CRÉPITATIONS

si elle ne comportait certaines déductions intéressantes. Pour bien en saisir la valeur, il faut se souvenir que le murmure vésiculaire normal qui se produit, comme nous le savons, dans le lobule, est un composé de sensations voisines et éloignées de l'oreille fournies par les lobules sous-pleuraux et les lobules plus profondément situés. On peut s'en convaincre en auscultant un homme sain respirant lentement et fortement ; le bruit respiratoire commence doucement, se développe, atteint son summum et le garde jusqu'à ce qu'il cesse brusquement.

Eh bien, les crépitations qui occupent tout le temps de l'inspiration signifient que la lésion pulmonaire prend une certaine épaisseur du parenchyme, 1, 2 centimètres par exemple, et que, dans cette zone, tout le lobule est atteint de son pédicule à sa base. L'inégalité de volume et de sécheresse des bruits perçus le prouve également, puisqu'il a fallu pour la produire l'intervention d'espaces ou de canaux de forme et de volume différents.

Au contraire, à mesure que la crépitation se réfugie dans les derniers moments de l'inspiration et que les bruits deviennent plus fins et plus secs, cela dénote que les parties de ces lobules immédiatement sous-jacents à la plèvre sont seules atteintes par la lésion, cause première du râle crépitant.

Bouillaud appelait avec raison cette dernière variété de crépitations

ai i i -. i r» -i -m. •• r • • sous-pleurales

raies qu on entend a Ja fin de 1 inspiration : crépitation sousjilenrale. Cette dénomination traduit et exprime un fait utile à connaître, parce que souvent on pourrait croire à un processus pneumonique là où il n'existe en somme qu'une congestion pulmonaire superficielle et passagère.

Cette congestion peut être propre, limitée au parenchyme du poumon, et constituer à elle seule une maladie assez commune en somme ; ou plus souvent elle accompagne une inflammation de la plèvre et précède des adhérences pleuropulmonaires ou même un épanchement. C'est surtout chez

les tuberculeux, au moment où les symphyses partielles se produisent, que vous rencontrerez cette variété de crépitation sous-pleurale qui souvent ne dure que quelques jours et disparaît dès que les adhérences sont établies ; ou bien vous la percevrez encore chez des gens atteints de « pleurodynie » ou de bronchite avec douleur subite au côté.

Sachez donc établir des différences entre les crépitations vésiculaires selon le moment de Tinspiration où elles se produisent et selon le volume, l'égalité et la sécheresse des bruits perçus.

Recherches Pour étudier le mode de production de ces bruits, j'ai

expérimen- „ . . . -, rt ., . n—n , .

taies. lait, avec mon maître et ami M. Corail, en 1873, une série de recherches que je désire vous exposer très brièvement; vous verrez que, si nous avons abouti à la confirmation de beaucoup de notions déjà vulgaires, nous avons aussi fait connaître quelques faits nouveaux.

Pour pratiquer Y auscultation post mortem, afin d'arriver à l'analyse des bruits respiratoires normaux et pathologiques, nous avons successivement expérimenté sur des poumons sains et sur des poumons malades. Sur les premiers, nous cherchions à produire artificiellement les bruits morbides de la pneumonie, de la pleurésie, etc. Sur les seconds, nous constations la présence sons nos yeux des lésions, cause immédiate du bruit que nous venions de percevoir. 11 s'agissait donc, dans les deux cas, de produire la respiration artificielle sur un cadavre en laissant le poumon dans la cage thoracique et en le découvrant par l'ablation des côtes; opération délicate, car il fallait au préalable décoller soigneusement de la face interne des côtes la plèvre pariétale que nous devions respecter.

Le poumon mis ainsi sous nos yeux dans l'étendue de deux ou trois côtes et d'autant d'espaces intercostaux, nous, coupions la trachée transversalement au-dessous du larynx

CREPITATIONS. 111

pour y faire pénétrer la canule métallique d'un soufflet de 3 ou 4 litres de capacité. Une fois la trachée soigneusement liée sur la canule nous insufflions doucement 1 demi h 2 tiers de litre dans le poumon et nous laissions le soufflet revenir sur lui-même, en provoquant ainsi des mouvements alternatifs de dilatation et de retrait du poumon, que nous cherchions à rendre, autant que possible, conformes à l'inspiration et à l'expiration normales.

Alors, pendant que l'un de nous pratiquait cette insufflation méthodique, l'autre auscultait le poumon recouvert d'un linge fin. Nous percevions ainsi très nettement le bruit de la respiration artificielle tout à fait semblable au murmure de la respiration naturelle, sauf l'intensité. L'auscultation directe du poumon nous faisait entendre, en effet, un bruit plus fort que l'auscultation médiate à travers la paroi thoracique. Dans notre expérience, il suffisait pour retrouver le bruit physiologique, de recouvrir le poumon des parties molles primitivement enlevées.

Sur ce poumon ainsi préparé, dont nous suivions les production

n t i i • artificielle

mouvements et dont nous entendions les bruits, nous d'une variété

de

pouvions produire aussi très facilement les crépitations crépitation. vésiculaires. Il suffisait de comprimer sur un point les lobules superficiels soit avec le stéthoscope qui nous servait à ausculter, soit avec un corps étranger déposé à la surface du poumon pour entendre pendant l'inspiration et surtout à la fin de l'inspiration « un pétillement analogue à celui que fait la bière mousseuse dont les bulles crèvent dans un verre (1). »

La même crépitation se produit sur le poumon extrait de Bruit la cage thoracique ou encore sur le poumon laissé en place, dépiissement. mais retracté par l'ouverture de la plèvre. Alors les alvéoles revenus sur eux-mêmes et presque privés d'air produisent à la première inspiration et dans leur mouvement d'expan-

(i) Cornil, Progrès médical, Paris, 1874.

sion un bruit de crépitation sèche et fine, que Brouardel

ajustement nommé bruit de déplissement (1).

