I. — Exposé clinique

Je vais exposer l’histoire d’un petit malade atteint d’une pneumonie franche, dont la marche a été probablement iufluencée par l’impaludisme préexistant, avec complication extrêmement rare : l'emphysème sous-cutané. C'est là un fait exceptionnel, sans doute; mais les praticiens doivent tout connaître. Ils savaient déjà que l'emphysème sous-cutané s’observe parfois au cours des affections laryngées, de la tuberculose, de la coqueluche, mais ils ignorent la possibilité de cette complication au cours de la pneumonie aiguë chez les enfants (1).

Le 5 mars 1889, je fus appelé près d'un enfant de cinq ans qui avait été pris la veille, subitement, à midi, d’un accès fébrile avec température axillaire à 39°. Le soir elle s'était élevée à 39°, 8, et je constatai au tiers inféro-postérieur du poumon gauche, dans une largeur égale à une pièce de

(1) II. Huchaud, Société médicale des hôpitaux, 1889.

PNEUMONIE ET EMPHYSÈME SOUS-CUTANÉ

5 francs, une respiration soufflante, quoique lointaine. A la percussion, il n’y avait nulle part diminution de sonorité de la poitrine; néanmoins j’annonçai l’existence d’une pneumonie lobaire ou franche avec probabilité de guérison, cette forme de pneumonie se terminant presque toujours ainsi chez les jeunes sujets. Il y avait eu la veille un léger point de côté sans frisson et sans toux.

Le lendemain, la fièvre n’avait pas cédé, et la face du petit malade avait pris rapidement un développement considérable sur les côtés et sous le menton, au point de ressembler à des oreillons. De loin, cette apparence était vraisemblable. Il y avait un gonflement très marqué à la partie supérieure et antérieure du cou qui plaçait celui-ci et le menton presque sur le même plan, aux parties latérales de la face et surtout aux environs de la région mastoïdienne qui était le siège d’une grande tuméfaction rendant l'enfant presque méconnaissable. En m’approchant de lui, je constatai une forte dyspnée avec état légèrement cyanosé des lèvres, et je vis que le gonflement s'étendait sur toute la partie antérieure de la poitrine jusqu'au-dessous des mamelons. Cette tuméfaction ■était molle, dépressible, avec crépitation sous-cutanée des plus nette par la pression. Le diagnostic ne pouvait être autre que celui d’emphysème sous-cutané. Quelle en était la •cause?

Il n’y avait pas eu, ni dans le jour ni dans la nuit, une de ces quintes de toux capables de déterminer rapidement la rupture d'une vésicule pulmonaire, d'où production de l’emphysème sous-cutané. D’autre part, l’existence antérieure d’une amygdalite qui se serait terminée par la fonte et la disparition de I organe, disait le médecin, ne pouvait être mise en cause; car il n'y avait pas eu de solution de continuité, et deux mois s’étaient passés depuis cet accident qui ne pouvait rendre compte de la triple localisation au poumon, au médiastin et dans le tissu cellulaire sous-cutané.

La percussion donnait lieu dans toute la poitrine à une sonorité exagérée en avant et en arrière, et jusque dans le

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point où j’avais constaté une légère respiration souillante. Celle-ci avait disparu, de sorte qu’en présence de la rareté de la toux, de la disparition apparente de ee souille et surtout de l'abaissement de la température (37°, 9), on pouvait nier encore la pneumonie. Je l’affirmai toujours, et le 7 mars au soir, la température étant remontée à 39°, 5, je n’eus aucune peine pour faire partager mon opinion à Cadet de Gassicourt appelé en consultation. Alors l’emphysème s’était étendu à la face tout entière, à la partie postérieure du tronc, à la partie antérieure jusqu’aux régions de l'épigastre et deshypocondres.

Le 8 mars, sans que l’intervention thérapeutique puisse être invoquée pour expliquer ces anomalies de température, celleci est de 37°, 5 à minuit, de 37°, 9 à 8 heures du matin, de 38°, 3 à midi, de 38°, 9 à H heures, de 10°, 1 à 5 heures, et seulement de 38°, 3 à 10 heures du soir. Le soir même, nous constations manifestement l'existence d’un souille bronchique avec râles crépitants lins, ayant envahi le tiers inférieur et postérieur du poumon gauche.

Le 9 mars, température: à 5 heures du matin, 38°, 2; à midi, 39°, G: à 3 heures du soir, 40°, 1; à 10 heures du soir, 39°, 3. Le pouls est à 140; la respiration à 00 environ; la dyspnée est très accusée, les lèvres sont violacées, la toux rare, et l'emphysème sous-cutané en progression. — Le 10 mars, à 3 heures du matin, la température est encore descendue à 37°, 9, pour s'élever à 3 heures du soir à 40°, 3. iSous étions au septième jour de la maladie, et nous constations l’existence, à la base du poumon gauche, non seulement du souffle caractéristique, mais aussi de ronchus sous-crépitants gros et abondants. — Le 11 mars, la température du matin est un peu plus élevée (à 38°, 4), et le soir elle atteint 40°, 4. Le pouls est à 130 et les respirations à 70. Je constate alors l'existence d’une nouvelle pneumonie au sommet droit (respiration soufflante, râles crépitants, submatité).

