VALEUR DU SCHEME II

ble mécanique de la circulation pulmonaire, qui peut donner naissance à une légère altération du murmure vésiculaire, sans que le médecin soit autorisé à conclure à la tuberculose. Quand le poumon est tout à fait sain, comme il arrive, par exemple, dans les hydrothorax, le schème I est admirablement net et les trois signes méritent également le signe +. La respiration, notamment, est forte et douce, supplémentaire, et rien autre chose. Mais une pleurésie n'est pas un hydrothorax et la maladie peut être simple, sans phtisie sous-jacente, quoique le murmure vésiculaire ne soit pas conservé aussi fort et aussi doux que dans l'épanchement séreux.

Vous écarterez donc d'abord toute nuance trop délicate, car il s'agit de phénomènes qui doivent être évidents et grossiers pour atteindre toute leur valeur.

En second lieu, vous vous souviendrez que, dans le schème II, toutes les anomalies respiratoires n'ont pas la même importance.

La rudesse du murmure vésiculaire, par exemple, a une valeur moindre que la faiblesse.

Nous avons vu cette année, salle Saint-Louis, n° 6, mourir un malade, le nommé Sabl..., charpentier, atteint de pleurésie gauche, chez lequel l'examen du poumon au-dessus de l'épanchement donnait le schème 11 avec la respiration rude, mêlée de râles ronflants et sibilants. Nous ne pouvions songer chez lui à une affection tuberculeuse, et, en effet, nous trouvâmes à l'autopsie les deux poumons congestionnés, mais sans tubercules.

Le 26 novembre 4 880, j'observais à l'hôpital Tenon, salle Andral, n° 3, un homme atteint de pneumonie des lobes moyen et inférieur du poumon droit. Au-dessus du foyer pneumonique, sous la clavicule, le schème H, avec respiration rude, était manifeste; et nous trouvâmes à l'autopsie, dans ce point même, une languette de poumon congestionnée, mais sans tubercules.

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Je pourrais multiplier les exemples, mais sans avantage pour la proposition que je formule : à savoir, que parmi les respirations anormales, qui doivent servir au diagnostic de la nature d'une pleurésie, la faiblesse du murmure vésiculaire est la plus importante.

En outre, l'importance de cette anomalie est proportionnée à son degré, à sa précocité et à sa persistance.

Dans les deux observations de Fouq... et de R..., la respiration a été, dès le début, et pendant tout le cours de la pleurésie, très affaiblie au lieu d'être supplémentaire, comme il arrive régulièrement si le poumon est sain. L'écart des deux respirations, droite et gauche, est tel qu'il devient très facile de reconnaître le schème II et vous voyez que M. A. Robin n'a pas hésité à l'affirmer, quoiqu'il ne le connût que par ma description.

Des difficultés d'un autre ordre sont soulevées, comme je vous l'ai déjà dit, quand l'épanchement très abondant arrive jusqu'au sommet du poumon et le recouvre.

Cependant, il arrive, comme pour cette jeune fille qui vient de quitter nos salles, Luc. Chab...,que, malgré l'abondance de l'épanchement qui a nécessité deux ponctions successives, l'étude préalable et subséquente du sommet permet de faire le diagnostic de tuberculisation pulmonaire. Le schème II avait été constaté avant que le liquide remontât jusqu'à la clavicule, et la thoracentèse ayant été faite de très bonne heure, la compression avait été courte et, cependant, le schème reparut après chaque ponction. Enfin, quand la pleurésie fut résorbée, et que la respiration reparut à la base, vous avez vu les signes d'induration du sommet persister. A son départ, Luc. Ghab..., qui a repris son appétit et son embonpoint, garde toujours, au sommet du poumon droit, la submatité, l'exagération vibratoire, et la respiration faible, signes d'une lésion persistante en un point du poumon que répanchement n'a recouvert que quelques jours.

VALEUR DU SCHÈME N° If. 313

Il en fat de même chez ce jeune homme, d'assez bonne mine, quoique très lymphatique, que mon collègue et ami, M. Gaillard-Lacombe, reçut pendant mon absence, le mois dernier. Mon interne, M. Netter, le lui présenta comme atteint de pleuro-pneumonie tuberculeuse, parce qu'avec un épanchement moyen, le sommet du poumon présentait le schème II. L'épanchement augmenta rapidement et nécessita une ponction; mais la suite donna raison à M. Netter, et vous avez vu le malade sortir de nos salles, il y a quelques jours, guéri de sa pleurésie, mais porteur d'une induration persistante au sommet.

L'envahissement du sommet par l'épanchement n'est donc -pas toujours un obstacle au diagnostic, surtout quand l'examen a pu être fait avant, et que la ponction ou que la résorption du liquide dégage rapidement le sommet du poumon.

Pour achever de vous convaincre de la nécessité d'examiner le sommet du poumon du côté atteint de pleurésie, et de la valeur diagnostique et pronostique de cet examen, laissez-moi vous rappeler, messieurs, un petit fait dont vous avez été les témoins, ces derniers jours.

