II. — Traitement de la colique hépatique

1° Opium. — Il y a longtemps que Pujol a dit : « Tout est spasme, tout est convulsion pendant les orages hépatiques. L’opium et ses diverses préparations sont les vrais et seuls calmants dont on tire quelque profit sensible ». Aujourd'hui, tout le monde est de cet avis, et le traitement par excellence est la morphine en injection sous-cutanée. Elle agit comme médicament symptomatique en supprimant la douleur, mais elle agit aussi comme médicament curatif, puisqu'elle diminue le spasme et qu’elle supprime avec la douleur l'obstacle tpii arrête le calcul dans sa migration vers l’intestin. Mais elle est incapable, comme on l'en a accusée, d’immobiliser le corps étranger en dépassant le but, c'est-à-dire en déterminant une atonie ou une parésie des conduits biliaires.

Lorsqu'une colique hépatique persiste avec violence, il est rare qu’on n'obtienne pas, dit H. Sénac, une amélioration très grande par l’emploi de suppositoires opiacés et belladones d’après cette formule :

Extrait de belladone ) ~ a

Extrait d’opium \ ^ 2 centigrammes.

Beurre de cacao 2 grammes.

Pour un suppositoire.

On les emploie à une demi-heure ou une heure d’intervalle au nombre de deux à quatre. Après l’introduction du

TRAITEMENT DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

deuxième suppositoire, on constate souvent une diminution sensible dans l’intensité des douleurs, et il est très rare que I on soit obligé de dépasser le nombre de quatre pour obtenir l'effet désiré. D'après Sénac, le malade en proie à une attaque de coliques hépatiques peut absorber, dans l’espace de quatre heures et demie, la dose relativement considérable de 12 centigrammes d'extrait de belladoneet de 12 centigrammes d’exirait d’opium. Il est plus prudent de ne pas atteindre ces doses, et deux à trois de ces suppositoires par jour sont suffisants.

Par ingestion stomacale, par voie hypodermique ou mieux en lavements, Vanl ipyrine aurait produit le plus souvent la sédation de la douleur, d'après G. Sée. Nous avons de meilleurs moyens à notre disposition, et l’injection de morphine reste toujours la médication de choix.

L’action vaso-dilatatrice de la tr in Urine a donné l'idée d’employer ce médicament contre le spasme des fibres lisses tle la vésicule, des canaux eystique et cholédoque. Les résultats ont été médiocres, comme avec les inhalations de nitrite d'amyle , associées ou non au chloroforme.

Huile douve, glycérine. — L 'huile d'olive à la dose de 200 à 400 grammes a été préconisée par Touàtre (de la Nouvelle-Orléans), après Kennedy, Thompson, Singleton Smith, I’eillée (d’Angers). Vantée par les médecins anglo-américains, cette médication fut expérimentée par Chauffard, Du pré, W'illemin, Rosenberg (1). Quelques médecins ont affirmé que cette ingestion huileuse produit rapidement deux effets : la cessation des douleurs et l’évacuation des calculs. On chercha même à expliquer ces remarquables résultats thérapeutiques, soit par une influence directe de l'huile sur les calculs, soit par l’action de l’huile dédoublée en acides gras et glycérine, soit par des propriétés réellement cholagogues, ou même par

(1) Kennedy, Singleton Smith, Lancet , 1880-1881. — Thompson, Med. Hecord, 1881. — G. Touatre, Arc h. roumaines de méd. et chir. Paris, 1887. — Rosenberg, Soc. méd. de Ber/in , 1888. — W’illemin, Traitement des coliques hépatiques par l’huile d’olive. Paris, 1801.

384 TRAITEMENT DES COLIQUES HÉPATIQUES

un effet de dissolution de la cholestérine maintenue à l’état liquide.

Après l'enthousiasme vinrent les dénégations, et l'analyse chimique de Villejean démontra qu'à la suite de l'ingestion huileuse, ce que l’on avait pris pour des eholélithes dans les garde-robes était simplement constitué par des résidus d’huile indigérée avec un mélange de graisses neutres et d'acides gras libres. Les discussions provoquées par celte question eussent été évitées si l'on avait lu le remarquable et ancien mémoire de Pujol. Il connaissait parfaitement cette médication, et il a formulé l'objection (pii devait être faite près d’un siècle plus tard :« Parmi les malades auxquels, dit-il, nous avons jugé à propos d’ordonner une grande quanti té d’huile d’amandes douces, il s’en est trouvé (pii ont rendu cette huile par le fondement, non pas avec son caractère primitif et huileux, mais sous forme de boules pisiformes qui surnageaient à la surface de leurs matières alvincs. Tout bien examiné, ces boules, ipii sortent sans aucun symptôme précurseur ni concomitant de colique hépatique, sont tout à fait molles et pour ainsi dire boueuses. La moindre chaleur les fait fondre, et elles prennent flamme avec la plus grande facilité. » Voilà donc un fait de calculs intestinaux d’origine médicamenteuse à joindre à ceux que l’on a signalés dans ces derniers temps. Décidément, comme on le voit, il est toujours utile de lire les auteurs anciens; car cette lecture prouverait souvent que ce (pii semble nouveau a été seulement oublié.

