II. — Étiologie

A. — Causes prédisposantes.

1°Age. — La lithiase biliaire est une maladie deïdge mûr; elle est rare dans l’enfance. Lieutaud en a rapporté un exemple chez le nouveau-né, Portai deux autres ; mais ce ne sont là que des exceptions, comme le démontrent quelques faits au nombre d’une douzaine, parmi lesquels, outre ceux de Lieutaud, Portai, Cruveilhier, Yalleix, Bouisson, Fauconneau- Dufresne, il y a lieu de mentionner deux plus récents: A l'autopsie d’un enfant âgé de douze jours, présentant un ictère très prononcé, Cuflèr constate une oblitération complète des canaux cholédoque etcystique par des calculs. Chez un enfant de trois mois, atteint d'ictère dès le premier mois de sa naissance, Dunbar Walker voit survenir une colique hépatique suivie de l’expulsion intestinale de trois gros calculs de cholestérine. Chez les tout jeunes enfants, on n’a pu en réunir jusqu’ici qu’une trentaine de cas, et sur ce nombre la cliolélithiase resta complètement latente environ 18 fois (1).

Sur 558 cas de coliques hépatiques recueillis par Cyr, voici leur répartition d’après les âges :

De 1 à JO ans 2 cas.

De 11 à 20 — 18 —

De 21 à 30 — 208 —

De 31 a 40 — 185 —

De 41 à 50 — 91

De 51 à 00 — 48 —

Au-dessus de G0 ans 6 —

Pour la lithiase biliaire, voici un tableau comparatif des

(1) Liectaud, Historia anatomico-medica, 1TG7. — A. Portai., Observations sur la nature etle traitement des maladies du foie. Paris, 1813. — Cruveilhier, Anat. pathol., 1849. — Yalleix, Clin, des nouveau-nés, 1838. — Bouisson, Thèse de Montpellier, 1843.— Fauconneau-Dufresne, La bile et ses maladies. — Cuffer, Soc. anat., 1877. — Dunrar Walker" lïrit. med. Journ.. 1882.

ETIOLOGIE.

âges, qui a été dressé par Recklinghausen ; il s’appuie sur 1 150 autopsies :

Age. Autopsies. Calculs. P. 100.

0 à 20 ans 82 2 lois. 2.4

61 ans et plus 258 65 — 25,2

Sur un millier de cas, Harley donne la statistique suivante relative à la fréquence de la cholélitliiase d’après l’àge : 750 audessus de quarante ans ; 200 entre trente et quarante ans ; 40 entre vingt et trente ans; 10 au-dessous de vingt ans.

Il en résulte que les coliques hépatiques ont leur maximum de fréquence de vingt à quarante ans, et cependant, dans les hôpitaux de vieillards, rien n'est plus commun que de rencontrer aux autopsies des calculs biliaires qui n’ont donné lieu à aucun symptôme de colique hépatique pendant la vie. La fréquence de la lithiase à un âge avancé s’explique par le ralentissement des actes nutritifs; la rareté de la colique hépatique s’explique par la tolérance plus grande des canaux biliaires et de la vésicule devenus moins contractiles en raison de leur pauvreté en libres musculaires. 11 faut beaucoup de lithiase chez les vieillards pour produire quelques symptômes douloureux, à peine une sensation d’endolorissement vague dans les régions hépatique et épigastrique ; il suffît, chez les jeunes et chez les adultes, de peu de lithiase, sous forme de grains de millet ou de matière sablonneuse, et, comme le disaient déjà Vésaleet Morgagni, d’une lithiase sous forme de boue biliaire, pour donner naissance meme à de violentes crises douloureuses (1).

La latence de la lithiase biliaire a été signalée parles auteurs anciens, et Cruveilhier s’exprime ainsi à ce sujet : « .l'ai vu un nombre prodigieux de cas dans lesquels la vésicule était

(i) Le cheval et les animaux de l’espèce bovine ont souvent delà lithiase, et ils rendent des calculs sans symptômes douloureux.

