PLEURÉSIE PARIÉTALE

Dans la partie inférieure de la plèvre où les lésions sont moins avancées, on voit très bien que le processus a commencé par des végétations fibrineuses et que, plus tard, les tractus fibreux se sont développés, envahissant peu à peu toute la surface et circonscrivant des espaces de plus en plus petits. L'aspect lisse et cloisonné de la plèvre pariétale vers le sommet du poumon tient donc, non pas à des ulcérations, mais à un envahissement fibreux encore incomplet et ayant respecté quelques îlots de végétations fibrineuses.

Cet aspect met hors de doute que l'inflammation est plus ancienne et plus avancée dans la région pariéto -costale supérieure et moyenne que dans tout autre point de la séreuse pleurale.

Sur la section, cette membrane a environ 2 millimètres et demi d'épaisseur dans toute son étendue, et on y distingue assez nettement deux couches superposées, l'une, la plèvre proprement dite, l'autre, la membrane végétante. A l'œil nu, on ne voit aucun tubercule, ni sur la surface de la plèvre, ni sur la section.

La plèvre diaphragmatique est tout entière couverte de végétations fibrineuses qui lui donnent l'aspect si connu de la « langue de chat » ; les tractus conjonctifs n'ont pas encore fait leur apparition.

Les végétations fibrineuses étant enlevées par le raclage, la séreuse apparaît épaissie, opaque, et d'une épaisseur très inégale. A elle seule, elle n'a pas \ millimètre d'épaisseur, et avec les végétations qui la recouvrent sans lui adhérer beaucoup, elle atteint 1 millimètre et demi. Elle est donc, dans son ensemble, moins épaisse, mais surtout moins avancée dans son altération que la plèvre pariétale deux fois plus épaisse et lardacée.

La plèvre médiastine est recouverte aussi de végétations fibrineuses ; mais, entre ces végétations, on voit déjà des tractus fibreux délicats qui partent du sommet de la plèvre et qui recouvrent peu à peu la surface des végétations ; de

sorle que l'aspect lisse et fibreux de la plèvre pariétale commence à se produire ici.

La plèvre viscérale est dans le même état, c'est-à-dire villeuse. Cependant, tout à fait au sommet du poumon, des tractus de tissu conjonctif commencent à recouvrir les bourgeons fibrineux.

Poumons. — Le poumon gauche, fixé par des adhérences au diaphragme, au médiastin et au sommet, a conservé, malgré la compression qu'il a subie, un peu de sa forme primitive, et occupe, le long de la gouttière costo-vertébrale, une hauteur de 20 à 22 centimètres.

Une section faite sur toute la longueur de l'organe met à nu, sous la plèvre viscérale, un tissu mou, de couleur ardoise foncée, ressemblant à de la chair macérée; ce tissu est doux, onctueux au toucher, sans crépitation.

Le tissu propre du poumon n'est le siège d'aucune altération autre que l'affaissement par compression. Il n'existe ni tubercule apparent, ni pneumonie.

Le poumon droit est sain, sauf au niveau de son bord postérieur où quelques néo-membranes pleurales se forment dans le point où il existe un peu de splénisation de l'organe. Sur une section faite à ce niveau (partie postérieure du lobe supérieur), on trouve une surface lisse, brune, résistante, non crépitante, laissant suinter à la coupe un liquide louche, non aéré.

Le lobe inférieur est congestionné, rose vif et crépitant.

Si la plèvre viscérale est enflammée aux points splénisés, la plèvre pariétale, au contraire, est absolument lisse et transparente.

Les autres organes n'offrent aucun intérêt ; on ne trouve nulle part de tubercules.

L'examen hisfologique nous fait voir qu'il s'agit cVune tuberculisation étendue à toute la plèvre gauche, limitée à cette plèvre.