Comme l’ingestion d’une grande quantité d’huile est désagréable et parfois très pénible pour certains malades, on a eu l'idée d’administrer l'huile par la voie rectale. J'ai eu moimême recours plusieurs fois, avec un plein succès, à ces grands lavements huileux au cours des coliques hépatiques, et je leur dois une mention spéciale.

C’est, pour lutter contre la constipation que Linossier a employé tout d’abord les grands lavements d’un demi-litre d’huile au cours des coliques hépatiques, sachant que l'exonération intestinale est souvent suivie d’une atténuation des

T R AI T KM K NT DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

douleurs. Il n'a pas tardé à s’apercevoir que la sédation des phénomènes douloureux se produisait le plus souvent avant l'évacuation du lavement, en général une demi-heure après son introduction. Depuis cette remarque, il a utilisé assez fréquemment le grand lavement d huile pour calmer la douleur au cours de la colique hépatique, soit conjointement avec l’injection sous-cutanée demorphine, soitseul, chezles malades pour lesquels l'injection morphinée était contre-indiquée ou inefficace. Les 'résultats ont été inconstants, mais parfois très remarquables, sans aucun des phénomènes vraiment pénibles qui accompagnent, chez la plupart des sujets, l’ingestion buccale d’un grand verre d’huile. On a pu constater en une demiheure l’atténuation graduelle et définitive de douleurs exceptionnellement intenses.

Quel est le mécanisme de cette action? On ne peut songer à faire intervenir une explication fondée sur l’absorption de l’huile. Cette absorption est réelle, et tout récemment Garnier (de Nancyj vient de noter qu’après un lavement huileux le sérum sanguin devient lactescent et que la proportion de lipase augmente dans le sang; mais cette absorption est très limitée, et l’action de l’huile est trop rapide pour qu’elle puisse jouer un rôle important. 11 faut donc admettre qu’il s’agit d’une action topique. L’huile est un antispasmodique remarquable, et on le constate facilement dans la constipation spasmodique. Dans la col i que hépatique, qui est on somme un spasme du cholédoque, tout l’intestin participe au spasme. En le détruisant sur un point particulier du tractus intestinal par le contact de l’huile, on le fait tomber sur tous les territoires dépendant de la même innervation, intestin grêle et cholédoque notamment. Avec Linossier, nous donnons cette explication pour ce qu’elle vaut; c’est celle qui semble en ce moment la plus plausible.

En lisant un livre ancien de Rougnon (de Besançon), qui u’esl jamais cité, on voit que cet auteur avait imaginé autrefois une médication par les jaunes d'œufs., laquelle se Richard. — Consultations médicales, t. 111. 25

traitement des coliques hépatiques.

rapproche beaucoup de la médication par l’huile à haute dose. Dans les « jaunisses dues à l’engorgement du canal cholédoque par la hile épaisse », il prescrivait deux jaunes d’œufs crus délayés dans une lasse d’eau froide avec addition de sucre et d’eau de Heurs d'oranger, le matin par exemple, et ensuite un ou deux jaunes d'œufs toutes les quatre heures dans la journée. 11 recommandait peu de nourriture, toujours tirée du règne végétal. Cette médication très simple parvenait en peu de jours à <« déboucher l’orifice du cholédoque, à rétablir le cours naturel de la bile, qui cesse dès lors de colorer les urines et qui colore au contraire les déjections intestinales ». Il ajoutait encore des préparations de savon médicinal et XV gouttes d’éther sulfurique, deux ou trois fois par jour (1).

On s'est certainement inspiré de cette médication, en recommandant d’ajouter à 100 grammes d'huile d'olive deux jaunes d’œufs, et, pour éviter la répugnance des malades, 10 grammes de cognac, 20 centigrammes de menthol. Dès qu’une dose est absorbée, on doit se rincer la bouche avec un peu d’eau vinaigrée et boire une petite tasse de café bien chaud et très noir. Cette médication ainsi modifiée peut rendre quelques services, et il semble bien démontré qu’elle contribue assez promptement à calmer les douleurs de la lithiase, quelle que soit la théorie que l’on adopte pour expliquer son mode d’action thérapeutique.

