II. — Faux cancers avec tumeur

Le siège est au niveau de l'estomac ou en dehors de lui.

I. Tümeurs a l’estomac. — C’est Andral (pii le premier a distingué du cancer de l’estomac certaines gastropathies à l'occasion desquelles un pronostic grave avait été porté.

« Souvent on a méconnu la véritable nature des altérations auxquelles donnait lieu l'hypertrophie d’une ou de plusieurs tuniques de l’estomac et des intestins ; on a regardé, par exemple, comme des tissus nouveaux, développés de toutes pièces au scindes parois gastro-intestinales, ces parois mêmes, simplement hypertrophiées dans un simple épaississement du tissu sous-muqueux ; autant aurait valu donner ce nom à l’épaississement du tissu cellulaire (pii entoure d’anciens ulcères cutanés ou à l’induration qui, dans certaines maladies du poumon, frappe le tissu cellulaire interlobulaire. » ajoutait que l’hypertrophie conjonctive se localise le plus souvent au pylore et qu’elle ressemble d’autant plus au cancer qu’elle a pour résultat de rétrécir l'orifice pylorique.

a) Gastrite scléreuse hypertrophique. — Celle affection, entrevue par Andral, puis signalée par Cruveilhier dans ses

FAUX CANCER DE L’ESTOMAC

deux formes, généralisée ou diffuse, circonscrite ou partielle, a etc bien décrite par JBrinton sous le nom de /inilts plastique ou inflammation cirrhotique de l’estomac. Plus tard (en 1869) Ilabershon, qui décrit une dégénérescence fibroïde de l’estomac, parle d’une maladie fibreuse du pylore dont Quain et Wilks ont ensuite donné de bons exemples.

Plus près de nous, cette question fut reprise par Ilanot et Gombault. Après avoir étudié les mêmes faits sous le nom de « gastrite chronique avec sclérose sous-muqueuse hypertrophique et rétropéritonite calleuse », ils ont démontré que cette dernière complication, intéressant parfois le hile hépatique, pouvait amener la compression de la veine porte, d ou l'ascite (1). Parfois il existe en même temps sur la muqueuse quelques exulcérations capables de donner naissance à des vomissements marc de café. L’aspect macroscopique représente celui du cancer ennappe,et on amême soutenu la nature cancéreuse delà sclérose hypertrophique sous-muqueuse de l'estomac, qui était assimilée aune sorte de cancer conjonctif. Enfin Wilks a cru àl’origine péritonéale de la maladie, ce qui peut être vrai dans certains cas depérigastrite (ou péritonite péri-stomacale) devenant ainsi une nouvelle cause de production de tumeur.

Quoi qu’il en soit, dans cette maladie, rare à la vérité, mais réelle, la présence d’une tumeur au niveau de l'orifice pylorique, l'existence de vomissements tardifs et abondants par suite d’une sténose de cet orifice, la production possible de légères gastrorragies peuvent conduire à l’erreur.

Dans scs Cliniques, Trousseau cite l'exemple d’un homme de cinquante ans (pii, atteint de vomissements alimentaires, avait maigri de 50 livres depuis trois mois ; il avait des vomissements de suie délayée et une induration diffuse qui imposèrent le diagnostic de carcinome stomacal. A l'autopsie, on trouva un estomac dont les parois atteignaient par places

(1) IIanot et Gombault, Arch. de pkysiol., 1802. — Garret, Thèse de Lyon, 1892. — Buet et Paviot, Revue de méd., 1894. — Lyonnet, Lyon méd., 1897. — Brissaud, Sem. méd., 1900. — OEttinger, Sein, méd., 1902. — Hoche, Revue de méd., 1903, — Mouriouand, Linite plastique du pylore [Lyon méd., 1907),

