II. — Variabilité dans les symptômes

1° Conservation de l’appétit. — Ce que je veux démontrer une fois de plus par l'histoire très sommaire de ces quatre malades, c’est qu’au point de vue clinique le cancer de l’estomac n’est pas identique à lui-même. On en a vu qui ont évolué jusqu’à la tin en l'absence de toute anorexie ; tel le malade d’Arnozan, qui conserva son appétit malgré la présence d'une tumeur assez volumineuse et d’une grande cachexie; tel celui de Dujardin-Beaumetz, qui pouvait sans dommage ingérer les substances les plus indigestes. J’ai vu en 1880, avec Peter, un malade (pii présentait depuis plus d’un an presque tous les signes du cancer de l’estomac (sauf la tumeur) et (pii avait conservé, jusque dans les derniers temps de sa maladie, presque tout son appétit, à ce point que le diagnostic fut longtemps douteux.

S'agissait-il de cancers stomacaux évoluant sur un ancien ulcère de l’estomac avec hyperchlorhydrie? Je ne saurais le dire, puisqu'à l’époque où ces faits ont été observés l’analyse du suc gastrique n’était pas suffisamment connue. Il est Huchard. — Consultations médicales, t. lit- D

important d’appeler l'attention sur ces cas anormaux, l’anorexie étant un des symptômes les plus importants du cancer stomacal : 80 fois sur 100, d’après Brinton.

Dans certains cas, très rares à la vérité, le cancer de l’estomac reste à tel point latent qu’il devient une trouvaille d’autopsie, comme il résulte d’un fait observé par Perrin. Il s’agissait d’un homme mort très rapidement d’hémorragie cérébrale et chez lequel on constata l’existence d’une tumeur cancéreuse grosse comme un œuf, intéressant la partie inférieure de l’estomac et le côlon transverse.

La perte de l’appétit marche souvent de pair avec le phénomène de l’ anachlorhjdria sur lequel les premières recherches de Van den Velden, en 1879, ont appelé l’attention. Cependant, l’absence de l’acide chlorhydrique dans la sécrétion gastrique a été trop regardée comme un symptôme presque pathognomonique du cancer de l’estomac. Déjà, en 18-42, Golding Bird avait établi qu’au début il peut y avoir dans les matières vomies des quantités assez élevées d’IICI, et que « celui-ci diminue graduellement en proportion de la perte des forces du malade, (|uc les acides organiques augmentent proportionnellement à la diminution de l'acide chlorhydrique libre ». Puis, Boas a pu constater sa présence 5 fois sur -50 cas de cancer de l’estomac, et le signe de Van den Velden a perdu un peu de son importance, puisqu’on l’a constaté également dans les formes graves de gastrite interstitielle, dans certaines dyspepsies des neurasthéniques, et dans une maladie bien étudiée par Einhorn sous le nom d’ « achylie gastrique (1) ». Nous parlerons de cette dernière affection à propos des faux cancers de l’estomac.

Donc, les dyspepsies anachlorhydriques ne sonl pas toutes d’origine cancéreuse.

2° Cancer sans apparence de tumeur. — Il y a bon nombre

(1) Arnozan, Société anatomique, 1879. — Perrin, Société anatomique, 1854. — Golding Bird, London med. Galette, 1842. — Boas, Deutsche med. Woch., 1892. — Einhorn, Maladies de l'estomac, 1901.

VARIABILITÉ DANS LES SYMPTÔMES

de cancers de l’estomac où il est impossible, jusqu'aux derniers jours de la vie, de sentir la moindre tumeur, et cela en raison soit de son siège au cardia ou encore au-dessous du cardia, à la petite courbure ou à la paroi postérieure, soit de sa nature (cancer en nappe). Cependant, d'après Brinton, celte tumeur se rencontrerait «SO fois sur 100. .le crois beaucoup plus nombreux les faits de cancer gastrique sans constatation de tumeur, si j'en juge par mon expérience et par les observations publiées. L’une d’elles est intéressante, parce qu’elle concerne un cas de mort presque subite à la suite de l’irruption des matières vomies dans le larynx et les bronches.