Les tubercules existent partout, dans les feuillets costal,

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diaphragmatique, viscéral et médiastin — tantôt isolés et Tubercules tantôt réunis ; ils sont quelquefois si nombreux, qu'ils for- de la Plèvrement une couche continue. Ils appartiennent à la variété des tubercules géants, par leur volume, leur rapide fusion, l'étendue considérable de la zone de caséification et restreinte de la zone embryonnaire. Sur une section perpendiculaire de la plèvre, ils apparaissent à l'œil nu comme des taches blanchâtres et diffuses, qu'il serait impossible, sans le microscope, de rattacher aux tubercules.

Leur développement commence généralement au voisinage de la surface libre de la plèvre et peu à peu gagne toute l'épaisseur de la séreuse; de sorte que, dans les points où les tubercules sont confluents, ils occupent presque toute la plèvre. Les exsudations fibrineuses sous forme de bourgeons et les tractus conjonctifs néo-membraneux se développent aux dépens de la couche la plus interne de la plèvre, qui résiste presque partout à la poussée des tubercules. Ceux-ci s'allongent et s'aplatissent sur cette couche limitante, mais s'ulcèrent rarement.

Au niveau de la plèvre viscérale, la disposition des tuber- Tubercules cules est très curieuse. On sait que de la face profonde de iobPuiafres. cette plèvre partent, pour chaque lobule, des prolongements fibreux, qui constituent l'espace périlobulaire. A l'état normal, cet espace est constitué par un faisceau de fibres qui paraissent communes aux deux lobules voisins, tant ils semblent intimement confondus. — Or, chez Lecl.,., chacun des faisceaux péri-lobulaires est épaissi par une inflammation propre qui décuple son diamètre ; en outre, les deux faisceaux voisins sont écartés par de nombreux tubercules, qui forment, dans la région des lymphatiques, comme une coulée répandue entre les lobules pulmonaires. Chaque tubercule est, en effet, relié aux tubercules voisins par une sorte de prolongement effilé, à moins que le tubercule n'ait pris luimême la forme allongée de l'espace dans lequel il s'est développé.

En somme, là comme dans la plèvre costale ou médiastine, les tubercules forment une couche presque continue, dont la richesse contraste avec l'état du parenchyme pulmonaire . En effet, les lobules comprimés et tassés ne contiennent aucune trace de tuberculisation, tandis que les prolongements de la plèvre viscérale, entre les lobules, sont remplis de tubercules confluents.

Telle est, messieurs, l'observation de Lecl..., chez lequel une tuberculisation primitive et localisée de la plèvre a été toute la maladie. On peut la résumer et la définir ainsi :

Pleurésie aiguë à grand épanchement ayant nécessité trois ponctions en un mois, ponctions inutiles et insuffisantes. — Un liquide d'abord citrin et transparent, et bientôt séropurulent. — Des tubercules confluents de la plèvre, visibles au microscope seulement à cause de leur disposition et de leur fusion en couche continue ; -à cause de leur qualité de tubercules diffus. — Le feuillet pariétal, dans sa région supérieure et moyenne, premier siège du mal. Deuxième Laissez-moi vous présenter une seconde observation, qui diffère par quelques traits de celle-ci, mais s'en rapproche par ce fait capital que le feuillet pariétal de la plèvre gauche était atteint de tubercules, et le poumon gauche sain.

Dem..., cinquante-sept ans, plumassière, entre, le 21 janvier 1880, salle Sainte-Thérèse, n° 13, hôpital Tenon.

Les antécédents héréditaires de cette malade sont inconnus ; ses antécédents personnels assez bons. Elle s'est toujours bien portée, a eu sept enfants dont cinq morts en bas âge. Deux restent vivants, bien portants.

