MODES EXT RA DU L MO N A I U ES DE DÉDUT

signes de péritonite et de pleurésie, il s'agit le plus saucent de tuberculose. »

.1 ai donc exploré la plèvre du malade et j'ai trouvé à la base de l’aisselle droite une matité complète avec quelques ràles-frottements. Il y avait donc do la pleurite sèche. Nous nous trouvions en présence d'un individu arrivé avec des symptômes d’embarras gastrique et qui était atteint de tuberculose à forme pleuro-péritonéale. 11 avait parfois une lièvre légère disparaissant pour revenir ensuite etcorrespondant à des poussées tuberculeuses, cause des irrégularités de la température.

Cette forme de tuberculose peut guérir ; elle subit facilement la transformation fibreuse, qui est un des modes de guérison du tubercule. Elle est donc curable, et cette guérison apparente ne v ous permet pas d’infirmer votre premier diagnostic. Rappelez-vous donc la signification clinique de ce syndrome pleuro-péritonéal , avec la loi de Godelier et celle que je vous ai formulée; elles vous aideront bien des fois à faire un diagnostic hâtif et exact d’une tuberculose souvent méconnue.

Mais, si la tuberculose péritonéale s'associe le plus souvent à la tuberculose pleurale, celle-ci, par contre, n’est pas fatalement suivie de tuberculose de la séreuse abdominale, sans qu’on sache encore pourquoi. La tuberculose se propage par la voie lymphatique, plus facilement du péritoine à la plèvre que de la plèvre au péritoine, et la thérapeutique confirme cette loi clinique, .puisque dans la tuberculose pleuropéritonéale, l’évacuation du liquide ascitique par une ponction est souvent suivie de la disparition rapide du liquide pleural. J'insiste sur ce fait qui n’a pas été encore signalé.

VI. — A côté des formes précédentes, je place la forme cardiaque ou tachycardique.

En 1883, un malade, âgé de dix-huit ans, vint me consulter pour des palpitations qui ne cédaient à rien; je dois ajouter qu’il avait beaucoup grandi en peu de temps. Le diagnostic d’hvpertrophie cardiaque de croissance s’imposait. C'est celui que je fis d'abord après un de mes collègues des hôpitaux.

.le rc\is ce jeune homme ml pou plus tard. 11 avait de la lièvre le soir; mais a l'auscultation, on ne Lrouvait rien dans les poumons. Comme il s amaigrissait de jour en jour, je me rappelai <pie souvent la tuberculose se manifeste a ses débuts sous forme d'adénopathie trachéo-bronchique, et je rattachai la tachycardie à la compression du pneumogastrique par des ganglions bronchiques tuberculeux. Guencau de Mussy confirma mon diagnostic et mes craintes. Un an après, ce jeune homme mourut phtisique.

Un second exemple nous est fourni par une femme qui m’a été adressée à l’hôpital pour une affection cardiaque; elle était affectée d’une tachycardie symptomatique d'une tuberculose au début.

Ces faits, plus fréquents qu’on ne le croit , démontrent une fois de plus (pie l’adénopathie trachéo-bronchique peut précéder, pendant un temps plus ou moins long, l'apparition des signes de la tuberculose dans les poumons.

VII. — Legroux aétudié autrefois la micro-polyadénopathie envisagée comme un indice précoce de la tuberculose viscérale chez les enfants. Elle est représentée par de petits ganglions, ronds ou ovales, plus ou moins fermes, roulant sous les doigts comme des pois ou des grains de plomb. On les rencontre au cou, dans l’aisselle ou à l'aine. Parfois ils s’abcèdent, plus souvent ils persistent indéfiniment. C’est de l’adéno-tuberculose, forme ganglionnaire rarement observée. D'autres recherches dues à plusieurs auteurs ont permis d’établir, au point de vue macroscopique, le classement de ces adénites en quatre groupes :

Adénites sans lésions tuberculeuses à l’œil nu ; adénites du volume d'un petit pois ou d’une noisette, molles, rouges, offrant des lésions évidentes de tuberculose ; adénites grosses comme une noix, franchement caséeuses; adénites scléreuses, grosses comme un grain de millet ou de chènevis, avec un petit foyer caséeux visible à l'œil nu (1).

(1) Michel Miri.vescu, Revue des maladies de l'enfance, d89l.

MODES EXTRAPU LMONAI UES DE DÉDUT.

