VINGT ET UNIÈME LEÇON

SYMPHYSES PLEURO- VISCÉRALES.

Aspects divers des adhérences pleurales. — Elles sont générales ou partielles, minces ou épaisses, cellulaires ou fibreuses.

Adhérences pleuro-viscérales et pleuro-pariétales .

Anatomie normale et embryogénie des deux feuillets pleuraux. — Le lobule pulmonaire a d'étroites relations anatomiques et pathologiques avec la plèvre viscérale. — La plèvre pariétale appartient à la paroi thoracique.

Pathogéuie des symphyses pleuro-viscérales par bronchites ou congestions chroniques. — La symphyse peut persister après la guérison du processus pulmonaire. — Symptômes de la symphyse pleuro-viscérale en voie de formation et après sa formation. — Douleurs, frottements, crépitations. — Respiration discordante.

Phtisie fibreuse réticulée. — Extension des adhérences au péricarde, au médiastin, au foie, à la rate et à l'intestin. — Symptômes complexes. — Observation.

Diagnostic de la symphyse pleuro-viscérale. — Emphysème pulmonaire. — Signes différentiels. — Tuberculose pulmonaire localisée. — Association de la tuberculose, de l'emphysème et de la symphyse pleuroviscérale. — Oblitération des bronches par un bouchon muqueux. — Symphyse du poumon gauche et pneumonie droite. — Les phénomènes de la suppléance respiratoire masquent les sigues de la symphyse. — Impossibilité du diagnostic.

Action de la symphyse sur les bruits pathologiques : souffle, etc., et sur la transmission de la voix. — Bronchophonie changée en égophonie. — Observation de Leroux.

Pronostic de la symphyse pleuro-viscérale, partielle ou généralisée. — Conséquences directes et indirectes de la symphyse généralisée. — Troubles circulatoires et respiratoires. — Crises dyspnéiques. — Symphyses partielles. — Leur influence sur la chronicité de la maladie sousjacente.

Traitement préventif de la symphyse.

Messieurs,

Vous connaissez la fréquence des adhérences pleurales, car il est peu d'autopsies où nous n'en rencontrions, et vous

406 SYMPHYSES PLEIJRO-VISCÉRALES.

Aspects savez qu'elles sont loin de présenter toujours les mêmes

divers

des caractères. Tantôt elles consistent en" une simple fusion,

adhérences L

pleurales. un accolement des deux surfaces séreuses, et la suppression de la cavité pleurale est réalisée par une soudure mince, partielle ou générale ; tantôt les végétations pleurales ont transformé les feuillets membraneux en lames scléreuses et le poumon est fixé à la paroi thoracique par des membranes qui peuvent atteindre un centimètre d'épaisseur. Dans ce cas, la plèvre pariétale est très adhérente à la face interne des côtes, s'en sépare difficilement, et la plèvre viscérale encapuchonné le poumon plus ou moins altéré.

Quelle est la cause de ces différences ? Faut-il la chercher dans la nouveauté ou l'ancienneté du processus inflammatoire de la plèvre? Non, car les symphyses minces peuvent résulter de pleurésies chroniques, aussi bien que les symphyses épaisses. Toutefois, la durée de la maladie n'est pas sans influence sur la qualité des adhérences; celles-ci sont d'autant plus solides que le début de la pleurésie est plus ancien, et le décollement des feuillets, facile quand la pleurésie sèche est récente, devient difficile plus tard.

Faut-il incriminer la quantité ou la qualité de l'épanchement pleural (car les symphyses ne sont pas toujours la conséquence d'une pleurésie sèche)? Généralement les exsudats purulents ou séro-purulents laissent après eux un épaississement notable des deux feuillets ; leur accolement par végétation donne ainsi naissance à une symphyse épaisse. Les épanchements séreux et abondants qui récidivent aboutissent souvent aux mômes résultats.

La nature de la pleurésie, violente et suppurative ou chronique d'emblée, exerce donc une influence considérable sur la qualité des symphyses qui en sont la conséquence.

L'état du poumon, quand il est la cause première des adhérences pleurales, explique aussi quelquefois leur nature, et Grisolle a pu dire justement que, clans la phtisie, « les adhérences sont communément denses, serrées, difficiles à

pleuro-

viscérales

et

pleuropariélales.

