II. — Pronostic de l'emphysème sous-cutané

L’emphysème sous-cutané est une complication relativement fréquente dans le cours de lésions laryngées profondes. Ici, cette étiologie ne pouvait être invoquée.

On l’observe encore dans les maladies caractérisées par des toux quinteuses ou spasmodiques, comme dans la coqueluche, à la suite des efforts de toux dans l'adénopathie trachéobronchique, dans la tuberculose, la phtisie aiguë, le croup, l’emphysème pulmonaire. Dans notre cas, rien de semblable n’existait ; le malade n’était, pas emphysémateux, il n’avait aucun signe de tuberculose, et l'emphysème sous-cutané est survenu au début d’une pneumonie qui avait été annoncée par une toux extrêmement rare. Notre observation s’éloigne donc de celle de Cadet de Gassicourt, qui a été signalée en 1880 par Galliard relativement à un enfant de quatorze ans, tuberculeux, atteint d’un emphysème sous-cutané au cours d’une pneumonie franche. Sauf la terminaison différente, il se

PRONOSTIC DE L'EMPHYSÈME SOUS-CUTANÉ

rapproche de celui de Weber (en 1832), relatif à un enfant qui, au seizième jour d’une pneumonie double, fut atteint d'un emphysème sous-cutané auquel il succomba en quarantehuit heures.

Les cas d’emphysèmes sous-cutanés survenus au cours d'une pneumonie franche en l’absence de toute maladie antérieure (coqueluche, croup, phtisie), ou encore en l'absence de toux convulsive, se comptent dans la science. En voici quelques exemples : ceux de Cœur-de-Roy, interne de Baudelocque, relatif à un cas mortel dans le cours d'une double pneumonie, chez une hile de sept ans ; de Weber,, qui signale un emphysème généralisé chez un enfant au seizième jour d'une pneumonie avec mort survenue au bout de vingt-quatre heures ; de Bouchut, relatif «à une fille de quatre ans, atteinte de bronchite dans le cours d’une fièvre typhoïde : de Wittmann, qui observa un emphysème souscutané dans le cours d'une bronchopneumonie avec mort au bout de six jours. Enfin, après moi, Richardière etGuinon ont publié deux nouveaux faits d’emphysème sous-cutané à la suite d’une bronchopneumonie dans la convalescence de la rougeole et de la fièvre typhoïde chez des enfants de deux ans et demi qui ont succombé. Rilliet et Barthez avaient signalé autrefois un fait de ce genre. Un nouveau cas d’emphysème sous-cutané et généralisé au cours d’une bronchopneumonie morbilleuse chez un enfant de cinq ans vient d'ètre publié par A. Galluzi (1).

On voit que cette complication est rare, qu’elle serait très grave si l'on s’en tenait à cette statistique incomplète, et si l’on en croyait l’assertion de Trousseau regardant l’emphy-

(1) Coelr-de-Roy, Gus. des hôp., 1847. — Weber, Beitrage sur Palh. anat. des Neugeb. Kiel, 1852. — Bouchot, Traité pratique des maladiesdes nouveau-nés. — Galliàrd, De l’emphysème sous-cutané clans lesaffections pulmonaires aiguës { Arch . de mèd., 1880). — Wittmann, Jahrb. f. Kinderh., 8e année. — Richardière, Guînon, Soc. de pédiatrie. 1902. — A. Galluzzi, Gasetta degli ospedaii e dette cliniche. Milan. 1005. — Oddo et Corsi, Emphysème sous-cutané au cours d’une poussée bacillaire avec bronchopneumonie [Marseille médical, 1908).

PNEUMONIE ET EMPHYSÈME SOUS-CUTANÉ

sème sous-cutané comme une complication presque toujours mortelle clans la coqueluche. Même au cours d’une tuberculose pulmonaire chronique, cette complication, sans doute grave, peut se terminer par la guérison, comme un nouvel exemple a été donné (1). Mais, dans ce cas, l’emphysème avait respecté le médiastin.

Dans notre observation, cet accident s’est terminé par la guérison comme l’affection qui lui avait donné naissance. Lorsque la mort survient dans ces conditions, elle n'est pas toujours due à la complication, mais bien plutôt à la maladie primitive, que celle-ci soit représentée par une coqueluche, une pneumonie ou une tuberculose.