FAUX CANCERS AVEC TUMEUR

- centimètres d’épaisseur ; sa surface interne présentait un aspect particulier rappelant celui d’une vessie longtemps affectée de catarrhe chronique. L’examen de cette pièce anatomique fit constater une hypertrophie fibreuse avec destruction totale de la muqueuse, mais sans cancer. Trousseau rapproche cette observation de celle d’un autre malade arrivé à un état do cachexie profonde, avec feinte jaune-paille, anorexie et vomissements à chaque tentative d’ingestion alimentaire. Il porte le diagnostic de cancer de l’estomac, et il ajoute : « Le diagnostic établi entraînait l’aveu de mon impuissance cl me condamnait à l’abstention de toute médication sérieuse, puisque l’expérience ne nous dit que t rop combien nos e (forts sont inutiles dans des maladies aussi incurables, combien même une intervention trop énergique est nuisible. Le seul espoir qui me restait était que je m'étais trompé ! » Il avait commis, en effet, une erreur de diagnostic, et par un traitement des plus simple, en cinq mois, le malade sortait guéri de l'hôpital.

Sans doute, on peut contester la valeur de ces observations à une époque où l’examen histologique n’était pas pratiqué dans toute sa rigueur. Mais les faits étudiés par Gombault etllanot, d’autres faits encore répondent à cette objection.

Ainsi, Teissier (de Lyon) rapporte en 1884 l’histoire d'un homme de cinquante-cinq ans, alcoolique, atteint de gastrite chronique avec parois stomacales considérablement hypertroph iées. Durand-Fardel a observé un homme de cinquantetrois ans avec ascite, empâtement de la région épigastrique, anorexie, amaigrissement, mais sans vomissements. On songe naturellement à un cancer, et l’autopsie ne permet de constater qu’une sclérose hypertrophique de l’estomac.

Voici encore l’histoire d’une dame de cinquante-quatre ans souffrant depuis deux ans d’anorexie, de digestions lentes avec vomissements, qui, à plusieurs reprises, avaient contenu du sang noir; elle présentait une teinte jaunepaille et avait beaucoup maigri» Par la palpation, Charrin

FAUX CANCEIl DE L’ESTOMAC.

avait senti l'estomac très épaissi sans nodosités. Cette malade fut examinée par un grand nombre de médecins à Lyon et à Paris, et tous portèrent le diagnostic de cancer stomacal. Ce diagnostic parut meme confirmé par 1 apparition d'une phlegmatia alba dolens, qui se déclara au membre inférieur droit. Cependant, en dépit de ces symptômes alarmants, cette malade fut considérablement améliorée par un traitement des plus simple, et elle était encore vivante et en bon état sept ans apres le début des accidents.

Dans Y artériosclérose, le processus scléreux peut s’étendre à l’estomac et déterminer une gastrite interstitielle, maladie très voisine de celle qui vient d’être sommairement décrite, si même elle n’est pas identique. J’ai cité deux exemples de ce genre dans mon Traité des maladies du cœur. L’un est relatif à un artérioscléreux à l’autopsie duquel on trouva, en outre des lésions scléreuses dans presque tous les organes, une gastrite avec épaississement considérable des parois, surtout au niveau de la région pylorique. Or, pendant la vie, j’avais constaté l’existence d'une tuméfaction mal limitée dans cette région, et, comme il y avait des troubles digestifs accusés, avec vomissements abondants et fréquents, comme le malade était très amaigri et paraissait anémié, j’avais pendant plusieurs mois agité la question d’un cancer stomacal.

Il en fut de même pour un malade atteint de néphrite interstitielle qui présentait une induration pylorique depuis dix ans. Il succomba à une hémorragie cérébrale, et l'autopsie ne fit constater qu’une induration scléreuse du pylore, sans cancer.

Dans scs Cliniques, Rendu a cité un fait semblable. Une femme de quatre-vingts ans souffrait, depuis dix ans, d’une dyspepsie d’autant plus suspecte (pie Ton constatait l’existence d’une induration pylorique. Néanmoins, l’état général restait bon. Or, depuis quelques années, on avait vu se manifester tous les signes d’une artériosclérose diffuse avec

FAUX CANCERS AVEC TUMEUR

insuffisance aortique et néphrite interstitielle. II n'est pas douteux que l’induration pylorique ne lut provoquée par une sclérose d'origine vasculaire.