La maladie a débuté singulièrement, il y a quinze jours, par un œdème généralisé, blanc, mobile, occupant d'emblée les mains, les jambes, les cuisses, les reins. La figure ni les paupières n'ont jamais été œdématiées. Déjà, depuis quatre mois, Dem... maigrissait peu à peu et perdait ses forces. Les urines ne contiennent pas trace d'albumine et n'en ont jamais contenu pendant toute la durée de son séjour à l'hô-

pital. Elle n'a jamais souffert de point de côté, n'a pas eu de frisson, et cependant la courbe thermométrique donne de temps à autre une ascension qui dure plusieurs jours, avec de grandes exacerbations vespérales et matinales. Une période d'asphyxie fait suite à ce mouvement fébrile, qui reparaît de nouveau au bout de quelques jours.

Dès les premiers moments de son entrée à l'hôpital, on constate un épanchement pleural gauche, assez abondant, refoulant le cœur à droite du sternum et envahissant toute la cavité pleurale jusqu'à la clavicule. A ce moment, la matité est absolue, les vibrations sont abolies, la respiration est nulle. En revanche, le côté droit fonctionne en suppléance : le son, les vibrations, la respiration sont augmentés partout.

Dem... tousse et crache très peu, mais elle éprouve un sentiment d'oppression et de pesanteur sur la poitrine.

Respirations, 40 ; pouls, 120 ; température, 38°, 5. Jamais elle n'a souffert de douleurs intercostales.

Une première ponction pratiquée, le 16 février, dans le septième espace intercostal gauche, donna issue à 700 grammes de liquide citrin, sans changement notable ni dans la position du cœur, ni dans les signes physiques constatés avant la ponction. Une nouvelle thoracentèse fut pratiquée, le 18 février, et 1 300 grammes du même liquide transparent furent extraits de la poitrine. Après la ponction, sous la clavicule gauche, je constatai que le murmure vésiculaire avait reparu quoique très affaibli, que les vibrations comparées à l'état normal étaient augmentées et que la percussiou donnait une légère sonorité, sans tympanisme.

Les jours suivants, jusqu'au milieu de mars, l'épanchement resta stationnaire, et nous constatâmes, sous la clavicule gauche, la présence très nette du schème II :

Son + Vibrations ■+■ Respiration —

La qualité seule du tympanisme variait un peu, tantôt grave, tantôt plus aigu. Il s'accompagne enfin, dans les derniers jours, d'un bruit de pot fêlé manifeste.

Arrêtons-nous ici un instant, messieurs, et laissez-moi vous faire remarquer que le sommet du poumon gauche ne contient pas de tubercules à l'autopsie. Il avait été longtemps comprimé par un épanchement et ne revenait pas vite à son volume normal. Il restait même, après la ponction, congestionné, et trois semaines s'écoulèrent sans que le schème II disparut.

C'est un des faits qui m'ont appris à ne point considérer le schème II sous-claviculaire comme propre à la tuberculose du poumon, mais seulement à la congestion pulmonaire, quelles qu'en soient la nature et la cause.

Le 26 mars, l'épanchement, avec tousses symptômes primitifs, s'était reproduit : une nouvelle ponction permit d'extraire 950 grammes de liquide ; mais, cette fois, la matité sous-claviculaire persista, accompagnée d'un souffle amphorique très net.

Notons que, pendant tout le cours de cette pleurésie, l'œdème, qui avait disparu dans les autres régions, semblait s'être réfugié dans le tissu cellulaire du thorax et du dos.

La santé générale de la malade s'altérait peu à peu, et bientôt son affaiblissement fit place à une cachexie rapidement mortelle. Elle succomba le 22 avril, et le 24, trente-six heures après sa mort, nous faisions son autopsie. Autopsie. La plèvre gauche contient un épanchement citrin de 2 litres environ ; le cœur est refoulé à droite, et le poumon ratatiné est appliqué contre la colonne vertébrale, en haut. Le liquide sépare complètement en arrière les parois thoraciques et remonte en avant jusqu'au sommet immobilisé par des adhérences dans la fosse sus-épineuse.

Extrait de la cavité thoracique, ce poumon est brun noir, mou, peu crépitant; sa section montre un parenchyme con-