Se basant sur ce fait que l’huile n’agirait qu’à la faveur de son dédoublement en acides gras et en glycérine , Ferrand eut l’idée d’employer cette dernière substance à titre de médicament curatif et prévent if de la colique hépatique. D’après lui, à la dose massive de 20 à H0 grammes, la glycérine guérit la crise; à la dose quotidienne de 5 à 15 grammes dans un peu d’eau alcaline pendant plusieurs mois, elle la prévient et exerce une influence salutaire sur la lithiase biliaire.

(t) N.-F. Rougnon, Médecine préservativc el curative, ou Traité d’hygiène. Besançon, an VII.

TRAITEMENT DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

Il s agit la d une allinnation théorique, non corroborée par la pratique, au moins d'après mes observations.

Au cours de la colique hépatique, alors que les malades sont tourmentés continuellement par des nausées et des vomissements, il est du reste préférable de n’introduire aucun médicament dansl’estomac, quoique certains auteurs aient proposé de favoriser les vomissements, en s’appuyant surce fait qu'ils paraissent parfois être suivis de la sédation des douleurs.

3° Applications chaudes ou froides. — L’injection de morphine est, je le répète, le traitement de choix, quoique d'autres médications externes et adjuvantes puissent être employées : applications chaude s sur la région hépatique (serviettes et cataplasmes chauds, sac en caoutchouc rempli d'eau chaude, appareil thermopbore) ; d'autres fois, applications froides qui réussissent moins bien (glace, chlorure de méthyle, stypage, applications de vessies de glace à l’épigastre et à la région dorsale, d'après Bricheteau) (1); Uniment s calmants (avec 275 grammes de baume de Fioravanti, d'alcool de menthe, de glycérine, de chloroforme), ou encore badigeonnages de salicylate de méthyle (avec ou sans association de chloroforme et d’huile camphrée), d 'huile gaïaeolée (10 grar mes de gaïacol et 20 à 30 grammes d’huile d’amandes douces). Les lavements de chloral produisent de bons effets (2 ;i 3 grammes de chloral avec un jaune d’œuf délayé dans un verre de lait).

On peut aussi permettre de temps en temps des inhalations d 'éther chloroformé dont on répand quelques gouttes sur un mouchoir d’après cette formule :

Éther sulfurique 12 grammes.

Chloroforme 8 —

Alcool i —

Le chloroforme en inhalations agirait comme la morphine;

non seulement il calmerait la douleur par la résolution du

(I) Bricheteau, Clin. méd. de l’hôp. Necker. Paris, 183a.

388 TRAITEMENT DES COLIQUES HÉPATIQUES-

spasme, mais il contribuerait encore par le même mécanisme à favoriser l’issue des calculs, si l'ou encroil les observations de \\ annebroucq (1).

Une médication déjà ancienne est celle de Prout ; il prétendait obtenir un soulagement immédiat en faisant absorber de grandes quantités d 'eau chaude additionnée de H a l(i grammes de bicarbonate de soude par litre, les alcalins étant destinés à combattre l’acidité de l'estomac, et 1 eau chaude à produire comme une « fomentation sur le siège de la douleur ». Les premières doses peuvent être rendues, mais elles sont bientôt supportées (2).

Quand la chose est possible, c'est-à-dire quand une certaine sédation des douleurs permet quelques mouvements aux malades, les bains chauds à 35° et même 38°, prolongés et répétés, peuvent être indiqués. D’après Pujol, il faut en user avec constance, y rester longtemps, les réitérer plusieurs fois en vingt-quatre heures.

Dans les formes graves de coliques hépatiques, accompagnées d'hyperthermie et de symptômes ataxo-adynamiques, Humbert Mollière a conseillé l’emploi des bains froids , tels qu’on les prescrit dans la fièvre typhoïde. 11 public à ce sujet deux cas qui semblent concluants, puisque les malades ont guéri. D’après lui, les bains froids agissent plus énergiquement <1 ne les lavements froids pour déterminer une décongestion rapide de tout l'appareil hépatique (foie, vésicule, canaux biliaires) et pour diminuer le spasme des voies biliaires. Ils ont encore pour effet d'abaisser la température et de relever l'état général. Je n'ai aucune expérience de cette médication, dont l’indication me semble tout à fait exceptionnelle (3).

En résumé, la méthode à suivre est d'abord la suivante :

Dès l’apparition de la crise douloureuse, une injection de morphine ; puis, applications chaudes et calmantes sur l’hy-

(1) WANNEBnoucQ, Soc. centrale (te méd. du Nord, 18G3.

