I. — Traitement médical

Les indications thérapeutiques seraient les suivantes : 1° désagréger, fragmenter, dissoudre les calculs, c’est la médication litholytique ; 2° activer, augmenter la sécrétion ou l’excrétion de la bile par la médication cholagogue. Ces indications sont encore remplies par le régime alimentaire et la cure hydrominérale.

1° Médication litholytiqul.

Les lithontriptiques seraient des médicaments destinés à obtenir la dissolution des calculs. Or, ces médicaments n’existent pas, aussi bien pour les concrétions biliaires que pour les calculs urinaires. C’était déjà l’opinion de Morgagni qui s’exprimait ainsi : « Je n'ignore pas combien les remèdes qu’on loue à ce sujet répondent peu ordinairement a 1 espérance et aux promesses dont ils sont l’objet ».

L’action dissolvante de l’éther, de l’essence de térébenthine, de l’éther amyl-valérianique ou valérianate d amyle,

TRAITEMENT DE LA LITHIASE BILIAIRE

du chloroforme, du sulfure de carbone, des alcalins, peut bien s'exercer sur les calculs lorsque ces diverses substances sont mises en contact immédiat avec eux; mais, introduites dans l'organisme, elles sont rapidement décomposées et ne peuvent avoir aucune action directe sur la bile. Avec un grand sens clinique, Pujol, qui condamnait le fameux remède de Durande (composé de 3 parties d'éther pour 2 de térébenthine), a fait le procès de toutes ces drogues. Il montre que les calculs biliaires, variables dans leur composition, ne sont pas tous solublés dans les mèmessubstances ; il montre encore que tous les agents chimiques, mêlés aux sucs digestifs, assimilés par la digestion et confondus ensuite dans la masse sanguine, ne pourraient guère avoir conservé leur puissance ni exercer leur action supposée que « médiatement parla bile ou les mucosités des parois vésiculaires. Convenons donc de bonne foi que nous ne possédons pas plus des lithonlripliques biliaires quedcs lithont ri ptiq ues urinaires, quela pierre philosophale et la panacée universelle ne sont pas plus introuvables <pie de tels remèdes, et que, si l’enthousiasme ne se lasse pas d’en inventer, l'expérience et le bon sens finissent toujours par les proscrire ».

2° Médication cholagogue.

Il s'agit de médicaments destinés à activer, à augmenter la sécrétion ou l’excrétion de la bile. Ici, nous sommes sur un terrain plus solide, et les enseignements de la physiologie font place aux rêves de la chimie. Après les premiers travaux de Mosler (1857) et de Rbhrig (1873), les expériences de Rutherford, confirmées par Raidi et Paschkis, ont été reprises par Binet et Prévost (de Genève). Ces deux auteurs, à la suite d’expériences nombreuses et paraissant concluantes, ont, divisé en quatre groupes les divers médicaments, d’après leur action sur la sécrétion biliaire (1).

(1) Rctherfori», Tranft. of Ihe royal Society of Edinburgh, 1880. — Paschkis, Wien. med. Jahrb., 1884. — Binet et Prévost, Recherches expérimentales relatives à l'action des médicaments sur la sécrétion

MÉDICATION CHOLAGOGUE

1° Substances augmentant notablement ht secrétion binaire : Bile et sels biliaires, urée, essence de térébenthine, terpinol et terpine, chlorate de potasse; benzoate et salicylate de soude, salol; podophyllin, évonymin, combretum sous forme de teinture ;

"2,° Substances n amenant qu une augmentation légère ou douteuse, ou encore inconstante : Bicarbonate de soude et sulfate de soude; chlorure de sodium, antipyrine, aloès, rhubarbe, hydrastis canadensis, ipéca, boldo;

•1° Substances déterminant une diminution de la bile'. lodure de potassium, calomel, 1er, atropine;

i° Substances sans action sur la sécrétion biliaire : Phosphate de soude, bromure de potassium, arséniate de soude; alcool, éther, glycérine, quinine, caféine, pilocarpine, séné, Colombo.