Comme l'ont démontré Natalis Guillot et II. Roger, l’emphysème sous-cutané qui se manifeste dans le cours des maladies bronchopulmonaires a un siège triple : pulmonaire, mëdiast inique, sous-cutané (2). C’est en cela qu’il diffère de l’emphysème survenant à la suite de traumatismes de la paroi thoracique ou de la région cervicale : plaies du cou, fractures de côtes, plaies de poitrine, etc.

Cette complication a été seulement observée dans le cours de pneumonies infantiles. Il faut peut-être l’attribuer à la délicatesse des parois vésiculaires et à la fréquence de la toux convulsive chez les enfants. Mais, dans notre observation, cette dernière circonstance n’a pu être incriminée, et pour expliquer la production de cette complication, on ne trouve que le siège d une pneumonie à la superficie de l’organe avec rupture consécutive d'une ou plusieurs vésicules pulmonaires.

III • — Traitement.

Le traitement est purement symptomatique, puisque l’indication consiste à modérer la dyspnée. Le médicament

(1) L. R k non et E. Géraudel, Un cas d’emphysème sous-cutané au cours de la tuberculose pulmonaire chronique. Guérison de l'emphysème (Soc. méd. des hôpitaux, 1902).

(2) N. Gullot, Arch. de méd., 1S33. — H. Roger, Union méd., 1833.

TRAITEMENT

de choix serait peut-être le chlorhydrate d' héroïne à la dose de 1 à 3 centigrammes dans les vingt-quatre heures, ce médicament ayant pour résultat, d’après des recherches récentes, de calmer la dyspnée en diminuant l’amplitude des mouvements respiratoires (1). Les injections de morphine , dont j’ai démontré l'action eupnéique, peuvent être également utilisées (2).

Il y a encore un autre médicament peu connu, bien tombé en désuétude et qui ne mérite pas ce discrédit : c’est le quebracho blaneo (pie j’ai expérimenté avec Ch. Éloy en 1881» (à la dose de vingt à trente gouttes par jour en teinture), ou l’un de ses alcaloïdes, Y aspidospermine (chlorhydrate), en injections sous-cutanées à la dose de 1 à 3 centigrammes (3). Nous avons ainsi confirmé l’action dyspnéique de ce médicament déjà signalée dès 1878 par Penzoldt (d’Erlamren).

(1) Paülesco et Gér.udel, Journal de mêd. interne, 1899.

(2) H. H uch a Ru. Voir Consultations médicales (thérapeutique clinique), tome I. Paris, 1910.

(3) Ch. Eloy et Hcchard, L’écorce du quebracho blaneo et ses principes actifs ( Archives de physiologie, 1886).

Huchard. — Consultations médicales, t. III.

PNEUMONIE CÉRÉBRALE DES ENFANTS

(I. Exposé clinique. — Observation de pneumonie lobaire. Peu de signes stéthoscopiques et prédominance des symptômes méningitiques : convulsions, hyperesthésie cutanée, cris, somnolence, constipation, vomissements, pauses respiratoires, raideur des muscles du cou, état semi-comateux, fièvre irrégulière.

II. Diagnostic. — Avec la méningite. En faveur de la pneumonie, début brusque et fièvre intense; précocité des symptômes comateux; défervescence brusque de la température. En faveur de la pneumonie lobaire, contre la bronchopneumonie : marche cyclique de la maladie, début violent et disparition rapide, prompte défervescence, terminaison ordinaire par la guérison. Formes éclamptique et méningée.

III. Conclusions. — Intensité des phénomènes réactionnels chez l'enfant. Parfois forme cérébrale de la pneumonie chez les vieillards (hémiplégie pneumonique). Symptomatologie et marche différentes de certaines maladies chez l'enfant et 1 adulte. Diverses théories pour expliquer la production des phénomènes méningitiques dans la pneumonie lobaire des enfants : méningite pneumococcique, ou plutôt méningisme pneumonique.

I ■ — Exposé clinique.

Il y a longtemps, en novembre 1884, je fus appelé en toute hâte auprès d'un enfant de seize mois qui subitement venait d'ètre atteint de violentes convulsions (1 ).

.le trouvai le petit malade agité, présentant encore de légères secousses dans les bras et poussant quelques gémissements plaintifs. La peau était chaude et sèche, le pouls fréquent à 140; la température axillaire marquait 40°, 5. .le ne trouvai d’abord rien à l’auscultation ni à la percussion. Du reste, Tentant avait été bien portant jusqu’à ce jour, il ne toussait

(1) H. Huchaud, Revue mensuelle des maladies de l'enfance , 1884.