Chez un homme de quarante-trois ans, on ne constate aucun signe physique évident, aucune tumeur appréciable dans la région stomacale, et l’on arrive dans les derniers jours à formuler le diagnostic de cancer pylorique en raison de vomissements survenus depuis deux mois et répétés à d’assez longs intervalles des repas, des progrès rapides de la cachexie, d’une douleur localisée cà l’épigastre, et de l’induration d’un petit ganglion sus-claviculaire gauche. Pendant une nuit, il fait des efforts pour vomir et rend des matières noirâtres en petite quantité; au bout de quelques secondes, il retombe sur son lit et meurt. La cause de la mort presque subite était due à la pénétration du liquide hémorragique dans le larynx et la trachée. Cet accident est extrêmement rare, puisque, au moment du vomissement, l’occlusion de la glotte est indispensable ; il faut, pour que les matières vomies pénètrent dans les voies respiratoires, qu’une cause quelconque, le besoin de respirer, par exemple, fasse ouvrir la glotte et qu’il se produise une respiration capable d’entraîner les matières dans la trachée (1).

3° Cancer sans douleur. — H y a des cancers qui ne provoquent presque pas ou même pas de douleur , qui ne présentent jamais d’hématémèses, ni de melæna, à peine quelques vomis-

(1) II. Suhmont et Ji Patoih, Annales de médecine scientifique et pratique) 1891.

sements, et la leinte jaune-paille des téguments, sur laquelle on a tant insisté, est loin de se rencontrer toujours.

La douleur a été constatée dans 92 p. 100 des cas par Brinton. Mais elle est variable, le plus souvent peu intense, sourde, continue, rarement paroxystique; sans doute, elle peut, par certains de ses caractères, fortifier un diagnostic déjà posé; mais elle ne suffit jamais à caractériser l’existence d’un cancer. J’ajoute qu’en raison de sa variabilité le symptôme douloureux n'a pas une grande importance pour le diagnostic de cancer gastrique.

Andral cite le fait d’un jeune homme de vingt-deux ans qui, atteint de cette maladie, souffrit cruellement; j’ai observé deux cas semblables où, sans la présence d'une tumeur, on aurait pu croire à une toute autre affection.

Mais assez souvent, surtout à un âge avancé, la douleur est totalement absente. Chez une femme de quatre-vingt-cinq ans, on constate une grande faiblesse avec anémie ; pas de vomissement ni de douleur gastrique, seulement anorexie persistante; elle tombe dans le coma et meurt. Or, il faut savoir que, dans le cancer, le coma est une des terminaisons possibles de la maladie, par suite de l’inhibition cérébrale produite par les toxines cancéreuses.

Souvent il n’y a ni tumeur ni douleur, à peine quelques vomissements. La persistance de symptômes dyspeptiques à un certain âge (de quarante à cinquante ans), les progrès d’une cachexie dont la cause réelle semble ignorée, et l'apparition de l’œdème périphérique ou d’une phlegmatia alba dolens , permettent seuls de formuler le diagnostic de cancer viscéral. « Lorsque, dit Trousseau, vous êtes indécis sur la nature d’une maladie de l'estomac, et que vous hésitez entre une gastrite chronique, un ulcère simple et un carcinome, une phlegmatia alba dolens survenant à la jambe ou au bras fera cesser votre indécision, et il vous sera permis de vous prononcer définitivement pour l’existence d’un cancer. » Ce fait est bien connu ; inutile d'insister. Cependant cette phlegmatia peut se rencontrer dans les gastrites atrophiques,

VARIABILITÉ DANS LES SYMPTÔMES

dans les formes graves d'hyperchlorhydrie permanente, même à la dernière période de l’ulcère de l’estomac.

-4° IIématémkses et vomissements. — Les hematémèses SC rencontreraient dans la proportion de -42 p. 100, d’après Brinton. 11 est probable que ce chiffre doit être plus élevé encore, parce qu'il ne comprend pa s les cas ou des hémorragies peu abondantes ne sont rendues que par l'intestin sous forme de melæna.

