ERREURS DE DIAGNOSTIC

il s informe de la malade ; on lui dit qu'elle avait été prise de violentes douleurs abdominales, de frissons accompagnés de vomissements bilieux verdâtres très fréquents et très abondants. II s’attendait à trouver une péritonite, mais il ne constata heureusement que de violentes coliques hépatiques, qui se répétèrent ensuite un grand nombre de fois.

Coliques hépatiques et néphrétiques prises pour un début de travail. — En l’absence de son accoucheur, je fus appelé en décembre 1881 par une dame arrivée au huitième mois de sa grossesse, et qui, souffrant de douleurs vives dans l'abdomen depuis environ une heure, pensait être au commencement de son travail. Lorsque j’arrivai, tout était déjà prêt pour l’accouchement; la garde était arrivée, la famille inquiète était réunie près de la patiente, qui paraissait en effet souffrir beaucoup. Tout d’abord, je remarquai que les douleurs étaient presque continues, et, en appliquant la main sur l'abdomen, je ne constatai en aucune façon l’existence de contractions utérines. La malade disait elle-même qu’elle « ne souffrait pas comme à son premier accouchement ». Il existait un foyer douloureux dans la région rénale avec irradiation à la région iliaque gauche, et aussi à la région inguinale du même côté; à droite, rien de pareil n’existait; les douleurs étaient donc unilatérales. Tous ces caractères me firent penser à une colique néphrétique survenant à la fin de la grossesse, et non à un commencement de travail, diagnostic confirmé par l’examen des urines, le rejet de sable urique, la disparition rapide de ces douleurs, et aussi par l’accouchement, qui se fit en son temps ordinaire, un mois après cette fausse alerte.

Voici un fait semblable rapporté par Dcpaul :

« En rentrant chez moi un soir vers 10 heures et demie, je trouvai un mot du mari d’une de mes clientes, dans lequel il me disait que, depuis le matin, sa femme éprouvait de très vives douleurs, et que très probablement le moment de l'accou- Huchard. — Consultations médicales, t. III.

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chôment était proche. Je savais que la dame dont il était question n’était pas arrivée au terme de sa grossesse ; mais un travail anticipé, par une cause qui m’était inconnue, pouvait s’être déclaré brusquement. Je pris ma trousse el je me rendis en toute hâte chez la personne qui me réclamait. Quand j’arrivai chez elle, il était près de minuit ; je trouvai autour du lit son mari, sa mère et la garde qui devait la soigner pendant ses couches. Tout était préparé, un second lit dressé, et 1 on s’occupait déjà de mettre la layette en ordre.

« Je demandai d’abord quelques explications sur ce travail prématuré, et le mari m’apprit que la veille, sa femme allant très bien, ils avaient accepté à dîner chez un de leurs amis. La soirée s’était très bien passée et la nuit avait été bonnejusqu’à 6 heures du matin, heure à laquelle sa femme s’élail réveillée en se plaignant de violentes coliques. Elleavait cru d’abord à un simple dérangement intestinal et s'était fait faire une tasse de thé ; mais les douleurs semblaient se régulariser et se rapprocher. Elles étaient devenues très vives, et, chaque fois qu’elles apparaissaient, elles lui faisaient éprouver un serrement violent au creux épigastrique rayonnant ensuite dans tout le ventre. On avait été sur le point, à ce moment, de m’envoyer chercher; mais un peu de calme était survenu, et, comme elle savait que chez elle le travail de l'accouchement était habituellement long (elle accouchait pour la troisième fois), elle n’avait pas voulu qu’on me dérangeât trop tôt. La journée s’était passée dans des alternatives de calme et de douleurs, quand dans la soirée, les coliques devenant plus intenses, le mari était accouru chez moi pour me prévenir.