EXPOSÉ CLINIQUE

pas; mais, comme je remarquais déjà un certain degré d’oppression avec battement des ailes du nez, je pensai à l’existence d'une affection pulmonaire, et je ne partageai pas l’optimisme des parents et du médecin, qui attribuaient cet accident convulsif à l’évolution dentaire.

La nuit fut tourmentée, et quelques spasmes musculaires agitèrent encore de temps en temps les membres supérieurs ou inférieurs. Le lendemain matin, la température était à 40 V-- Le petit malade avait toussé une seule fois dans la nuit. La respiration paraissait un peu plus gênée, les battements des ailes du nez plus accusés, et après un examen minutieux de la poitrine, je ne pus constater (pie l’existence d une diminution légère et très limitée de la sonorité à droite en arrière, sous l’épine de l'omoplate. L’auscultation ne faisait révéler rien d’anormal, la respiration n'était ni rude, ni soufflante, il n’y avait pas le moindre râle. A 3 heures du soir, il y eut une détente; la respiration était presque normale, l'enfant avait toussé deux ou trois fois seulement, les mouvements convulsifs avaient disparu, la fièvre était tombée à 39°, 8, et à 11 heures du soir, à 39°, 7.

Le lendemain, après une mauvaise nuit traversée par des cris, une agitation incessante, par quelques spasmes musculaires dans les membres, la température à 0 heures du matin était montée à 41°; pouls très accéléré, à 130, peau chaude et très sèche, respirations très fréquentes (à 50 par minute), toux extrêmement rare. Mêmes signes de percussion et d'auscultation. — Le soir, à 5 heures, la température s’était maintenue à 41°, et Noël Gueneau de Mussy, qui vit l’enfant avec moi, confirma le diagnostic de pneumonie lobaire , quoique les signes d’auscultation et de percussion ne fussent pas plus accusés au côté droit. Mais à gauche et en arrière, à la base, j'avais déjà constaté dans la journée 1 existence d une légère submatité avec une respiration un peu rude. Les symptômes cérébraux s’étaient surtout accusés : cris incessants, face pâle se couvrant de temps en temps d une rougeur assez vive, respiration fréquente (58 par minute), inégale

PNEUMONIE CÉRÉBRALE DES ENFANTS-

et suspirieuse, et parfois restant silencieuse, à ce point que la mère effrayée vint demander a 1 un des siens si son enfant n’était pas mort... Les pupilles étaient égales, mais dilatées, insensibles à la lumière ; le regard était fixe, atone ; le ventre déprimé était le siège d’une vive douleur lorsqu’on effleurait seulement la peau, et celle-ci présentait assez manifestement la tache méningitique ; il y avait une tendance continuelle à l’assoupissement; enfui on remarquait dans les muscles du visage et des membres, à de rares intervalles, quelques spasmes légers et dans les muscles de la mâchoire un mâchonnement presque continuel.

C’est dans cet état grave que Cadet de Gassicourt, appelé en consultation, le vit avec Noël Gueneau de Mussy et moi, dans la soirée du troisième jour de la maladie. Après un examen très attentif de la poitrine, on ne constata plus rien, ni cà l’auscultation, ni à la percussion, adroite de la poitrine, tandis qu'à gauche et à la hase la sonorité était diminuée sur une étendue de 4 à 5 centimètres environ et que la respiration présentait un peu de rudesse. Le petit malade toussait à peine ; mais on constatait manifestement une grande gêne de la respiration. Il y avait donc un petit foyer pneumonique à gauche, très probablement de siège central.

La situation était compliquée d’accidents méningitiques qui dominaient la scène, à ce point qu’à voir le petit malade pâle et inerte dans le décubitus dorsal, avec l’œil fixe et indifférent, une respiration parfois lente et d'autres fois précipitée, avec une somnolence presque continuelle, interrompue seulement par quelques mouvements convulsifs partiels, on aurait pu méconnaître complètement l'affection pulmonaire. Car celle-ci ne se manifestait que par quelques signes de percussion et d’auscultation à peine appréciables, une toux très rare, de sorte qu’on était en droit d’attribuer le principal rôle aux symptômes méningitiques qui avaient ouvert la scène par une convulsion généralisée et qui la tenaient encore avec des accidents nerveux aussi graves L'erreur était d'autant plus permise que l’enfant apporte-

