MURMURE VÉSICULAIRE

c'est le fond du cul-de-sac pour Woillez, c'est l'admis tout entier pour MM. Barth et Roger.

Vous n'espérez pas "qu'à mon tour je vous donne une opinion, le défaut commun de toutes ces hypothèses étant l'impossibilité de les démontrer.

Je me contenterai de vous dire que deux conditions fon- conditions

nécessaires

damentales sont nécessaires pour la production dans le pour

• il- • • ■ ■ r • i 'a production

lobule pulmonaire du murmure de l'inspiration : 1 inteqnte du murmure

vésioulaire.

du lobule et une certaine vitesse du courant aérien; et que l'une ou l'autre de ces deux conditions venant à manquer le murmure de la respiration est altéré.

Si, par exemple, les alvéoles ont perdu une partie de leur élasticité physiologique et restent anormalement distendus, le bruit respiratoire est affaibli, ce qui confirme l'opinion de MM. Barth et Roger sur la nécessité du déplissement du lobule pour la production du bruit. Si tout ou partie des acini d'un lobule est rempli d'exsudats, les crépitations remplacent en tout ou en partie le murmure vésiculaire. Si, enfin, les parois de la bronche acineuse ou des conduits alvéolaires sont épaissies, enflammées ou même simplement congestionnées, le murmure respiratoire s'entend encore, mais altéré, moins doux, moins moelleux, et souvent plus grave.

Quant aux modifications produites par la vitesse du courant aérien, il suffit, pour les apprécier, que le sujet ausculté respire très lentement et très doucement, et le murmure disparaît, ou très vite et très fort, et le bruit de la respiration s'exagère presque jusqu'à la rudesse. D'où cette conclusion qu'il faut apprendre à respirer aux malades soumis à votre examen.

Et ne croyez pas que la chose soit toujours très facile!

Quand, ayant découvert la poitrine d'un patient, vous le Éducation

. du malade.

priez de respirer largement, il est rare qu'il comprenne du premier coup ce que vous demandez, c'est-à-dire une respiration naturelle, ample, régulière et silencieuse. Tel respire

bruyamment et par saccades; tel autre inspire fortement, mais oublie l'expiration et reste immobile, la poitrine dilatée, de sorte que les nouvelles inspirations qui se succèdent sont affaiblies ou presque nulles. Un autre, enfin, saisi d'émotion, ou croyant qu'on lui demande quelque chose d'extraordinaire, fait de tels efforts et si incohérents que le murmure vésiculaire est obscurci par le bruit rotatoire des muscles thoraciques contractés.

Vous ferez donc l'éducation de chacun de vos malades, et leur apprendrez à fournir des inspirations profondes et régulières suivies d'expirations complètes ; le tout sans bruit, naturellement, et de manière à exagérer simplement un peu la respiration physiologique. Quand vous vous serez assurés, en les regardant respirer quelques instants, qu'ils vous ont bien compris, alors, mais alors seulement vous appliquerez votre oreille sur la poitrine et vous pratiquerez l'auscultation.

Il va de soi que ces préceptes, toujours bons, trouvent surtout leur application quand il s'agit d'une auscultation délicate; car la perception des gros signes physiques, tels que souffle ou râles crépitants, n'exige en somme qu'une respiration large, le rythme et la douceur étant ici beaucoup moins nécessaires.

J'ai insisté, vous venez de le voir, sur la nécessité d'apprendre à vos malades l'inspiration et l'expiration. C'est que, si les deux temps peuvent être modifiés et altérés ensemble par des mouvements vicieux des muscles thoraciques , ils peuvent aussi l'être séparément. Rien n'est plus aisé que de produire artificiellement soit une inspiration, soit une expiration puérile, presque rude, il suffit, dans les deux cas, d'inspirer ou d'expirer fort et brusquement, et les deux mouvements ne sont pas solidaires. Or vous n'ignorez pas l'importance attachée généralement à ce qu'on nomme l'expiration prolongée ; elle est, pour beaucoup d'auteurs, le premier signe de la tuberculose pulmonaire, l'avant-coureur du souffle.