D'autre part, les vomissements peuvent faire défaut pendant un temps assez long, surtout lorsque le cancer n’intéresse pas les orifices de l’estomac; mais les vomissements alimentaires ont une importance réelle.

Il est extrêmement rare de voir des végétations cancéreuses rejetées par le vomissement ; un cas de ce genre a été signalé par Albert Mathieu.

Amaigrissement, anémie. — J’ai vu un malade chez lequel l’affection cancéreuse de l'estomac ne se manifestait, en l’absence de tumeur, que par une anorexie peu accusée, seulement par quelques vomissements alimentaires, et surtout par un amaigrissement progressif et rapide, un état anémique 1res marqué, avec sensation de fatigue considérable et de grand anéantissement des forces. Ces différents symptômes, chez un sujet dyspeptique, âgé de cinquante ou soixante ans, survenant sans cause, ont une certaine importance. L’amaigrissement, qui peut atteindre 500 grammes par jour, et cette fatigue particulière ne sont pas toujours en rapport avec l'insuffisance alimentaire, ou avec l'atrophie des masses musculaires, mais plus souvent avec des troubles de nutrition d’origine toxique. Ces seuls symptômes, survenant après cinquante ans, doivent mettre souvent sur ta voie du diagnostic.

Un malade, figé de cinquante ans, dont la santé avait toujours été bonne, h part des douleurs d’estomac dont il souffrait depuis vingt ans, vient consulter Bucquoy pour une

v< lassitude extrême ». Pas de vomissement, mais anorexie et constipation. Deux mois après le début apparent de la maladie, la mort eut lieu par suite d’hématémèses extrêmement répétées, survenues dans les derniers jours de la vie. Le médecin qui le soignait n'a soupçonné qu’au dernier moment la nature de la maladie, surtout caractérisée par une « extrême lassitude ».

Le cancer latent de l’estomac se présente parfois sous la forme anémique , et lorsque survient, à partir de quarantecinq ou soixante ans, sans cause, une anémie profonde caractérisée par une diminution considérable des globules rouges pouvant descendre jusqu’à 1054000, par une diminution notable de la valeur globulaire, par l'augmentation du chiffre des globules blancs (15000 à 23000), on doit chercher l’existence d’un cancer gastrique ou intestinal. Il ne s’agit pas alors d’une anémie post-hémorragique, puisque les hémorragies font défaut et que, d’autre part, elles n’arrivent jamais à déterminer une anémie si accusée ; mais il s’agit d'une véritable destruction globulaire. Cette forme anémique du cancer de l’estomac, dont j’ai vu plusieurs exemples, a été bien étudiée par nombre d’auteurs (1).

6° Cancer dans le jeune âge. — On considère le cancer comme une maladie de vieillesse ou de l’àge adulte ; il n’en est pas toujours ainsi, et cette maladie n’épargne pas le jeune âge. Marc Mathieu a montré qu’elle se présente avant trente ans dans 1 p. 100 des cas. L'anorexie est moins marquée, les hématémèses beaucoup plus rares qu'à un âge plus avancé, la cachexie plus tardive et l’évolution beaucoup plus rapide (en quelques mois). On conçoit alors que le

(I) II.vyem, Médecine moderne , 1807; Presse médicale, 1898; Arck. <le médecine, 1004. — Blanc, Villebrun, La forme anémique du cancer de l’estomac. Thèse de Paris, 1001 et 1004. — Menetrier et Aubertin, Avch. de médecine, 1002. — Sergent et Lemaire, Soc. méd. des hôp'., 1003. — Newton Pitt, The practitioner, 1005. — P. Lereboui.let et Tixter, Cancer latent du ca'cutn à forme anémique (Soc. méd. des hôp., 1008). — Clerc et Gv, Cancer latent de l’estomac à forme anémique (Soc. méd. des hôp., 1909).