Voici les substances qui s'éliminent à un faible degré par la bile : térébenthine, terpine. fefpinol, salol. acide salicylique, chlorate de potasse, arsenic, bromure et iddure de potassium. En résumé, l'élimination des médicaments par la bile est peu importante ; ils n’y passent qu'en faible quantité, comme mon regretté interne, Binet (de Genève), l'a déjà démontré pour la sueur et la salive (1).

On le voit, la physiologie démontre que, pour le traitement de la lithiase biliaire, les médicaments de choix sont la bile et les sels biliaires, la térébenthine, la terpine, l’acide salicy- 1 i «I ne et le salicylate de soude, le salol, le podophy llin, l'évonymin ; car ils sont cholagogues et s’éliminent par la bile. De ces derniers médicaments, les deux meilleurs sont la bile et le salicylate de soude ; la bile, cholagogue physiologique, comme l’urée, est le diurétique physiologique; le salicylate de soude, non seulementcholagogue, mais encore antiseptique biliaire et analgésiant. Nous devons utiliser ces expériences en thérapeutique.

biliaire et à leur élimination par cette sécrétion [Revue mêd, de la Suisse romande, 1888).

(1) Binet, Thèse de Paris, 1884.

TRAITEMENT DE LA LITHIASE BILIAIRE

D'après Rutherford, l'aloès, le colchique, la scammonée seraient de bons médicaments biliaires, et Rolirig range ainsi par ordre la puissance cholagogue des purgatifs : huile de croton (peu active pour Rutherford), coloquinte, .jalap, aloès, rhubarbe, séné, calomel, huile de ricin.

1° L extrait frais de fiel de bœuf, en pilules de 20 centigrammes à la dose de 4 à G par jour, a été judicieusement recommandé par Blanckaert (de Dunkerque) en 1890, moins pour guérir les coliques hépatiques que pour les prévenir. Voici du reste le résumé de ses conclusions dont j'ai pu vérifier en grande partie l'exactitude sur plusieurs malades : a) l’extrait de fiel de bœuf prescrit pendant la crise de coliques hépatiques peut l'abréger ou en diminuer l'intensité, lorsqu’il est associé au traitement calmant; b) le médicament administré après les crises et dans leur intervalle prévient les récidives, diminue la congestion du foie et exerce une influence très favorable sur les troubles digestifs; c) après le traitement de Vichy, l’administration d’extrait de fiel de bœuf favorise encore davantage l’évacuation des cholélithes sous forme de boue bilieuse.

C’est là une médication très recommandable, puisqu’elle s'appuie non seulement sur les expériences physiologiques de ces derniers temps, mais encore sur la tradition ancienne. En effet, au sujet du traitement de la lithiase biliaire, Portai a écrit cctle phrase dès 1813 : «On conseille aussi avec succès la bile des animaux ».

En se fondant sur le fait de la solubilité de la cholestérine par les sels biliaires, Schiff a imaginé, dans le .traitement de la lithiase, l'administration du choléate de soude, à la dose de 50 centigrammes deux fois par jour. En Amérique, Dabney a suivi cette pratique, et il pense que le choléate de soude contribue non seulement à prévenir la formation des calculs, mais encore à améliorer les troubles digestifs d’origine biliaire. Malheureusement, il s’agit, là encore, d’une affirmation théorique. J’ai prescrit autrefois le choléate de soude avec des

MÉDICATION CHOLAGOGUE.

résultals très douteux, alors que je cherchais ù ralentir le pouls dans certaines alléchons cardiaques, à prédominance tachycardique (1).