Vous ne serez donc pas surpris qu'après vous avoir entretenus assez longuement de l'inspiration, je vous dise quelques mots de l'expiration, de ses conditions physiologiqnes et pathologiques.

La colonne d'air inspiré produit successivement un bruit siège

principe du brui

inspiratoire.

laryngé, trachéal, bronchique et vésiculaire (Barth et Roger), d"nbiuit

mais l'oreille du médecin qui ausculte ne perçoit que ce dernier, cause fondamentale, sinon unique, de ce qu'on nomme le murmure respiratoire. Le bruit d'expiration est, on le sait, beaucoup moins fort et moins] prolongé que le bruit d'inspiration. Où se produit-il?

Ce simple fait que certains bruits pathologiques, les râles crépitants, par exemple, ne s'entendent jamais dans l'expiration, semble prouver que le siège du bruit d'expiration est hors des lobules ou du moins hors des alvéoles et conduits alvéolaires.

D'autre part, certains autres bruits nés dans le système bronchique, tels que les râles ronflants et sibilants prédominent à l'expiration, et cette remarque que j'ai faite bien souvent, comme tout le monde, vous la ferez vous-mêmes, surtout au début de la bronchite quand ces bruits anormaux ne sont pas encore très confluents. A ce moment, ils n'occupent qu'un temps de la respiration, et c'est le second, ou si déjà vous les entendez aux deux temps, vous les trouverez prédominants dans l'expiration.

Enfin, messieurs, vous pouvez en faire l'expérience facilement, la modification du type expiratoire influe presque autant sur le murmure de l'expiration, que le fait sur l'inspiration la modification du type inspiratoire. Vous pouvez presque à volonté produire une expiration prolongée; il suffit d'expirer fortement et bruyamment.

Le système bronchique et la glotte sont donc la source du bruit d'expiration.

Le murmure expiratoire doux et moelleux que l'on entend

siège dans l'état physiologique se passe dans les bronchioles, où

principal ,

du bruit siège également le bruit pathologique connu sous le nom

expiratoire. ° ° i o ~i

de râle muqueux. Quand l'expiration est douce et méthodique on n'entend que ce bruit, mais l'exagération de vitesse du courant expiratoire rend aussitôt perceptibles les bruits supérieurs bronchiques, trachéaux et laryngés.

Il faut tirer de ces faits une double déduction : La première, c'est que si l'étude de l'inspiration nous donne des renseignements directs et précis sur l'état des canaux alvéolaires et du lobule, l'étude de l'expiration nous apprend surtout l'état des canaux bronchiques ; je ne parle, cela va de soi, quedes altérations légères et de surface . La seconde, c'est que si le médecin doit recommander au malade de respirer silencieusement, il doit surtout veiller à ce que le second temps de la respiration ne soit pas bruyant. Les expirations prolongées sont souvent artificiellement produites par le bruit glottique et buccal, et il suffit de faire respirer le malade plus doucement pour voir disparaître ce qu'on avait d'abord considéré comme un phénomène pathologique.

Cette remarque s'applique à toutes les régions de la poitrine, mais elle est surtout vraie pour la fosse sus-épineuse, où les deux bruits voisin et lointain de l'expiration se superposent facilement. La suppression du bruit buccal fait immédiatement percevoir le vrai murmure expiratoire primitivement masqué par un bruit plus fort.

Diverses Pourvus de ces connaissances et prévenus de ces écueils,

méthodes ,

d'auscultation, vous procéderez à 1 auscultation des malades selon certaines règles que je vais vous soumettre.

La méthode ordinaire d'auscultation consiste à appliquer successivement l'oreille sur les diverses régions du thorax, en y écoutant dans chaque point, et plusieurs fois de suite, les deux temps de la respiration; puis, après avoir exploré alternativement l'un et l'autre côté de la poitrine, à les comparer et à noter les différences qu'ils présentent.