32 i LITHIASE BILIAIRE ET COLIQUE HÉPATIQUE.

remplie de concrétions sans (pic les malades eussent accusé le plus léger symptôme du côté de cet organe ». Avant lui, Pujol donnait ainsi son opinion: « 11 est à parier que sur cent individus, d’hommes ou de femmes, pris sans choix et au hasard, il doit s’en trouver pour le moins quatre qui, sans s’en douter et malgré toutes les apparences d’une bonne santé, ont dans leur vésicule quelque pierre biliaire cachée ». Il ajoute <pie parfois cctle latence est due à une communication accidentelle entre la vésicule et le duodénum, de sorte que « les concrétions biliaires pourraient sortir de leur vésicule et parvenir aux intestins, sans aucun accident de colique hépatique ».

2U Sexe. — Les coliques hépatiques sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes, dans la proportion de 4 pour 1. La statistique de Sénac est un peu différente: sur 391 personnes atteintes de coliques hépatiques, il a compté •1G4 hommes et 227 femmes ; sur 174 opérés, Kehr a compté 23 hommes et loi femmes. Chez ces dernières, celte fréquence peut être expliquée par diverses causes : vie plus sédentaire, influence de la menstruation et de la grossesse, constriction exagérée de la taille parle corset. D’après Lancereaux, il existe chez la femme deux maximade la fréquence de la cholélithiase: l’un pendant la période génitale (vingt à quarante ans), l'autre après la ménopause (cinquante à soixante ans). Le même auteur admet encore que les femmes qui ont eu de nombreux enfants sont plus fréquemment atteintes, puisque, sur 34 cas, il a trouvé 20 femmes qui ont eu de 1 à 5 enfants, 11 qui en ont eu de 3 à 10, et 3 de 10 à 15. Nous parlerons bientôt de celte influence delà grossesse sur la production de la lithiase biliaire et des coliques hépatiques.

3° Climat. — On a pensé (pie le climat jouait un certain rôle, puisque l'affection caleuleuse serait relativement rare dans les pays chauds, et plus fréquente dans les régions froides, comme en Russie ou dans le nord de l’Europe. Mais

ÉTIOLOGIE.

celte fréquence est due plutôt au genre d'alimentation (nourriture composée surtout de corps gras). Ce fait est d’autant plus important à signaler que les maladies du foie (hépatites, abcès du foie) sont très communes dans les climats chauds, tandis que Budd, « sur un nombre considérable d'autopsies aux Indes, a trouvé très peu d’individus atteints de calculs » (1).

Donc, l'intluence du tempérament dit bilieux est des plus contestable, quoiqu’on ait voulu, dans ces derniers temps, le rajeunir avec un nom nouveau, la cholémie familiale. Cette cholémie est un arbre généalogique immense avec des branches presque innombrables de maladies pouvant affecter tous les organes étions les systèmes, depuisla dyspepsie jusqu’à la neurasthénie, l'angine de poitrine et l’aliénation mentale! Cette « famille biliaire » est réellement trop étendue. La bile prépare et faitsans doute beaucoup de maladies ; mais défionsnous des exagérations, et n'allons pas substituer un Broussais biliaire au Broussais sanguin!...

4° Genre de vie. — Les calculs biliaires se rencontrent surtout chez les personnes à vie sédentaire , ne prenant que peu ou pas d'exercice. Tissot appelait la colique hépatique la « maladie des savants », et Sœmmering, à la suite de cas constatés dans les prisons à Cassel et à Mayence, l’appelait la « maladie des prisonniers ».

L’influence de la vie sédentaire est encore démontrée par la fréquence de l'affection calculeuse et des coliques hépatiques chez les personnes soumises à un repos forcé par suite de maladies diverses : fractures des membres, coxalgie, mal de Pott, affections utérines, grossesse, obésité, certaines maladies du cœur et surtout l’angine de poitrine, rhumatisme et goutte chroniques, affections de la moelle et paraplégie, longue convalescence de maladies aiguës.

On doit incriminer encore toutes les professions nécessitant une vie sédentaire, l’absence d’exercices physiques, la vie dans un air confiné, comme le travail de bureau, et surtout

(1) Budd, Diseases of llie liver. London, 1857.

LITHIASE BILIAIRE ET COLIQUE HÉPATIQUE

le travail dans la station assise, où le foie se trouve eoinpiinu et la circulation porte certainement ralentie.

