GRANULIE DE LA. PLÈVRE
étroites, que la présence de néomembranes pleurales limitées à un sommet entraîne presque toujours, par anticipation, le diagnostic: phtisie.
Il y aurait ici quelques réserves à faire, mais je ne veux pas aborder aujourd'hui ce sujet.
La question ainsi simplifiée, nous poursuivons.
Il peut arriver, messieurs, que des tubercules se développent dans la plèvre, le poumon étant sain. Ce fait constitue la véritable pleurésie tuberculeuse ; mais deux circonstances principales peuvent se rencontrer qui vont nous servir à établir deux catégories bien distinctes.
Ou bien, la tuberculisation pleurale appartient à une phtisie granulique plus ou moins généralisée aux séreuses ou aux parenchymes ; ou bien la tuberculisation pleurale est une maladie localisée.
M. Empis a décrit une variété de granulie commençant par la plèvre et constituant, dans la plupart des cas, la forme thoracique de la phtisie aiguë. La maladie, dit-il, peut se présenter avec les caractères d'une véritable pleurésie affectant les deux côtés de la poitrine simultanément ou successivement, ou un seul côté. Le début de la maladie peut être aigu, avec fièvre et point de côté violent, exsudation abondante, ou bien, au contraire, et le plus souvent, le début est insidieux, la marche de la pleurésie latente, et l'épanchement moyen. Dans les deux cas, les phénomènes généraux, l'abattement des forces, la stupeur typhoïde surviennent rapidement avec telle ou telle prédominance de symptômes locaux qui rejettent la pleurésie à l'arrière-plan. Ici le poumon subit l'envahissement d'une poussée de granulations tuberculeuses; là c'est le péritoine ou les méninges... et dans tous les cas, la maladie générale, la granulie, règne en souveraine jusqu'à la mort.
Il peut arriver cependant que la tuberculisation aiguë de la plèvre, accompagnée ou suivie de manifestations semblables dans d'autres organes, se transforme en une tuberculi-
sation chronique , le malade ayant résisté et survécu à l'orage. Il est de règle alors que, tôt ou tard, les tubercules du poumon se développent et prennent le pas sur ceux de la plèvre, la phtisie chronique ou commune succédant ainsi à une phtisie pleurale aiguë et avortée.
La description que MM. Hérard et Cornil ont donnée de la phtisie granuleuse pleurale se rapporte aux mômes faits dont parle M. Empis ; toutefois elle dégage un peu mieux la pleurésie de l'ensemble des autres signes de la phtisie aiguë.
« Il peut se faire, disent-ils, que les granulations ne se portent que sur la membrane séreuse ; il en résulte une forme particulière de phtisie granuleuse, h phtisie granuleuse pleurale, le plus souvent accompagnée de tuberculose séreuse généralisée...
« La conséquence de ce travail morbide est xms pleurésie qui pourra se manifester en même temps que la pneumonie, la bronchite, mais qui peut aussi se développer seule, sans complications pulmonaires, et revêtir deux formes différentes .
« Cette pleurésie peut être sèche, avec fausses membranes plus ou moins épaisses et granulations tuberculeuses, cause première de tout le mal. Elle peut être accompagnée d'un épanchement simple ou double. »
Mais la part de la phtisie pleurale ainsi faite, en deux ou trois pages, MM. Hérard et Cornil reviennent à la description de la phtisie granuleuse généralisée (1).
De sorte que, pour ces auteurs, comme pour M. Empis, la phtisie granuleuse pleurale n'est qu'un incident quelquefois isolé, plus souvent confondu dans l'ensemble des symptômes de la granulie.
tnbe^ïcudfc ^r la P^vre Peut être le siège unique ou principal de la ctpïocânsôo. tuberculisation ; la pleurésie peut être tuberculeuse au plus haut degré anatomiquement et cliniquement sans aucune
(1) Hcrard et Cornil, loc. cit., p. 2G5.
intervention symptomatique ni des autres séreuses ni du poumon.
La plèvre que nous venons de voir dans la phtisie commune atteinte secondairement, par continuité de tissu et en sa qualité à."1 enveloppe, que nous venons de voir dans une autre série de faits atteinte de granulie en sa qualité de membrane séreuse, peut, dans une troisième catégorie d'observations, subir isolément et comme le ferait un organe distinct, toute la poussée tuberculeuse.
C'est de la tuberculisation localisée de la plèvre que je veux vous entretenir spécialement (1).
Vous avez vu mourir, salle Saint-Louis, n° 9, le 11 février observation. 1882, juste un mois après son entrée (11 janvier), le nommé Lecl..., menuisier, âgé de trente-huit ans.
Les antécédents héréditaires et personnels de cet homme paraissent très bons, mais sa femme est depuis longtemps atteinte de tuberculose, et actuellement, elle est près d'en mourir.
Le 30 décembre dernier, Lecl... fut pris d'une vive douleur dans le côté gauche de la poitrine avec gêne de la respiration; une fièvre intense se déclara presque immédiatement, et fut suivie d'une éruption d'herpès aux lèvres. Presque en même temps, le malade se mit à tousser, son expectoration était composée de crachats blancs peu abondants.
Obligé d'interrompre son travail, il applique successive-
(1) Plusieurs années après que cette leçon eût été professée (Hôpital Necker, 1882) MM. Kelsch et Vaillard ont fait paraître (Archives de physiologie, 1886J, un mémoire très bien fait et très intéressant, où la démonstration de la tuberculose pleurale et de la pleurésie tuberculeuse primitive est basée sur un nombre respectable d'observations; ces observations prouvent une fois de plus la nécessité qui s'impose, avant de dire, les pièces anatomiques en main, qu'une pleurésie est ou n'est pas tuberculeuse, de procéder à l'examen microscopique des feuillets pleuraux, surtout du feuillet pariétal, et des exsudats pseudo-membraneux qui les tapissent.
ment, sur le côlé gauche, deux vésicatoires qui ne procurent que peu de soulagement, et, le 11 janvier, il entre à l'hôpital.