STRUCTURE DES PLÈVRES. 407

rompre, et sont en rapport, par leur nombre et leur résistance , avec l'altération du poumon et le degré auquel elle est parvenue (1) ». Grisolle parlait ici de la phtisie commune, où les symphyses du sommet sont souvent épaisses et dures, en môme temps que le poumon est creusé de cavernes et sclérosé ; il en est autrement quand les tubercules sont encore discrets ou réunis en grappes et accompagnés de bronchite avec emphysème, comme il arrive dans certaines phtisies chroniques; — la symphyse est alors généralisée et résistante, mais elle reste mince dans la plus grande partie de la surface pulmonaire et même jusqu'au sommet.

Mais la raison majeure de l'une et de l'autre variété de Adhérences symphyse réside dans ce fait que, d'ordinaire, le processus de l'adhérence pleurale vient du poumon et frappe le feuillet viscéral qui fait presque tous les frais de la soudure, dans les symphyses minces qu'on pourrait nommer, pour ce motif, pleuro-viscérales, tandis que les pleurésies végétantes avec grand épanchement séreux ou séro-purulent atteignent de préférence le feuillet pariétal, dont les végétations conjonctives sont presque toujours alors plus nombreuses et plus persistantes que celles de la plèvre pulmonaire. La symphyse épaisse qui en résulte pourrait être appelée pleur opariétale. Ces deux dénominations sous-entendent ainsi deux variétés de pleurésie adhésive et deux pathogénies différentes, au moins dans la plupart des cas.

L'anatomie normale des deux feuillets pleuraux et leur embryogénie, tout autant que l'étude de leur pathologie, autorise et justifie cette division.

Vous savez que les deux feuillets de la plèvre n'ont pas tout à fait la même structure.

Le feuillet viscéral, fin et délicat, est formé d'un revête- Anatomie ment de cellules polygonales, où l'on voit ça et là des sto- deTSets mates ouverts très probablement dans les voies lymphatiques P euraux'

(1) Grisolle, Path. int., t. II, p. 2b3.

408 SYMPHYSES PLEURO -VISCÉRALES,

sous-pleurales. J'ai pu le constater de visu sur des poumons d'enfant, et les injections de matière colorante faites dans la plèvre des animaux fournissent une nouvelle preuve de leur existence.

Cette couche de cellules endothéliales repose sur un lit de faisceaux conjonctifs, de fibres élastiques étalées en membrane et où pénètrent les dernières ramifications vasculaires sanguines ; les espaces et conduits lymphatiques occupent la couche sous-jacente qui se prolonge directement dans les espaces interlobulaires, entre les capsules des deuxlobules voisins et jusqu'au pédicule du lobule où aboutissent également les lymphatiques périvasculaires de l'artériole interlobulaire et péribronchique.

Enfin les lobules pulmonaires sous-pleuraux, pourvus de leur capsule fibreuse mince, conservent, au-dessous de ces deux lames de la plèvre, chacun leur autonomie.

Le feuillet pariétal, au contraire, est dense, relativement épais, couvert de minces cellules épithéliales polygonales avec stomates, mais formé de faisceaux conjonctifs beaucoup plus forts et fenestrés. Une couche de tissu cellulaire lâche sépare cette membrane du périoste costal et de l'enveloppe des muscles thoraciques ; elle se déchire assez facilement par la traction et permet ainsi le décollement de la plèvre.

La nutrition de la plèvre pariétale est assurée par les vaisseaux, branches de l'artère intercostale, et partage ainsi la vascularisation et l'innervation des parois du thorax, tandis que les vaisseaux sanguins de la plèvre viscérale la rendent tributaire de la circulation bronchique et pulmonaire. Embryogénie ^e développement des deux feuillets accuse encore davanfeuMets tage leur indépendance réciproque et leur rôle différent. Vous savez déjà comment l'épithélium se comporte sur la somato-plèvre et sur la splanchno-plèvre ; nous reviendrons utilement sur quelques-uns des points relatifs à l'embryogénie de ces organes.