J'ai signalé l'angine de poitrine coronarienne, et a ce sujet je rappelle le fait d’un angineux qui ne pouvait faire quelques pas sans éprouver aussitôt une crise sténocardique. Condamne ainsi à un repos presque complet, il fut atteint bientôt de coliques hépatiques très violentes, qui furent confondues pendant quelque temps avec des accès angineux à forme insolite, et dont la vraie nature fut révélée un pevi plus tard par l’existence de nombreux calculs biliaires dans les fèces.

Du reste, c'est probablement en condamnant les malades à un repos relatif que certaines affections du cœur avec hyposystolie, surtout les cardiopathies artérielles avec dyspnée d’effort et le rétrécissement mitral qui est une maladie très dyspnéisante, agissent en favorisant la lithiase biliaire. Sur un total de I 347 autopsies, Brockbank a relevé 101 cas de cbolélithes, soit 7,4 p. 100(1). De ces 1 317 sujets, 504 présentaient une affection du cœur avec une proportion de 33 calculeux, soit 10,9 p. 100. De ces 504 cardiopathies, <S7 appartenaient au rétrécissement mitral (21,8 p. 100).

Toutes ces causes agissent en déterminant un ralentissement notable dans le cours de la bile. C'est ainsi que se comportent encore les tumeurs du foie, surtout celles qui siègent à la région du bile, et aussi les tumeurs des organes environnants, du pancréas, du pylore, du duodénum, même du rein. On a encore incriminé la gastroptose, Tentéroptose et même le rein mobile, qui agit parfois en produisant par ses déplacements soit une compression, soi! certaines couduresdes voies biliaires. Dans sa Médecine clinique, H. Bennet rapporte le fait d’un homme de cinquante ans atteint de cancer du foie et de la tête du pancréas, et qui, dans les derniers mois, avait éprouvé par compression des canaux biliaires des coliques hépatiques très nettes. — La présence d’un premier calcul est encore une cause de ralentissement biliaire.

(1) Brockdank, The Edinburgh med. Journ., 1898.

ÉTIOLOGIE.

. L'influence des causes mécaniques est encore démontrée par

I usage du corset très serré chez la femme, et même du ceinturon chez les soldats.

Dansdescas rares (observations de Gibson, Thudicum, Villemin), le traumatisme hépatique peut être une cause de lithiase par la production probable d’un caillot sanguin résultant de la rupture d'un petit vaisseau, caillot devenant ainsi le noyau d'un cholélithe.

La preuve de l'action prédisposante de la vie sédentaire sur la production de la colique hépatique nous est fournie par la pathologie comparée. D’après Glisson, les vaches sont beaucoup plus souvent atteintes de coliques hépatiques pendant l'hiver, enfermées dans l’étable, que pendant l’été, où elles sont continuellement aux pâturages.

5° Alimentation. — Au sujet de l 'alimentation, il faut s'entendre. Théoriquement, l’abus des aliments gras ou huileux peut être invoqué, et cependant il n'est pas inutile de faire remarquer que les oies soumises à une suralimentation graisseuse et à une grande inactivité présentent beaucoup plus une dégénérescence graisseuse du foie qu’une affection calculeuse.

II est plus juste de dire que l’indigestibilité des aliments, les écarts de régime, l’abus des acides, l’irrégularité et surtout La rareté des repas qui permet une évacuation moins fréquente de la bile renfermée dans la vésicule, ou encore les repas trop copieux, peuvent jouer un rôle. Déjà, il y a près d’un siècle, Portai avait remarqué que « les grands mangeurs ont généralement le foie plus gros que les autres personnes; ceux qui mènent une vie sédentaire, plus que ceux qui sont dans une action continuelle de marche ou qui se livrent à des travaux pénibles, et plus que ceux qui vivent frugalement ».

On a incriminé autrefois le lait parce qu’il renferme environ 45 à 50 grammes de matières grasses par litre. C’est là une erreur. Le régime lacté, même exclusif, convient parfaitement aux lithiasiques; il est incapable de prédisposer à la lithiase, et, bien loin de là, il peut la prévenir, comme il

LITHIASE B1LIAIKE ET COLIQUE HEPATIQUE.

prévient les complications infectieuses, puisqu il réalise le mieux possible l'asepsie du tube digestif. Sur un nombre considérable d’artérioscléreux soumis au régime lacté mitigé ou exclusif, je n’ai jamais constaté un cas de lithiase biliaire qui lui fut directement imputable.

