SIXIÈME LEÇON

BRUITS ADVEiNTICES ET SOUFFLES.

Questions à résoudre par L'auscultation : signes pathognomoniques ; signes propres à la plèvre, aux poumons et aux bronches. — Râles ronilaiits. — Crépitations; siège variable des crépitations, «- Variétés du râle crépitant dans le cours de l'inspiration. — Crépitations sous-pleurales.

Recherches expérimentales. Production artificielle d'une variété de crépitations, bruit de dèplissement. — Crépitations de la pneumonie. — Causes du râle crépitant pneumonique. — Conclusions.

Râles muqueux. — Craquements ; rapport des craquements avec l'inspiration et l'expiration ; caractère des craquements confluents. — Frottements ; rapport des frottements avec l'inspiration et l'expiration.

Synthèse des bruits adventices. — Diagnostic anatomique, diagnostic clinique ; topographie des bruits adventices, — Fixité ou mobilité des bruits adventices. — Respirations sous-jacentes.

.Multiplicité des notions utiles au diagnostic anatomique.

Les souffles. — Valeur du timbre des souffles pour leur classification. Rôle des bronches, du parenchyme pulmonaire et de la plèviv dans La production et la qualité des souffles. — Définition des souffles par la percussion et la palpation. — Tonalité des souffles.

Pectoriloquie et égophonie.

Auscultation plessimétrique.

Messieurs,

Les problèmes soulevés par la pathologie des organes respiratoires sont d'une solution quelquefois si difficile que toutes les ressources de l'examen physique sont insuffisantes. Nous devons du moins nous efforcer de connaître à fond ces ressources, et, dans les dernières leçons, je vous ai fait l'histoire des altérations légères du murmure respiratoire qui sont d'ordinaire les premiers signes physiques delà lésion pulmonaire, bronchique ou pleurale.

Chaque fois que vous appliquez l'oreille sur la poitrine

Questions posées.

Signes palhognomoniques.

BRUITS PATHOGNOMON IQUES. 107

d'un malade, vous devez vous poser trois questions : Quel est l'état de la plèvre? Quel est l'état du poumon? Quel est l'état des bronches?

Or, s'il existe des signes propres aux maladies de la plèvre, à celles du poumon, à celles des bronches, souvent ces signes sont difficiles à déterminer ou se trouvent mêlés et confondus avec d'autres signes. Déjà vous avez pu vous convaincre par l'étude des respirations anomales, que leur présence est souvent insuffisante pour faire reconnaître le siège du mal, plèvre, bronche ou poumon. Cependant la constatation de ces bruits anomaux est le point de départ d'un classement que vient confirmer ou infirmer l'étude des autres signes physiques. Aussi la recherche des signes spéciaux et pathognomoniques est vraiment légitime et nécessaire, à la condition de ne pas leur demander le diagnostic d'une maladie, mais seulement d'un état morbide de telle ou telle partie de l'appareil respiratoire. Dans ce sens, mais dans ce sens seulement, ils existent, et leur présence simplifie les choses en donnant à l'examen physique un degré de certitude et de sécurité que nous ne trouvons que plus difficilement dans l'étude des schèmes.

Certains bruits pathologiques d'auscultation sont évident- signes ment d'origine pleurale, d'autres d'origine pulmonaire, à lièvre,

-h ., . . , . •!• aux poumons,

d autres enfin cl origine bronchique, si bien que leur per- aux bronches. ception isolée répond nettement à cette première question : quel est le point malade?

Les ronflements et sibilances appartiennent en propre au système bronchique, de même, les crépitations inspiratoires au parenchyme pulmonaire et les frottements à la plèvre.

Je n'ai rien à dire des râles ronflants et sibilants qui ne soit déjà dit dans vos traités classiques. Ce sont des bruits dont l'intensité et le timbre varient beaucoup, qu'on entend aux deux temps de la respiration, de préférence toutefois à l'expiration. Vous les rencontrerez surtout au second temps, tout à fait au début des bronchites ou vers

Râles ronflants.

la fin, quand le processus inflammatoire commence à s'éteindre, tandis que dans le cours de la maladie vous les entendrez également à l'inspiration. Toutefois, il arrive que dans certaines bronchites compliquées d'emphysème l'inspiration est surtout affaiblie et difficile, humée comme on dit, tandis que l'expiration très allongée fait entendre du ronflement et des sibilances. Dans ce cas, l'altération du murmure inspiratoire tient au parenchyme pulmonaire même, et l'altération du murmure expiratoire à la modification de la muqueuse des canaux bronchiques ; chacun des deux temps de la respiration vous donne ainsi sa part d'enseignement, siège Les crépitations comprennent plusieurs bruits adventices,

véritable

. des. les râles crépitants et sous-crépitants, les craquements secs

crépitations. -1 j. » j,

et humides ; leur signification pathologique est fort variable.

Ce sujet mérite, à cause de son importance, une étude un peu plus détaillée et vous me permettrez de rappeler d'abord l'opinion de vos maîtres sur ces points. variétés Le râle crépitant de la pneumonie est composé de petits

du râle .

crépitant bruits secs et nombreux éclatant ensemble et par bouffées

dans le cours

, . de . sous l'oreille, dans le cours de l'inspiration seulement.

[inspiration.

Si vous avez perçu cette sensation une seule fois, vous la reconnaîtrez toujours, mais vous devez savoir distinguer des variétés dans cette crépitation type. Souvent, les râles crépitants occupent toute la durée de l'inspiration, ils sont alors très nombreux, assez inégaux et humides; d'autres fois on ne les entend que dans la seconde moitié de l'inspiration, et ils sont plus fins, plus réguliers et plus secs; enfin, vous ne les percevrez quelquefois que dans les derniers moments de l'expansion lobulaire et sous la forme de bruits extrêmement fins, secs et égaux, éclatant ensemble en une seule bouffée et cessant brusquement avec l'inspiration elle-même.

Cette division des crépitations vésiculaires serait puérile