IV. — Loi de Godelier

A propos de la tuberculose péritonéale, j’ai invoqué la loi de Godelier. Je vais, par un exemple frappant, montrer l’importance clinique de cette loi peu connue, que j’ai contribué à exhumer de l’oubli dés 1891, dans la thèse d’un de mes élèves, de Pétrasu, thèse que je liens d’autant plus à rappeler qu'elle paraît avoir été méconnue et qu’elle n'esl pas citée par nombre d’auteurs qui ont, après moi, étudié la tuberculose plcuro-péritonéale (1).

Un jeune homme de dix-neuf ans, indemne de tout antécédent tuberculeux héréditaire ou personnel, maigrissait à vue d’œil depuis quclquesmois. Il avait les alternatives de constipai ion et de diarrhée, et celle-ci présentait quelques particularités; les selles ressemblaient à de la bouse de vache, formant de larges placards étalés au fond du vase. C'est là un signe auquel Guéneau de Mussy attachait beaucoup d’importance pour le diagnostic de la péritonite et surtout de l'entérite tuberculeuse. L’appétit était conservé, et cependant le malade maigrissait rapidement. 11 présentait un autre sym-

(I) l’KTiusr, De la tuberculose péritonéale étudiée principalement chez l'adulte (anatomie pathologique et formes cliniques). Paris, 1871. — FEnxET. Soc. méd. ilcshôp., 1881. — Roullam), Thèse de Paris, 1885.

LOI DIS GODELIER.

ptômc intéressant, la polystercorie, constituée par l’abondance extrême dos fèces. C’est un indice <pie les aliments introduits dans le tube digestif ne sont pas assimilés, et c’est ce (pii nous donne l’explication de ces émaciations rapides, malgré la conservation de l’appétit. Ce symptôme présente une certaine importance, .l'ai en l’occasion de voir autrefois avec Potain et Queneau de Mussy une malade âgée de soixante-seize ans. Elle toussait, mais nous n'avions rien trouvé d’anormal dans la poitrine lorsqu’on attira notre attention sur la quantité considérable des matières fécales rendues. C’était là presque l'unique symptôme de la maladie; la malade ingérait, mais elle n’assimilait pas. Peu après, elle présenta les signes d’une tuberculose pulmonaire et d’une tuberculose péritonéale, qui entraîna rapidement la mort.

Citez notre premier malade, l’abdomen n’était douloureux ni spontanément, ni à la palpation. Pourtant, je parvins à provoquer un certain degré de souffrance en comprimant profondément la paroi abdominale cl en retirant brusquement la main, de façon à produire une décompression brusque. C’est là un mode d’exploration abdominale judicieusement recommandé par Queneau de Mussy pour la constatation d'une douleur obtuse et vague comme celle de la tuberculose péritonéale.

Le ventre était notablement augmenté de volume, mais il ne contenait pas encore de liquide, ce n’était (pie du météorisme. A ce sujet, je vous rappellerai l’aphorisme de Portai : « Les grands vents annoncent la pluie », façon originale de dire que l’apparition de l’ascite est toujours précédée d’une période de tympanisme plus ou moins considérable. Ce fait, du reste, s’observe non seulement dans la péritonite tuberculeuse, mais encore dans la cirrhose du foie, et vous pouvez alors souvent par sa présence annoncer à l’entourage du malade l’imminence d’un épanchement liquide quelques jours ou quelques semaines avant sa production.

Quand je vis le malade, il avait à peine de liquide dans la

cavité péritonéale ; mais, depuis plusieurs jours, un épanchement pleural avait apparu silencieusement à gauche. C est ce qui fit ingénieusement dire à l’un de nos confrères qui m’avait appelé en consultation : « -le vois bien les deux branches de l’arbre, l’épanchement pleural et l’épanchement, abdominal ; mais je ne vois pas le tronc commun qui les réunit ». Ce qui les réunit, ai-je dit alors, c’est la tuberculose, et cela on peut le savoir à l’avance en vertu de la loi de Godelier, qui donne rarement des démentis. Voici l’énoncé de cette loi clinique que Villemin a reproduite pour la première fois :

Quand il y a tuberculisation du péritoine , il y a toujours aussi tuberculisation de l'une ou des deux plèvres.

Cependant la réciproque n’est pas vraie, et la tuberculose pleurale n’est pas forcément suivie ou accompagnée de tuberculose péritonéale.

