II. — Traitement chirurgical

Il faut se reporter à plus d'un siècle et demi en arrière pour trouver la première allusion à l’indication opératoire dans les tumeurs biliaires, et elle a été faite pour la première fois d’une façon absolument nette par un auteur français, dont l'intuition a été géniale, par Jean-Louis Petit, comme nous l'avons vu dans notre aperçu historique. Entre ces temps reculés et l'époque contemporaine, un colossal événement a surgi ; il est le fait d’un des plus grands génies scientifiques, encore un Français : Pasteur. Puis, grâce à la lumineuse clarté des doctrines pastoriennes que le grand Lister a si puissamment fécondées par la pratique, la chirurgie est entrée dans une ère nouvelle, et depuis quinze ans on peut dire que la thérapeutique des voies biliaires a été bouleversée, puisqu’elle est devenue chirurgicale pour nombre d’accidents.

En 1893, au Congrès de chirurgie, Terrier a formulé avec une telle netteté les indications et les résultats du traitement chirurgical que nous lui donnons la parole :

« Dans les cas où les voies biliaires directes ou indirectes, renfermant ou non des calculs, sont le siège d'inflammation déterminant das accidents fébriles intenses, continus avec exacerbations, il est absolument indiqué d’intervenir chirurgicalement et de pratiquer une laparotomie. Celle-ci

(1) Patézon, Les coliques hépatiques cl leur traitement par les eaux minérales de Vittel. Paris, 1872. — P. Bouloumié, Coliques hépatiques et traitement par les eaux minérales (clinique de Vittel) (Soc. d’hydrol. Paris, 1878). — Debout, Traitement des coliques hépatiques à Contrexéville, 1878. — Tàberlet, Valeur thérapeutique des eaux d'Évian. Paris, 1897.

TRAITEMENT CIllRUROICAL.

doit avoir pour but final d'ouvrir la vésicule biliaire et de tenir cette ouverture béante, en un mot de pratiquer une cholécystostomie. Grâce à cette opération, on se rend un compte exact de l'état des voies biliaires accessoires (canal cystique et vésicule); on peut explorer les voies biliaires principales cholédoque) ; on donne une issue facile à la hile septique que renferment les voies biliaires et qui intoxique l'économie. L'issue facile de cette hile toxique détermine d'une façon en quelque sorte indirecte et mécanique la désinfection des voies biliaires, et cela beaucoup mieux que les prétendus traitements médicaux trop souvent nuisibles. »

Ces traitements médicaux sont etlectivement nuisibles parce qu’avec eux on perd un temps précieux pour agir, et parce qu'une heure perdue est un lamentable sursis accordé à l'infection secondaire. « Attendre les complications pour intervenir, a dit si judicieusement mon interne H. Milhiet dans sa thèse inaugurale, attendre, alors qu’on a pu les prévoir et les prévenir,* est une conduite peu chirurgicale, elle est même coupable jusqu'à un certain point. Opérer toujours et quand même serait assurément une faute; niais temporiser indéfiniment eu est une plus grande peut-être, »

Puisqu'il ne faut pas opérer toujours, il en résulte que le traitement est médical d'abord et chirurgical ensuite. Donc, il est important de savoir ou finit le rôle du médecin, où commence celui du chirurgien.

11 y a deux infections dans la lithiase biliaire : la première infection, primitive , très atténuée, ressortit à l’action médicale; la seconde, secondaire , avec ses complications multiples et graves, commande l'action chirurgicale, surtout lorsque cette infection s'accompagne d’accidents pouvant menacer plus ou moins promptement l'existence. A la chirurgie appartiennent encore la libération de gros calculs obstruant depuis un temps plus ou moins long Je cholédoque

TRAITEMENT DE LA LITHIASE BILIAIRE

cl les voies biliaires, la destruction d’adhérences capables de déterminer une sténose pylorique, enfin tous les actes opératoires dirigés contre d’autres complications qui, pour être d'ordre mécanique, n’en sont pas moins urgentes. C’est pour cela que les cinq opérations principales, surtout les quatre premières, sont instituées : cholécystotomie, cholécystostomie, cholécystectomie, cholédocotomie, cholécystentéroslomie. Il faut ajouter encore quelques autres opérations, surtout manœuvres d’exploration : l’exploration digitale des voies biliaires et surtout du cholédoque, le cathétérisme des voies biliaires, le broiement des calculs a travers leurs parois (ou cholécystolithotripsie).

Il n’appartient pas au médecin de porter un jugement sur les mérites de telle ou telle opération qui a ses indications précises. Cependant, lorsque la vésicule calculcuse est la cause d’accidents graves qui peuvent renaître après la cholécystostomie, l’opération de choix paraît être l'enlèvement du cholécyste, c’est-à-dire la cholécystectomie , l’observation ayant appris que cet organe n’est pas indispensable, puisque les malades privés de leur vésicule biliaire peuvent vivre sans aucun danger, et que certaines espèces animales en sont absolument dépourvues. La thèse de H. Milhiet avec ses 112 observations (dont 14 morts, parmi lesquelles plusieurs sont imputables à des causes diverses) est le meilleur et le plus éloquent plaidoyer en laveur de cette opération. Mon ancien interne, P. Guéniot, qui a pris pour texte de son excellente thèse une observation, prise dans mon service, de cholécystite calculcuse scléro-hypertrophique avec guérison au moyen de la cholécystectomie, arrive aux mêmes conclusions, quoiqu'elles soient un peu moins fermes (1).

Cependant, il y a lieu de signaler les principales contre-

(I) H. Milhiet, De la cholécystectomie dans la lithiase biliaire. Thèse de Paris, 1902. — Paul Guéniot, La lithiase vésiculaire envisagée au point de vue chirurgical. Thèse de Paris, 1903.