D'autres fois, on ne constate pas de tumeur gastrique au cours de la sclérose cardio-rénale ou de la néphrite interstitielle ; mais, dans cette dernière maladie, les hémorragies sont fréquentes (épistaxis, hémorragies stomacales, intestinales, pulmonaires, cérébrales), et des hématémèses survenant à la période ultime de ces affections, à la période de cachexie artérielle, caractérisée souvent par un amaigrissement considérable et rapide sur lequel j'ai appelé l'attention dans mon Traité des maladies du cœur, peuvent faire croire à un ulcère ou même à un cancer de l'estomac. J’ai observé un fait de ce genre.

Sans doute, dans tous les cas, la longue durée de l'aflection, la conservation d'un bon état général ont été, par la suite, les indices d'un diagnostic exact ; mais, au début, l'hésitation a pu être très grande.

D'après Bouveret, les éléments du diagnostic différentiel delà liait is plastique avec le concerne sont pas suffisants pour éviter sûrement l'erreur. Dans la première maladie, la durée est plus longue, et s’il existe une tumeur, celle-ci est plus diffuse, plus uniforme, moins bosselée ; les ganglions extérieurs sont indemnes ; quant au chimisme stomacal, il ressemble beaucoup à celui du cancer. Si le diagnostic est difficile, il n'est pas inutile de faire remarquer que la gastrite hypertrophique est une maladie très rare.

b) Indurations inflammatoires. — Je ne parle (pic pour mémoire de la rétraction de l’épiploon formant tumeur dans la péritonite tuberculeuse, de la sténose pylorique par calculs biliaires avec péricholécystite, des ulcères de l’estomac, du pylore ou du duodénum, (pii peuvent former tumeur de plusieurs manières : par induration inflammatoire des bords de l'ulcération, par péritonite circonscrite. L’erreur a été d'autant plus commise que l'ulcère stomacal Huchahd. — Consultations médicales, t. III. 20

FAUX CANO ER DE L’ESTOMAC

s’accompagne parfois de vomissements de sang noirâtre non rutilant et qu'il peut aboutir à un véritable état cachectique. Ces faits sont trop connus pour (pie j’insiste davantage.

c ) Syphilome de l'estomac. — La syphilis de l’estomac, signalée par And rai des 1834, puis par Brinton, Capozzi, Fournier, Galliard, Dieulafoy, ne commence à être bien connue que depuis quelques années, et cependant un grand intérêt pratique s’attache à cette question.

La syphilis gastrique se présente sous les trois formes : de gastrite chronique, d’ulcère rond, de tumeur pseudo-cancéreuse. C’est la dernière qui nous intéresse aujourd'hui. Voici plusieurs exemples :

Un homme de trente-cinq ans, ayant eu la syphilis en 1880, présente à partir de l’année 1891 un amaigrissement progressif avec digestions lentes et difficiles, douleurs stomacales sans vomissements. Son médecin, le ])*' Dubuc, constate dans la région épigastrique, au-dessous de l’appendice xiphoïde, une large plaque indurée de la dimension de la paume de la main avec saillie dure à la surface, du volume d’un œuf de pigeon ; cette plaque occupe la paroi stomacale ; elle ne dépend pas du foie, dont elle est séparée par une légère zone de sonorité. En raison des antécédents syphilitiques, de l’àge du malade, on écarte le diagnostic de cancer, et on se rattache à la possibilité d’une infiltration gommeuse de la paroi gastrique. Le traitement antisyphilitique (pilules de Sédillot et iodure de potassium à dose élevée) fit disparaître complètement la tumeur, et, lorsqu’on eut l’occasion de revoir le malade quatre ans plus tard, on le retrouva en excellente santé.

