plus caractérisé : joues colorées avec nombreuses arborisations vasculaires, cou un peu court, système vasculaire développé, tendance aux varices des membres inférieurs, hémorroïdes. Sa sœur a une maladie de cœur, et lui-même a eu plusieurs attaques de rhumatisme articulaire.

À son arrivée, on constate une dyspnée intense, de l’emphysème pulmonaire et aux deux sommets, surtout en arrière, les signes suivants : submatité, râles sous-crépitants 1res nombreux, respiration légèrement soufflante, augmentation des vibrations thoraciques, retentissement de la voix. En présence de ces symptômes et surtout d’hémoptysies abondantes qui surviennent par la suite, et qui se répètent presque tous les soirs, j’établis d’abord le diagnostic de tuberculose pulmo-

naire, et ce n’est qu’en observant davantage le patient que j’ai admis, avec une certaine réserve, le diagnostic de congestion pulmonaire arthritique. Le malade mourut bientôt, et a l’autopsie on ne trouva aucun tubercule dans aucun organe. Les deux sommets pulmonaires étaient le siège d’une congestion intense et étendue jusqu'à la partie moyenne. Le cœur ne présentait aucune altération; les grosses artères étaient légèrement athéromateuses, et il y avait çà et là, dans l'encéphale, quelques anévrysmes miliaires que nous n’avons pas malheureusement cherchés dans les vaisseaux du poumon et (pie nous aurions peut-être trouvés, si nous en croyons les recherches de E. Rollet. Cet auteur a, en eiïet, constaté à la suite d'hémoptysies non tuberculeuses survenant à un âge avancé l’existence d'altérations dans les vaisseaux du poumon : varicosités, dilatations, rigidité et fragilité des parois vasculaires (1).