Alors, prenant en considération les irrégularités de la température, la mobilité des symptômes stéthoscopiques, l'existence d’une pneumonie double successive, l’anomalie

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des accidents, nous interrogeons avec soin la famille, et nous apprenons que l’année précédente leurs trois enfants avaient été pris de fièvres intermittentes qui avaient cédé à des doses assez considérables de quinine. Nous portons celle-ci à 00 centigrammes, et nous y joignons X gouttes de teinture de digitale. Le soir, la température avait atteint 40°, 4, et nous assistions à une aggravation considérable des symptômes : dyspnée intense (80 respirations), accès d’oppression, lèvres d'un rouge sombre, joues violacées, pouls petit et fréquent à 150, augmentation de l’emphysème sous-cutané en intensité et en étendue.

Le 12 mars, neuvième jour de la maladie, l'aspect du malade a changé considérablement. A 8 heures du matin, la température est retombée à 37°, 7, la dyspnée est moindre, les phénomènes stéthoscopiques moins accusés : à la base droite, il n’y a plus de souffle, mais râles sous-crépitants humides et nombreux. Au sommet gauche, le souffle a gagné en intensité et en étendue. Le soir, la température atteint 40°, G, les phénomènes stéthoscopiques se sont amendés à droite et ont augmenté à gauche (réapparition du souffle). — Les deux jours suivants l'état reste stationnaire, la température oscille entre 38° et 39°, 9. Le 15 mars, la température étant à 38°, 2, le nombre des respirations atteignant 48 et celui des pulsations 130, nous constatons la disparition presque complète des signes stéthoscopiques au sommet droit coïncidant avec l’apparition de râles fins à gauche avec un léger souffle bronchique. Nous prescrivons 50 centigrammes de sulfate de quinine par l'estomac et 20 centigrammes en injections souscutanées.

Le 10 mars, le petit malade est presque transformé ; l’emphysème sous-cutané persiste, quoique beaucoup moins étendu ; la dyspnée est à peine accusée, mais de nouveau les signes stéthoscopiques se sont transportés de gauche à droite. Hier, ils étaient prédominants h gauche; aujourd’hui, ils sont plus accusés au sommet droit, où l'on entend de nouveau quelques bouffées de râles crépitants fins; à la base droite,

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il n’existe plus (pie des ronchus très gros et abondants. La marche de la température est celle-ci : 38°, 3 et 38°, 9 à 5 heures et à 8 heures du matin ; 39°, 3 à 10 heures ; 38°, 3 à midi ; 37°, 5 à 3 heures. Comme l’exacerbation fébrile se produisait habituellement à 3 heures du soir, nous prescrivons une injection sous-cutanée de chlorhydrate neutre de quinine à 4 heures, et la température à 5 heures et â 8 heures du soir n’avait pas dépassé 38°, 8. La rate, mesurée à cette époque, ne parait pas avoir sensiblement diminué. Du reste, il nous a été impossible, à aucune époque de la maladie, d'en mesurer les dimensions exactes. Tout ce que l’on peut dire, c'est qu'elle n’était pas considérablement hypertrophiée.

Le 17 mars, la température a baissé : 38°, 1 à 8 heures du matin; 37°,(» à 2 heures du soir; 39°, 1 à t‘> heures et 38°, 4 à 9heuresdu soir. Respirations à 52; pouls à 120. L’emphysème a beaucoup diminué en étendue et en intensité depuis ces derniers jours ; il n'occupe plus que les parties latérales du cou, la région parotidienne et un peu la partie supérieure de la poitrine. A l'auscultation, râles humides à la base gauche, réapparition d’un souffle léger au sommet droit. Deux injections de 10 centigrammes de quinine ont été pratiquées à 2 et à 4 heures.

Le 18 mars, la température est presque normale pendant toute la journée, excepté à 10 heures du matin, où elle reste pendant deux heures à 38°, 6. Elle oscille ensuite entre 37°, 4 et 37°, 9. L’emphysème sous-cutané tend à disparaître de plus en plus. On n'entend plus de souffle au sommet droit; il est remplacé par des râles sous-crépitants. Mêmes signes stéthoscopiques à gauche. Deux injections de quinine de 10 centigrammes à 10 heures et à 4 heures.

Le 19 mars (seizième jour de la maladie), on constate une exacerbation fébrile (38°, 8) à 11 heures, et qui dure jusqu'à 2 heures. Le reste de la journée, la température reste normale. — On pratique encore des injections de quinine pendant deux jours ; on continue pendant huit jours la liqueur de Pearson qui avait été prescrite quatre jours auparavant à la

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dose quotidienne de XVI gouttes en quatre fois. La température reste normale; l’emphysème sous-cutané disparait complètement, et le 20 mars la guérison était assurée et définitive.

Cette observation présente un double intérêt :

1. En raison de l'impaludisme, qui a eu très probablement une influence, non pas sur la production de la première pneumonie ou bronchopneumonie à gauche, mais sur son évolution ultérieure, sur la production de la seconde pneumonie congestive du côté droit, et sur les grandes oscillations thermiques constatées au cours de cette maladie ;

2. En raison d'un accident extrêmement rare, et à peine signalé dans le cours d'une pneumonie, je veux parler de l’emphysème sous-cutané.

C’est surtout à ce dernier point de vue que l'observation présente un grand intérêt, et c’est sur cette complication singulière que je veux appeler l’attention.