Deux faits semblables de guérison ont encore été signalés par Einhorn. Un autre, qui paraît presque invraisemblable, a été raconté par Freeman Ward. 11 s’agissait d’un homme de trente-huit ans, souffrant depuis longtemps de l’estomac (dyspepsie très accusée, douleurs, hématémèses, vomissements marc de café, émaciation, imminence de mort par

FAUX CANCERS AVEC TUMEUR

inanition ; pas de tumeur gastrique appréciable). On se décide à une intervention chirurgicale, et l’on trouve le pylore occlus par une tumeur du volume d’une orange ; vu l’état du malade, on se contente de pratiquer une gastroentérostomie, en remettant une opération plus radicale à des temps meilleurs, et l'on prescrit empiriquement de l’iodure de potassium. En quelques semaines, grande amélioration, augmentation de poids. Six semaines plus tard, on ouvre à nouveau l’abdomen, et bonne trouve plus trace de tumeur.

Je laisse la parole à Fournier pour deux observations (1) :

« Un de mes clients, que j’avais traité pour la syphilis, revient me trouver à propos de troubles gastriques vraiment sérieux. A l’examen de l’estomac, je constate d’une façon non douteuse l’existence d'une tumeur siégeant au niveau du pylore, tumeur qui me donne tout à fait l’impression d'un cancer. Toutefois, me rappelant les antécédents du malade, je prescris (certes bien moins par conviction que par prudence) un traitement spécifique, consistant on frictions mercurielles et iodure de potassium. Je ne revois plus le malade de quelques mois, si bien que je le croyais mort; mais un jour, quel n’est pas mon étonnement de le retrouver en pleine santé et notamment guéri, absolument guéri de ses troubles gastriques! Quant à la tumeur, il n’en restait pas l’ombre.

« En septembre dernier, un vieil ami (soixante et onze ans) vient me trouver tout chagrin : « Il parait, me dit-il, (pie j’ai « une tumeur à l’estomac (sans doute un cancer, quoiqu'on ne

(!) Andral, Clin. méd,. 183», t. IL — Brinton, Diseuses of lhe stomach. London, 1864. — Capozzi, Morgagni, 1867. — Gauliard, Syphilis gastrique et ulcère de l’estomac ( Arch . de méd.. 1880). — Goüzot, Thèse de Bordeaux, 1886. — Bittner, Cenlralhl. f. allij. Pat h., 1864. — Keser, Brit. rned. Journ., 1861. — Dieulafov, Acad, de méd., 1897-1868. — Fi.f.xner, Amer. Journ. of lhe med.se., 1868. — Dcbuc, France méd. , 4898. — Bàylac et Chamayoü, Écho méd. de Toulouse, 1601. — Einhorn, P/iilad. rned. Journ., 1600. — A. Fournier, Acad, de méd., 1898. La. syphilis, 1871-1603. — Freeman Ward, New York Ac. of rned., 1600. — P. Barbier, Syphilis de l’estomac. Thèse de Paris, 1604. — Pater, Thèse de Paris, 1906.

FAUX CANCER DE L'ESTOMAC

« me l’ait pas dit) et qu’il faut m'ouvrir le ventre pour m’ente lever cette tumeur. Du moins on me l’a conseillé; vois « donc cela. » J’interroge le malade : troubles gastriques très accentués, et notamment troubles accusant un certain degré de sténose pylorique. J’examine et je trouve, en effet, une tumeur facilement accessible (en raison de l’amaigrissement), siégeant d’une façon très exacte à la région pylorique, dure, de la forme et du volume d'une belle mandarine. Bref, je l’avoue, je suis conduit malgré moi au diagnostic de cancer , et je n’aurais pas été loin d'accepter l’intervention chirurgicale proposée, sans un souvenir qui me traverse l’esprit. Mon ami est un ancien syphilitique; il a eu la syphilis il y a vingt ans et ne s’en est qu’incomplètement traité, à la façon des gens du monde, c’est-à-dire très bien au début et mal ensuite. Pourquoi donc cette tumeur ne serait-elle pas un produit de la syphilis? Conséquemment, je demande un sursis d’un mois avant de discuter l’opportunité d’une opération, et je propose de consacrer ce mois à un essai de traitement spécifique. On accepte, et ce traitement est institué (frictions mercurielles et iodure de potassium). Résultat : deux mois après, atténuation notable des troubles gastriques et diminution appréciable de la tumeur; en janvier, les fonctions de l’estomac sont presque rétablies, et la tumeur a subi un retrait nouveau ; bref, en avril, retour à la santé et disparition absolue de la tumeur.