Si la surface du poumon est desséchée, cette circonstance favorise encore la production du bruit de crépitation.

Avec le dessein de nous placer dans des conditions plus comparables à celles de la pneumonie ou de l'apoplexie pulmonaire, nous avons injecté, dans le poumon sain d'un cadavre, du suif coloré, de manière à produire sur un point une masse assez semblable physiquement au bloc de fibrine qui remplit les lobules dans la pneumonie. Or, dans cette expérience, le bruit de crépitation s'est fait entendre tout autour de l'injection, dans toute la zone des alvéoles comprimés par le coagulum.

De ces faits, il faut conclure qu'il existe une variété de râles crépitants due soit à la compression d'alvéoles qui se dilatent dans l'inspiration, soit à l'état de vacuité d'alvéoles qui se déploient brusquement et crépitent à la première inspiration. Il s'agit, en somme, dans les deux cas, d'un déplissement bruyant d'alvéoles comprimés ou vides mais sains.

crépitations En regard de ce râle crépitant dont le mode de formation pneumode. est évident et dont l'existence n'est pas niable, comme le démontrent nos expériences, et aussi les premières inspirations de l'enfant nouveau-né ou plus simplement celles qui succèdent à un long décubitus dorsal, il convient de placer et d'étudier les crépitations de la pneumonie. Cellesci sont plus grosses, plus humides, moins serrées que les crépitations que nous avons provoquées expérimentalement, et je ne doute pas que les crépitations de la pneumonie aient une cause plus complexe. M. Corail, qui attribue une grande importance à la variété des râles que nous avons provoquée et étudiée ensemble, ne l'assimile cependant pas tout à fait aux crépitations de la pneumonie, et dans plu-

(I) Brouardel, Leçons cliniques de lu Citante, Paris, 1874.

CREPITATIONS. 113

sieurs passages de sa brochure, il prend soin de distinguer ces deux sortes de bruit.

A mon sens, les râles de déplissement n'ont rien à voir dans la congestion pulmonaire simple ni dans la pneumonie. Mais on les rencontre, quelquefois persistants, sous les plaques de pleurésie sèche, ou peut-être même autour de certaines indurations chroniques du poumon.

Le râle crépitant pneumonique serait dû, d'après Laën- cause nec, à l'éclatement de bulles d'air dans les alvéoles rem- crépitations

' pneumoniques.

plis d'exsudat. Cette explication traduit assez bien la sensation perçue, mais elle a été vivement critiquée par Parrot (1). Pour qu'une bulle d'air éclate, il faut, dit-il, qu'elle passe d'un liquide dans une cavité contenant de l'air à moindre tension, et les culs-de-sac alvéolaires enflammés ne s'y prêtent guère. Ils sont à demi pleins de mucus visqueux qui agglutine et lubréfîe leurs parois, de sorte que l'air affluant pendant l'inspiration sépare brusquement les surfaces adhérentes et produit une sorte de bruit de décollement. Cette explication, suggérée également par Wintrich, est adoptée par beaucoup de cliniciens. Toutefois, Barth et Roger inclinent plutôt vers l'opinion de Laënnec.

Ne nous arrêtons pas aux explications un peu différentes de Beau et de Grisolle, qui n'ont qu'un intérêt historique, et concluons que, quel que soit le mécanisme de sa production, la crépitation pneumonique ou congestive est subordonnée à la présence des exsudats intra-alvéolaires, ce qui suffit, outre ses caractères propres, à la différencier des bruits de déplissement dont la première condition est l'état d'intégrité de l'alvéole.

Quand l'exsudat fibrineux se dissocie, et que, dans la défervescence, apparaissent les crépitations dites de retour, plus grosses, plus humides et inégales, voisines du râle

(1) Parrot, Propositions de médecine, Paris, 1857.

muqueux, le rôle des liquides qui emplissent à demi les canaux alvéolaires et les bronchioles n'est plus discuté. Il s'agit d'une autre variété de crépitation bien distincte de la crépitation du début de la pneumonie.

conclusion. Et nous voici presque arrivés où je voulais vous conduire, c'est-à-dire à cette conclusion : qu'il ne suffit pas de constater la présence d'un râle crépitant, mais qu'il faut encore dire à quelle variété il appartient.

La qualité, le nombre et la sécheresse de ses bulles, ainsi que le moment de l'inspiration où vous l'entendrez, sont les éléments du diagnostic différentiel d'où découle souvent non seulement la connaissance de la profondeur de la lésion, mais aussi de sa nature. La pneumonie n'a pas les mêmes crépitations à ses diverses périodes ; la congestion pulmonaire superficielle, qui accompagne la pleurésie sèche, ne donne pas toujours le même râle crépitant que l'hypérémie passive ; enfin les crépitations de déplissement, remarquables par leur finesse et leur fixité ou au contraire par leur fugacité, devront désormais entrer en ligne de compte dans vos appréciations.

Retenez surtout qu'il existe, entre la qualité des bulles et le moment de leur production, un rapport constant. Les crépitations qui ne sont entendues que dans la seconde partie de l'inspiration sont petites, sèches, nombreuses ; elles appartiennent soit à la congestion superficielle du poumon, soit au déplissement alvéolaire.

Raie Les râles sous-crépitants ou muqueux se font entendre

aux deux temps de la respiration; ils sont composes de bulles humides, inégales et volumineuses. Leur signification et leur valeur sont chose classique, et je ne m'arrêterais pas plus longtemps aies étudier si les craquements humides plus discrets, moins égaux ne rentraient dans cette espèce de bruits adventices, craquements. Vous savez toute l'importance de ces craquements con-