L’eau en boisson renfermant une forte proportion de chaux peut encore contribuer à favoriser l’affection calculeuse, et c’est ainsi que Bax a expliqué une sorte d 'épidémie de coliques hépatiques dans une localité où la quantité de sels calcaires contenue dans l’eau de puits ou de fontaine était considérable par suite de son passage à travers d’épaisses couches de craie. Le fait mérite certainement confirmation (1).

b0 Hérédité. — On a invoqué parfois X hérédité, et G. Ilarley a observé la lithiase biliaire chez, trois générations successives, la grand’mère, la mère et le fils. Mais il est juste de faire remarquer que la transmission héréditaire est souvent favorisée par d’autres causes, et, à ce sujet, Cyr a cité un fait qu’il a observé avec moi en 1882 (2). Chez une femme de trente-cinq ans, l’hérédité était manifeste, puisque son père avait succombé à une affection calculeuse du foie, tpie sa mère était atteinte depuis vingt ans de gravelle urique. Cette femme, à la suite d’un premier accouchement, avait eu une déchirure du périnée compliquée de fistule recto-vaginale qui avait résisté à plusieurs tentatives opératoires. Condamnée à une vie sédentaire, «à un régime exclusivement animal pour combattre une diarrhée opiniâtre, elle était encore plongée dans une désolation continuelle, en raison de l’infirmité dont elle était atteinte. Tout se trouvait donc réuni dans ce cas pour amener l’affection calculeuse du foie : régime, inaction, chagrin prolongé, en plus de l’hérédité.

D’autre part, l’hérédité se manifeste d’une façon plus indirecte, et la lithiase procède d’une affection de même

(1) Bax, Union médicale el scientifique du Nord-Est, 1879.

(2) G. ILvrley, A treatise of diseases of the liver. London, 1883. — Cvr, Affection calculeuse du foie. Paris, 1884.

ETIOLOGIE.

famille chez les ascendants (goutte, uricémie, grave lie urinaire, rhumatisme, migraine, hémorroïdes), ce qui a pu faire dire à Sénac que « la cause prédisposante la plus efficace, meme nécessaire, est la diathèse arthritique ». Il y a là une exagération, et il est certain qu’en l’absence de toute prédisposition dile « arthritique », de simples causes mécaniques, comme par exemple la compression des voies d’excrétion biliaire par les ganglions hypertrophiés du hile du foie dans le cancer de cet organe, peuvent favoriser la production des concrétions biliaires. A ce sujet, les avis ont été partagés, et on a été jusqu’à dire que le cancer du foie est consécutif à la lithiase. On a peut-être voulu parler du cancer primitif de la vésicule, qui, tantôt et le plus souvent, d'après moi, précède les calculs en faisant obstacle au cours de la bile et en favorisant l’infection des voies biliaires, tantôt et plus exceptionnellement peut les suivre en raison de l’irritation prolongée de la paroi vésiculaire (1).

On a rattaché encore la lithiase biliaire à toutes les maladies par « ralentissement de la nutrition », ce qui n’est pas une explication, d’autant plus (pie beaucoup de lithiasiques ont une nutrition plutôt surexcitée, et que cette notion n’aboutit alors à aucune sanction thérapeutique.

Dans une observation précédente, nous avons parlé d’une certaine influence morale et nerveuse, de l’action déprimante des chagrins. La chose est possible, quoique non démontrée encore. Si le « ralentissement de la nutrition » (notion dont on a tant abusé) peut être regardé comme une condition presque nécessaire à la précipitation de la cholestérine, Laneereaux 11e croit pas (pie ce ralentissement soit le phénomène initial; il serait « l’effet d’un trouble du système nerveux, d’une névrose vaso-trophique ». Les recherches de Beadles démontrant la fréquence relative de la cholélithiase (2) dans Ya/iè-

(1) Brf.t, Pii cancer primitif do la vésicule biliaire considéré comme complication de la lithiase. Lire, au point de vue anatomo-pathologique, le remarquable rapport de J. Renaut ( Lyon médical , 18'J8).

(2) Beaiu.es, Gallstones in t lie insane [Journal of mental Science. London, 1892).

LITHIASE HILIAIHE ET COLIQUE HÉPATIQUE.

nation mentale viendraient à 1 appui de celte hypothèse.