« De tels faits ne comportent pas de commentaires. 11 suffira d’en tirer l’enseignement qui en ressort d’une façon évidente, à savoir : Que la syphilis est susceptible de produire des tumeurs gastriques qui , de pur elles-mêmes, comme de par les symptômes qui en résultent et l'évolution qu elles affectent , peuvent absolument simuler le cancer de cet organe. »

D’autres faits semblables ont été signalés, et il a été démontré que les manifestations gastriques de la syphilis sont variées : érosions hémorragiques, ecchymoses de la muqueuse stoma-

EAUX CANCERS AVEC TUMEUR

cale, infiltrations gommeuses de la sous-muqueuse, plaques gommeuses, gommes circonscrites, ulcérations gommeuses, cicatrices d’ulcères gommeux.

Ces observations me remettent en mémoire l’histoire d'un homme de cinquante ans que j ai vu il y a quinze ans. Il présentait alors tous les symptômes d’un cancer de l’estomac au voisinage du pylore, avec tumeur grosse comme deux amandes, amaigrissement très notable, vomissements alimentaires et hémorragiques, état cachectique très accentué. De lui-même et sans me consulter alors, il se soumit au traitement antisyphilitique dans toute sa rigueur, que je continuai ensuite, et quelle ne fut pas ma stupéfaction en constatant la disparition de la tumeur après quatre mois de cette médication ! L’observation ne fut pas publiée alors parce que je pensai avoir commis une erreu. et crus qu’il s’agissait simplement d’une fausse sensation de tumeur.

Dans ces cas, le traitement est tout indiqué : iodure de potassium en solutions très diluées; administration du mercure en frictions ou en injections sous-cutanées. La voie hypodermique est préférable pour laisser autant que possible l’estomac au repos el pour ne pas l'irriter par divers médicaments.

II. Tumeurs au voisinage de l’estomac. — a) Tumeurs formées par la vésicule biliaire. — Ilydropisie, lithiase, cholécystite avec péritonite partielle, etc., peuvent en imposer pour le diagnostic d'un cancer du pylore. Assurément, la vésicule biliaire est située normalement plus à droite; mais cette différence de siège ne suffit pas le plus souvent.

J'ai vu à l’hôpital Bichat un homme de cinquante ans qui présentait depuis deux ans, un peu en dehors de la région pylorique, une tumeur bosselée qui fut prise pour un cancer de l’estomac. On pratiqua la laparotomie, et l’on vit qu’il s’agissait d'une vieille cholécystite avec adhérences péritonéales.

FAUX CANCER DE L'ESTOMAC

Un malade de Teissier (de Lyon) présentait une induration pylorique très accusée avec vomissements fréquents. On crut à un cancer. Or cel te tumeur disparut un jour, après l'expulsion d'un calcul gros comme une amande.

Pour mémoire, je ne fais (pie ment ionner toutes les tumeurs, cancéreuses ou autres, (pic l'on peut constater au voisinage de l’estomac r cancer de la vésicule biliaire qui peut être primitif, cancer de l’ampoule de Vater, tumeurs circonscrites du foie, péritonites localisées, etc.

