RESPIRATION SOUS-JACENTE

Quand la qualité du râle est fixée, quand sa topographie et son mode sont connus, on est en présence d'éléments précieux dans tous les cas, décisifs dans quelques-uns. Mais il faut toujours y ajouter, quand la chose est possible, la notion de la respiration sous-jacente. Cette expression empruntée à Lasègue désigne suffisamment ce dont il est question.

Or, il n'est pas toujours possible de définir les qualités de Respiration cette respiration, soit qu'elle ait subi une atténuation telle que l'oreille peut à peine la saisir, soit surtout que les bruits adventices la couvrent presque complètement. Les râles ronflants et sibilants, par exemple, étendent leur sonorité sur tous les autres murmures et quelquefois même sur les souffles les plus puissants, de sorte que leur présence rend, on peut dire, toute auscultation difficile, impossible même. Dans ces cas bien fréquents, l'épiphénomène banal et sans importance voile tel mode respiratoire, tel bruit adventice, phénomène de premier ordre. Quand ni les secousses de la toux volontaire, ni le temps nécessaire à des examens réitérés n'ont fait disparaître cette cause perturbante, il vaut mieux renoncer à l'auscultation et chercher le diagnostic dans d'autres voies, ou surseoir.

Sauf ce cas, l'examen de la respiration sous-jacente est toujours possible et doit toujours être fait. Tantôt, un souffle lointain doux et voilé, ou fort et bien timbré double la sensation perçue des râles et frottements, tantôt l'une de ces respirations anomales que vous connaissez se perçoit simultanément, tantôt enfin le murmure respiratoire a disparu sous les bruits adventices. Dans ce dernier cas, les râles ne couvrent pas comme le font les ronflements ou sibilances le murmure respiratoire, ils le remplacent, comme il arrive par exemple si les râles crépitants sont confluents et très pressés.

Ainsi, cette double sensation superposée des râles et de la respiration sous-jacente est presque toujours nécessaire

120 BRUITS U>\i;.\TI<;i;s ET SOUFFLES.

pour le diagnostic exact de l'état du poumon, et, sans vouloir trop préciser, on peut dire qu'en thèse générale la présence d'un souffle léger ou d'une respiration anomale est d'un pronostic plus favorable que la suppression totale du murmure vésiculaire, car il faut un engouement bien profond pour que toutes les couches du parenchyme qui participent à la production du murmure respiratoire cessent de fonctionner.

Enfin, messieurs, et vous vous attendiez sans doute à cette dernière exigence, il faut que toutes les sensations auditives soient appuyées et contrôlées par la percussion et la palpation.

Multiplicité De sorte que, pour nous résumer, la perception d'un utiles ' bruit adventice, quand il est bien défini et quand il est

au diagnostic . . ^ r . .

anatomique. isolé, peut nous servir a préciser le point malade, c est déjà quelque chose ; quand les bruits sont confus et complexes, quand vous entendez à la fois des frottements, des râles et des sibilances, la notion d'une lésion complexe de la plèvre du poumon et des bronches en découle ; mais cela ne suffit pas. La topographie, l'extension en surface ou en profondeur, la fixité ou la mobilité sont autant de données complémentaires indispensables. Viennent ensuite l'étude de la respiration sous-jacente et les résultats de la palpation méthodique et de la percussion.

Ainsi présenté, le problème semble sinon insoluble, du moins difficile et fastidieux, mais, dans la pratique, plusieurs de ces notions sont acquises simultanément et je n'entends pas dire qu'il faille réserver un examen spécial pour chacune d'elles. Ni les médecins ni les malades ne se prêteraient à une besogne aussi pénible pour les deux. Je veux simplement, par cette étude d'analyse et de synthèse successives, vous faire toucher du doigt la complexité du problème que l'habitude nous apprend à résoudre en quelques minutes, mais dont vous devez connaître tous les termes, si vous voulez arriver à une solution satisfaisante.