« Pendant que ces explications m’étaient données, une nouvelle crise survint, et je fus un peu étonné de la forme et surtout du siège de la douleur. Dès qu’elle commença, je vis cette femme porter la main non pas sur son ventre, mais sur l’hypocondre droit, puis brusquement s’asseoir sur son lit et se plier presque en deux en inclinant la tète du côté de ses pieds; en même temps son faciès, profondément altéré, expri-

mail une violente angoisse, et à la lin de la crise son visage était couvert de sueur. Quand cette violente douleur fut passée, je lui demandai si toutes les douleurs qui avaient précédé avaient eu le même caractère; elle me dit qu’il en avait été ainsi, que cela l’étonnait un peu; car, dans ses autres couches, elles avaient commencé à se faire sentir dans les reins; mais cette fois, ajoutait-elle, « c'est surtout dans le côté droit que j’ai mal » ; c'est là que la douleur commence, el ce n’est qu’ensuite qu’clle descend à l'ombilic. Je demandai en outre si elle avait perdu de l'eau, du sang, etc. On me répondit que non. Doutant beaucoup que ces douleurs fussent le prélude d'un accouchement prochain, je les rattachai dans mon esprit à une tout autre cause; néanmoins, avant de me prononcer, je voulus m’assurer s'il n'y avait pas de modifications du côté de la matrice. Je pratiquai donc le toucher et je trouvai un col ramolli, entr’ouvert, mais ayant encore la longueur qu’il doit avoir au huitième mois de la grossesse, et mon doigt, qui pénétrait dans toute la partie inférieure du col, ne parvenait pas jusqu'aux membranes à cause de l'orifice interne, qui était encore fermé. En tenant compte de quelques autres particularités, je n’eus pas de peine à rapporter les souffrances de cette femme à de véritables coliques hépatiques (1). »

Voilà des exemples assez probants pour démontrer la possibilité d’erreurs de diagnostic.

Mais trois questions se posent, et il s’agit de savoir : 1° s’il y a réellement une relation de cause à effet entre la grossesse et la production des coliques hépatiques ou néphrétiques; 2° si cette relation esl démontrée par les exemples, comment l’expliquer; 3° enfin, la clinique ayanttoujours le traitement pour but, quelle doit être la conduite thérapeutique?

(1) IL Depaul, Leçons de clinique obstétricale. Paris, 1872.

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1° IjA GROSSESSE PHÉDISPOSK-T-ELLE V LA LITHIASE? — La

réponse à la première question nous semble relativement facile. Il s’agit, en eiïet, de démontrer que les coliques hépatiques ne constituent pas une simple et fortuite coïncidence dans le cours de la grossesse cl après l’accouchement. Nous laissons de côté pour le moment les coliques néphrétiques, qui sont beaucoup moins fréquentes.

Pour que cette démonstration soit plus précise et plus exacte, nous allons laisser la parole aux faits.

Guéniot dit n’avoir pas souvenir d'avoir rencontré chez ses accouchées des exemples de coliques néphrétiques; mais il a observé plusieurs cas de coliques hépatiques, dont le suivant mérite l’attention : il s’agit d’une dame qui eut six grossesses en neuf ans de mariage. Entre la deuxième et la troisième grossesse, elle acquit un embonpoint notable. Au début de sa troisième grossesse, elle eut de la congestion inflammatoire des annexes et de la péritonite circonscrite qui céda au repos et à quelques légers moyens thérapeutiques. A six mois de gestation, elle eut pour la première fois deux crises violentesde coliques hépatiques. A sept mois, il y eut delà congestion ovarienne et un accouchement prématuré d’un enfant qui ne vécut qu’une heure. Deux mois plus tard, les crises hépatiques reparurent avec un léger ictère. Au cours de la quatrième grossesse, douleurs rhumatoïdes et coliques hépatiques au huitième mois. L’accouchement se fit à terme. Au cinquième mois de la cinquième grossesse, il y eut de très vives douleurs hépatiques qui nécessitèrent l’emploi d’injections de morphine. Enfin, pendant la sixième grossesse, au cinquième et au sixième mois, coliques hépatiques avec ictère.

Les médecins de Vichy ont souvent observé des faits semblables, et, lorsque je fis part de mes observations sur ce. sujet en 1S82 au IV Cyr, il me rappela (pie pendant l’année 1881, et seulement sur les malades de l’hôpital de Vichy, il avait trouvé onze femmes ayant eu des atteintes de lithiase biliaire, soit au cours de la grossesse, soit dans les deux ou trois semaines suivant l’accouchement.

