DIVISION DU SUJET

vent invisibles sans le secours du microscope. Or, on ne peut pas affirmer qu'une pleurésie n'est pas tuberculeuse quand on manque de ce document d'autant plus nécessaire que ce feuillet de la plèvre est presque toujours le premier et le plus fortement affecté et qu'il peut être atteint isolément.

Dans la pratique, le temps, c'est-à-dire la marche de la maladie, donne généralement la solution de l'énigme. Cependant, telle pleurésie guérie sera suivie à un an ou deux ans d'intervalle d'une phtisie pulmonaire, et la question de savoir quelle était la nature de la pleurésie soulève bien des controverses. Dans les faits de tuberculose pleuro-pulmonaire dont je vous ai déjà entretenus, il n'est pas toujours facile de dire si la pleurésie était de même nature que la lésion pulmonaire concomitante. La pleurésie a guéri et derrière elle, immédiatement ou plus tard, la tuberculose pulmonaire a marché. Voilà ce que nous savons sûrement. En fait, nous en sommes réduits à attendre la phtisie pulmonaire pour diagnostiquer la pleurésie tuberculeuse.

Et si nous faisons entrer en ligne la pleurésie, épiphénomène ou complication d'une phtisie pulmonaire, les faces du problème se multiplient encore.

Donc, les pleurésies tuberculeuses peuvent se développer avant la phtisie pulmonaire, à son début, dans son cours, ou en dehors d'elle ; elles peuvent prendre toutes les formes cliniques : sèches ou exsudatives, et l'épanchement peut avoir toute quantité et toute qualité.

De sorte que le seul moven de mettre un peu d'ordre Division

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dans les choses, c'est d'y établir des divisions, et d'y chercher des types auxquels on puisse rattacher les cas voisins. Éliminons d'abord les pleurésies exsudatives qui surviennent dans le cours d'une tubercnlisation pulmonaire évidente. Ici, il est en somme d'un intérêt secondaire desavoir si les tubercules de la plèvre existent ou non. Sans doute la pleurésie se comportera un peu différemment dans les

deux cas et n'aura pas la môme gravité, mais qu'elle soit inflammatoire ou secondaire chez un tuberculeux, ou tuberculeuse elle-même, la pleurésie ne change rien au fond même des choses, c'est-à-dire à la phtisie.

Eliminons de môme les pleurésies sèches qui surviennent çà et là par poussées successives dans le cours d'une tuberculose en évolution. De celles-ci, le diagnostic est facile, et la signification connue. Elles sont l'épiphénomène obligé de toute phtisie commune, et quelle que soit l'épaisseur des stratifications que le temps amène souvent au même point de la plèvre, qu'elles soient elles-mêmes tuberculeuses par la présence des néoplasmes dans les néo-membranes, ou simplement liées à la tuberculisation pulmonaire, le rapport des deux faits est si constant et si étroit que personne ne s'y trompe.

Écartons enfin les pleurésies doubles, auxquelles les mêmes réflexions s'appliquent rigoureusement, que les deux pleurésies soient contemporaines ou successives, exsudatives ou sèches. La statistique de Louis acceptée généralement a démontré en effet que, sur cent cinquante observations de pleurésies doubles, presque toutes étaient tuberculeuses, c'est-à-dire liées à la tuberculose pulmonaire. Vous vous souvenez aussi de ce que je vous ai dit de l'évolution symétrique des lésions dans la tuberculose pulmonaire commune, évolution qui confirme la loi de Louis.

Dans ces trois variétés de faits, la pleurésie, quels que soient sa forme, son étendue, son siège, accompagne ou suit les néoplasmes pulmonaires dont elle est la conséquence directe ou indirecte ; elle est une co?npticatio)iàe la phtisie.

J'ai supposé jusqu'à présent que le diagnostic phtisie pulmonaire avait précédé celui de la pleurésie sèche ou exsudative. Mais il n'en est pas toujours ainsi, etla pleurésie sèche est souvent le premier phénomène physique apparent de la néoplasie parenchymateuse. Or, les relations des deux faits pathologiques, pleurésie sèche et tuberculose, sont si