7° Oiugine infectieuse. — Enfin, de ce qu'on a vu parfois la lithiase succéder à certaines maladies infectieuses, à la lièvre typhoïde, à la grippe, à la tuberculose, à la pneumonie, même au choléra, on en est arrivé à ne plus admettre que {'origine infectieuse. Cette opinion a été émise en France par Galippe (1886), qui, après avoir constaté la présence de microbes dans les calculs salivaires, émit l'idée que toutes les productions calculeuses devaient procéder de la même origine (1). Puis elle a été développée et singulièrement exagérée par Naunyn en Allemagne (1891), parce qu'il a fait table rase des autres conditions adjuvantes. Comme décidément il n’y a de nouveau que ce qui a été oublié, il est juste de rappeler que Portai a rapporté l'histoire d'un soldat de cinquante ans qui eut à la suite d’une attaque de choléra des coliques hépatiques dont l’origine lithiasique a été démontrée à l’autopsie, et dans un passage de son livre qui a échappé à toutes les recherches bibliographiques, l'auteur français a écrit cette phrase très explicite : « La colique hépatique est une suite fréquente des fièvres continues et plus souvent des intermittentes ».

Sans doute, comme les expériences de Létienne l’ont démontré dans un travail mémorable dont tant d’auteurs se sont inspirés, si la bile est normalement aseptique, elle n’est pas un milieu antiseptique; elle peut constituer un milieu de culture favorable au développement de diverses espèces microbiennes, parmi lesquelles le colibacille tient la première place, et chez les malades elle contient des microorganismes 60 fois sur 100. 11 en résulte tantôt une inflammation des voies biliaires qui réaliserait ainsi l’ancien « catarrhe lithogène », tantôt une modification dans les éléments constitutifs de la bile et dans les substances solubles qui se précipiteraient. Le fait est parfaitement démontré; mais ce n'est

(1) Galippe, Journal clés connaissances médicales , 1886. — Naunyn, Congrès de Wiesbaden, 1891. — Létienne, La bile à l'état normal et iî l’état pathologique. Thèse de Paris, 1891.

ÉTIOLOGIli.

rs I

pas une raison pour méconnaître un certain état préalable de l’organisme, qu’on l'appelle diathèse ou autrement, à titre de cause prédisposante de la lithiase. La clinique ne perd jamais ses droits, et c'est au nom de la clinique qu'avec Chauffard j'adopte une opinion éclectique, et que, même sous la pression de la pathologie expérimentale, je ne puis consentir à rayer la diathèse du vocabulaire médical. Les observations sur les malades, les expériences sur les animaux (observations provoquées, comme disait CL Bernard), démontrent (pie la lithiase biliaire est d'origine infectieuse, mais avec la condition d'une certaine connivence de l’organisme.

8° Lithiase expérimentale. — Parmi les premières expériences qui ont démontré cette origine, les plus importantes sont celles de R. Mignot, dont je résume les conclusions :

1° La stagnation de la bile, meme avec renouvellement partiel du liquide biliaire et corps étranger, deux des conditions favorables à la formation des calculs, est insuffisante, en cas d'asepsie , à produire le moindre précipité de cholestérine. De plus, les corps étrangers, aseptiques, malgré le volume, les inégalités plus ou moins vives ou dures de leur surface, malgré leur long séjour dans la vésicule, n’enflamment pas toujours celle-ci et ne jouent pour l'infection qu'un rôle d'appel assez incertain.

2° L’espèce microbienne n’a qu'une importance secondaire pour la production expérimentale des calculs, et si ceux-ci peuvent être déterminés le plus souvent par le colibacille et par le bacille d’Eberlh, on en trouve qui sont dus au staphylocoque. au streptocoque et meme à un bacille non pathogène le subtilis. Il n’y a donc pas deux lithiases, l'une colibacillairc, l'autre typhique.

8° La virulence du microbe joue le plus grand rôle. Avec des corps étrangers imprégnés de microbes virulents, on obtient une cholécystite plus ou moins intense et la précipitation des matières solides contenues dans la bile, mais pas de calcul et seulement une boue biliaire mélangée de pus. Les

LITHIASE BILIAIRE ET COLIQUE HÉPATIQUE

corps étrangers imprégnés de microbes non virulents sont capables de produire dans la bile la précipitation de la cholestérine. C’est donc dans les infections atténuées que la bile a de la tendance à la cristallisation.