EXPOSÉ CLINIQUE

naît aune famille clans laquelle la tuberculose avait fait de nombreuses victimes etqu'on ne connaissait pas à cetteépoque le signe de Kernig. Mais, comme on le sait, celui-ci n'est pas spécial à la méningite, et on peut le constater au cours de la pneumonie en l'absence de toute complication méningée (1). Le quatrième jour de la maladie, la température était montée à 40°, 7, alors que la veille au soir, à 10 heures, elle était descendue à 39°, 3. Le petit malade était dans une situation des plus grave; la nuit avait été mauvaise, et à l’agitation des derniers jours avait succédé une somnolence invincible, une sorte d'état semi-comateux ; le ventre était rétracté, la constipation opiniâtre; pour la première fois, plusieurs vomissements sans efforts étaient survenus ; la respiration était fréquente avec des pauses pendant lesquelles l'enfant semblait ne pas respirer; d'autres fois, les respirations étaient franchement suspicieuses ; le pouls était rapide, fréquent, à 160 pulsations, avec quelques inégalités. Un symptôme important était survenu pour la première fois, cétciit une raideur très accusée du cow, qui renversait et maintenait la tète en arrière, par suite de la contracture des muscles de la nuque. Dans la journée, à 2 heures, la température s’éleva jusqu'à 41°, 2.

Au cours d'une nouvelle consultation avec Noël Gueneau de Mussy et Cadet de Gassicourt, nous avons noté la persistance des mêmes symptômes généraux, et un seul indice nous donna une lueur d'espoir : l'enfant sortait de son état semi-comateux pour prendre le sein avec avidité. A la percussion de la poitrine à droite (au niveau du premier foyer pneumonique), on constatait seulement une légère élévation de tonalité; mais à l'auscultation aucun bruit anormal, pas la moindre rudesse respiratoire ; à gauche, au contraire, un peu de diminution de la sonorité à la partie moyenne de la fosse sous-épineuse; la respiration à ce niveau était un peu rude, sans caractère soufflant ; ce ne fut (pie dans le

(1) Geobget, Le signe de Kernig dans la pneumonie. Thèse de Paris, 1902.

PNEUMONIE CÉRÉBRALE DES ENFANTS

creux de l'aisselle que I on put surprendre une respiration un peu soufflante avec quelques râles fins, éclatant au moment des grandes inspirations et des cris.

Les trois jours suivants, les symptômes méningitiquess'accusent davantage encore; la situation semble désespérée, l’enfant ne sortant plus de son état comateux que pour prendre le sein. La température oscille entre 40°, 1 et 40°, 9. La percussion et l'auscultation de la poitrine sont normales à droite ; mais à gauche on constate dans le creux de l’aisselle une respiration rude légèrement soufflante.

Le même jour, à 9 heures du soir, la température tombe brusquement à 38°, 6, et cette défervescence fébrile s’accentua encore et se compléta deux heures plus tard, la température n’étant plus que de 37°, 5 (onzième jour de la maladie). A cette époque, les symptômes méningitiques qui avaient diminué progressivement d’intensité, dès le dixième jour, avaient presque disparu. Le petit malade, très amaigri, très pâle, fixait les yeux autour de lui, s’intéressait à tout ce qu’il voyait; la raideur du cou avait disparu depuis deux jours; la respiration était plus égale, moins fréquente; le pouls radial moins rapide et devenu régulier (à 120 pulsations). Cependant nous étions encore sur la réserve, en pensant qu'il s'agissait seulement d’un arrêt, mais non d’une disparition définitive des symptômes méningitiques. L'avenir infirma heureusement nos inquiétudes. Il s’agissait dune amélioration réelle qui s'accentua de jour en jour et se transforma en guérison complète.

Du reste, il y a une chose qu’il faut bien savoir, c'est que la mort est assez rare dans la pneumonie franche chez les enfants, à ce point qu’autrefois Barthez, sur 212 sujets, de deux à quinze ans, n’aurait eu que 2 décès. De son côté, Damaschino affirme que la mortalité est d’autant moindre qu’on s’éloigne plus de la naissance, et qu’elle devient presque nulle entre douze et quinze ans. Faut-il attribuer ce fait intéressant à la forme plus hyperémique que, d’après ce dernier auteur, la pneumonie lobaire prendrait

DIAGNOSTIC

à cette période de la vie? Je crois plutôt (pie la résistance du cœur et l’intégrité du rein doivent être invoquées, ce qui n'eviste pas chez les personnes plus âgées (1).