Willemin, <iui a particulièrement appelé l’attention sur ces faits, relaie quelques cas intéressants (1). Une femme de treille ans fît quatre couches, fille cul au début de sa dernière grossesse, pour la première fois, une violente colique hépatique, puis des crises très rapprochées. Après l'accouchement, la malade ressentit des douleurs dans le côté gauche et dans les reins; on pensa à une affection utérine, et il s’agissait de coliques néphrétiques. Il cite encore les observations de six autres femmes chez lesquelles les coliques hépatiques apparurent pour la première fois à l’occasion d’une grossesse. Dans un cas, une femme de trente-deux ans eut une attaque de colique hépatique après la première couche àl’àge de vingt ans ; neuf ans après, elle lit une deuxième couche, et les coliques hépatiques reparurent en se reproduisant fréquemment.

A Vittel, Patézon a cité en 1872 deux faits semblables.

La preuve est faite : La grossesse cl /’ accouchement sont souvent le point de départ de coliques hépatiques et néphrétiques. Comment ne pas en être persuadé, quand on voit la grossesse ou l’accouchement devenir l’origine non seulement d’une crise, mais aussi d’une série de crises? Comment ne pas le croire encore, lorsqu’on voit tant de femmes n’avoir qu’une seule crise hépatique, cela dans le cours d’une grossesse et surtout après un accouchement ?

2° Causes de la fréquence de la lithiase chez les femmes enceintes. — La seconde question à résoudre est celle de la pathogénie. Si cette relation de cause à effet entre la grossesse et la lithiase biliaire, entre l'accouchement et. les coliques hépatiques existe réellement, comment l’expliquer? Lorsqu’il s’agit de coliques hépatiques, il y a un grand facteur qu’il faut toujours faire intervenir, c’est la diathèse arthritique. Celle-ci, en effet, doit toujours être recherchée très attentivement dans les antécédents des malades, et l’on arrive à la trouver dans la majorité des cas.

(Il Willemin, Des coliques hépatiques et de leur traitement par les eaux du Vichy (2° édit., 1870 ; 4e édit., 1880). — J. Gviv, Ann. de gynécologie, avril 1883.

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Notre première malade est née d'n n père asthmatique; la seconde, d’un grand-père et d’un bisaïeul goutteux, d un père qui avait eu une colique néphrétique; la troisième a tous ses ascendants goutteux, rhumatisants ou tuberculeux.

C’est là une cause prédisposante, mais il s’agit de savoir comment, chez une femme ainsi prédisposée, la grossesse peut devenir une cause déterminante .

a) Influence de la lactation. — On sait que la lithiase biliaire s’observe assez fréquemment chez les individus qui font, dans leur alimentation, abus des matières grasses. Or on peut se demander si les coliques hépatiques (pii se montrent après la grossesse ne sont pas plus fréquentes chez les femmes qui n’allaitent pas. Nous n'avons pas encore des observations assez nombreuses, et celles-ci n’ont pas été prises suffisamment à ce point de vue pour que nous puissions nous appuyer sur une statistique sérieuse. Cependant nous relevons assez souvent l’absence de l’allaitement, et nous inclinons à penser que cette cause, jointe à d’autres encore, n’est pas sans action. Mais, si elle peut expliquer dans certains cas la production de la lithiase biliaire après la grossesse, elle ne saurait être invoquée pendant la grossesse.

b ) Influence de la vie sédentaire : influence mécanique. — On sait que le repos, la vie sédentaire sont capables de provoquer la formation de calculs. Or, si les coliques hépatiques de la grossesse et de l'accouchement sont plus fréquentes chez les femmes du monde, c’est que leur genre d’alimentation et d’existence, l’oisiveté et le repos prolongé sont des conditions favorables à leur production.

On sait encore que toutes les causes qui ont pour résultat de ralentir le cours de la bile favorisent la formation de concrétions dans la vésicule. Or la gestation a«irait-elle dans ce sens, en déterminant une compression des canaux excréteurs du foie? La chose est possible et permettrait même d’expliquer deux phénomènes absolument opposés : la suspension des crises hépatiques pendant la

grossesse, leur production après l'accouchement, la suspension des crises s’expliquant par une compression plus complète qui empêcherait la migration des calculs après avoir aidé à leur formation. Ce qui prouverait la réalité de cette cause, c'est l’éclosion des accès douloureux, laquelle a lieu le plus souvent dès les premiers jours qui suivent l’accouchement, c’est-à-dire aussitôt que la compression a disparu ; et l’on pourrait comprendre ainsi le fait rapporté par Sénac, concernant une femme qui eut une colique hépatique au milieu des douleurs de l'accouchement.