(2) l'nouT, On Mie nature and treatment of stomach discascs, 1840.

(3) Humbert Mollière, Traitement des formes graves de la colique hépatique par les grands bains froids ( Lyon méd , 1892).

TRAITEMENT DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

pocondre droit, application de salicylate de méthyle ; enfin, bain alcalin chaud et prolongé si la douleur, notablement calmée, persiste encore.

iu Massage, électricité, purgatifs. — Le massage local , qui peut donner de bons résultats dans les périodes intercalaires, qui serait capable, d’après Pujol, AYillemin et Harley, de favoriser la sortie des calculs, est interdit pendant la crise, qu’il augmenterait presque certainement, en réveillant le spasme des voies biliaires.

La même réserve est commandée pour l'emploi de l’ électricité, que Hall avait vanté autrefois (1).

Pour la même raison, pendant toute la durée de la crise, les purgatifs ou laxatifs sont défendus ; mais dès. que la crise est presque terminée, U y a lieu de prescrire un léger purgatif, soit dans le but de favoriser l’expulsion du calcul arrêté à l’extrémité du canal cholédoque, soit surtout dans le but de favoriser la migration et la sortie du corps étranger hors de l'intestin, où il pourrait, en augmentant de volume, contribuer à produire une obstruction intestinale. Mais il faut se garder des drastiques, donner la préférence aux purgatifs salins, ou encore aux purgatifs doux et huileux. La pratique de Fauconneau-Dufresne était la suivante : un verre d’eau de Scdlitz tous les matins pendant plusieurs jours. Celle de Duparcquc, certainement préférable, consistait à faire usage d’une mixture olëo-éthéree dans laquelle l’essence de térébenthine du remède de Durande , d'ailleurs très désagréable et inefficace, était remplacée par l’huile de ricin. Voici la formule :

Éther 4 grammes.

Huile de ricin \ ~ on

c,. , aa <50 —

Sirop de sucre '

Une cuillerée de demi-heure en demi-heure, puis d’heure en heure.

D’après Duparcquc, cette mixture, généralement tolérée,

(1) Hall, The americnn record, 1821.

TRAITEMENT DES COLIQUES HÉPATIQUES

calme les douleurs, suspend les vomissements et provoque rapidement l'expulsion des calculs; elle remplirait en même temps deux indications, d abord celle de combattre la douleur el l'élément spasmodique, ensuite celle de favoriser l'expulsion du corps étranger. On me permettra de mettre en doute ces effets trop merveilleux, comme ceux attribués par Washington et Harley au chionantlius virginica (deux à quatre cuillerées à café d'extrait aqueux par jour), ou encore au chardonmarié , que Matthiole autrefois recommandait contre la jaunisse. Je ne donne que pour mémoire la formule recommandée par Hadcmacher (1) :

Semences entières de clianlon-iuaric. 300 grammes.

Alcool rectifié...: / 500

Lau '

Faire infuser pendant huit, jours; exprimer et filtrer. Prendre XX à LX gouttes, deux ou trois fois par jour.

Celte question de l’opportunité des purgatifs ou des laxatifs est importante. Ils peuvent être dangereux, non pas parce qu'ils « exciteraient l’inflammation prête à survenir », comme le disait Morgagni et l’a répété Portai après lui. Si on les prescrit trop tôt, au cours des paroxysmes douloureux, ils sont capables d'augmenter ceux-ci en provoquant le péristaltisme duodénal et en accentuant ainsi le spasme biliaire; mais, à la fin de la colique hépatique, ils peuvent être d’un grand secours en favorisant l’issue calculeuso du cholédoque dans l'intestin, de sorte que Pujol a eu raison de dire que le médecin « doit saisir le précieux moment pour lâcher quelque purgatif». Cet auteur condamnait avec juste raison les drastiques, et il donnait la préférence aux minoratifs salins (crème de tartre, sel de dauber).

Parmi les purgatifs cholagogues, il faut faire des distinctions importantes, puisque les uns augmentent à la fois l’excrétion et la sécrétion biliaires, comme le sulfate et le phosphate de

(1) Dipabcque, Fadconneau-Düfbesne, Soc. de mèd. de Purin, 1830. — Rad emacher, Gaz. hebd., 1800.

TRAITEMENT DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

soude d après Rutherford, que d’autres augmentent seulement, la sécrétion (podophyllin), que d’autres encore portent leur action principale sur l'excrétion biliaire (calomel). D’après Lauder-Brunton, l’action stimulante du sulfate de soude sur le foie est très notablement accrue orsque le médicament est pris à doses fractionnées, non à forte dose en une seule fois.