11 résulte des importantes expériences de Binet et Prévost «pie le salicylate de soude se retrouve dans la Bile à l’état d'acide salicylique. Donc, non seulement, ce médicament est cholagogue, mais il est encore analgésiant et doué d’un pouvoir antiseptique très réel sur le liquide biliaire, qu'il rend beaucoup plus fluide, tandis que la bile administrée à dose thérapeutique excite la sécrétion de la bile en rendant celle-ci plus consistante. Le salicylate de soude peut donc contribuer à prévenir non seulement les coliques hépatiques en augmentant et en fluidifiant la bile, mais encore les accidents d'inlection secondaire de la vésicule et des voies biliaires. 11 convient de le prescrire, par exemple pendant vingt jours par mois, soit en lavements ou en suppositoires à la dose quotidienne de I à 2 grammes, soit par ingestion stomacale d'après eettc formule avec ou sans association de benzoate de soude :

Benzoale de soude 10 grammes.

Salicylate de soude 20 —

Pour 40 cachets. Trois lois par jour, un cachet aux repas.

Au moment des crises, on peut remplacer le salicylate de soude par des applications de salicylate de méthyle sur l'hypocondre droit; cette substance s’absorbe par la peau; on en retrouve dans le tube intestinal, et ainsi l’antisepsie est assurée en même temps que l’analgésie, sans dommage pour les fonctions digestives.

(1) Blanckaert, Action thérapeutique de l’extrait de fiel de bœuf dans la lithiase biliaire (Journ. des pral., 1890). — E. Hau.k et A. Touret, Sur l’extrait frais de fiel de bœuf (Bu II. de thérap., 1903). — Dabney, The americ. Journ. of med. sc., 1870). — Stadelman recommande l’emploi de Yacide choléique, qui, à la dose (h; 4 à 5 grammes, serait suivi d’une forte augmentation de l’excrétion biliaire. On peut encore prescrire Yoléale de soude [ S. Arthaud, de Vevey, Acide oléique dans la colique hépatique ( Thérap . rnéd., 1901). — P. Girard, Traitement des affections hépatiques par l’acide oléique (Province méd., 22 janvier 1910]. Il s’emploie à la dose de 1 gramme à lgr,30 par capsule.

TRAITEMENT DE LA LITHIASE BILIAIRE

L'éther peut être antispasmodique d’après une vieille réputation, mais il n'est pas cliolagogue; il est donc préférable de recourir aux perles de térébenthine (4 à f> par jour), à la terpine ou au terpinol. On peut utiliser un vieux médicament, Y huile de Harlem (huile de cade ou de genévrier) en capsules de 20 centigrammes, à la dose d’une à deux avec ou sans infusion de boldo pendant dix jours par mois. Le boldo est à peine cliolagogue, mais il agit comme stimulant des fonctions digestives. Le chionanthus virg inica est une plante cliolagogue utilisée en Amérique.

2° Les anciens insistaient beaucoup sur la médication par les sucs d'herbes ou parles extraits de substances végétales douées de propriétés cholagogues d’après l’observation empirique. A ce sujet, il est bien certain que des exagérations ont été commises, et que le suc de feuilles de navets et de raves, par exemple, préconisé par Pujol, ou encore l’extrait d 'enula campana (année), que mentionne Portai, ne devaient pas avoir une action très manifeste. Cependant, quoique cette médication soit tombée en désuétude en raison de son ancienneté, je n’hésite pas à l’exhumer d’un oubli immérité. Elle a sa raison d’être, puisque Glisson avait observé que les animaux herbivores sont fort sujets aux concrétions biliaires, surtout en hiver, saison où ils manquent d'herbages frais, tandis qu’il n’en est pas ainsi vers le printemps, alors qu’ils vivent en abondance de plantes graminées fraîches.

Les bols suivants ont été formulés par H. Sénac :

Extrait de pissenlit 20 grammes.

— de saponaire )

— de fumeterre ) ^

Pour quarante bols; un ou deux à chaque repas.

Ces divers extraits, même à haute dose, renferment peu de principes actifs au point de vue cliolagogue, et le suc frais représente la préparation de choix.

Parmi ces substances végétales, il faut distinguer le pissenlit

MÉDICATION RÉVULSIVE.

