V. — Curabilité de la tuberculose péritonéale
Ara n, Hardy, Behier et beaucoup d’auteurs ont autrefois considéré la mort comme étant la terminaison ordinaire, sinon constante, de la tuberculose péritonéale. C’est là une affirmation trop absolue, et le malade n'est pas voué à une mort certaine. Villemin le premier a déclaré que la marche de la maladie pouvait être enrayée. « La tuberculose des séreuses, dit-il, guérit très bien, pour un certain temps du moins. » Grisolle, Bernheim ont rapporté des exemples de guérisons spontanées de tuberculose péritonéale ; j’en ai moimème observé trois cas.
Ce fait de la curabilité de la tuberculose du péritoine a une
CURABILITÉ DE LA TUBERCULOSE PÉRITONÉALE.
grande importance, car il nous conduit à discuter l’opportunité de l’intervention chirurgicale, c’est-à-dire l'influence de la laparotomie sur la marche et la terminaison de la maladie.
1° Intervention chirurgicale. — La connaissance de l'efficacité du traitement chirurgical est due à Spencer Wells. En 1862, le chirurgien anglais pratiqua la laparotomie sur une femme qu'il croyait atteinte de kyste de l’ovaire. 11 avait fait une erreur de diagnostic, et, à l'ouverture de l’abdomen, il reconnut qu’il s’agissait d’une péritonite tuberculeuse enkystée. Il laissa s'écouler le liquide, fit un simple lavage du péritoine et sutura la plaie. La malade guérit rapidement et d’une façon définitive, car elle était encore vivante trente années après l’opération.
Démosthène (de Bucarest), Maurange, Routier, Ivœnig, Jalaguier, Legueu ont formulé les indications de l’intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse et ont fourni des statistiques satisfaisantes (1). Maurange, sur 89 opérés, n’a trouvé que 7 morts, et Ivœnig, sur 130 cas, a noté 106 résultats satisfaisants (soit 82 p. 100) se décomposant en 83 guérisons et 23 améliorations; il n'y eut que 24 cas de mort, soit
L'intervention chirurgicale a donc sa raison d’être. On ouvre le ventre, on évacue le liquide, on fait la toilette du péritoine, puis on referme, et la maladie marche vers la guérison, mais comment? Ou a prétendu qu’en supprimant le liquide on supprime le milieu de culture pour le bacille. Mais, en ce cas, la ponction simple devrait avoir la même effieacilé, et il est loin d’en être ainsi. On a dit encore qu’en évacuant le liquide on préservait l’économie contre la résorption de la tuberculine; on a même invoqué l’action favorable de la lumière pénétrant dans la cavité péritonéale au cours
(1) Démosthène, Congrès de chir., 188!). — Maurange, Tliùse do Paris, 1889. — Ceccherelli,' Soc. ital. de chir., 1889. — Routier, Méd. moderne, 1890. — Koenig, Cenlralbl. fur dur., 1884 et 1890.— A. Elmassian, Thèse do Paris, 1890. — Jalaguier, Traité de chirurgie do Duplav ol Reclus, t. IV. — Legueu, Sem. méd., 1894.
de l’opération. L’explication la plus plausible résulle des remarquables travaux de Péron sur la tuberculose et surtout sur la sérothérapie tuberculeuse naturelle ; elle nous fait comprendre qu’a près l’évacuation de la sérosité tuberculeuse on provoque, sous l’influence de l’irritation opératoire et du contact de l’air, la production d’une sérosité douée de propriétés bactéricides (1). Dans les cas de péritonite fibrotuberculeuse sans ascite, l’influence favorable de la laparotomie peut être soumise à même explication.
La tuberculose péritonéale est souvent une affection primitive : elle commence par le péritoine, mais elle peut finir par le poumon. Conséquemment, dès que vous avez fait un diagnostic ferme, vous devez vous bâter d’opérer, avant que les autres organes soient atteints. Sans doute vous ne guérissez pas ainsi la tuberculose; mais vous enrayez sa marche, vous supprimez un foyer d’infection, vous écartez les dangers d’une tuberculose miliaire généralisée.
