III. — Clinique

1° Aspect général de la maladie. — Notre observation a donné un aperçu clinique de la maladie. Donc, nous ne ferons (pie résumer la symptomatologie. Cette affection est caractérisée par la formation de pseudo-membranes dans l'arbre bronchique et par leur expulsion. Pendant cette formation, la dyspnée est peu intense; elle prend une grande intensité lorsque l'exsudât remplit les bronches, et elle atteint son maximum au moment des efforts d’expulsion du corps étranger; la toux devient opiniâtre, quinteuse, réellement expulsive, comme s’il s’agissait d’une sorte de colique bronchique signalée dans l’expulsion des broncholithes ou pierres du poumon bien étudiées par Poulalion et dans une belle observation de mon élève Chevillot (1). Quelques jours ou quelques heures avant le rejet des membranes, un symptôme important d’auscultation et de percussion est celui-ci : l’abolition presque complète du murmure vésiculaire dans une partie du poumon avec conservation et même augmentation possible de la sonorité thoracique. Mais souvent les malades rendent ces membranes à l’état de fragmentation, à ce point qu’on peut les confondre avec du lait coagulé.

Ce qui caractérise cette maladie, ce sont ses longues rémissions qui peuvent atteindre des mois et même des années, comme on l’a vu pour notre observation.

Chez le malade de Caussade, le premier accès s’est montré

(1) Poulalion, Thèse de Paris, 1891. — Chevillot, L'année médicale de Caen et Journal des praticiens, 1898.

à l’âgé do sept ans. On a cru d’abord à une simple bronchite, puis à une pneumonie; mais celle prétendue pneumonie a duré deux mois, et elle a été marquée par une expectoration blanchâtre analogue à du lait coagulé, par une toux incessante, une orthopnée telle que la vie a semblé en danger. Al’àge de seize ans, reprise des mêmes accidents, quoique moins graves, etd’une durée de six à sept mois. A vingt ans, nouveaux accidents : expulsion de membranes très finement ramifiées dont le volume peut être estimé approximativement à trois paquets représentant le volume du poing; la toux devient excessive, et alors, « au milieu de quintes de toux violentes, expulsives, délirantes, angoissantes, convulsives, survient le rejet de membranes avec expectoration abondante, blanche comme du lait, évaluée à peu près à un litre dans les vingt-quatre heures ». Pendant trois mois les membranes deviennent de plus en plus épaisses, l’état général s’aggrave, la fièvre augmente, la bronchorrhée reste abondante; il y a de l’œdème de la jambe gauche, de l’amaigrissement. Un jour, une poussée congestive se fait au poumon gauche où l'on constate pendant deux jours à l’auscultation un souille bronchique, et à la percussion un bruit de pot fêlé. Tous ces accidents graves en apparence disparaissent après sept mois.

Ces longues rémissions, se comptant par plusieurs années, sont exceptionnelles, et le plus souvent les périodes d’accalmie durent plusieurs semaines ou plusieurs mois. Mais alors, dans l’intervalle des crises, les malades peuvent rendre avec peu de dyspnée et de toux des membranes plus ou moins fragmentées ressemblant à du lait caillé ou à du vermicelle cuit.

2° Pronostic. — Il n’a souvent que les apparences de la gravité. La maladie peut persister très longtemps (quarantesix ans dans mon observation) sans altération de l’état • général, sans amaigrissement et presque toujours sans fièvre. La mortalité est faible, puisque sur (>d cas réunis par Lebert et P. Lucas-Championnière, la terminaison fatale n’a été observée que 7 fois. Voici deux de ces cas mortels :

CLINIQUE

Une femme de quarante et un ans, observée par Homolle, était atteinte de bronchite pseudo-membraneuse depuis trois ans seulement. Elle eut une véritable crise d’orthopnée avec absence complète de bruit respiratoire à droite et respiration atténuée à gauche. Elle succomba six jours après, eu proie à une asphyxie progressive. A l’autopsie, on trouva dans la bronche droite une fausse membrane opaque que l'on pouvait suivre jusque dans les dernières subdivisions bronchiques aussi loin que celles-ci peuvent être ouvertes avec les ciseaux. Ces cylindres membraneux étaient formés d'une fibrine fibrillaire et réticulée. Les poumons présentaient aux sommets quelques tubercules crus et d'assez rares granulations qui certainement n'avaient joué aucun rôle dans les phénomènes de suffocation (l).

Dans les Cliniques d’Andral, en 1829, on lit l'observation d'un malade de cinquante ans, entré à l’hôpital pour une bronchite chronique avec expectoration abondante. Au milieu de la nuit, la respiration était devenue subitement très gênée, et en auscultant la poitrine, on reconnut que l’air ne pénétrait pas dans toute l’étendue du poumon droit; cependant la résonance thoracique était normale. Dans la journée, la suffocation augmenta beaucoup, et le malade succomba la nuit suivante. A l'autopsie, on trouva à droite la bronche principale qui distribue l’air au lobe supérieur du poumon, obstruée complètement par « un mucus tenace semblable à une sorte de cylindre plein ». Cette concrétion muqueuse se prolongeait en se divisant, à la manière des concrétions polypeuses vasculaires, dans trois ou quatre rameaux bronchiques.