Le 4 mars 1881, Pic..., âgé de 45 ans, homme de peine, se plaignait d'être malade depuis dix mois. Il tousse encore un peu et respire avec peine, mais ne crache pas, n'a jamais souffert de douleur de côté et n'a pas de fièvre.

Un médecin, consulté il y a trois mois, a reconnu une pleurésie droite et prescrit un vésicatoire.

Cette pleurésie existe toujours, et au-dessus de l'épanchement on trouve le schème I.

En conséquence, l'un de vous me présenta ce malade comme atteint d'une pleurésie chronique datant de dix mois, sans tuberculose pulmonaire.

Je vous fis aussitôt remarquer, et avant tout examen, la rareté de ce fait : une pleurésie de dix mois couvrant un poumon sain; et j'émis aussitôt cette opinion qu'une erreur

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avait été commise soit sur l'existence d'un épanchement, soit sur sa nature.

Cependant le diagnostic physique était exact — un épanchement moyen existait à droite, et sous la clavicule du môme côté le son était exagéré, tympanique, les vibrations accrues et la respiration supplémentaire — et le poumon était sain et la pleurésie datait de dix mois! L'erreur portait sur la qualité du processus, cause de Tépanchement. En effet, la prétendue pleurésie était un hydrothorax et le malade était atteint de néphrite chronique interstitielle avec albuminurie et bruit de galop cardiaque, etc., etc.

Trois semaines après, nous fîmes l'autopsie de Pic..., et nous trouvâmes les reins atrophiés, les poumons sains, une symphyse pleuro-pulmonaire à gauche et un hydrothorax à droite. Mais il n'existait, au sommet du poumon droit, ni congestion, ni tubercules.

Ainsi, dans ce fait qui s'est passé sous vos yeux, la présence du schème I a fait éliminer la pleurésie chronique et reconnaître l'hydrothorax, c'est-à-dire le vrai diagnostic. En effet, un épanchement pleural ne dure pas plusieurs mois sans que le poumon soit primitivement ou secondairement atteint; et, dans l'espèce, son intégrité bien constatée entraînait une réforme du diagnostic clinique.

Je ne vous ai rien dit, messieurs, des antécédents personnels ou héréditaires du malade, du début insidieux de la pleurésie, de la toux et des crachats qui peuvent la précéder, des forces qui souvent sont diminuées..., parce que, dans cette forme de tuberculisation pulmonaire, comme dans toute autre variété clinique, ces éléments d'appréciation ont, à mes yeux, la même valeur, considérable toujours, et quelquefois décisive.

pronostic. Le pronostic de la tuberculose pleuro pulmonaire varie beaucoup selon les cas. On peut dire que, toutes choses égales d'ailleurs, la légèreté relative ou la gravité du mal dépend du traitement suivi après la phase pleurétique.

Sauf chez les malades où les phases se suivent sans interruption, ce qui est le cas le plus rare, on constate, pendant la convalescence de la pleurésie, une véritable amélioration des forces et une tendance naturelle à la guérison, dont le médecin peut tirer le plus grand parti en faveur du malade, si, connaissant le péril, il se met en garde pourrie conjurer. L'efficacité du traitement général et local est ici très remarquable. Souvenez-vous des conseils que je donnai à Luc. Chab... dont je vous parlais tout à l'heure. Je l'engageai à se retirer chez ses parents, en province, pendant six mois au moins, à vivre au grand air et en repos le mieux possible, à maintenir une révulsion constante ou répétée au sommet du poumon droit.

Cette malade, reconnaissante de nos soins, m'écrivait ces jours-ci pour me remercier, et m'apprenait qu'elle allait beaucoup mieux ; nous verrons l'état de son poumon à son retour, mais il est très possible que les signes physiques aient déjà beaucoup diminué.

Car je suis convaincu de la guérison relativement facile de cette forme de tuberculisation pulmonaire ; beaucoup d'anciens pleurétiques ont cicatrisé ou sclérosé leurs tubercules naissants et sont rentrés dans le groupe de ces «tuberculeux sans le savoir », qui meurent, dans un âge avancé, de tout autre chose que de la phtisie.

Malheureusement, par indocilité ou par insouciance, beaucoup de malades, au lieu de profiter du moment de répit qui sépare les deux phases de leur mal, recommencent leurs excès de travail ou de boisson et la phtisie reprend sa marche momentanément suspendue.

J'espère, messieurs, que vous saurez les éclairer sur le danger auquel ils s'exposent, car vous saurez désormais reconnaître cette variété de phtisie pulmonaire qui se masque sous une pleurésie franche ou insidieuse, et vous ne vous laisserez pas tromper par le retour apparent de la santé qui coïncide souvent avec la disparition de l'épanchement.

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Vous ausculterez, vous examinerez le sommet, et si vous y trouvez le schème II, vous chercherez à prévenir l'évolution ultérieure de la phtisie et, je le répète, vous y arriverez souvent.

Vous vous souviendrez, enfin, que l'auscultation attentive est, ici, d'autant plus nécessaire que la recherche des bacilles tuberculeux ne vous sera d'aucun secours; ces bacilles sont absents pendant toute la phase pleurétique et tout l'intermède qui la sépare de la phase pulmonaire. Mais, le plus souvent, les malades toussent peu et ne crachent pas.