Quand la gouttière vertébrale du feuillet externe est deve-

pleuraux.

DÉVELOPPEMENT DES PLÈVRES. 409

nue le canal de la moelle, et que la gouttière digestive du feuillet interne est devenue la cavité pharyngienne, le mésoblaste contient déjà depuis longtemps la cavité pleuro-péritonéale. L'heure du clivage, c'est-à-dire du dédoublement du feuillet moyen en somato-plèvre et splanchno-plèvre, est la trentième après l'incubation dans l'embryon de poulet. Dans la cavité pleuro-péritonéale, on peut distinguer trois régions :

1° La surface pariétale ;

2° La surface vis céro -parié taie ;

3° La surface viscérale .

I. La surface pariétale est représentée dès l'origine par une seule couche de cellules plates qui conserveront indéfiniment ce caractère. Le tissu conjonctif sous-jacent est d'une origine incertaine. Dérive-t-il des proto-vertèbres comme les couches musculaires striées de la paroi thoracique, ou sa formation est-elle en rapport avec celle du feuillet vasculaire, comme le veut His ? C'est ce qu'il est encore difficile de décider.

IL La surface viscéro-pariétale est primitivement représentée par un épithélium plat qui, clans une région déterminée, devient plus tard épithélium germinatif, c'est-à-dire cylindrique et à plusieurs couches (région germinative). Cette transformation doit se faire sur l'embryon de poulet vers le quatrième jour. De cet épithélium germinatif naissent, d'une part, les glandes sexuelles, c'est-à-dire les tubes de Pflùger mâles et femelles, tubes séminipares et vésicules de Graaf ; d'autre part, les canaux de Mùller, c'est-à-dire les trompes de l'utérus.

Cette région germinative est éloignée de la cavité thoracique et n'a pas d'autre intérêt que celui d'une zone de transition entre les deux feuillets principaux.

III. La surface viscérale est formée, dès le début, d'un épithélium cylindrique à plusieurs couches, et les cellules profondes de cet épithélium sont peu distinctes des cellules sous-jacentes qui constituent le bourgeon bronchique. Rapi-

410 SYMPHYSES PLEERO-VISCERALES.

dément, vers le cinquième jour, cet épithôlium se différencie à son tour sous la forme d'une couche de cellules cubiques qui recouvrent le petit poumon.

Celui-ci se développe aux dépens d'un bourgeon impair et médian de la paroi antérieure de l'intestin antérieur. Ce bourgeon creux (cavité pharyngienne) pousse deux prolongements creux latéraux qui se détachent bientôt et deviennent des bourgeons bronchiques formés d'abord d'une seule cavité centrale, et bientôt de nombreux canaux alvéolaires qui se ramifient chaque jour davantage jusqu'aux culs-desac respiratoires.

Il est donc certain que la splanchno-plôvre n'a rien à voir avec les alvéoles pulmonaires; en revanche, il est probable que l'épithélium cylindrique prend part à la constitution du tissu interlobulaire. Nous avons vu, Messieurs, que la pathologie confirme cette manière de voir, et la pleurésie tuberculeuse de Lecl... (voir la leçon sur les pleurésies tuberculeuses, primitives et localisées) opéra cette différenciation. Les lobules pulmonaires ne contenaient aucun tubercule ; au contraire, la plèvre viscérale et les espaces interlobulaire s en étaient remplis.

En outre, le tissu conjonctif interlobulaire projette dans le lobule des divisions secondaires, interacineuses et interalvéolaires ; il porte les vaisseaux sanguins et lymphatiques et pour ces raisons participe nécessairement à la pathologie du lobule, quand celle-ci ne se limite pas étroitement aux surfaces des canaux respiratoires. Or, dès que le tissu conjonctif est atteint dans le lobule, soit dans ses prolongements interlobulaires, soit môme dans sa surface, la plèvre viscérale est compromise.

Toute lésion un peu profonde du lobule ou de la bronche suslobulaire a donc en définitive chance de retentir un jour ou l'autre sur la plèvre, non seulement par contiguïté, mais encore par continuité de tissu, les lymphatiques et le tissu conjonctif qui les porte étanl communs.