Ces expériences, les plus décisives qui aient été faites sur ce sujet, ont pour résultat de résoudre déjà en clinique bien des problèmes, jusque-là insolubles ; elles démontrent en grande partie la pathogénie, non seulement de la lithiase biliaire, mais aussi des complications diverses qu elle entraîne à sa suite. L'action mécanique de beaucoup de calculs à arêtes plus ou moins vives est bien peu de chose pour expliquer les complications inflammatoires de la \ésicule et des conduits biliaires ; l’action de la bile ou des corps étrangers imprégnés de microbes plus ou moins virulents produit ici la cholécystite, l'angiocholile, etlàune simple formation de choléli thés. «Sous une influence quelconque, stase ou ralentissement du cours de la bile, virulence exaltée des microbes intestinaux, etc., des germes nocifs se développent dans les voies biliaires, s'y installent et les enflamment. J'ai montré que, si la virulence manque complètement aux microbes, ils ne peuvent pas ainsi s’implanter sur la muqueuse biliaire. La vésicule est surtout lésée en raison de la stagnation de la bile dans ce réservoir. Tant que les microbes ont une virulence notable, aucune concrétion ne se produit ; mais la bile atténue peu à peu cette virulence, et alors des concrétions molles, adhérentes à la muqueuse, apparaissent ; que la vésicule soit inerte ou peu contractile, qu'en un point quelconque de l'arbre biliaire il y ait une gène au cours de la bile, ces concrétions pourront se développer et se transformer en calculs véritables. »

La preuve expérimentale est faite ; elle a été précédée et elle est encore corroborée par la constatation anatomique du colibacille dans la bile et de divers microbes au centre des calculs : le plus souvent colibacille, puis, par ordre de fréquence, bacille d’Eberth, streptocoque, staphylocoque (1).

(1) R. Mignot, Rocherches expérimentales et anatomiques sur lesclio-

ÉTIOLOGIE.

Il esl encore possible qu'il y ait deslithiases i\' origine toximicrobienne , puisqu’il a été démontré que les toxines du bacille pyocyanique sont capables de déterminer des lésions vasculaires du cholécyste avec épanchement sanguin, formation de caillots devenant le point de départ de la lithiase (1).

9° Conclusion. — En résumé, la cholélithiase est presque toujours, sinon toujours, le résultat d’une infection biliaire atténuée. Mais, encore une fois, cette infection n’est pas suffisante le plus souvent pour produire des calculs à elle seule, et c’est ce qui légitime notre opinion éclectique; il lui faut encore la coopération d'une stase biliaire incomplète, soit que celle-ci résulte de causes mécaniques (tumeurs diverses comprimant même légèrement les voies biliaires ou compromettant leur contractilité), de causes pathologiques (maladies infectieuses comme la* fièvre typhoïde, ou encore état constitutionnel comme l’arthritisme déterminant l’atonie du cholécyste), de causes physiologiques (âge avancé caractérisé par la diminution des libres contractiles de la vésicule).

D'autre part, les modifications, non seulement du contenant, mais encore du contenu, peuvent contribuer à favoriser la stase biliaire, qui devient alors une prédisposition pour l'envahissement microbien. Le chimisme biliaire est profondément modifié par les fièvres, comme Hippocrate l’avait déjà vu (diminution de la bile et des matériaux fixes, augmentation du mucus ; il est encore altéré par la grossesse et le surmenage, par une alimentation trop azotée qui élève les

lécystites. Thèse de Paris. 1896. L’origine microbienne des calculs biliaires (irch. de méd., 1898). — Gilbert et Fournier, Soc. de biol., 1896-1897. — L. Fournier, Origine microbienne de la lithiase biliaire. Thèse de Paris, 1896. — NaunyN, Congrès <le Wiesbaden, 1891. — Létienne, Soc. anat., 1891, et Congrès <te Bordeaux, 1895. — Dupré, Dos infections biliaires. Thèse de Paris, 1891. — JIanot, Soc. méd. deshôp., 1891, et Bull, méd., 1898. — Gilbert et Dominici, Soc. de biol., 1894, 1896-1897. — L. Fournier. Inc. cit., 1898. — Rokitskv, Ann. d. Bussisc/ie C/iir., 1899. — Michaux, .Soc. de chir., 1900.

