II. — Symptomatologie
Voici une malade présentant une affection que l’on
(l) N. Gueneau i>e Mussv, Arch. de méd., 1833 et 1879. — J. Frank, Traité de pathologie interne, trad. du latin, tome IV, 1837. — Hkrmil, Thèse de Paris, 1879. — Peter, Arch. de méd., 1871. Gaz. des hôp., 1875, et Clinique médicale. — H. Huchard, Ga:. méd. de Paris, 1892.
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méconnaît trop souvent, surtout dans sa forme atténuée. Cette femme est entrée à l'hôpital avec de 1 oppression et une toux sèche, quinteuse, fréquente. Le soir, on a constaté un épanchement pleural peu abondant, et déjà 1 examen de la malade a mis en évidence un petit fait clinique assez important, quoique peu de praticiens en sachent apprécier la valeur : je veux parler de la toux.
1° Toux des pleurétiques. — Chez notre malade, dans les changements de position, dans le passage du décubitus dorsal à la position verticale surtout, la toux se réveille ou augmente de fréquence. Pourquoi?
Dans les pleurésies pariétales, la toux existe, et c'est là un symptôme qui ne concorde pas avec la gravité delà maladie, surtout avec l’abondairce du liquide. La fréquence, la ténacité et l'intensité de ce signe ne constituent pas une preuve en faveur de l’abondance de l’épanchement pleural ; c’est le contraire qui arrive le plus souvent, et la cause de ce phénomène n’est pas difficile à connaître.
Lorsque le malade est couché, le liquide reste dans les parties déclives, et la plèvre est indifférente à l’irritation qu’occasionne sa présence; alors la toux s'apaise. Elle se reproduit sous l’influence du moindre mouvement, parce que le niveau du liquide, changeant brusquement, vient irriter une partie de la plèvre qu’il ne touchait pas encore, et les filets nerveux, fâcheusement impressionnés, transmettent cette irritation aux nerfs voisins, d'où un accès de toux brusque. Si, à cette irritation nerveuse se joint un phénomène purement mécanique, c’est-à-dire si la nappe fluide vient dans un changement de position comprimer la voûte diaphragmatique, vous aurez l’explication naturelle de ce symptôme. En règle générale, ces toux fréquentes et comme spasmodiques sont, l’indice d’un épanchement plutôt modéré. Si vous avez l'occasion de suivre un cas analogue et que l’épanchement s’accroisse, observez bien les caractères de la toux; peu à peu elle diminuera, et ce symptôme ne sera
SYMPTOMATOLOGIE.
pas l'indice de l’abondance de l'épanchement, puisqu’on trouve des pleurésies avec 2 et 3 litres de liquide sans tou\ ni dyspnée.
2° Douleurs diaphragmatiques. — Apres avoir montré que l'épanchement est peu abondant, il me reste à prouver qu'il s'agit bien d’une pleurésie diaphragmatique.
a) Bouton diaphragmat ique. — Dans la pleurésie ordinaire, le point de coté est situé sur la ligne mamelonnaire. Dans la pleurésie diaphragmatique, il se trouve plus bas et plus en dedans, en un point fixe, à l'intersection de deux lignes, l'une horizontale longeant le bord inférieur de la dixième cote, l’autre verticale prolongeant le bord externe du sternum. La pression en ce point, auquel Noël Gueneau de Mussy a donné le nom de bouton diaphragmatique , provoque une douleur vive, parfois intense. Ce fait est d’autant plus remarquable qu’il s’observe souvent en l'absence de toute douleur spontanée et même de symptômes généraux pouvant mettre sur la voie du diagnostic. La maladie peut n’ètre annoncée ni par la fièvre, ni par les frissons, mais seulement par la dyspnée el un peu de toux, par la difficulté de se tenir dans e décubitus horizontal, le malade restant le plus souvent
assis, incliné en avant avec la main sur le côté affecté, comme pour le protéger ou l’immobiliser.
b) Irradiations douloureuses. — De ce point partent des irradiations qui vont vers l’épigastre (point épigastrique). Llles s’accentuent au niveau des insertions du diaphragme en suivant le pourtour des côtes sous forme de demi-ceinture douloureuse et elles s’accusent principalement en arrière, tout à fait contre le rachis, dans le dernier espace intercostal. Cette localisation constitue un point douloureux auquel je donne, par opposition à l’antérieur, le nom de bouton diaphragmatique dorsal ou postérieur.