La grossesse favorise la lithiase biliaire ; la disparition de la grossesse favorise surtout les coliques hépatiques. Ces deux faits ont été bien exprimés par Willemin : « La compression qui s’exerce pendant la gestation sur tous les organes abdominaux, sur le foie en particulier, doit nécessairement gêner plus ou moins le cours et la libre excrétion de la bile ; c’est là une circonstance favorable à la formation des calculs biliaires. Lorsque, par le fait de l’accouchement, cette compression cesse, on peut admettre que les concrétions trouvant une issue plus facile que durant la gestation déterminent plus aisément des coliques hépatiques, symptomatiques de leur expulsion ». Cette règle souffre de rares exceptions.

Cependant, si l’on a cité des cas où chez une lithiasique la grossesse paraît exercer une sorte d'influence suspensive sur les coliques hépatiques, on en a vu d’autres où le phénomène contraire survient, c’est-à-dire où la grossesse favorise la production et la répétition des crises biliaires. C’est ce qui prouve que l'explication mécanique n’est pas toujours suffisante. Il en est de la grossesse comme de la fonction menstruelle qui imprimerait quelquefois une certaine périodicité aux coliques hépatiques, comme Portai (1) l’avait déjà vu autrefois, et de la ménopause qui a été regardée par Sœmmering comme favorisant parfois la formation des contl) Portal, Observations sur la nature et le traitement des maladies du foie. Paris, 1813. — Sœmmering, Recherches sur les concrétions biliaires du corps humain (trad. française par Rémond, Paris, 1811).

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crétions biliaires. Il résulte donc des (aits contradictoires qu’il faut chercher la cause dans les conditions individuelles.

c) Influence constitutionnelle. — Ce n'est donc pas seulement affaire de mécanique ; car, si la compression devait seule agir, pourquoi n’agirait-elle pas dans tous les cas ?

C’est là qu’intervient toujours en dernier lieu l'influence de la diathèse arthritique, dont la grossesse et l’état puerpéral réveillent les manifestations. Si l’art hrilis est une maladie éminemment congestionnelle, si elle porte son action sur tous les points de l’économie ou la circulation est plus active, où le système veineux est plus riche el plus développé, si elle détermine souvent les phénomènes connus sous le nom de pléthore abdominale, ne voyons-nous pas aussi la grossesse devenir le point de départ d’accidents articulaires, endocardiques, choréiques, qui attestent leur étroite parenté avec le rhumatisme ; ne la voyons-nous pas encore affirmer son influence congestive, non point seulement par des compressions qui donnent lieu à des hyperémies passives, mais aussi par de véritables pléthores viscérales, du côté du poumon où elles aboutissent à des hémoptysies, du côté du foie où elles déterminent, comme Tarnier l'a démontré depuis longtemps déjà, un état graisseux particulier (1), ou encore vers les reins pour provoquer l’albuminurie ?

Si l’état gravide et l’état puerpéral ont pour la congestivité des tendances analogues à celles de l’arthrilis, n’est-il pas naturel qu’ils puissent devenir une cause d’appel de celte diathèse ou de scs manifestations, parmi lesquelles la lithiase biliaire? C’est là un fait de pathologie générale que nous soumettons à l’appréciation des cliniciens qui ont vu plus d’une fois la grossesse et l’accouchement devenir l’occasion du réveil de la diathèse arthritique sous des aspects tout à fait divers : hémorroïdes, migraines, uricémie, lithiase biliaire, névralgies, douleurs rhumatismales.

(1) Tarnier, Thèse inaugurale. Paris, 1857.

TRAITEMENT

Conclusion : Les erreurs d’alimentation etde régime, la vie sédentaire, la suppression de la lactation, la compression du foie jouent un rôle secondaire dans la production des coliques hépatiques de la grossesse et de l'accouchement. La cause prédisposante est La diathèse arthritique, dont les manifestations sont mises enjeu par l’état gravide ou l’état puerpéral.