VARIABILITÉ DANS LES SYMPTÔMES

cancer soit presque latent et qu'il devienne une simple surprise de l’autopsie. Cependant les douleurs à cet âge prennent parfois un grand caractère d’acuité, comme il résulte d'un fait observé par Andral à l’àge de vingt-deux ans et de deux autres faits dont j’ai été témoin (vingt-neuf cl trente-deux ans).

Cette latence s’observe encore chez les adultes, chez les hommes plus âgés, et Chesnel a signalé plusieurs faits de ce genre où la maladie ne s’est manifestée pendant la vie que par des symptômes gastriques à peine appréciables. La latence s’explique non seulement par l’intégrité des orifices, le siège de la tumeur, l’àge des malades, mais aussi et surtout par l'absence de lésions concomitantes de la muqueuse gastrique rappelant celles de la gastrite atrophique. C’est un point qui n’avait pas échappé à Lebert, comme le démontre le passage suivant : « On est forcé d’admettre que le cancer de l’estomac produit non seulement l’inflammation de la muqueuse dans les endroits où il a son siège, mais quelquefois même dans des endroits assez éloignés sans qu'il y ait eu propagation directe » (1).

7° Durée variable et rémissions. — La durée est variable ; généralement elle n’excède pas vingt-six à trente mois. Cependant l’évolution semble plus rapide chez les enfants, et Beaumetz a cité un fait où la durée s’est prolongée pendant cinq ans. Mais, dans les cas de longue survie, il faut toujours se demander s’il ne s’agit pas de ces cancers qui succèdent parfois à l’ulcère de l’estomac.

J'ajouterai encore que le cancer gastrique n’est pas fatalement progressif dans son évolution, qu’il peut présenter des rémissions d’une durée plus ou moins longue. Ces rémissions, souvent capables de faire douter du diagnostic le mieux établi, sont vraies ou fausses.

( I ) Marc Mathieu, Thèse de Lyon, 1884. — Ciiesnei., Thèse de Paris, 1877. — H. Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses et des affections curables confondues avec le cancer. Paris, 1851. — Dujarliin- Beaumetz, Soc. méd. des hôp., 1885.

Dans le premier cas, elles résultent de la médication, et on peut citer le fait d’une cancéreuse observée par Eichhorst (de Zurich) qui augmenta de 9 kilogrammes en moins d un mois, sous l’influence de lavages gastriques prescrits dans le but de supprimer une source d’auto-intoxications.

Dans le second cas, ces rémissions sont fausses et trompeuses, comme dans le cancer presque infranchissable du pylore, où les vomissements incoercibles et tardifs peuvent disparaître rapidement. On croit à tort à une amélioration réelle, lorsque le ramollissement et l’ulcération de la tumeur ont rendu à l'orifice pylorique sa perméabilité au point de crémone véritable incontinence du pylore. La preuve qu’il s’agit d’une rémission fausse, et que la suppression d’un symptôme ne signifie pas toujours amélioration, c’est qu’à partir de cette époque, et après un temps d’arrêt variable, les symptômes prennent souvent une plus grande intensité et une gravité plus sévère. D'après Ebstein, l’incontinence pylorique se traduit alors parfois par un météorisme abdominal considérable dû à la pénétration des gaz gastriques dans l'intestin à la faveur delà béance de l’orifice pylorique.

<S° Complications infectieuses. — L’ulcération du cancer peut être le point de départ de complications infectieuses secondaires : gastrites phlegmoneuses, pleurésies, pneumonies, péricardite purulente, endocardite végétante, néphrites, arthrites suppurées, abcès du foie, méningite, pyléph lébi te, thrombose de la veine porte. 11 en résulte des accidents divers et un étal fébrile plus ou moins accusé, qui peuvent détourner le clinicien du vrai diagnostic.