Il y a donc quatre points douloureux constituant des signes de grande valeur : le bouton diaphragmatique antérieur, le point épigastrique, la demi-ceinture douloureuse sur
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le parcours des dernières côtes et sur le trajet des attaches costales du diaphragme, le bouton diaphragmatique dorsal ou postérieur au niveau du dernier espace intercostal et tout près delà colonne vertébrale. Les deux boutons diaphragmatiques antérieur et postérieur sont reliés l'un à l'autre par une zone douloureuse constituée à la fois parles attaches du diaphragme et les filets intercostaux hyperesthésiés. Celte hyperesthésie des filets nerveux en connexion avec le diaphragme peut s’étendre jusque dans les flancs, ce qui a pu faire croire parfois à une appendicite. Il faut bien connaître tous ces points, car l’absence de douleurs est absolument exceptionnelle, comme dans un cas cité par Graves où la pression, loin d’être douloureuse, soulageait le malade.
Si l’on exerce avec la main appliquée sur l'abdomen une pression de bas en haut, de façon à refouler les intestins contre le diaphragme, on provoque une douleur plus ou moins intense [douleur par refoulement).
Si l’on suit le trajet du nerf phrénique en remontant le Ions; du bord externe du sternum et en exerçant avec les doigts une pression, on détermine de la douleur. Plus haut, entre les deux chefs du muscle sterno-cléido-mastoïdien, on produit une douleur cervicale , et si l'on poursuit l’exploration, des douleurs sus-claviculaire et scapulaire jusque dans les nerfs du plexus brachial, avec irradiation possible au bras. Cette irradiation brachiale a pu parfois faire songer à tort à une angine de poitrine. Parfois, on observe en même temps un certain état anxieux et comme grippé de la face. Les auteurs anciens ont même signalé, ce que je n'ai jamais vu au moins dans les formes bénignes, quelques mouvements convulsifs du visage que Portai et J. Frank expliquaient pâlies anastomoses du phrénique avec le nerf facial.
3° Pseudo-paralysie et paralysie du diaphragme. — Parfois, en conséquence de la douleur, le malade immobilise instinctivement tout un côté du thorax ; c’est là ce qui constitue la pseudoparalysie du diaphragme qu'il ne faut pas confondre avec la
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paralysie réelle se produisant en vertu de la loi de Stokes : « Tout muscle sous-jacent à une muqueuse et surtout à une séreuse enflammée, se paralyse. » C'est ainsi que, dans la péricardite, on observe parfois un état parétique du myocarde, que la péritonite détermine de la tympanite paratonie intestinale, tpie dans la pleurésie diaphragmatique le muscle sous-jacent devient inerte et que l’inflammation pouvant atteindre la tunique péritonéale gastrique donne lieu parfois à une dilatation aiguë de l’estomac. Je suis ainsi amené à vous décrire la paralysie du diaphragme.
A ce sujet, vous savez qu'à l’état normal, au moment de l'inspiration, on observe toujours une expansion abdominale, et durant l’expiration une rétraction abdominale. Un phénomène inverse se produit dans la paralysie diaphragmatique. Pendant l'inspiration, le diaphragme remonte, attirant à lui les viscères abdominaux, qui sont au contraire refoulés en avant pendant l’expiration. 11 y a donc un véritable type inverse de la respiration : dépression inspiratoire de l'abdomen suivie de l’expansion expiratoire. Telle est la symptomatologie bien étudiée par Duchcnue (de Ikmlogne) dans la paralysiedu diaphragme. Il y a longtemps, dans les affections de ce muscle, Galien avait déjà remarqué le phénomène de la « rétraction des hypocondres », et Van Swieten avait parlé de l’immobilité abdominale (quiescente abdomine).