Avant Godelier, Broussais avait dit : « Souvent les séreuses sc phlogosent par une espèce de sympathie et de similitude ». Louis avait ajouté : « Les mêmes circonstances qui favorisent le développement de la péritonite chronique tuberculeuse favorisent aussi le développement de la pleurésie de même espèce ».

On trouve même dans la seizième lettre de Morgagni une observation que je ne trouve citée nulle part, et qui cependant présente un certain intérêt. A l'autopsie d’un enfant qui avait beaucoup souffert de la respiration, on avait trouvé le foie « uni aux parties voisines, surtout au diaphragme, au moyen de toiles membraneuses fines. Dans la partie tapissant le diaphragme, le péritoine présentait des inégalités formées par des petits grains de grosseur et de forme différentes. Il y avait de l'eau dans le ventre, et les deux côtés de la poitrine étaient remplis d'une eau semblable ». Le fait était donc constaté par Morgagni, mais nullement interprété.

Il appartenait à Godelier d’énoncer sa loi, dont j’ai vérifié l’exactitude depuis plus de trente ans; elle a donc une importance clinique (pii ne saurait vous échapper. Car la consta-

LOI DE GODELIER.

talion chez le même sujet d’un double épanchement des deux séreuses vous permet de penser à leur tuberculose, de sorte que j'ai modifié ainsi la loi de Godelier : « Quand il y a épanchement des deux cavités séreuses, — pleurale et abdominale, — il faut toujours songer à la tuberculose et la chercher ».

Comment expliquer la coexistence si fréquente de la tuberculose des deux séreuses? Il n'est pas suffisant de dire avec Broussais que les séreuses se phlogosent par une espèce de sympathie et de similitude; ou encore avec Louis, (pie « les mêmes circonstances qui favorisent le développement de la péritonite chronique tuberculeuse favorisent aussi le développement de la pleurésie de même espèce ». On ne peut pas invoquer une simple propagation inflammatoire qui se produirait dans certains points du diaphragme au niveau de la onzième côte, là où existent des lacunes musculaires qui permettent l'accolement du péritoine et de la plèvre. Car, s’il en était ainsi, les pleurésies aiguës devraient être souvent suivies de péritonite, ce qui est au contraire extrêmement rare, comme les faits de Villemin et de Caillette le démontrent (1). Du reste, il arrive très souvent que les deux séreuses se tuberculisent sans trace d'aucun travail inflammatoire.

Pour la même raison, la propagation ne peut se faire au niveau de la région rétro-sternale, où se trouve une grande quantité de tissu cellulaire faisant communiquer les cavités péritonéale et médiastine. Elle ne peut pas se faire non plus par les nombreuses ouvertures que le diaphragme présente pour le passage des organes, parce (pie ces ouvertures sont fermées par un tissu fibreux ferme et résistant. Cette propagation a lieu par des voies lymphatiques faisant largement communiquer les deux séreuses (pie Ranvier a si judicieusement assimilées à de grandes cavités lymphatiques. Une observation très intéressante de Apert (2) prouve de façon irréfutable qu’il en est ainsi. Il s’agit d’un cas de tuberculose

(1) Villemin, Union mêcl., 1873. — Caillette. Thèse de Paris, 1874.

(2) Apert, Arcà. de méd. expérim., mai 1898.

pleuro-péritonéale où les préparations histologiques monticnt « dans l’intervalle (les faisceaux musculaires du diaphragme, les espaces conjonctifs présenter par places des follicules tuberculeux jalonnant le chemin parcouru par l’invasion des bacilles, en marche d’une séreuse vers l'autre ».

Donc, la plupart du temps, la tuberculose du péritoine précède celle de la plèvre. A ce propos, je vous citerai encore une loi fort importante énoncée, en partie tout au moins, par Grisolle : « Presque toujours la péritonite tuberculeuse survient primitivement ou d’emblée. Ce n'est pas chez des sujets malades ou du moins manifestement tuberculeux qu elle se déclare, mais elle affecte des individus en apparence bien portants ». Je vous rappellerai que notre malade n’avait eu antérieurement aucune atteinte de tuberculose et que sa famille était absolument indemne de cette infection.

En somme, si la phtisie pulmonaire est une tuberculose souvent héréditaire et familiale, la tuberculose péritonéale est en général personnelle et acquise. En outre, elle prend assez souvent le type anatomique de la phtisie fibreuse, celle qui a le plus facilement tendance à la guérison spontanée, la transformation fibreuse étant le processus naturel de guérison de la tuberculose.