La perforation de l’estomac avec pleurésie suraiguë consécutive est d’origine infectieuse ; elle a été signalée dans une observation ancienne . Les gastrites phlegmoneuses ont été étudiées par Glaser et Mintz. Voici quelques autres faits de complications infectieuses : phlébites multiples, embolie cérébrale, vaste escarre du sacrum, abcès de la paroi ventriculaire gauche (Kelsch), pleurésie purulente et pneumo-

VARIABILITÉ DANS LES SYMPTOMES

thorax (Stone) ; péri-adénite suppurée cl fistule œsophagienne (P. Ollivier) ; pleurésie et péricardite suppurée, gangrène pulmonaire (Chappet) ; péritonite avec ascite (Hanot) ; pyléphlébite intra-hépatique (Achard) (1). On a cité encore l'observation fort intéressante d'un cancer de l’estomac à forme hépato-gangreneuse, dans laquelle, au cours d’un carcinome du pylore, survint une gangrène du lobe gauche du foie dans sa presque totalité (2).

9° Mort pmi thrombose cardiaque et forme cardiaque. — Voici un fait intéressant que je n'ai trouvé signalé nulle part ; il peut servir de contribution à l’étude des causes de la mort dans les maladies, vaste su jet que j’ai déjà étudié pour une faible part dans ma thèse inaugurale en 1872 au sujet de la variole, et dans les thèses de plusieurs de mes élèves sur d’autres affections (3).

Un malade atteint de cancer de l’estomac latent vient succomber dans mon service à des accidents de thrombose cardiaque avec symptômes asphyxiques et dyspnéiques terminés par une embolie pulmonaire. Naturellement, on croyait ce malade atteint d'une affection du cœur. Or, celle-ci était secondaire, elle était due à l’état d’atrophie et de dilatation du cœur que l'on trouve très souvent dans la plupart des cachexies, d’où la production de la thrombose cardiaque et de l’embolie pulmonaire consécutive. — Je viens d’observer (1903) un fait absolument semblable au cours d’un cancer primitif du foie.

(1) Contour, Soc. anal.. 1840. — Glaser, Berl. /clin. Woch., 1883. — Mintz, Deutsch. Arch. f.klin. Med., 1892. — Kelsch, Soc, méd.des hôp., 1887. — Stone, P/iil.rned. Times, 1889. — P. Ollivier, Normandie méd., 1891. — Chappet, Lyon méd., 1894. — Hanot, Des suppurations dans le cancer (Presse méd., 1895). — Achard, Suc. méd. des hôp., 1893. — Gérard de Bessé, Dos formes septiques du cancer de l’estomac. Thèse de Paris, 1890. — A. Quentin, Accidents pleuro-pulmonaircs au cours du cancer de l’estomac. Thèse de Paris, 1900.

(2) Gilbert et Lippmann, Soc. méd. des hôp., 1903.

(3) Huchard, Étude sur les causes de la mort dans la variole. Thèse de Paris, 1872. — S. Niquet, Étude sur les causes de la mort dans la phtisie pulmonaire chronique. Thèse de Paris, 1878. — Legros, Causes de la mort rapide et soudaine chez les goutteux. Thèse de Paris,

Dans la thèse de Chesnel, une « forme cardiaque» du cancer gastrique est décrite. Or il s’agit plutôt de l’histoire de cinq erreurs de diagnostic. Dans la première observation, la malade, âgée de soixante-dix-huit ans, avait trois maladies à la fois : insuffisance mitrale et bronchite emphysémateuse diagnostiquées, cancer de l’estomac et du cæcum méconnu pendant la vie. Dans la seconde observation, mort par péricardite purulente au cours d'un cancer latent de l’estomac. Dans les troisième et quatrième observations, symptômes obscurs d’affection cardiaque avec œdème des membres inférieurs et ascite. Enfin, dans la dernière, signes d’une prétendue hypertrophie simple du cœur sans lésions d’orifices et hématémèse terminale qui fait songer alors au carcinome. Mais une hémorragie intestinale peut être due à l'affection cardiaque, au rétrécissement mitral par embolie d’une des artères mésentériques, et, si le malade est atteint en même temps d’un cancer latent, on comprend que la production d’un melæna dans un cas aussi complexe n'est pas faite pour lever tous les doutes. J'ai observé un fait de ce genre.