(1) Claude, Lésions toxi-inicrobiennes de la vésicule biliaire (Soc. de biol., 1896).

LITHIASE BILIAIRE ET COLIQUE HÉPATIQUE

quantités de substances pigmentaires ; enfin par l’arthritisme lui-même (1). A l’état normal, l'ascension des germes intestinaux dans le cholédoque peut se faire presque impunément, puisqu’ils sont immédiaement rejetés dans 1 intestin par la chasse biliaire ; mais, quand celle-ci vient à se ralentir, les microbes restent et deviennent la cause delà précipitation de la cholestérine.

Comme on le voit, nous faisons encore la part grande à l’élément infectieux ; mais supprimer les autres causes et surtout la prédisposition constitutionnelle ou l’influence diathésique, comme le voudrait Naunyn, ne plus tenir aucun compte de l’alimentation, de l’hérédité, du climat, des pro- (essions, du genre de vie, ce n’est plus faire de la clinique : c’est faire une simple dissertation théorique non pas sur les malades, mais en dehors d’eux.

Ce qu’il faut savoir encore, c’est que la vésicule est le « vrai laboratoire où se fabriquent les calculs biliaires », suivant la judicieuse expression de E. Schwartz, et c’est là déjà un argument en faveur de l’opération de la cholécystectomie, dont nous parlerons plus loin. Dans la vésicule, en effet, plusieurs conditions se trouvent réunies pour la culture et la production des calculs : ralentissement du cours biliaire dans les anfractuosités du cholécyste et au niveau de son col ; concentration de la bile vésiculaire par suite du travail d’osmose aboutissant à la résorption d’une certaine quantité d’eau et à l’épaississement du liquide. Il en résulte que la colique hépatique, lorsqu’elle se termine par l’expulsion calculeuse, est parfois, ainsi que Sydenham le disait pour la goutte, « un remède amer dont se sert la nature ».

Mais, puisque la lithiase biliaire estime infection atténuée, elle devient une cause d’appel pour les infections secondaires,, qui en constituent le principal danger. Comme le dit si bien mon ancien interne H. Milhiet, dans sa thèse : « L’infection secondaire a des résultats variables, suivant

(1) Pisenti, Arch. f. exp. Patli. und Pharmak., 1886.

ÉTIOLOGIE.

qu'elle est légère et aboutit à une angio-cholécystite superficielle, ou qu’elle est grave et produit des lésions profondes suppurées, ulcéreuses, des voies biliaires ; elle domine et commande révolution et le pronostic de la lithiase biliaire (1). »

B. — Causes occasionnelles.

Toute dérogation portée à l’hygiène alimentaire peut devenir une cause de coliques hépatiques; la digestion, surtout après quelques excès de table, a une influence évidente. La crise survient en général de trois à quatre heures après le repas, au moment où la glande hépatique fournit son maximum de travail et où la hile va s’écouler dans l'intestin. C’est également par une action sur les voies digestives et biliaires que parfois les cures thermales provoquent des crises douloureuses chez les lithiasiques. A Vichy, la crise est relativement fréquente et survient vers le milieu du traitement ou après lui.

Ou sait qu’en touchant l’orifice duodénal du cholédoque avec une goutte d'acide quelconque on produit immédiatement une contraction des conduits biliaires et un écoulement très rapide de la hile. C’est ce qui explique la fréquence, la facilité de production et les rechutes des coliques hépatiques chez les hyperchlorhydriques. Aussi, dans ces cas, la médication alcaline intensive peut prévenir les douleurs et modérer leur intensité.

Les efforts, les actions mécaniques directes, les secousses, les chutes, la pression et les chocs sur l’hypocondre droit, les exercices violents, les cahots des voyages en chemin de fer et en voiture, les actions réflexes partant de divers organes, de l’utérus surtout au moment du flux menstruel et de l’accouchement, du rein au cours des coliques néphrétiques, ainsi que Morgagni l'a signalé en constatant la

(I) II. Milhiet, De la cholécystectomie dans la lithiase biliaire. Thèse de Paris, 1{J02.

LITHIASE BILIAIRE ET COLIQUE HEPATIQUE.

coïncidence des gravelles biliaire et urinaire, sont autant de causes provocatrices de la colique hépatique.

L'action réflexe due à l’ingestion d’eau glacée el à des émotions soudaines a pu encore être invoquée.