Cette méthode est bonne, en ce sens qu'elle suffit à la plupart des cas; vous remarquerez cependant que, pour le seul examen de deux points symétriques du thorax, elle nécessite la comparaison de facteurs très nombreux, d'abord les deux temps de la respiration de chaque côté, puis les bruits pathologiques qui sont souvent complexes.

La méthode que j'emploie du moins dans les cas difficiles, et que je vous recommande, diffère un peu de la précédente.

Elle consiste à simplifier le problème en séparant les deux temps de la respiration et en les auscultant l'un après l'autre.

Par exemple, vous appliquez l'oreille dans la fosse sous- Auscultation

. , . 7, . . . isolée

claviculaire droite, et vous y écoutez une série a inspirations; de

chaque temps

puis vous profitez d'un temps d'expiration pour déplacer vivement votre oreille et pour la porter sur la fosse sousclaviculaire gauche où vous écoutez encore une série d'inspirations, et rien autre chose. Si ce premier examen ne suffit pas, vous revenez de gauche à droite, puis enfin de droite à gauche, et de l'examen successif de ces inspirations en deux points symétriques, vous concluez à l'intégrité ou à l'altération du murmure inspiratoire.

Vous faites de même pour les expirations, en circonscrivant toujours votre examen aux deux régions limitées et homologues des sommets. Le même procédé s'applique à la partie moyenne du poumon et à la base.

Cette méthode a l'inconvénient de demander plus de temps Avantages

et de soins que la méthode ordinaire, mais elle lui est supé- inconvénients

i n ii -i de cette

neure en ce qu elle permet de comparer plus rigoureuse- méthode.

ment les divers éléments dont se compose une respiration

normale ou pathologique.

Dans certaines circonstances, et particulièrement pour le diagnostic des légers troubles respiratoires que l'on observe tout à fait au début de la tuberculose pulmonaire, elle est seule capable de vous donner des sensations précises.

Quand on manque d'habitude, on éprouve d'abord quelque embarras à limiter son examen à l'inspiration par

exemple, car, pour ausculter une série d'inspirations, il faut naturellement faire abstraction mentale des expirations interposées ; mais on arrive très rapidement à ce résultat par la seule concentration de l'ouïe dans l'analyse des diverses qualités du murmure vésiculaire de l'inspiration.

Car, môme en simplifiant le problème au maximum, c'està-dire en limitant l'examen à l'inspiration, il faut encore apprécier plusieurs facteurs, tous nécessaires pour une respiration physiologique : la force, la douceur, le rythme, la tonalité, et j'élimine les bruits adventices qui viennent si souvent compliquer les choses.

Vous voyez que votre esprit trouvera un exercice suffisant dans la perception et l'analyse de sensations si délicates, et dans leur comparaison soit avec l'état sain, soit avec l'état pathologique.

Cette méthode a un autre avantage, celui de vous permettre de chercher le rapport normal ou pathologique de l'inspiration et de l'expiration aux divers points du thorax du même côté. Je m'explique.

Force Vous n'ignorez pas qu'à l'état physiologique le bruit de

variable , ..

du murmure l'inspiration (pour ne parler que de lui) n a pas la même

inspiratoire

selon force dans les diverses régions de la poitrine, base, partie

les régions. u a j.

moyenne ou sommet. C'est surtout en arrière, de la fosse susépineuse aux dernières côtes, que cette différence de force est très appréciable. L'inspiration augmente régulièrement de haut en bas, ou, si vous aimez mieux, diminue de bas en haut dans une certaine proportion qui constitue l'état physiologique.