Comme le fait remarquer judicieusement AVatson Cheyne, les résultats du traitement chirurgical varient beaucoup suivant les différentes formes de la tuberculose péritonéale (2). C'est surtout à la première période de la maladie et dans la forme ascitique que ce traitement donne le plus de succès (7b sur 100), succès caractérisés par de simples améliorations, même par des guérisons. Les contre-indications à l’opération sont les suivantes : tuberculose miliaire généralisée, phtisie pulmonaire à la troisième période, tuberculose avancée du rein. La fièvre, ni les ulcérations intestinales ne sont des contre-indications. Enfin les résultats sont moins favorables dans les formes fibreuse et ulcéro-caséeuse. Dans tous les cas où existe une collection purulente et où une perforation intestinale vient de se produire, la laparotomie devient une opération d'urgence.
Dès LS75, A. Netter avait indiqué la possibilité de guérir la
(1) Péron, Soc. de biol., 1898.
(2) Watson Cheyne, Harveian lcclures on tlie treatment of lub. discases in their surgical aspects, 1900.
CURABILITÉ DE LA TUBERCULOSE PÉRITONÉALE.
péritonite aiguë par l’injection d’eau tiède en quantité suffisante dans la cavité péritonéale, et il fondait cette thérapeutique sur les considérations suivantes : 1° dans la péritonite aiguë, le liquide sécrété n'a d’effets nuisibles qu’à l’état de concentration ; 2° largement étendu d’eau, ce liquide perd scs propriétés nuisibles, d’où l’indication des injections aqueuses.
Cette pratique opératoire a été utilisée par Debove, qui a proposé une simple ponction de l'abdomen , suivie d’un lavage péritonéal avec 2 litres d’eau boriquée ou simplement avec de l’eau stérilisée.
D'autre part, une simple ponction avec un petit trocart permettant la pénétration de l'air extérieur dans la cavité péritonéale a donné deux succès entre les mains d’Audiat (de Chàteauroux). Ce procédé opératoire si simple se rapproche des insu f/lations d'air stérilisé dans le péritoine proposées par Mosetig-Moorhof, qui aurait obtenu 11 succès sur 11, et au moyen desquelles trois guérisons auraient été obtenues par Folet (de Lille) et deux autres consignées dans la thèse de Brial (1).
Dès 1887, Truc (de Montpellier) avait proposé la ponction abdominale suivie d'une injection d’éther iodo formé, et Rendu a vanté l'injection de naphlol camphré. Malheureusement, un cas de mort dû à l’emploi de cette méthode et signalé par Netter vint refroidir l’enthousiasme. Notre opinion est <pic les injections de naphtol camphré sont incapables de déterminer à elles seules la guérison de la péritonite tuberculeuse, et que la paracentèse abdominale préalable n’est pas sans jouer un certain rôle (2).
(1) A. Netter, Revue mèd. de l’Est , 1875. — Debove, Soc. méd. des h 6p., 1890. — Folet, Acad, de méd., 1894.— Lenoih, InsuHlations d’air dans le traitement des péritonites tuberculeuses. Thèse do Lillo, 1895.
— Brial, Action thérapeutique de l’air sur les séreuses. Thèse de Bordeaux, 1898.
(2) Truc , Montpellier méd.. 1887. — Rendu, Soc. méd. des /idp.,1895.
— Netter, Danger des injections de naphtol camphré dans les cavités séreuses, un cas de mort (Soc. méd. des hôp., 1895).
Quant à J’influence favorable des rayons de liœnlyen indiquée par Ausset (de Lille), elle est très douteuse et elle a été contestée par des observations ultérieures.
2° Traitement médical. — Les succès obtenus par le traitement chirurgical ne doivent pas faire oublier le traitement médical. Celui-ci est général ou local. Nous ne parlons pas du premier, qui est suffisamment connu. Malheureusement, le traitement local se réduit à bien peu de chose.
Les frictions sur l’abdomen avec une pommade iodoformce peuvent produire de bons résultats, qu’on explique de la façon suivante : l’élimination des composés iodés se fait non seulement par la peau, les larmes et la salive, mais aussi par les sécrétions des caxités séreuses, et comme dans celles-ci le liquide ne s’élimine pas, ainsi que cela existe pour le rein, l'ascite devient de plus en plus riche en composés iodés, antitoxiques à l’égard des toxines bacillaires. Le fait serait démontré après injections iodo-iodurées ; le liquide péritonéal introduit ensuite sous la peau des cobayes serait incapable de les rendre tuberculeux. Ces résultats méritent confirmation.