Il faut distinguer ces adénopathies des adénopathies de / aisselle se montrant du côté atteint de tuberculose et survenant lorsque ta maladie est confirmée. A ce sujet, Granclier s'exprime ainsi: « Toutes les fois que vous vous trouverez en présence d'un phtisique, ne négligez pas d’explorer faisselle; toutes les fois que vous vous trouverez en présence d'une tumeur ganglionnaire de faisselle, ne négligez pas d'ausculter le poumon » (1). Mais, il convient d'ajouter que la syphilis héréditaire produit aussi des altérations du système lymphatique ganglionnaire, altérations liées à l'étal constitutionnel du sujet et nullement aux lésions cutanées et viscérales (2).

VIII. — On rencontre quelque fois des enfant s atteint s d’amygdalites fréquentes qui ne sont autre chose qu'une tuberculose commençante. Daremberg a parlé de ces amygdalites tuberculeuses à répétition. Il ne faut pas oublier, à ce sujet, que l'isthme du gosier est la porte d’entrée de tous les microbes.

Chez les enfants surtout, mais aussi chez les adultes la tuberculose pulmonaire peut avoir un début amygdalien, comme on le soupçonnait autrefois, mais comme le fait a été démontré ensuite. C'est ainsi qu’en inoculant à (il cobayes des fragments d'amygdales ayant tous les caractères cliniques d’une hypertrophie simple, Dieulafoy a vu six de ces animaux devenir tuberculeux. De même, l’inoculation à 35 cobayes des fragments de végétations adénoïdes a été suivie de tuberculose chez 7 d’entre eux.

Il s’agit donc ici d’une forme larvée de tuberculose, de bacillose primitive de l’amygdale, et il faut toujours se délier des amygdalites à répétition que l’on observe chez les enfants ou adultes à « tempérament lymphatique », c'est-à-dire chez les sujets d’autant mieux prédisposés que Straus a constaté l’existence du bacille tuberculeux dans les fosses nasales des individus sains (3).

(1) Sanchez Toledo, Thèse de Paris, 1887.

(2) Doyen, Arch. de méd., 1883.

(3) Straus, Académie de médecine, 1891. — Dieulafoy, Tuberculose larvée des trois amygdales [Académie de médecine, 1895).

IX. — La forme gastrique dont j'ai déjà parlé et sur laquelle a insisté Bourdon dès 1852, est une tuberculose qui se traduit d’abord par des phénomènes gastriques, de même que vous avez vu une des formes précédentes se révéler par des phénomènes cardiaques. Elles se rattachent souvent toutes deux à des compressions nerveuses par les ganglions bronchiques hypertrophiés et indurés, et non pas à la tuberculose de l'estomac, lequel reste hors de cause. On constalealors des troubles dyspeptiques qui font croire à une affection de l’estomac et qui précèdent de plusieurs mois la tuberculose pulmonaire. Vous savez, du reste, combien les vomissements sont fréquents chez les phtisiques après les quintes de toux, d’où le nom de « toux émétisante » que lui avait donné Pidoux. .le vous rappelle, à ce propos, qu’il y a deux maladies dans lesquelles la toux provoque les vomissements : la coqueluche et la tuberculose. Or, dans la première de ces maladies, N. Queneau de Mussy a constaté la constance de l’adénopathie trachéo-bronchique.

X. — ,1e n’insisterai pas sur la forme pseudo-chlorotique , dont j'ai déjà parlé. Je ne vous dirai rien de l'amaigrissement rapide qui s’observe alors, ni des températures locales auxquelles Peter attribuait autrefois une importance excessive.

La névralgie des espaces intercostaux supérieurs a une certaine importance. Elle estdue à une névrite symptomatique d’une pleurite du sommet, laquelle est elle-même symptomatique d'une tuberculose à ses débuts. Au contraire, la névralgie des espaces intercostaux moyens et inférieurs du côté gauche est un des signes de la chlorose vraie. Rappelezvous à ce sujet ces deux lois cliniques :

« La névralgie des espaces intercostaux supérieurs avec points douloureux à la pression, au niveau des régions susépineuse et sous-claviculaire, signifie le plus souvent tuberculose. — La névralgie des espaces intercostaux moyens et inférieurs, surtout à gauche, signifie souvent chloro-anémie ou état nerveux. »

modes extrapulmonaires de début.