Or ces variations dans la force du murmure respiratoire ne sauraient être bien appréciées que par une auscultation rapide et successive des diverses régions que je viens d'indiquer. Dans ce but, il faut promener l'oreille de bas en haut, en se contentant de percevoir une seule inspiration à chaque

fois, et l'on obtient cinq ou six sensations voisines et presque superposées, par conséquent très aisément comparables. Je vous ai rendus souvent témoins de l'utilité de ce procédé pour l'appréciation exacte de phénomènes pathologiques qui vous avaient primitivement échappé.

Il va de soi que vous agirez de même pour l'étude de l'expiration dont le sens des variations de haut en bas, pour le dire en passant, est physiologiquement inverse de celui de l'inspiration.

Étudions maintenant les caractères du bruit respiratoire normal.

C'est un murmure léger, moelleux, continu, musical, caractère

du murmure

assez comparable à celui que produit une personne dormant physiologique. d'un sommeil paisible.

La force, la douceur, le rythme et la tonalité sont les éléments simples qui constituent ce bruit complexe, et comme chacun d'eux peut s'altérer isolément ou conjointement ave les autres, il importe de les étudier à part.

Le murmure respiratoire est léger, mais d'une percep- Le murmure

respiratoire

tion facile, pour peu que les mouvements d'expansion tho- est ugw. racique aient une ampleur suffisante. La force de ce murmure est, en effet, réglée, toutes choses égales d'ailleurs, par la force même des muscles inspirateurs et expirateurs, et nous savons déjà que l'exagération et la brusquerie des mouvements thoraciques peuvent développer, presque jusqu'à la rudesse, l'intensité du bruit vésiculaire. C'est là une condition variable et personnelle de la force de ce bruit ; il en est une autre fixe et générale; je veux parler de l'épaisseur des couches costo-musculaires aux divers points de la paroi thoracique.

Vous comprenez de reste que l'intensité maxima des bruits respiratoires doit se rencontrer dans les régions où le poumon est voisin de l'oreille , sous la clavicule, par exemple, et sous l'aisselle, et qu'inversement, dans la fosse sus-épineuse, le murmure est relativement beaucoup plus

faible. La région inféro-postérieure, la base des poumons donne une sensation moyenne entre ces deux extrêmes.

Il est difficile de fixer par des chiffres ces divers degrés de force; le rapport est, du reste, un peu variable selon l'âge, le sexe, l'embonpoint des individus ; cependant, pour vous donner une idée de la grande différence des sensations perçues, je crois pouvoir dire qu'en arrière, de la base au sommet, le murmure vésiculaire m'a paru le plus souvent diminuer progressivement dans la proportion de 5 à 1 . Je fais toutefois abstraction du bruit perçu vers la racine du poumon, plus fort et plus prolongé, surtout à l'expiration, que celui de la base. C'est là une région spéciale qui échappe à la règle que je viens d'énoncer pour les autres points du thorax.

L'intensité du murmure vésiculaire est donc chose mobile et subordonnée à des conditions diverses. Vous pouvez, en réglant d'une manière convenable la respiration des malades, supprimer quelques-unes de ces conditions, sources d'erreurs; mais les autres vous échappent, et c'est l'éducation de votre oreille, d'une part, et l'appréciation que vous en ferez individuellement pour chaque malade d'autre part, qui vous serviront de guide et vous permettront de décider pour chaque cas particulier.

Le murmure H n'en est pas tout à fait de même de la seconde qualité

respiratoire j î 1 7 ri i , i 1

est doux, du murmure normal, la douceur, élément beaucoup plus fixe et plus impersonnel que la force.

Le bruit physiologique de la respiration, aux deux temps, est doux, moelleux et pur. La perception en est .agréable, caressante à l'oreille.

Sans doute une inspiration exagérée tend à diminuer la douceur du bruit vésiculaire, en multipliant la sensation perçue; mais je ne parle ici que des inspirations moyennes ; d'ailleurs les respirations, même forcées, ne font jamais, d'un murmure physiologique, une respiration vraiment rude, mais seulement 'puérile, ce qui n'est pas la même chose.