(/aj'axacuni, Horion d'or), un cholagogue assez analogue au calomel; il n'augmente pas notablement la sécrétion biliaire, mais il agit sur les contractions de la vésicule. En dehors de la taraxacine, son principe amer, il renferme une assez grande quantité de sels de potassium et de calcium dont l'action laxative est certaine. Il a été employé autrefois par Stoll dans les fièvres bilieuses, par Van Sxvicten dans les « engorgements abdominaux », par Zimmermann à titre diurétique dans la maladie de Frédéric II, par Pamherton dans les hépatites chroniques, par Cazin dans l'ictère. En Angleterre, le sue frais de cette plante est souvent employé à la dose quotidienne de 50 à 100 grammes; mais, comme le fait remarquer l'un de mes anciens internes, Brissemoret, il subit assez rapidement la fermentation visqueuse, et comme la plante n’acquiert son maximum d'action qu’au mois d’août, époque à laquelle sa teneur en taraxacine est la plus grande, la pharmacopée britannique, pour conserver ce suc, le fait

additionner du tiers de son poids d'alcool à 90°. Ce liquide, connu sous le nom de succus laraxaci , est trop riche en alcool, et Brissemoret a proposé les deux formules suivantes :

1° Racines fraîches de pissenlit, Q. S. Exprimez le suc, el pour 100 parties de ce suc, ajoutez :

Alcool à 90® 18 grammes.

Glycérine 12 —

Eau 1~ —

Filtrez. Dose : une à. deux cuillerées à soupe.

2° Suc de racines de pissenlit, Q. S. évaporez à consistance d’extrait. Doses : 1 à 2 grammes en pilules (1).

3° Médication révulsive.

La lithiase biliaire détermine à la longue des lésions inflammatoires d'origine infectieuse, non seulement dans les voies d’excrétion de la bile, mais encore dans leur voisinage

(1) J. .R. Cazin, Traité des plantes médicinales indigènes, 5« édit. Paris, 188G. — Brissemoret et Joanin, Les drogues usuelles. Paris, 1898. Brissemoret, Le Horion d’or ( Journ . îles pviit., 1901).

TRAITEMENT DE LA LITHIASE RIMAI RE.

AOO

(péricholécystite, péritonile sous-hépatique, péri-hépafite). Ces dernières lésions se traduisent cliniquement par des symptômes décrits autrefois par Max Durand-Fardel : endolorissement continuel de l’hypocondre droit avec exaspération de la douleur par les mouvements de flexion du tronc; léger empâtement mal défini à l’examen de la région soushépatique, troubles gastriques. Dans ces conditions, la médication révulsive par les pointes de feu et les vésicatoires répétés sur l'hypocondre droit et sur l’épigastre est indiquée dans le but de résoudre tous ces reliquats inflammatoires, .l’insiste d’autant plus volontiers sur celte médication, que je trouve ainsi l'occasion de préciser une fois de plus ma pensée sur les vésicatoires. J’en suis l’ennemi absolu dans toutes les maladies infectieuses aiguës ou chroniques, mais je les revendique dans toutes les inflammations chroniques, même lorsqu'elles procèdent d’une infection atténuée ou disparue. Quant aux pointes de feu, elles ont une action réelle, puisqu'il vient d’être démontré physiologiquement que l'effet vaso-constricteur profond des irritations cutanées leur survit, qu’il se répète plusieurs fois après elles, et d’après le type initial (1 .

4° Régime alimentaire.

La vésicule biliaire entre en action et vide son contenu pendant la période digestive. Donc, plus les repas sont éloignés, plus l’accumulation et la stagnation de la bile sont favorisées. 11 en résulte que les repas doivent être peu espacés, réguliers, peu copieux et toujours suivis d’une promenade.

11 faut toujours se rappeler que le lithiasique tourne dans un cercle vicieux, puisque, chez lui, la dyspepsie, effet de la cholélit hiase, peut à son tour en devenir la cause et l’aggravation. Par conséquent, d’une façon générale, on doit surtout surveiller les fonctions gastro-intestinales et éviter l’indigestibilité des aliments.

(1) François-Franck, Juurn. desprat., sept. 11)03.