II. — Diagnostic

Cette observation est instructive.

La prédominance des accidents méningitiques et l’allure très effacée que la pneumonie a prise dès le début, qu’elle a conservée meme jusqu’à la fin, auraient pu faire méconnaître l’affection pulmonaire d'abord et faire croire à l’existence d’une vraie méningite chez un enfant prédisposé à cette dernière maladie par ses antécédents tuberculeux. Presque tous les symptômes d'une affection cérébrale se sont trouvés réunis, et je ne serais pas étonné que dans le nombre très restreint des méningites tuberculeuses guéries on put trouverdes pneumonies à forme méningitique.

Cette observation prouve que, dans la médecine infantile, ce n'est pas toujours du côté de l'organe où les symptômes sont les plus violents et les plus tumultueux qu’il faut chercher la lésion et l’origine de tous les accidents observés. Ici, malgré l'absence de la toux dès le début et sa rareté pendant tout le cours de la maladie, malgré l’effacement des signes physiques, j’ai pensé dès le premier jour à une affection pulmonaire ; j'ai rejeté, après quelques hésitations bien explicables dans un cas si difficile, le diagnostic de méningite tuberculeuse pour les raisons suivantes:

Ce début brusque et brutal par une fièvre intense et une violente convulsion (le frisson des enfants) est bien celui d'une pneumonie, et non d’une méningite qui s’annonce ordinairement par une assez longue période prodromique. Tout au plus ce début pourrait-il faire penser, comme le disent Rilliet et Barthez, à l'existence de tubercules cérébraux, qui sont très rares à cet âge. Dans la méningite, la

(1) Barthez, Académie de médecine , 1802. — F. T. Damaschino, Des différentes formes de pneumonie aiguë chez les enfants. Thèse de Paris, 18G7.

PNEUMONIE CÉRÉBRALE DES ENFANTS

température n’atteint pas d'emblée une élévation si grande, et ce n’est <|ue dans la dernière période que la fièvre devient extrêmement vive. Les phénomènes comateux ne surviennent pas, comme dans ie cas actuel, dès le troisième jour de la maladie, mais beaucoup plus tard. En supposant que le diagnostic eut pu être hésitant dans les jours suivants, la défervescence brusque de la température indiquait bien •qu’il ne pouvait être question de méningite tuberculeuse. En résumé donc, la brusquerie du début, la prompte défervescence fébrile de la fin, la précocité des symptômes comateux, l’élévation de la température devaient faire écarter le diagnostic de méningite primitive.

De plus, la marche cyclique de l'affection pulmonaire, son •début violent et sa disparition rapide, démontrent qu'il ne s’agissait dans ce cas ni d'une bronchopneumonie, ni de la forme de bronchopneumonie pseudo-lobaire, mais d’une pneumonie lobaire, régulière (quoique le fait soit assez rare à cet âge), d’une pneumonie fibrineuse qui a pour caractère pronostique important de guérir presque toujours chez les enfants. Avant deux ans, le pronostic est certainement bénin, si j’en crois deux exemples de pneumonies cérébrales que j'ai observées, l'une en ville, l'autre à l'hôpital, •et qui se sont toutes deux terminées par la guérison.

Parmi les symptômes qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic chez un enfant atteint de pneumonie avec des troubles cérébraux intenses, en l'absence même de toux et des principaux signes fournis parla percussion ou l'auscultation, il faut citer en première ligne non seulement l’extrême élévation de température et sa persistance, mais aussi et surtout le battement des ailes du nez qui indique une dyspnée même médiocre, et qui permit à Cadet de Gassicourt de soupçonner une pneumonie chez un enfant de cinq ans et demi, lequel, en l'absence de toux., avec une oppression très légère et des signes d’auscultation et de percussion plus que douteux, présenta les symptômes suivants :

DIAGNOSTIC

vomissements, convulsions, céphalalgie violente, grincement de dents, agitation extrême, puis somnolence et coma, strabisme divergent, raideur à la nuque, etc. A l'autopsie, on trouva une bronchopneumonie pseudo-lobaire et une pleurésie purulente. Quant au signe de Kernig, j’ai déjà dit qu'on peut l'observer dans la pneumonie sans méningite (1).

ltilliet et Barthez, qui admettent deux formes de pneumonie cérébrale chez les enfants, la forme éclamptique, caractérisée par des convulsions générales ou partielles plus ou moins répétées, et la forme méningée, caractérisée par de l'assoupissement, du délire, de la céphalalgie, des vomissements, de la constipation, de l’hyperesthésie cutanée, de la raideur de la nuque, ont fait remarquer avec juste raison (jue la plupart des pneumonies cérébrales sont celles du sommet et (pie, sur dix cas observés par eux, un seul fut mortel. Ils ajoutent : « Les accidents cérébraux qui donnent à la maladie une physionomie spéciale masquent, quand ils sont nombreux et intenses, les symptômes ordinaires de la pneumonie ». Aussi, dans les cas douteux, dans ces pseudo-méningites dont Bouchot a si judicieusement tracé l'histoire il y a longtemps déjà, mais surtout dans les pseudo-méningites à réaction fébrile très élevée, faut-il ausculter souvent les petits malades pour découvrir la cause des accidents. Faisant judicieusement remarquer qu'on doit toujours chercher les pneumonies infantiles, même de siège central, dans la région axillaire, Germain Sée raconte le fait suivant: « C’est là (dans la région axillaire) que j’ai trouvé la pneumonie, il y a près de quarante ans; il s'agissait d’un enfant de quatre ans traité pendant dix jours par Gucrsant et d'autres éminents médecins, sans qu'on sût le nom

(1) D'autres exemples de pneumonies cérébrales ont été notés après notre observation. Dans le nombre il faut signaler: Giov.vnardi, Méningisme pneumonique (Corriero sanitario milano , 1892). — IUtinel, Symptômes méningitiques dans les pneumonies (Semaine médicale, 1892). — Monod, Réactions méningées chez l’enfant. Thèse de Paris, 1902. Hekimogloü (de Xanl liée). Pneumonie cérébrale des enfants (Journal des praticiens, 1906).

PNEUMONIE CÉRÉBRALE DES ENFANTS

de la maladie; étant l’interne de veille, je découvris le corps du délit, et la pneumonie guérit, comme une pneumonie simple, le douzième jour ».