J'ai vu une malade qui présentait au niveau de la vésicule biliaire une tumeur que divers observateurs rapportaient à un cancer du pylore; elle mourut accidentellement, et l'on trouva simplement une tumeur constituée par la fabulation du foie due à l'action prolongée du corset. Ce fait se rapproche de ceux des lobes flottants du foie caractérisés par l’existence d’une masse de tissu hépatique plus ou moins volumineuse formant tumeur et souvent rattachée à l’organe par un pédicule plus ou moins épais. Sans doute, ces lobes flottants siègent le plus souvent à droite de la vésicule biliaire; mais, comme ils sont mobiles, on peut les trouver un peu partout dans la cavité abdominale et même à la région épigastrique. 11 s’agit là parfois de déformations congénitales, ou encore de déformations causées chez les femmes par la pression continue d’un corset trop serré; mais souvent aussi, comme E. Schwartz le fait remarquer, il y a toute une catégorie de lobes flottants liés aux lésions lithiasiques de la vésicule biliaire et constitués par des languettes de tissu hépatique adjacentes à la vésicule. Ils lorment des tumeurs de volume variable, de consistance parfois dure et comme sclérosée, avec surface lisse et quelquefois bosselée, comme von Hacker en a cité quelques exemples, et parfois même ils sont accompagnés de troubles fonctionnels tels que vomissements répétés et douleurs gastriques. C’est une affection très rare sans doute, mais à laquelle il faut songer encore, comme on l'a vu pour notre

FAUX CANCERS AVEC TUMEUR

malade, au sujet de laquelle on avait agité les deux diagnostics de tumeur biliaire ou de cancer du pylore (1).

Dans la lithiase biliaire, il y a souvent une dyspepsie opiniâtre avec dégoût profond pour tous les aliments et surtout pour la viande, avec amaigrissement et teinte cachectique. On a même observé des hématémèses qui peuvent être attribuées, en l'absence d’ictère, à l’action traumatique exercée sur la muqueuse du canal cholédoque par des aspérités du calcul. Dans ce cas, le sang rellue dans l’estomac, comme on peut le voir pour la bile, comme on le voit encore dans les cas d'ulcère du duodénum, où le sang épanché passe de ce dernier organe à travers l’orifice pylori que. Peut-être faut-il invoquer encore un autre mécanisme et admettre l’existence de véritables poussées congestives de la muqueuse gastrique, comme Murchison en aurait signalé dans l’intestin des lithiasiques. A ce propos, Rendu cite encore l'observation intéressante d’une colique hépatique accompagnée d'une abondante gastrorragie.

Tous ces faits sont rares et même exceptionnels ; mais il ne faut pas oublier que rien ne ressemble plus à la dyspepsie cancéreuse que la dyspepsie d’origine biliaire, et, lorsqu’une tumeur est constatée au niveau de l'orifice pylorique, on conçoit (pie le diagnostic puisse rester longtemps douteux. Cependant il faut rappeler que la dilatation de l'estomac est un phénomène habituel de la sténose pylorique, tandis qu’elle est relativement rare et moins prononcée dans les affections biliaires.

Enfin une sténose pylorique peut être due à un lobule pancréatique aberrant. Dans ces cas assez rares, surviennent des vomissements répétés, des crises douloureuses pénibles (2).

b) Corps étrangers et tumeurs stercorales de l'intestin.

(1) Von 11 vcker, Wien. mecl. Woch., 1880. — Pichevin, Coexistence d'un lobe flottant du foie et d’un rein mobile [Progrès méd.. 1888). — Terrier, Progrès méd., 1888. — Faure, Duvernoy, Thèses de Paris, 1892 et. 1898. — Terrier et Auvray, Revue de chir., 1897. — Trêves, On ptosis of tlie liver and tlie lloatinglobe ( Lancet , 1900). — E. Schwartz Chirurgie du foie. Paris, 1901.

(2) Reynier et Masson, Acad, de méd., 27 juillet 1909.

FAUX CANCER UE L’ESTOMAC

— Voici maintenant un fait presque unique dans la science, relaté par Delore (de Lyon) : Un malade très amaigri, atteint de vomissements incessants, présentait une tumeur à la partie inférieure de l’épigastre. Celle-ci, qui avait été prise pour un cancer, disparut rapidement après l’expulsion de fragments, de charbon de Belloc qui s’étaient enehatonnés dans un diverticule stomacal.

Enfin il est à peinebesoin de mentionnerles pseudo-tumeurs stercorales. Pour que des cliniciens de la valeur de Trousseau et de Barth aient pu s'y tromper, il faut bien admettre que l’erreur est possible.