Le podophyllin , qui constitue, comme le dit llarley, un « stimulant hépatique admirable » dans l'état désigné par les Anglais sous le nom de torpeur du foie (, torpid liver ), peut devenir dangereux dans les coliques hépatiques avec obstruction calculeuse presque irréductible du cholédoque, parce «pic la bile sécrétée et non excrétée vient s’ajouter à celle qui est déjà accumulée dans la vésicule.

Lorsque la bile hypersécrétée a libre accès dans l'intestin, les substances cholagogues produisent d’excellents effets. Il n’en est plus de même dans les cas d’occlusion du cholédoque par l'enclavement d'un calcul qui entrave à jamais sa mobilisation ; alors la bile en hypersécrétion et en excès dilaté les canaux biliaires et intrahépatiques, d’où lésions consécutives du foie. C’est, pourquoi il convient, dans ces cas et surtout à la fin des coliques hépatiques, de prescrire plutôt le calomel. (50 à 60 centigrammes avec ou sans association d'extrait de belladone : 2 à 3 centigrammes). Contrairement à l'opinion admise par beaucoup de médecins, le calomel n’est pas un cholagogue pur ; il diminuerait meme la sécrétion biliaire, si l'on en croit d'assez nombreuses expériences ( I). Mais, ainsi que le fait remarquer Murcliison, le mercure, en activant l'élimination de la bile et en diminuant la quantité de ce liquide, est souvent un clmlagogue de choix, puisqu’il contribue à alléger le foie et les voies biliaires engorgées bien mieux que s'il augmentai! la sécrétion biliaire. Le calomel peut même arriver parce mécanisme à leverl'obstacle siégeant au cholédoque, cl alors, après celte désobstruction, une grande quantité de bile s’écoule dans

(1) G. Scott, lieales Arch. of meil., 1 858. — Mosi.ku, Virchow’s Arcli., 1858. — If. Bex.net, Il rit. med. Journ., 18G8. — Rührig, Slric/cer’s Jahrb., 1873. — Mihchison, Lectures on diseases of lhe liver, 1808,

TRAITEMENT DES COLIQUES HÉPATIQUES

l’intestin, d'où coliques intestinales qu’il ne faut pas prendre pour des coliques hépatiques, et diarrhée bilieuse parfois très abondante. Il importe alors de ne pas confondre avec les selles pseudo-bilieuses produites toujours par l’administration de ce médicament.

5° Vomitifs. — Autrefois Heberden vantait, dans le traitement de la colique hépatique, non seulement les purgatifs, mais encore les vomitifs ; et, à ce dernier point de vue, quelques médecins restent encore partisans de celte médication pour les raisons suivantes empruntées à l’observation clinique et à la physiologie: les vomissements au cours des crises douloureuses soulagent presque toujours les malades ; ils les soulagent parce que l’ipéca a été reconnu comme un puissant cholagogue, et parce que les vomissements provoqués par lui contribuent à favoriser l’expulsion calculeuse en excitant les contractions du diaphragme, des muscles abdominaux, de l’estomac et du duodénum. La théorie est ingénieuse, mais ce n'est là qu’une théorie non sanctionnée par la pratique, et il faut se ranger à l'opinion déjà ancienne de Portai, qui n’acceptait cette médication que dans des cas exceptionnels. Dans le traitement du spasme biliaire et de la douleur consécutive, il y a une mesure à garder, et cet auteur l’a sagement exprimée : « Le médecin est en quelque manière le modérateur de la force expultrice ; il doit la provoquer si elle est trop languissante, la diminuer si elle est trop forte ».

6° Régime alimentaire. — Pendant la durée de la colique hépatique, le régime alimentaire doit être surveillé et se réduire à un peu de laitage, à du bouillon dégraissé, à des infusions chaudes de thé avec addition de lait, à l’usage d’eau d’Évian-Cachat, d’Alct, ou encore d’une eau très faiblement alcaline.

TRAITEMENT DE LA LITHIASE BILIAIRE

I. Traitement médical. — 1° Médication litholy tique : lithontriptiques, remède de Durande. — 2° Médication cholagogue : bile, extrait de fiel de bœuf, choléate de soude, salieylate de soude, bicarbonate de soude, térébenthine, terpine, terpinol, huile de Harlem, sucs d’herbes. — 3° Révulsifs. — 4° Régime alimentaire ; aliments permis et aliments défendus. — 5° Hygiène générale. — 6* Cure hydro-minérale et ses contre-indications : Vichy, Vittel, Contrexéville, Évian.

II. Traitement chirurgical. — Indications et contre-indications. Infection biliaire primitive et infection secondaire.