10° Hérédité dans les lésions, hérédité dans les organes. — Pour affirmer le diagnostic de cancer de l’estomac, on peut se demander s’il est nécessaire d’appeler encore à son secours l’infinencedc I hérédité. Or, celle-ci ne doit être que rarement invoquée pour celle maladie. On cite bien l'histoire de Napoléon 1er qui succomba à cette affection ainsi que son père et une de ses sœurs. Mais il convient, dans cette question, de distinguer deux choses : Y hérédité dans les lésions et Y hérédité dans les organes . Comme exemple de la première, il suffit de rappeler les faits si fréquents et si connus d’un père qui meurt de tuberculose pulmonaire et d’un fils atteint dans le jeune âge d'une tuberculose méningée, d’une mère qui succombe au cancer de l’utérus et dont l’un des enfants meurt plus tard d'un carcinome gastrique.

Comme exemple de la seconde, vous avez le fait de cette dyspepsie tenace sine materid qui tourmente pendant presque

VARIABILITÉ DANS LES SYMPTÔMES

toute son existence le fils d'un père qui a succombé au cancer de l’estomac. On aurait donc tort de s’appuyer sur les antécédents héréditaires pour affirmer (pie cet état dyspeptique est de nature cancéreuse. Les ascendants de ce dernier malade lui ont transmis une certaine faiblesse d’un organe, vulnérabilité particulière du tube digestif, mais pas autre chose.

Ces quelques exemples montrent que le diagnostic du cancer de l’estomac n'est pas toujours chose facile, et cela malgré la diminution ou la disparition de l’acide chlorhydrique dans la sécrétion gastrique (puisque l'hypochlorhydrie et l’anachlorhydrie ont été observées dans d’autres maladies), malgré la diminution de l'urée ou des phosphates dans les urines, laquelle n’est pas autre chose qu’un signe de dénutrition spéciale à quantité d’états morbides, malgré l'état de leucocytose sanguine que quelques auteurs ont cru pouvoir attribuer à la présence de cancers viscéraux, malgré l'existence des adénopathies à distance que l’on peut rencontrer dans la syphilis et la tuberculose, et qui sont parfois absentes dans la carcinose.

Non seulement, de par cette variabilité dans les symptômes il est possible de méconnaître l’existence d’un cancer de l'estomac ; mais, comme le fait est arrivé aux médecins les plus éclairés, on peut croire, ainsi (pie je vais le démontrer, à un cancer qui n'existe pas.

FAUX CANCER DE L’ESTOMAC

I. Définition. — Deux variétés : avec tumeur ou sans tumeur. Deux cas historiques de Taux cancer.

II. Faux cancers avec tumeur. — lü Tumeurs à l’eslomac : a, gastrite scléreuse (linitis plastique, dégénérescence fibroïde de l’estomac, sorte de cancer du tissu conjonctif pour quelques auteurs : périgastrique ou péritonite péri -stomacale); b , indurations inflammatoires ; c, syphilorne de l’estomac. Trois formes île syphilis gastrique: gastrite chronique, ulcère rond, tumeur pseudo-cancéreuse. Exemples de syphilis gastriques guéries par l'iodure de potassium et le mercure. — 2° Tumeurs au voisinage de l’estomac : a, tumeurs formées par la vésicule biliaire (hydropisie, lithiase, cholécystite avec péritonite partielle). Lnbes flottants du foie; b, corps étrangers et tumeurs stercorales de l’intestin ; c, sténose pylorique dure due à un lobule pancréatique aberrant.

III. Faux cancers sans tumeur, avec cachexie. — 1° Hyperchlorhydrie paroxystique et yastrosuccorrhée. — 2° Achylie gastrique. — 3° Anorexie hystérique et dyspepsies nerveuses. Rétrécissements spasmodiques du cardia et du pylore chez les neurasthéniques et les hystériques (pylorisme hystérique).