3° Diagnostic. — Il est des plus facile lorsqu’on assiste à l’expulsion d’un moule bronchique plus ou moins complet. Mais, avant cette expulsion, on peut croire à un catarrhe suffocant, à un œdème aigu du poumon, même à une pneu-

(1) Homolle, Soc. anal., 1875.

monie, surtout lorsque l’on constate, dans un point de la poitrine, la présence de râles crépitants et d’un souffle bronchique. D’autre part, la maladie peut être méconnue; on croit à une simple bronchite, lorsque l’expulsion membraneuse est très fragmentée et ne donne lieu à aucune des crises dyspnéiques (pie nous avons décrites.

Quand l’expectoration est accompagnée d’hémoptysie, la fausse membrane rejetée peut facilement passer inaperçue. On cite à ce sujet l’observation déjà ancienne de Chvostek <pii décela l’existence de fausses membranes en examinant attentivement le sang dans un peu d'eau (1). — Enfin il y a lieu de distinguer la bronchite membraneuse chronique de la bronchite fibrineuse aiguë, surtout de la broncho-alvéolite fibrineuse hémorragique, dont Fraentzel et Jaccoud ont publié de bons exemples. Il s’agit d’une « maladie qui marche avec un appareil fébrile continu ou vespéral, avec les signes stéthoscopiques d’une condensation pneumonique pseudolobaire et qui présente d’emblée un caractère hémorragique persistant; la formation des moules bronchiques, composés de fibrine pure, creux ou pleins, est la conséquence de l'hémorragie ».

Il suffît encore de signaler la bronchite pseudo-membraneuse aspergillaire bien étudiée par mon ancien interne L. Rénon et par Devillers (2).

•4° Étiologie. — Les causes sont très obscures.

L 'hérédité ne paraît jouer aucun rôle dans l’étiologie de la bronchite pseudo-membraneuse, bien que P. Lucas- Championnière ait cité le cas de deux sœurs qui furent atteintes de cette affection. — La tuberculose , que l’on a invoquée comme cause occasionnelle pour avoir été signalée dans quelques observations, manque si souvent qu’il est bien difficile de lui attribuer aucune autre valeur que celle d’une

(1) Chvostek, Wien. med. Presse, 1873.

(2) Fraentzel, Charité Annalen, 1880. — Jaccoud, Clin. méd. de la Pitié, 1886. — L. Rénon et Devillers, Presse médicale, 1899.

CLINIQUE

coïncidence. — V emphysème aurait peut-être une influence plus directe, car presque toujours on signale de l’emphysème constitutionnel en concomitance avec la bronchite pseudomembraneuse. C’est là cependant une question sur laquelle je me garderai bien de me prononcer, d'autant plus que cet emphysème est le plus souvent consécutif.

Ce que l’on constate souvent dans l’interrogatoire des malades, c’est V existence préalable d'une affection pulmonaire (bronchite aiguë ou chronique, tuberculose, pneumonie, etc.). Mais, comme les bronchitiques et les pneumoniques sont ensuite rarement atteints de bronchite membraneuse chronique, on perd ainsi la filiation de ces diverses maladies consécutives.

Dans un fait observé par J. Lépine, l’existence de manifestations arthritiques antérieures (douleurs articulaires, coliques hépatiques) fournissait en apparence une indication thérapeutique contre l’arthritisme du sujet, et le régime lacté absolu uni aux alcalins aurait produit une amélioration, c’est-à-dire la disparition des fausses membranes pendant deux mois. Mais ce n’est là ni un réel succès thérapeutique, ni même une indication étiologique, puisque nous savons que les périodes d’accalmie peuvent normalement avoir une durée de plusieurs mois.

Le fait signalé par Brühl est intéressant: une malade était atteinte à la fois de bronchite et de dysménorrhée pseudomembraneuse (1). Mais il ne fait qu’indiquer une disposition de l’organisme à faire des fausses membranes sans que nous puissions en connaître les raisons.

L’étiologie basée sur la bactériologie est tout aussi obscure. Sans doute, il est démontré que le microbe de la diphtérie n’a pas à lui seul la propriété de faire des fausses membranes, puisqu’il y a des angines blanches avec le streptocoque, le staphylocoque ou le pneumocoque. Mais ces angines ont une évolution totalement diflérente de celle de

(1) J. Lépine, Revue de méd., 1898. — Brühl, Médecine moderne, 1894.

la bronchite muco-membraneuse; comme elle, on ne les voit pas persister pendant des années avec de longues périodes d'accalmie; on les voit après un certain temps se terminer le plus souvent par la guérison, tandis que les affections membraneuses chroniques paraissent presque incurables ou ont une durée très longue. Alors, nous sommes obligés jusqu'ici d’avouer notre ignorance sur leur étiologie et leur pathogénie.