CRAQUEMENTS

statés dans le sommet du poumon, au cours d'une tuberculose pulmonaire. D'abord secs, fins, sous-pleuraux et très dispersés, ils deviennent peu à peu plus nombreux, plus gros, plus humides, plus profonds et atteignent bientôt un tel volume, un tel éclat, qu'un nom spécial a été créé pour eux. : on les appelle alors des gargouillements.

Je ne veux faire qu'une remarque à propos des craquements secs perçus à l'origine, lorsque les tubercules pulmonaires sont encore discrets. Ces craquements sont alors si fins, si rares et si fugitifs , que votre oreille ne saisira dans une série d'inspirations successives que deux ou trois de ces bruits adventices. Un observateur qui auscultera après vous ne les entendra plus, et, telle est leur importance cependant, que cette seule différence dans les deux perceptions peut amener de grands écarts de diagnostic. . Eh bien , messieurs , cette variété de craquement est Rapport tantôt un frottement pleural, tantôt un bruit de déplisse- craquements

avec

ment, tantôt un râle crépitant vrai, et vous pourrez quel- l'inspiration quefois distinguer ces trois variétés. Si le bruit de craque- l'expiration, ment s'est fait entendre tout à la fois à la fin de l'inspiration et dans l'expiration, si surtout il s'est produit entre les deux temps et a éclaté subitement et isolément en dehors de tout mouvement respiratoire, vous pourrez judicieusement le rapporter à la plèvre. Les bruits de déplissement se font entendre uniquement à la fin de l'inspiration, ils sont liés aux mouvements d'expansion pulmonaire et sont d'ordinaire discrets et fugitifs. De même, les râles crépitants vrais ne sont perçus que pendant l'inspiration, mais ils sont plus nombreux et plus humides que les râles de déplissement.

Chacun de ces bruits que vous vous efforcerez de distinguer l'un de l'autre n'a pas, comme vous le comprenez, la même valeur, car tandis que les grosses crépitations indiquent le ramollissement du tubercule, le bruit de déplissement ne fait que trahir la présence de masses dures dans

le poumon, et, le frottement, l'existence d'une pleurésie partielle.

craquement J'accorde que le diagnostic fondamental n'est pas changé,

confluents. .

mais au moins l'état exact de la lésion peut être mieuxdéfini par la différenciation des bruits perçus.

Cette analyse des variétés de craquement n'est pas possible dans un grand nombre de cas où elles se trouvent toutes réunies et forment « un composé de bruits inégaux et dissemblables » (1), caractère propre des craquements confluents et qu'il convient d'opposer à la régularité, à l'uniformité des crépitations pneumoniques.

Mais la multiplicité d'origine et de qualité des bruits qui composent le craquement, tel que Lasègue les définit, vous en fait encore mieux comprendre la mobilité dans le temps.

Vous venez de voir que le bruit de craquement d'origine pleurale se fait quelquefois entendre après l'inspiration et avant l'expiration, dans ce court intervalle qui sépare les deux temps du mouvement respiratoire Vous le percevez alors sous la forme d'une petite détonation brusque et sèche, donnant la sensation d'une seule bulle ou mieux d'un seul bruit survenu comme au hasard et renaissant avec le même caractère dans la respiration suivante, ou se déplaçant, ou même disparaissant.

Ce bruit n'a donc pas le caractère de fixité attribué par tous les auteurs aux bruits de frottement comme un signe distinctif et caractéristique.

Frottements. S'il est vrai que certains frottements parmi les plus nets et les plus évidents soient fixes et ne se modifient ni par une série d'inspirations, ni par la toux, et que ce fait ait une véritable valeur de définition, il est moins certain qu'il en soit toujours ainsi.

Souvent il est très difficile de dire si le bruit perçu est un

(t) Lasègue, T^clinujue d'auscultation^ Paris. 1881.