Permettez-moi maintenant de vous soumettre le journal de son observation, tel qu'il fut écrit sous vos yeux.
Etat actuel. 11 janvier. Décubitus sur le côté gauche, toute autre position détermine de la dyspnée et des accès de toux. La face est fortement colorée; il existe une fièvre assez vive. T. A = 38°, 8.
En examinant la poitrine, on trouve :
Coté gauche : En avant : Matité absolue occupant, en bas, tout l'espace semi-lunaire de Traube et remontant jusqu'à la clavicule.
Vibrations nulles, sauf sous la clavicule, où elles existent encore, mais très affaiblies.
Respiration nulle. Pas de pectoriloquie aphone. En dedans, la matité dépasse de 1 centimètre le bord droit du sternum. Le choc de la pointe du cœur n'est pas perçu; le maximum des bruits cardiaques s'entend à droite de l'appendice xyphoïde.
En arrière : Matité dans toute la hauteur du poumon.
Vibrations nulles.
Respiration nulle. Dans la fosse sus-épineuse, on trouve un souffle très éloigné, pseudo-caverneux.
Bronchophonie.
Coté droit : En avant et en arrière : Son tympanique, vibrations très exagérées.
Respiration puérile.
Diagnostic : Pleurésie gauche avec épanchement très abondant. La thoracentèse pratiquée le 13 janvier, donne issue à 1 500 grammes d'un liquide transparent, fibrineux.
Après l'opération, on constate que la sonorité est revenue dans l'espace semi-lunaire, et que le murmure respiratoire s'entend un peu mieux dans la région sous-claviculaire. Partout ailleurs, on retrouve les mêmes signes qu'avant la ponction.
Le malade se trouve très soulagé.
Le 14 janvier, Lecl... n'a pas dormi. Vers minuit, il a été pris de frissonnements, de douleurs vagues dans l'abdomen et de diarrhée. Ces symptômes se rapportent peut-être à l'existence d'une plaque rouge, d'apparence érysipélateuse, qui s'est développée autour d'une excoriation derrière le grand trochanter gauche.
Ce matin, la respiration paraît plus facile. La sonorité de l'espace semi-lunaire a de nouveau disparu. La submatité transversale s'étend jusqu'au bord droit du sternum. Le maximum des battements du cœur s'entend presque sous le mamelon droit. Il existe, sous la clavicule, un souffle à timbre amphorique, occupant surtout l'expiration.
15 janvier. Le malade a toujours de la diarrhée; il se plaint en outre d'une grande gêne de la respiration. La face présente une coloration violacée ; le pouls est très faible. Les signes physiques sont les mêmes que la veille.
Deuxième thoracentèse. 2 000 grammes.
Le liquide est un peu moins transparent que celui de la première ponction.
16 janvier. La dyspnée n'a pas reparu depuis hier, mais la diarrhée persiste. Il s'est développé une escarre derrière l'acromion.
Quant aux signes physiques, ils ne se sont pas modifiés.
Les jours suivants, l'état de la poitrine semble rester stationnaire^ cependant, à partir du 23 janvier, on constate, dans toute l'étendue du poumon droit, un ronflement persistant à l'expiration.
Le malade a toujours de la diarrhée ; il maigrit et s'affaiblit progressivement. Teinte violacée du visage.
9 février. Les signes physiques du côté gauche sont toujours les mêmes ; le côté du thorax est très dilaté.
Dans le côté droit, on trouve partout les signes de suppléance, sauf à la base, où la respiration est faible et mêlée de râles muqueux.
La dyspnée est considérable, la respiration très fréquente. Teinte bleue des lèvres et du nez.
Le soir, on fait une troisième thoracentèse et on retire 2 300 grammes d'un liquide trouble, séro-purulent. A la fin de l'opération, le malade accuse quelques douleurs thoraciques qui obligent à suspendre l'écoulement. Il ne se produit d'ailleurs ni toux, ni expectoration d'aucune sorte.
Après la ponction, le cœur, qui battait sous le mamelon droit, est revenu derrière l'appendice xyphoïde ; la sonorité a reparu sous la clavicule gauche.
10 février. Le malade ne paraît pas avoir été soulagé par l'opération. Sa face reste bleuâtre. Il a toujours de la diarrhée.
La mort survient, sans phénomènes nouveaux, le il février, à trois heures après-midi.
Autopsie. Autopsie : Plèvres : A l'ouverture de la cage thoracique, on constate l'existence dans la plèvre gauche d'un épanchement séro-purulent d'environ 5 litres.
On décolle avec soin la plèvre pariétale de la paroi thoracique de manière à mettre à nu toute la poche pleurale, et à étudier successivement les feuillets costal, diaphragmatique, médiastin et le feuillet viscéral.
Toute la surface de la plèvre est recouverte de néo-membranes' et de végétations fibrineuses qu'on enlève facilement avec la pince.
La plèvre costale, surtout dans ses deux tiers supérieurs, est très épaisse, lisse, et sa surface a l'aspect aréolaire de la face interne des oreillettes.
Cette apparence est due à une néo-membrane conjonctive disposée en forme de lame fenestrée, c'est-à-dire trouée ça et là par des espaces arrondis ou ovalaires déformés et ressemblant à des ulcérations. Ces fausses ulcérations, limitées par des bords taillés à pic, ne sont qu'une partie de la plèvre recouverte de végétations fibrineuses molles et rougeâtres et respectées jusque-là par la néo-membrane fibrineuse.