XI. — Pour quelques auteurs, Y hypotension artérielle a pu être regardée comme un phénomène révélateur de la tuberculose pulmonaire au début, principalement chez les chlorotiques (I). C’est là une exagération, cette hypotension ne survenant (pie plus tard et étant due le plus souvent à l'état atrophique du cœur consécutif aux lésions pulmonaires, ou encore, en l'absence de bacillose, à l’état chlorotique du sujet. Quelques auteurs ont même prétendu que toute chlorose est de souche tuberculeuse ; encore une exagération.

Quanta \n.j)hlébite qui survient le plus souvent à la période ultime de la maladie, elle peut être la première manifestation de l’infection tuberculeuse, et des 1882 Weigert, puis dix ans plus tard Baréti ont signalé la présence de granulations dans les parois veineuses. Les faits signalés ensuite par E. Ilirtz, au nombre dedix, sont différents, puisqu'il s’agitseulcment de phlébites précoces sans lésions veineuses, différant de laphlegmatia marastique ultime de la phtisie par une évolution plus rapide et la guérison en quelques semaines (2). Je n’ai jamais observé de faits semblables, et la phlébite prétuberculeuse doit être considérée comme très rare.

XII. — La forme fébrile est caractérisée par la fièvre dite primitive ou infectieuse.

11 y a plus de vingt-huit ans, j'ai vu une jeune tille de quatorze ans, d'apparence chlorotique, atteinte de fièvre depuis quelques jours. Sa mère qualifiait cet état fébrile du nom de « fièvre de neuf jours » ; elle avait déjà eu un accès analogue à Dieppe, quelque temps auparavant. Il y avait des antécédents tuberculeux dans la famille, et je pensai à l’existence d'une fièvre tuberculeuse primitive, ce qui fut malheureusement confirmé.

Qu’est-ce donc (pie celte fièvre tuberculeuse?

(1) G. -K. Papili.on, Diagnostic prûcocedela tuberculose pulmonaire, en particulier chez les chlorotiques. Thèse de Paris, 1897.

(2) Weigeht, Arch. f. palh. Anal. und. Phys., 1882. Derliner klin. Wochenschr ., 1881. — Babeti, Lo sperimentale, 1892. — E. IIibtz, Soc. méd. des hôpitaux, 1891. — Cali.ais, Thèse de Paris, 1896.

Est-ce une fièvre granulique, liée à la tuberculose miliaire aiguë? Nullement. Landouzy, qui a beaucoup insisté en 188t> sur les caractères de cette fièvre, à laquelle il donne le nom de typho-bacillose, rapporte des exemples d'individus fébricitants à un haut degré et à l’autopsie desquels on ne trouve que deux ou trois petits tubercules au sommet des poumons. Il relate entre autres le fait d'une femme entrée dans son service avec du subdelirium, une langue sèche, du ballonnement du ventre, une fièvre vive, tous les symptômes d'une dothiénentérie, moins les taches rosées. Ee diagnostic était en suspens. Un jour survint une paralysie faciale gauche et la malade mourut. A l’autopsie on trouva trois granulations sur la sylvienne du côté droit, compromettant la circulation du noyau facial, trois granulations dans le poumon gauche, et ce fut tout.

La malade dont je vous ai parlé tout à l'heure avait, de même, une fièvre tuberculeuse infectieuse ; deux mois après, elle était atteinte de pleurésie du côté gauche, et un an plus tard elle mourait de méningite tuberculeuse.

Cette fièvre tuberculeuse infectieuse peut cire prise pour un embarras gastrique et surtout pour une fièvre typhoïde. On voit certaines fièvres typhoïdes favoriser la tuberculose, disait (ïueneau de Mussy. C'est lk une erreur, et celte prétendue dothiénentérie n'est qu’une fièvre tuberculeuse infectieuse. Il faut de meme se défier des récidives de la fièvre typhoïde, qui ne sont souvent que des t uberculoses infectieuses fébriles.

Cette fièvre tuberculeuse a des caractères particuliers. Elle débute brusquement, arrivedèsle deuxième jour à 40° ; la défervescence est. également soudaine au bout de quatre ou cinq jours; elle donne lieu à un tracé à oscillations irrégulières, séparées par un grand plateau ; elle guérit ordinairement, mais la guérison n’est pas une preuve qu’il ne s'agit pas de tuberculose. Du reste, elle revient ensuite, avec d’autres caractères cliniques indiquant plus manifestement sa nature bacillaire.

Regardez donc comme suspectes ces fièvres qui surviennent parfois chez des individus prédisposés, au milieu d’une santé parfaite en apparence; défiez-vous de ces « fièvres typhoïdes