Le processus inflammatoire produit dans certains cas une véritable paralysie du diaphragme, symptôme assez rare et plus spécial à la pleurésie diaphragmatique purulente. Paisible, la respiration diaphragmatique de l’homme prend le type costal supérieur; mais cette distinction n’est pas toujours facile à saisir chez la femme, la respiration costale étant son mode respiratoire habituel, ce qui explique pourquoi le trouble respiratoire ne se manifeste alors que par une simple exagération de l’état physiologique.
Dans les épanchements sus-diaphragmatiques un peu abondants, Gueneau de Mussy a constaté l 'abaissement de la douzième côte faisant avec le rachis un angle plus aigu que Huchard. — Consultations médicales, t. III. 7
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sa congénère et se dirigeant plus obliquement en bas et en dehors, <ie telle sorte que son extrémité libre se trouve placée sur un plan inférieur à celui de la douzième côte du côté opposé. Mais ce symptôme n'a pas une grande importance, puisqu'il peut s’observer dans tous les épanchements abondants de la plèvre.
A l’auscultation, on peut entendre quelques frottements pleuraux quand il n’y a pas ou qu’il y a peu d’épanchement, et dans cc dernier cas seulement une légère diminution du murmure vésiculaire.
En un mot, dans cette forme de pleurésie, le diagnostic se fait beaucoup plus par la palpation des points douloureux que par la percussion et l’auscultation, par la constatation des troubles fonctionnels (pie par celle des signes physiques. La pleurésie se localise nettement sur la plèvre diaphragmatique d’un côté ; elle peut rester sèche et 11e se trahir par aucun signe stéthoscopique, par aucun symptôme bruyant ; seules les douleurs localisées, seuls les points douloureux dont nous avons parlé peuvent la faire découvrir. On trouve rarement un peu de matité, un peu de résistance au doigt dans la gouttière costo-diaphragmatique. Si avec les points douloureux on voit paraître un léger mouvement fébrile, on aura une raison pour écarter le diagnostic de névralgie phrénique simple.
4° Marche et modes de début. — La pleurésie diaphragmatique s’établit de deux façons. Ainsi, le malade peut être pris de frissons, de fièvre, de douleurs très vives localisées aux points indiqués, et l’on arrive sans trop de difficulté au diagnostic. — Plus souvent, le début est latent et rien 11e vient affirmer catégoriquement l’existence de l'affection, ce qui devient une cause d’erreur. En effet, le malade ne souffre pas beaucoup spontanément, et si la pleurésie est d origine rhumatismale, s’il existe en même temps des douleurs de cette nature dans le moignon de l’épaule, on peut attribuer à un rhumatisme des douleurs qui résultent en réalité d’une
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propagation, le long des filets nerveux, de l'inflammation pleurale diaphragmatique ; ou bien l'on peut croire il tort à la nature rhumatismale de l’épanchement.
La pleurésie peut ne pas rester localisée. La plèvre pariétale s’enflamme à son tour, et l’on voit se développer une pleurésie plus étendue avec épanchement plus ou moins abondant ; ou inversement, au cours d'une pleurésie sèche pariétale, certains phénomènes, tels que la douleur au niveau des boutons diaphragmatiques, attirent l’attention, par suite de la propagation du processus inflammatoire à la plèvre diaphragmatique.
5° Pronostic. — Il n'est pas aussi grave qu’on l'a cru tout d’abord; il ne le devient que dans des cas déterminés, surtout lorsque la pleurésie se termine par la purulence, qu’elle est d’origine tuberculeuse ou qu’elle est consécutive a un état infectieux, déjà grave par lui-meme.
